CURE

Anatomie pathologique. — Pathogénie

L'anatomie pathologique de la phlébite prétuberculeuse est entourée de la plus grande obscurité. . Ancune des observations, que nous rapportons à la fin de ce travail, n'ayant été l’objet de constatations nécroscopiques, nous ne pouvons conclure que par analogie avec les autres variétés de phlébite. |

Deux hypothèses sont à envisager : ou bien, et cela est certain dans quelques observations, il s’agit d’une phlébite banale, d'origine infectieuse, survenue chez un sujet en puissance de tuberculose comme elle serait survenue chez un individu bien portant, et ne présentant aucun caractère anatomique particulier ; ou bien il s’agit de lésions tuberculeuses vraies.

La tuberculose peut être périveineuse et, d’après la si précise description de M. Letulle (19) « les bacilles s’accu- « mulent en amaspressés dansla périphlèbe et dans la méso- « phlèbe, au point de faire disparaître presque les éléments U constitutifs de ses couches concentriques : l’endophlébe

{ reste intacte ou n’est qu’à peine infiltrée de quelques

s € bacilles et le sang continue à circuler dans la cavité du ( vaisseau sans s’y thromboser. » C'est ce type anatomiqée qui nous parait correspondre d’une manière parfaite à la phlébite non oblitérante.

Dans d’autres cas, et nous citons à nouveau M. Letulle, ( on peut voir une endophlébite végétante simple « coexister avec une périphlébite caséeuse, essentiellement « bacillaire ».

Mais sans insister sur ce point, nous devons faire remarquer que ces descriptions s'appliquent à des veines viscérales, placées au sein de masses tuberculeuses, et subissant de ce fait les atteintes de l’infection tuberculeuse voisine. En dehors de ces cas nous ne pourrions, pour nous éclairer, avoir recours qu'à l’étude anatomo-pathologique des phlébites cachectiques des tuberculeux avancés. Mais ici nous retomhons dans des lésions inflammatoires banales, causées le plus souvent par des micro-organismes vulgaires, et nous ne pouvons par conséquent compter sur ces lésions pour nous éclairer sur l’anatomo-pathologie de la phlébite -précoce, laquelle, n'ayant jamais été suivie de mort, ne peut avoir d’histoire anatomique.

Il nous paraît plus intéressant d'étudier la question au point de vue pathogénique. La phlegmatia des tuberculeux est de l’avis de tous une phlébite infectieuse, causée par la migration des microbes qui habitent la paroi des cavernes tuberculeuses.

Pareille étiologie ne saurait être admise pour la phlébite précoce : 1l n’y a pas de cavernes, il ne saurait y avoir

d'infection secondaire. Deux hypothèses alors sont seules possibles : ou bien le point de départ de la phlébite a été une infection banale, partie d’un point quelconque dé l’organisme ; il a suffi d’une angine, d’un furoncle, d’une plaie infectée pour faire pénétrer dans le milieu sanguin les quelques staphylocoques ou streptocoques, qui ont déterminé l'éclosion de la phlébite ; ou bien il faut admettre que c'est le bacille de Koch lui-même, issu d’un foyer tuberculeux plus ou moins latent, qui a pénétré par migration jusqu’à la paroi veineuse Nous allons essayer successivement d’établir l'existence des phlébites causées par ce bacille, et de déterminer ensuite par quelle voie s’est effectuée sa migration.

Dès 1890, Vaquez a rapporté dans sa thèse une observation de phlébite tuberculeuse survenue à la phase cachectique ; à l’autopsie on trouva dans la tunique interne de la veine et dans la partie plus externe du thrombus, des amas de bacilles de Koch, bien colorés par la méthode de Ziehl.

Nous ne rappellerons que pour mémoire les travaux de Weigert, auxquels nous avons déjà fait allusion, et qui établissent l'existence de phlébites tuberculeuses des veines pulmonaires ayant donné naissance à une tuberculose miliaire aiguë.

Banti (20) rapporte un cas d’endophlébite tuberculeuse de la veine-cave inférieure avec tubercules sous l’endoveine à différentes périodes d'évolution, l’un d'eux avec une cellule géante caractéristique et des bacilles de Koch.

