FORMES CLINIQUES

La^ 'plüegmatia alba dolens peut revêtir deux formes distinctes.

a. La forme commune est celle qui a servi de type à ma description. C’est un accident purement local; les complications qui peuvent survenir (embolie pulmonaire) sont, comme la phlegmatia elle-même, d’ordre purement mécanique.

Quelle que soit l’origine de l’affection, quelle soit puerpérale ou non , la physionomie clinique reste toujours la même, avec toutes les variantes de siège, d’intensité, d’étendue, et avec toutes les différences' que j ai signalées dans l’ordre d’apparition et le groupement des phénomènes morbides. Le syndrome phlegmatia reste toujours le même.

b. La forme grave ou infectieuse appartient exclusivement à la puerpéralité. Elle éclate très peu ae temps après l’accouchement et s’accompagne dès le début de phénomènes graves : les troubles locaux sont plus intenses, et se développent avec une effrayante rapidité, la température est excessive, l’œdème est très souvent accompagné de lym-

phangite, d’érysipèle, de phlegmon circonscrit ou diffus. La pelvi-péritonite concomitante est habituelle. Ces accidents sont le plus souvent mortels. A l’autopsie, outre les lésions que je viens d’indiquer, on constate encore des infarctus suppurésdu poumon, résultat d’embolies septiques (1).

Cette forme diffère absolument de la première ; par sa nature, elle appartient à l’histoire de l’infection puerpérale; son étude m’a paru étrangère à mon sujet et elle n’aurait pu que l’obscurcir.

§iv.

Marche. — Durée. — Terminaison.

a , Nous avons suivi dans leur évolution la plupart des symptômes importants, l’œdème, la douleur, les dilatations veineuses, etc. Il ne me reste plus qu’à signaler la marche générale de l’affection.

Tantôt cette marche est régulière : la thrombose établie, occupant une partie ou la totalité d’un membre, passe successivement par une phase d’augment, puis de décroissance.

Tantôt, au contraire, la marche est irrégulière, en ce sens qu’on voit des oscillations survenir dans

(1) Consultez surtout à ce sujet Hervieux (Traité clin, etprat.de t

maladies puerpérales).

l’évolution de l’œdème et de la douleur, comme si la thrombose se faisait par poussées successives.

b. Dans les cas les plus heureux, ce n’est guère qu’au bout de deux et plus souvent de trois ou quatre semaines que la 'phlegmatia a disparu. Quelquefois même elle se prolonge pendant plusieurs mois.

Pour Trousseau, la durée moyenne est de trois semaines; mais il ajoute qu’il y a dans la marche de la maladie des différences assez considérables en rapport avec les conditions individuelles des sujets atteints.

c. La phlegmatia peut se terminer : 1° Par guérison. La résolution s’annonce par la diminution progressive de l’œdème; les tissus reprennent leur souplesse normale; la circulation collatérale devient de moins en moins accentuée et la douleur cesse.

Quelquefois cependant, après la disparition de l'œdème, on peut encore constater pendant un certain temps des nodosités correspondant à des veines qui restent oblitérées.

2° Par œdème chronique . L’obstruction peut rester définitive dans un vaisseau veineux important ; la phlegmatia est remplacée par un œdème persistant, partiel ou total, suivant le siège de l’obstacle.

Cet œdème chronique peut durer quelques années et même indéfiniment; le tissu cellulaire est alors

plutôt épaissi qu’infiltré, car il ne garde pas l’empreinte du doigt.

Cet empâtement du membre, rappelant assez bien l’éléphantiasis, et la faiblesse persistante qui l’accompagne, entraînent une véritable infirmité. Dans ces conditions les sensations tactiles paraissent affaiblies (Girardot). Le membre reste plus pesant, plus difficile à mouvoir, et il est parcouru de temps en temps par des élancements douloureux.

Complications.

a. Dans la forme infectieuse de la phlegmatm puerpérale, des complications nombreuses et graves apparaissent rapidement : la lymphangite, l’érysipèle, le spbacèle de la peau, les phlegmons simples ou diffus des membres (phlegmons d’origine périphlébitique, d’après M. Hervieux), les arthrites suppurées, etc.

Ces complications sont pour ainsi dire Lexpression de la pyohémie et, comme je l’ai déjà dit, ne dépendent point de la phlegmatia alba dolens ellemême.

b. Dans la forme commune, lorsque la circulation collatérale se fait très difficilement, il se produit quelquefois, en même temps que la cyanose,

des taches ecchymotiques et même de petites phlyctènes.1

On compte les cas de phlegmatia qui se sont accompagnés de gangrène cutanée (1). L’observation suivante en est un exemple.

Obs. IX. — Phlegmatia alba dolens , ayant débuté six semaines après C accouchement. — Abcès et gangrène du mollet. — Mort.

