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même si le sang n’est pas modifié, même si le courant sanguin n’est pas ralenti. Les craillures, les piqûres, les ligatures, les injections intraveineuses de sérum — surtout de sérum hypertonique — Vinfection venue de l'intestin ou de l’arbre urinaire, en sont responsables, quand il ne s’agit pas d’envahissement néoplasique ou de ce que P.-E. WELL et BLoCx ont appelé la dystrophie endothéliale, véritable état d'insuffisance vasculoplasmatique dans lequel les altérations sanguines irrétractilité du caillot, diminution du nombre des hématoblastes, seraiert condifionnées par les alférations dystrophiques de l’endoveine.

En résumé, les thremboses veineuses chez les opérés urinaires relèvent d’un mécanisme excessivement complexe dans lequel interviennent quantité de facteurs, mêmes pour les cas qui semblent s’expliquer très simplement par une propagation de l'infection locale à la veine. Si dans nombre de cas la veinite commence le processus qui aboutit à la thrombose, dans beaucoup d’autres c’est la thrombose qui se produit d’abord sous une influence mécanique et surtout dyscrasique du fait de lintoxication qui résulte des troubles de l'élimination urinaire et de linfection presque constante, la réaction veineuse devenant secondaire. D'ailleurs la coopération de ces deux ordres daltérations est nécessaire, et certaines lésions des veines seraient insuffisantes à produire à elles seules la thrombose sans modification de la circulation ou de la composition du sang, comme certains troubles très importants de la circulation ou de la composition du sang ne pourraient pas aboutir à la formation d’un

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hrombus si une irritation veineuse, parfois très minime, ne venait la déclancher. Mais quelle que soit la art de chacune d’elles, nous devons reconnaître que de {ous les opérés, ce sont les urinaires qui sont le plus exposés à la phlébite, parce qu’ils présentent vis-à-vis d'elle une prédisposition toute particulière, du fait des modifications de leur crase sanguine portant sur les facteurs coagulants et anticoagulants du plasma comme sur le nombre et la qualité des éléments figurés du sang : du fait des troubles de la circulation générale et locale qu’ils présentent ; du fait des altérations de diverse nature dont leur système veineux est frappé ; et parce qu'’enfin ils charrient dans leur sang des microbes venus de l'intestin ou de l'arbre urinaire. En vérité, quand on considère toutes les raisons qu’ils ont de faire des phlébites, on ne s'étonne que d’une chose, c’est qu'ils n’en soient pas plus souvent atteints.

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Signes cliniques, Evolution et Pronostic

A. — PHLÉBITES A DISTANCE

Il n’enire pas dans le cadre de notre étude de décrire les signes si connus de la phlébite banale des membres inférieurs. Nous n’en parlerons que pour attirer l’attention sur les petits symptômes qui permettent de déceler cette complication opératoire à son premier début ; mais nous réserverons un paragraphe spécial aux phlébites juxta-urinaires, aux phlébites pelv'ennes en particulier, dont la symptomatologie est si obscure qu’elles restent très souvent ignorées, exposant l’opéré, qui se croit guéri, à la redoutable embofre.

D'une facon presque habituelle, le début de la phlébite des membres inférieurs est marqué par une série de petits signes permettant de poser précocement le diagnostic et d’instituer immédiatement le traitement adéquat. La fièvre et la tachycardie ouvrent la scène : toute phlébite est précédée d’une petite ascension thermique, tandis que le pouls s’accélère par paliers ( ce que MALHER a signalé sous le nom de pouls grimpant). Ces deux signes, qui sont fonction de l’intensité de l'infection et du degré de blocage vasculaire, ne passent pas à la vérité inaperçus, mais sont d'ordinaire mal interprétés ; on incrimine l’anesthésie, un refroidissement, de quelconques troubles di-

gestifs, des causes vagues ressortissant plus ou moins

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de l’urémie et de l'infection urinaire, jusqu'à ce que la signature de la thrombose soit apportée par l’œème, Celui-ci peut débuter en un point quelconque par rapport au foyer de phlébite. Il ne dépend pas uniquement de l’obstruction mécanique créée par le caillot ; pour une part il est dû au veino-spasme provoqué et entretenu par l'élément toxique : rétention urémique et résorption de germes infectieux. Souvent i! s'accompagne de circulation complémentaire, et toujours d’élévation de la température locale, de rougeur et de la douleur que LERICHE interprète comme la traduction d’une brusque vaso-constriction veineuse.