Sabrazès et Mongour (21) ont fait à ce point de vue

st

des recherches qui nous paraissent d’une importance décisive. À l’autopsie d’une femme de 30 ans, morte de tuberculose cavitaire et ayant présenté, durant les derniers jours de sa vié, une phlébite du membre inférieur gauche, ils ont trouvé une thrombose de la veine iliaque primitive gauche. La veine présentait sur des coupes, colorées par différents procédés, des microcoques arrondis et des bacilles tuberculeux, ces derniers localisés exclusivement dans la couche externe de l’adventice ; et, point très important ils ont vu sur une de leurs coupes un bacille dans la lu-

mière d’un vasa vasorum.

Pouvons-nous, de ces observations qui toutes ont trait à des tuberculeux arrivés à la période terminale, conclure à ce qui se passe chez les tuberculeux au début ? Sommesnous, en d’autres termes, autorisés à choisir entre les deux théories, que nous avons successivement exposées ; théorie de l'infection et théorie de la lésion spécifique ? Le simple fait d’avoir pu établir au point de vue clinique un type toujours identique à lui-même de phlébite prétuberculeuse, nous paraît plaider en faveur de la seconde hypothèse. Causée par un micro-organisme banal, la phlébite des tuberculeux au début ne serait pas toujours la même : tantôt aiguë, tantôt subaiguë elle se terminerait par la guérison ou se compliquerait d’embolie, suivant la qualité et la

virulence de l'agent pathogène supposé.

L'uniformité du tableau clinique nous incite à con-

clure en faveur d’une tuberculose des veines. Dans cette

hypothèse il nous reste à préciser les voies d'apport du bacille tuberculeux.

Sabrazès et Mongour ont envisagé la question sous ses différentes faces et nous ne saurions mieux faire que de rapporter leurs conclusions.

Ces auteurs se sont demandés si les bacilles avaient suivi la voie sanguine ou lymphatique, avant de se fixer sur les tuniques veineuses. L'absence de granulations tuberculeuses extra-pulmonaires, la rareté du bacille dans les vasa vasorum, leur défaut dans l’endoveine et dans le caillot plaideraient en faveur de la seconde hypothèse. « Nous « adopterons volontiers, disent-ils, l'hypothèse d'une mi- « gration le long des lymphatiques qui longent les gros vaisseaux et qui, fréquemment chez les tuberculeux sont (€ parsemés d’un chapelet de petits ganglions tuméfiés et

criblés de granulations grises ou caséeuses. L’inoculation « se ferait donc de proche en proche à l’atmosphère celluleuse, qui enveloppe les parois vasculaires et ultérieurement à ces parois. Cette explication ne sera qu'hypothétique tant que l’on n’aura pas montré sur des coupes d'ensemble d’un paquet vasculo-nerveux comprenant la thrombose, que ce processus d’invasion bacillaire aboutit des ganglions et des vaisseaux lymphatiques aux tu- « niques veineuses. »

Nous ne pouvons que nous rallier à cette opinion, qui nous paraît la mieux assise à l'heure actuelle parce qu’elle est basée sur un fait anatomique bien étudié. Elle concorde

du reste très bien avec le fait que nous signalions plus

haut d'une phlébite préoblitérante et dont les lésions afatomiques consisteraient uniquement en des altérations pé- - Re e

riphlébitiques.

Dan ont TA \ j

Traitement

Le traitement ne présente aucune indication particu= lière : l'immobilisation répond ici, comme dans les autres phlébites, à la nécessité la plus immédiate : elle calme les douleurs et surtout met à l’abri des complications emboliques. Elle sera réalisée par l'application d’une gouttière ouatée en position légèrement élevée.