(Observation communiquée par M. Lancereaux.)

D.. ., âgée de 31 ans, entre le 3 mars 1876 dans la salle Sainte- Marie, n°8 (Saint-Antoine). Elle est accouchée il y a six semaines et s'est levée cinq à six jours après la délivrance, mais elle est restée affaiblie, sans appétit, sans sommeil et est prise le soir de frissons légers.

A son entrée, la malade n'a pas d'œdème aux jambes, pas de douleur dans le ventre. L’examen de la poitrine indique qu’il existe une induration du sommet droit. Les urines sont légèrement albumineuses. Fièvre vive.

8 mars. On voit un léger œdème du pied droit ; la pression dans la fosse iliaque droite est un peu douloureuse; Ja fièvre continue.

La 9. L'œdème reste limité au pied, la pression est douloureuse aux mollets et aux cuisses.

Le 11. La respiration est soufflante au sommet des deux poumons. Aux deux bases existent des râles sous-crépitants.

Le 13. La malade a été prise dans la nuit de vives douleurs dans la jambe droite, et ce matin en voit un œdème de tout le membre.

Le 15. L’œdème du membre est devenu plus considérable et plus douloureux.

Le 17. L’œdème du membre droit ne se modifie pas. A gauche, la douleur et l’œdème diminuent.

(1) Voyez particulièrement l’observation de Kennedy ( Dublin med. Journ., 1840, t. XVII, p. 5l9)et celle de M. Overhisen ( Philad . med. and surg. report ), XXXIII, p. 129.

Le 18. On voit se développer aux membres inférieurs des réseaux veineux sous-cutanés.

Le 31. Un abcès contenant un liquide séro-rmrulent s’est ouvert à la partie postérieure du mollet droit qui est moins enflé. Le membre gauche semble au contraire augmenter de volume.

1er avril. Gangrène des deux tiers supérieurs du mollet, du pli poplité et du tiers inférieur de la jambe droite.

Le 3. Mort.

Autopsie. — Il y a un oedème considérable des membres inférieurs, la peau est gangrenée au mollet et à la face interne de la cuisse droite.

Adhérence des deux poumons, épanchement purulent à gauche. Adroite, l’artère pulmonaire est obstruée en partie par un caillot de 5 à 6 centimètres qui adhère à la paroi sur toute son étendue.

Dans le poumon gauche, on voit un caillot à cheval sur un éperon d’une des principales divisions, il est long de 3 centimètres, ferme, décoloré et intimement fixé à la paroi.

Les veines fémorales contiennent un caillot noir qui devient plus ferme et moins coloré à la partie supérieure. Dans les veines iliaques il commence à se ramollir au centre, et il remonte dans la veine cave inférieure jusqu’aux veines rénales.

Il envoie dans la veine rénale droite un prolongement qui l’oblitère complètement, et dans la gauche un autre qui n’oblitère que son embouchure.

Les sinus utérins ne contiennent pas de pus, quelques-uns renferment des thrombus.

Les veines hypogastriques et les ramifications qui viennent de la partie supérieure du vagin sont remplies de caillots plus ou moins indurés.

L’embolie pulmonaire constitue la complication la plus redoutable de la phlegmatia. Si le caillot est récent, il se détache presque en totalité; s’il est ancien, il se rompt au niveau de sa partie prolongée, ce qui est rare.

Lorsque l’embolie est massive et oblitère une des branches principales de l’artère pulmonaire, elle amène plus ou moins rapidement la mort qui est précédée d’une anxiété respiratoire considérable, de cette soif d'air dont parle Trousseau, et d’une violente douleur thoracique. Lorsque le caillot migrateur parvient jusqu’aux divisions de deuxième et de troisième ordre, elle détermine une dyspnée subite mais peu durable, et qui serait quelquefois suivie dephénomènes indiquant l’apparition tantôt de l’œdème du poumon, tantôt de la pneumonie (Trousseau).

La guérison peut même survenir après une série d’accès de ce genre. Jacquemier en a observé un fait assez probant (1).

L’observation suivante peut, à juste titre, être considérée comme un autre exemple de cette terminaison heureuse de l’embolie pulmonaire.

Obs. X. — Grossesse de 3 mois. — Phlegmatia des deux membres inférieurs. — Embolies pulmonaires! Guérison. (Observation communiquée par M. Lancereaux).

Ghedet, âgée de 23 ans, entre le 14 mai 1864, dans la salle Saint- Antoine, n° 20.

Au mois de janvier, la malade, après un refroidissement, voit ses règles s’arrêter; quatre jours après paraît un œdème autour des malléoles du pie.i droit, qui remonte jusqu'à la partie inférieure de la cuisse. Cet œdème était douloureux à la pression. Depuis un mois, il a notablement décru, mais depuis

(1) Voyez la thèse de M. Bail où ce fait est rapporté.