Enfin, le ballonnement de l’abdomen, fugace, disparaissant les jours qui suivent l’établissement de la phlébite, peut étayer un diagnostic souvent hésitant. En effet, ces signes ne se rencontrent que rarement au complet, les phlébites post-opératoires sont fréquemment frustes chez les urinaires ; les dépister exige de l’expérience et de l’attention, et le chirurgien pendant la période des suites opératoires, devra s’attacher à rechercher les petits œdèmes localisés, parfois isolés, du genou, du mollet, des malléoles, du pied, de la paroi abdominale, et surtout de la région de l'aine. Ou bien ce sera uniquement d’une douleur inguinale, au mollet, au creux poplité, pas toujours vive ailleurs, que le malade se plaindra. D’autres fois, lPattention sera attirée par une teinte cyanotique répandue sur tout le membre ou le tachant par places seulement, de marbrures. Qui plus est, cette coloration anormale des téguments peut ne pas exister au

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moment où l’on découvre les jambes de l’opéré, maïs n'apparaître qu’au bout de quelques minutes d’exposition à l’air.

Les modifications de la température locale, l’état de moiteur du membre peuvent également à eux seuls révéler la phlébite commençante, dont le tableau se complétcra par la suite, ou s’émaillera d'accidents cimboliques.

Bref, le moindre symptôme devra faire suspecter la thrombhose qu’on redoutera avec d’autant plus de raison qu'on constatera l'existence de varices et de troubles de Ja circulat'on sanguine générale.

Ce n’est pas que la phlébite soit toujours de sombre pronostic, car elle ne retentit pas sur l’évolution de l’opération elle-même. Sa marche est généralement bénigne : en trois semaines, tout est rentré dans l’ordre, mais il arrive qu’elle réserve des surprises. Outre qu'on peut avoir affaire à une obstruction étendue pouvant atteindre la veine cave, l'affection peut prendre une allure traînante, présenter des rechutes, ou s’aggraver de complications suppuratives ou emboliques.

Plus elle a d'autre part été grave et étendue, plus elle risque de laisser après elle des séquelles. Plus celle est traînante aussi, car l'œdème s’organise et les attitudes vic'euses deviennent irréductibles. La guérison laissera alors après elle des troubles fonctionnels et physiques, une fatigabilité anormale, de l’alourdissement de la jambe, des fourmillements, de la cyanose, des œdèmes soit légers, apparaissant le soir autour des malléoles, soit chroniques, et qui peuvent

à leur tour se compliquer d’ulcère, À un degré plus

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élevé de gravité, les mouvements seront limités par de l'arthrite avec ou sans péri-arthrite, et douloureux. Bref, comme le fait remarquer DUCUIKG, « nombre d’opérés portent à jamais au niveau de leurs membres inférieurs les traces indélébiles d’une opération qui s’est parfaitement passée au niveau de leur abdomen, et n’a même pas nécessité la désunion d’une suture. Ces succès chirurgicaux ont laissé de véritables infir-

mités, »,

B. — PHLÉBITES JUXTA-URINAIRES

1°. — A côté de la phlébite des membres inférieurs, il faut ranger celles qui frappent les veines du petit bassin. Leur connaissance est très importante puisque par leur fréquence elles prennent le pas sur les phlébites des membres inférieurs; par leur gravité aussi, car, et c’est là une particularité troublante, elles ne se traduisent que par des symptômes obscurs, très frustes, ef restent facilement inaperçues jusqu’au jour où elles se démasquent brutalement par une embolie mortelle. PERRIN cite un de ces cas de phlébites pelviennes après une hystérectomie. (Des phlébites et des embolies consécutives aux opérations des fibromes utérins. — Thése Lyon, 1924-1925).

Sans doute il n'est pas difficile de rattacher à la thrombose des veines du bassin des signes abdominaux et pelviens qui se surajoutent à la phlébite d’une jambe, mais que de fois on ne rapportera pas à cette ause les petits troubles variés que le malade lui-même traite par l'indifférence. DucuixG insiste sur les troubles tardifs légers : dysurie, retard à la miction, polla-