Ajoutons, lorsque les douleurs sont violentes, la possibilité de recourir à des liñiments calmants aux médicaments analgésiques, administrés à l’intérieur. Sans insister sur ce point, disons simplement que, vu la bénignité habituelle de l'affection, 1l est inutile de maintenir le: malade au repos absolu jusqu'au 40° jour, comme dans les autres phlébites, et dès le vingtième on peut permettre quelques mouvements, à moins que l’œdème et le cordon veineux ne persistent longtemps. Lorsque le malade commence à se lever, le bas à varices est absolument indiqué; s’il est mal supporté, on pourra le remplacer par une bande de flanelle roulée et moyennement serrée: Quant aux compli= cations tardives, tellesque l’atrophie musculaire, elles pour-

ront être combattues par le massage et l’électrisatioti,

Observations

OBSERVATION I (Personnelle)

Marie L..., 21 ans, femme de chambre, entre dans le service de M. le D' Brault, à l'hôpital Tenon, au mois de mars 1899, pour une phlébite de la saphène interne du côté gauche. |

Les premiers symptômes en remontent à trois jours, époque à laquelle la malade ressentit une légère douleur dans le mollet : le soir elle s’aperçut d'un leger œdème des malléoles. La palpation n'était que très peu douloureuse et les autres régions de la jambe ne présentaient pas d'augmentation de volume. Le lendemain, Marie L..., fut dans l'impossibilité de se lever ; le membre inférieur lourd et sensible, ne permettait pas la marche. Croyant à une simple fatigue, elle voulut cependant au bout de quelques heures reprendre son service ; mais elle ressentit des élancements, des tiraillements profonds dans la jambe ; elle se décida à consulter un médecin qui l’envoya à l'hôpital le 12 mars.

AUX l'examen on constate un très léger dœdème de la jambe, surtout marqué au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Les mouvements du pied ne sont aucunement gênés ; la pression des masses musculaires du mollét est indolore. I existe sur la partie interne

du tibia une zône trés sensible, qui correspond exactement äu traiet de la saphène interne. La veine est du reste perceptihle sous la forme d'un cordon, gros comme un crayon environ, ettrès uettement visible au niveau de la malléole interne.

La saphène paraît intacte au niveau de la cuisse. Il n'y a ni ecchÿmose, ni cireulation collatérale.

Oh diagnostique : phlegmatia superficielle et l’on prescrit l'immobilisation dans une gouttière ouatée.

Le lendemain, 13 mars, la saphène est sensible au niveau dé la cuisse ; on percoit nettement le cordon induré au niveau du condyle et jusqu'à l'arcade crurale, Les veines sous-cutanées abdominales semblent un peu dilatées. |

La pression du mollet est douloureuse dans l'interstice des jumeaux ; la saphène externe roule sous le doigt, on peut en suivre le cordon jusqu’au niveau du creux poplité.

Cherchant la cause de cette phlébite, on apprend que la malade n'a Jamais eu de varices, malgré un accouchement prématuré remontant à huit mois.

Elle n est nullement chlorotique, mais avait maigri depuis un Mois. Elle habitait autrefois la campagne et vint à Paris il y a dix Mois environ. Elle logea pendant assez lengtemps en garni dans une chambre où avait habité quelque temps avant une ouvrière morte tuberculeuse ; puis elle se plaça Comme femme de chambre. Elle prétend n'avoir jamais été en bonne santé depuis celte époque, ayant peu d'appétit, toussant un peu @e temps à autre: Jamais elle n'eut d'hémoptysie, elle ne tr'anspire pas la nuit et n’a pas de palpitations.

A l’auscultation le poumon parait sain dans toutes ses parties: les bases ne font entendre aucun frottement : il n y a d’ohscurité

respiratoire qu'au sommet droit en arrière : la respiration y est un peu saccadé, l'expiration prolongée

Là percussion est normale.

Aucun signe de tuberculose dans les autres appareils.

Le toucher vaginal ne fait rien constater d'anormal du côté des trompes ou des ligaments larges.

Les antécédents de la malade ne présentent rien de particulier. Parents, frères et sœurs bien portants. Elle-même n'aurait eu qu'une maladie grave : la scarlatine à l’âge de huit ans. Aucun accident ganglionnaire dans son enfance.

Le 15 mars, la température jusque- là normale, s'élève à 38°2 sans qu'on puisse en trouver la cause ailleurs que dans la lésion phlébitique. La jambe est un peu plus œdématiée, la douleur est nulle au repos. La malade s’alimente et ne tousse pas.