15 jours la jambe gauche s'est prise à son tour. L'œdème y est peu accusé, le doigt n’y laisse pas d’empreinte, mais provoque de la douleur à la pression.

Dans le creux poplité, on sent un cordon dur et douloureux qui est sans doute la veine saphène externe.

Dans les quelques jours qui ont précédé l'entrée à l’hôpital, l’œdème douloureux a reparu en partie au membre droit.

Le 18 mai. La pression n'éveille plus de douleur; il y a un développement exagéré du réseau veineux sous-cutané:

Le 29. Hier soir la malade a été prise subitement de palpitations violentes avec un sentiment d’angoisse. Les battements du cœur sont assez forts, le pouls régulier bat 105.

Dans la journée, la malade est prise d’une cyanose momentanée avec perte complète des forces et vive oppression.

Le 30. La dyspnée persiste, bien que l’examen des organes thoraciques ne révèle aucune lésion.

Le 1er juin. La malade est prise de nouveau d'un accès de dyspnée moins intense que celui des jours précédents; elle éprouve pourtant un sentiment de froid aux extrémités, et la peau est couverte de sueurs froides. La malade se plaint de palpitations violentes. Le gonflement des jambes a disparu.

Dans l'après midi, nouvel accès de dyspnée avec douleur constrictive à la région cardiaque. Pendant ces différentes attaques, la figure de la malade était tantôt congestionnée, tantôt très pâle.

Le 4 juin. Les palpitations persistent sans souffle cardiaque; la malade accuse des douleurs vives, dans l'aine gauche, le haut de la cuisse et les reins.

Le 5 juin. La douleur de la jambe persiste, il n’y a pas de gonflement appréciable du membre: on sent un cordon qui répond au trajet de la veine fémorale.

Après l’accouchement, l'œdème des jambes avait complètement disparu.

On a signalé (Bail, Trousseau), la gangrène pulmonaire comme expression ultime de Tembolie dans la phlegmatid. Ces cas sont rares mais indiscutables.

§ yi

Valeur séméiologique.

La phlegmatia alba dolens contribue toujours à aggraver le pronostic de la maladie dans le cours de laquelle on la voit apparaître. Grisolle dit très justement: « L’oblitération veineuse n’entraîne après elle aucun péril, mais elle est grave parce qu’elle révèle un état fâcheux de l’économie. Sous ce rapport, on pourrait comparer cet accident au muguet qui se déclare dans des conditions à peu près analogues. »

Cependant lorsque la phlegmatia survient chez les tuberculeux, elle n'annonce pas fatalement que la mort est proche, ainsi qu’on le dit généralement. Maintes fois j’ai entendu M. Vulpian insister sur ce point. M. Vulpian a vu assez souvent, en effet, la guérison absolue de la phlegmatia alba dolens chez des tuberculeux qui ont survécu longtemps encore après cette affection intercurrente.

Dans le cancer, la gravité du pronostic est beaucoup plus grande. Une fois que l’œdème douloureux s’est établi, il persiste habituellement jusqu’à la mort.

La phlegmatia des convalescences guérit habituellement. Toutefois elle est encore l’indice d’un

trouble nutritif profond, mais qui peut se réparer.

L’apparition d’une phlegmatia permet souvent au clinicien d’affirmer l’existence d’une affection cancéreuse qui n’est point révélée par ses signes habituels. La phlegmatia devient alors, par le fait même de sa présence, un signe de la plus haute importance.

Trousseau a particulièrement insisté surla valeur de la phlegmatia dans le diagnostic du cancer dit latent. « Cette coïncidence si fréquente, dit-il, d’une phlegmatia et d’une tumeur cancéreuse appréciable me conduisit à rechercher s’il n’y avait pas là un rapport de causalité, et si la phlegmatia n’était pas la conséquence de la cachexie cancéreuse. Et, en effet, ayant eu l’occasion d’observer de nouveaux cas d’œdème douloureux sans tumeur cancéreuse appréciable et avec une cachexie qu’on ne pouvait rapporter à la diathèse tuberculeuse, à l'état puerpéral ou à la chlorose, je trouvai à l’autopsie un cancer viscéral ; de sorte que je fus ainsi conduit à admettre que, un état cachectique étant donné qui ne pouvait être rapporté à la diathèse tuberculeuse ou à l’état puerpéral, il était très probable qu’il existait en quelque organe une tumeur cancéreuse. » — Et plus loin : « Dans d’autres observations où l’absence de tumeurs permettait d’hésiter sur la nature d’une maladie de l’estomac, je ne doutais pas que celte maladie ne fût de nature carcinomateuse lorsque survenait l’œdème blanc douloureux d’un membre. »