CHAPITRE
Etiologie et Pathogénie
Pour les classiques, depuis CRUVEILHIER, la phlébite résulte de la formation d’un coagulum fbrineux au contact d’une lésion de la tunique interne d’une veine, cette altération étant produite par un agent microbien parti d’un point quelconque de l’économie, ou apporté du dehors. Or, c’est au niveau de l’arbre urinaire que ce mécanisme rencontre les meilleures conditions de jeu : c’est d’une part l'infection, presque constante dans les voies urinaires malades, au point qu'il est pratiquement impossible d'espérer y voir des plaies aseptiques, avec comme principal agent le colibacille venu de l'intestin. D'autre part, c’est l'extraordinaire importance de la circulation veineuse, qui multiplie les risques de localisation des éléments pathogènes. Autour des reins, organes irrigués avec une abondance inouie, règne en effet une atmosphère celiulo-graisseu£e qui sert de soutien au lacis veineux capsuloadipeux dans la composition duquel entrent les veines péri-rénales, péri-pyéliques et spermatiques. Les veines rénales la traversent avec leurs multiples anasfomoses et leurs afluents : veines urétériques, pyéli-
ques, capsulaires accessoires, avec en plus, à gauche, les collectrices de la circulation de retour de la moitié correspondante de l’abdomen : grosses, comme la géniele interne et les capsulo-adipeuses, fines et touffues, comme les pyéliques et les urétériques, irrégulières de volume et de direction, comme les capsulaires, adipeuses et accessoires.
La richesse en veines de la vessie et de Ia prostate ne le cède en rien à celle des reins . les plexus : de Santorini en avant, latéraux de la prostate sur les côtés, hémorroïdal en arrière, vésico-prostatique et rétropubien en bas, créent d'énormes paquets de veines flexueuses, de calibre irrégulier, un fouillis de larges conduits et de vastes deltas intriqués et anastomosés à plein canal, dans lesquels la circulation sanguine est forcément lente, se faisant, grâce aux valvules, toujours dans le même sens, vers l’iliaque interne et vers l'abdomen.
La pénétration des agents microbiens dans ce système veineux rencontre chez les urinaires des facilités remarquables ; s’ils peuvent passer directement de l'intestin dans le torrent circulatoire, le plus souvent c'est d’un rein, de la vessie, de la prostate ou de l’uréthre, traumatisés par une intervention même insignifante — un simple sondage suffit — qu’ils feront irruption dans le sang. C’est ainsi que la base de la vessie constitue à ce point de vue une zône dangereuse. Les veines du triangle de Lieutaud, communiquant avec celles du col, pour draîner tout le sang du basfond et de l'embouchure des uretères, forment com-
me une éponge vasculaire ne demandant qu'à aspirer
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les produits septiques qui stagnent en ces endroits. Qu’une blessure, opératoire ou spontanée, se produise au niveau de ces points, ouvrant les veines, les éléments infectieux trouveront cent portes d'entrée pou une, pour passer directement dans le sang. C’est pourquoi une intervention portant sur le bas-fond, sur l'embouchure des uretères ou sur la face antérieure de la vessie (comme l’ablation large d’une tumeur) chez un malade relativement peu infecté, provoque lus volontiers l'apparition d’une phlébite que la plaie haute d’une cystostomie simple, même pratiquée sur de vieux prostatiques rétentionnistes infectés. Dans ce cas pourtant, l’accolement des lèvres de la plaie à la paroi abdominale doit être aussi parfait que possible. C’est faute de l'avoir suffisamment réalisé qu’on verra se développer par la suite des suppurations ‘de la cavité de Retzius, infectée par l'urine septiqze qui aura filtré le long de la face antérieure de la vessie. Mais si l'infection a le plus souvent besoin d’une déchirure opératoire des veines pour pénétrer dans le sang, elle semble pouvoir à l’occasion se propager à travers des tuniques vasculaires intactes par simple contiguité : témoin l'apparition de phlébites chez des urinaires antérieurement à l'intervention ; à moins cependant que dans ces cas une éraillure suffisante ait été produite par un cathétérisme difficile ayant provoqué l’écoulement d’une goutte ou deux de sang, ou par un calcul comme il en existe fréquemment dans le bas-fond infecté des rétentionnistes. Le Professeur GAYET en a observé plusieurs de cette espèce, dont l’un a été rapporté plus haut (Obs. VID.
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