Le 16 mars, la température redevient formale. L'état général est bon, l'é'at local ne s'est pas modifié.

Le 19 mars, nouvelle élévation de température à 39° à la suite de l’ablation momentance de la gouttière. La fièvre persiste trois jours à 38°, puis retombe.

Le 22 mars, l'œdème a complètement disparu. La palpation fait constater la disparition presque complète du cordon de la saphène externe, qui est à peine sensible sous le doigt ; la saphène interne ne s'est pas modifiée. Le genou, parfaitement lib:e ne contient pas de liquide

Le 30 mars, il semble que le cordon de la saphène interne ait diminué dans de notables proportions. On supprime la gouttiere tout en inter isiait à la malade tout mouvement.

Le *® avril, on l’autorise à s'asseoir dans son lit, et le 10 on l'assied dans un fauteuil.

La jambe, n'étant aucunement douloureuse, la malade se lève

un peu à partir du 15. On lui fait un peu de massage; le soir les malléoles sont très légèrement œdcinatiées, mais il n'y a point de douleur, ni cordon perceptible.

Aucun signe d'auscullation du côté des poumons, la malade, qui a engraissé de quatre livres, sort de l'hôpital le 25 avril.

La maladie avait duré quarante jours.

On l'avait complètement perdue de vue, lorsqu'elle revint à la consullation de l'hôpital Tenon, au mois de décembrs 1899, se plaignant de toux fréquente depuis sa sortie, de sueurs et d'amaigrissement marqué.

La température est élevée (39°8) avec grandes oscillations irrégulières ; il y a de la diarrhée, une dyspnée considérable.

Le sommet droit, celui qui en mars, était suspect, est très mat en arrière, et donne en avant un bruit de pot fêlé très nel. Le sommet gauche est rempli de ràles sous-crépitants. Les deux bases sont infiltrées, et à gauche il semble qu'il ÿ ait une certaine quantité de liquide.

La malade se cachectise de plus en plus ; la base droite se creuse à son tour d’une caverne donnant presque le timbre du pneumothorax. |

La malade meurt le 3 janvier ; l’autopsie n'a pu être pratiquée.

OBSERVATION II (Personnelle)

Le nommé R... Georges âgé de 31 ans, journalier entre le 9 septembre à l'hôpital Tenon, salle Axenfeld, lit n° 7, dans le service de M. Ménctrier, suppléé par M. Gallois

Me ode

Cet horume a été pris trois semaines auparavant, vers le 20 Aoûtde violentes douleurs dans le genou gauche ; dès le second jour, la douleur était nettement localisée à la région postérieure, au niveau du creux poplité en même temps qu'apparaissait de l’ædème du mollet et de la cheville.

Au bout d'une huitaine de jours, la douleur gagna le pli de laine, l’œdème envahit la cuisse, Puis une légêre amélioration se fait sentir; mais dès le 1° septembre la douleur apparait au mollet droit, puis à laine droite, en même temps que jambe et cuisse droites s'œdematient à leur tour. Le malade reste ainsi alité chez lui pendant une quinzaine de jours, traité par l’immobilisation et des applications de vésicatoires sur les genoux.

Lorsque nous voyons le malade, le 10 septembre, le diagnostic de phlébite double est évident : les douleurs, violentes surtont la nuit sont localisées de chaque côté au niveau du pli de laine: le malade indique très nettement avec le doigt le point qui répond à l'embouchure de la saphène ; il accuse également &@e fortes .douleurs dans les masses musculaires du mollet, et à la partie postérieure du creux paplité.

Les douleurs spontanées, sont à peu près continues, mais exagérées par le moindre mouvement ou le frottement des couvertures.

L’inspection dénote l'existence d’un œdème blanc, résistant, occupant les deux membres inférieurs jusqu’à la racine des cuisses ; la région la plus œdémalite parait être la partie supero-externe de la cuisse droite.

On voit des Jeux cotés une circulation collatérale très déve- Loppéc : a1 niveau de la jambe sur out, il existe un véritable lacis de fines veinules sous cutanées. L'œdème envahit légèrement la partie inférieure de l'abdomen: le scrotum est intxct. ['impo-

AA

tence fonctionnelle est absolue, le malade ne peut s'asseoir qu'en soulevant son tronc et s'arcboutant sur le litavec les mains.

La palpation prudente, localise le maximum de la douleur au niveau de la région poplitéeet du pli del’ainect cela des deux côtés.

On sent à gauche assez nettement un cordon dur et douloureux qui paraît être la veine fémorale au dessus de l'embouchure de la saphène. Le lrajet de celle-ci est indiqué par une ligne douloureuse, au niveau de laquelle on sent un cordon induré.

Il n'y a pas d'hydarthrose du genou.

Cette phlébite double ne s'accompagne pas de phénomènes généraux notables. La température, pendant les premicrs jours, oscille entre 37° et 38° ; le pouls est régulier à 80. Le faciès est normal, l'appétit un peu diminué, mais il n'y a pas de troubles digestifs.

Il n'existe aucune lésion de l'appareil génito-urinaire. Le toucher rectal ne dénote rien de particulier.

En recherchant dans l'histoire du malade, l'origine possible de l'affection ; on apprend qu'il a toujours joui d'une ass°z ba ne santé : il a eu cependant la rougeole etant enfant et la fièvre typhoïde à 16 ans.

Il à fait son service miliiaire pendant trois ans et était à cette époque excellent marcheur : il n'a jamais eu de maladies vénériennes.

Marié depuis cinq ans, il a trois enfants bien portants. Dans ses antécédents de famille, on relève la mort d'un frère âgé de onz2 ans, mort causée par la tuberculose pulmonnaire. Le malade déclare avoir fait une période de ?S jours en novembre 1893, et s'être beaucoup fatigu $ à ce moment. A son retour il aurait eu une lôgore pleurésie, qui n'aurait duré qu'une quinzaine de jours. Il s'est bien rétabli: mais depuis uu mois, quelques j ours avant le

début de sa phlébite, il arecommencé à tousser un peu et il a remarqué qu'ilavait légèrement maigri, en même temps qu’il sentait ses forces diminuer. Il n'a jamais eu d’hémoptysie, mais depuis deux mois il a une expectoration assez abondante.

L'attention étant ainsi attirée sur l'appareil respiratoire, un examen attentif des poumons dénote les signes suivants :

Dans la fosse sous-claviculaire droite, sonorité normale à la percussion, respiralion un peu rude avec quelques très fines crépitalions ; pas de retentissement de la toux.

Dans la fosse sous-claviculaire gauche : sonorité normale, vibrations thoraciques légèrement exagérées. A l'auscultation, respiration rude et saccadée ; expiration prolongée.

En arrière : rien d'anormal à droite — à gauche dans la fosse sous-épineuse submatité, vibrations exagérées, expiration prolongée, retentissement de la voix et de la (oux. Au moment où la toux se produit on entend quelques fines crépitalions.

En somme, signes de tuberculose pulmonaire à la première période, plus marqués du côté gauche et permettant de poser le diagnostic de phlébite précoce au cours d'une tuberculose pulmonaire chronique.

i2 Seplembre. — Les douleurs spontanées au niveau des membres inférieurs ont disparu ; mais la palpation les réveille aux points signalés plus haut; l’œdème persiste sans modifications. Les crachats ne renferment pas de bacilles de Koch.

16 Septembre. — L'œdème a notablement diminué du côté gauche ; on ne sent plus le cordon de la saphène ni la veine tons rale : la circulation collatérale est toujours très développée : à droite l'œdème reste considérable : mais les douleurs ont presque complètement disparu.

25 Septembre. — La jambe gauche est revenue à l'éiat nor-

mal et on peu retirer la goutlière de ce côté. La jambe droite est encore œdématiée, mais 11 douleur a à peu près disparu.

Les signes sthétoscopiques ne se sont pas modifiés.

Le malade est en voie d'amélioration : mais il sort, sur sa demande, dans les premiers jours d'Octobre, encore incomplètement guéri, et il n'a pas été revu depuis cette époque.