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LA PHLEGMATIA D’ORIGINE LYMPHATIQUE. — LA TRADITION. — * RÔLE DES LYMPHATIQUES DANS LA PRODUCTION DE L’OEDÈME.

Dans tout le cours de ce travail, j’ai considéré la 'phlegmatia aïba dolens comme dépendant exclusivement de l’oblitération veineuse. Il ne manque cependant pas d’auteurs qui ont rattaché cette affection aune lésion des lymphatiques. On peut même dire que cette opinion a été longtemps régnante. Elle s’est formée avant les recherches anatomiques de Davis. A cette époque les lymphatiques, connus depuis peu, attiraient outre mesure l’attention des pathologistes; expliquer tout par les lymphatiques était la tendance d’alors. On admit sans examen que l’oedème douloureux des accouchées devait se rattacher à quelque trouble fonctionnel du système lymphatique, par exemple à l’épaississement de la lymphe, par les éléments des lochies ou du lait (Milieu du xvme siècle).

Un peu plus tard, White (1784) repousse la doctrine de la métastase laiteuse, mais il respecte l’idée d’obstacle au cours de la lymphe.

Ce n’était rien de plus qu’une vue de l’esprit, mais si conforme aux idées de l’époque qu’on ne songeait pas à en faire la preuve ; ou qu’il semblait suffisant pour l’étayer, d’alléguer la corde dure et noueuse

que forme la veine oblitérée au pli de l’aine, ce qu’on prenait pour une chaîne de ganglions indurés.

Depuis la publication du mémoire de Davis (1) il n’a plus été possible de soutenir complètement cette doctrine, mais certains auteurs ont cherché jusqu’à nos jours à maintenir aux lésions lymphatiques une place à côté des lésions veineuses.

Ainsi, nous voyons Graves professer cette opinion : a Pour bien des auteurs, dit-il (2), ce gonflement dépend exclusivement de l’obstruction des veines ; mais si l’inflammation était parfaitement limitée aux vaisseaux veineux, la tuméfaction ne serait pas aussi considérable. 11 est vrai que lorsqu’on oblitère, au moyen d’une ligature par exemple, un gros tronc veineux, on voit survenir un œdème qui persiste pendant un certain temps et qui acquiert des proportions énormes. On est donc parfaitement fondé à admettre que la suspension du cours du sang, dans une veine enflammée, doit

(1) Davis a pris soin de noter l’état des ganglions lymphatiques dans les quatre autopsies qu’il rapporte. Dans l’une « les glandes lymphatiques étaient un peu tuméfiées comme elles le sont dans les membres hydropiques, mais d’une couleur pâle et n’offrant point le moindre signe d’inflammation. » Dans une autre « les vaisseaux et les ganglions lymphatiques étaient légèrement augmentés de volume jusqu’à la hauteur des lombes, mais aucune autre lésion n’existait dans ces organes. » L’autopsie d’une femme qui mourut le 7e jour de sa couche contient cette mention : « les ganglions lymphatiques n’étaient même pas sensiblement gonflés. »

(2) Graves, Leçons de clinique médicale , trad. de M. Jaccoud, t. II p. 431.

déterminer un certain degré de gonflement, mais je ne crois pas que ce soit là la cause unique que F on doive invoquer. Nous n’avons pas affaire à une simple phlébite, nous devons compter en outre avec l’inflammation des tissus voisins ; le tissu cellulaire, et probablement aussi les vaisseaux lymphatiques sont compromis; il se fait une abondante efïusion de sérosité et de lymphe, et c’est là la raison principale du gonflement du membre. » Dans une note jointe à ce passage, M. Jaccoud admet également cette manière de voir ; seulement à l’idée d’épanchement de la lymphe, il substitue celle de la stase et de la rétention, par suite de l’occlusion des vaisseaux blancs « qui, dit-il, ont pour fonction principale d’emporter les produits de désassimilation, ou les éléments nutritifs surabondants du tissu cellulaire. On conçoit fort bien dès lors pourquoi le liquide qui infiltre le membre dans la phleg matia dolens diffère complètement, par l’ensemble de ses propriétés, de la sérosité pure qui s’épanche dans les tissus, à la suite de l’oblitération du tronc veineux principal de la région. Il est facile de voir, ajoute-t-il, que la doctrine de Graves sur la phlegmatia alla est celle qui rend le mieux compte des manifestations symptomatiques et de la marche de cette affection ; c’est d’ailleurs à cette doctrine que l’on revient aujourd’hui (ceci a été écrit en 1863), et l’on n’y a introduit en réalité qu’une seule modification : Graves voyait dans l’inflammation du tissu cellulaire le point de départ des accidents ; des con-

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naissances physiologiques pins exactes ont démontré l’influence primitive et prépondérante des lymphatiques. »

Dans un mémoire publié en 1861 , Tilbury Fox (1) prétend que l’oblitération veineuse produit un œdème qui n’est pas la plilegmatia , et qu’il n’y a plilegmatia véritable que s’il existe une obstruction lymphatique. C’est à cette dernière que seraient dues la pâleur et la rénitence des tissus. A l’appui de son affirmation, l’auteur cite des faits dans lesquels l’oblitération des veines, les lymphatiques restant sains, n’aurait produit qu’un œdème simple.

Ces faits m’ont pam bien peu probants, et la distinction si subtile que Tilbury Fox cherche à établir est contredite par les autopsies sans nombre où l’oblitération des lymphatiques a été cherchée sans qu’on ait pu la découvrir .

Trousseau (2) affirme « que les ganglions ne sont qu’ exceptionnellement le siège d’une tuméfaction anormale, et que l’autopsie seule, dans quelques cas, permet de reconnaître que les ganglions profonds, ceux qui accompagnent les vaisseaux, présentent un peu d’augmentation de volume et une coloration légèrement rosée à la coupe. »

« Mais jamais, déclare-t-il, bien que mon atten-

(1) Tilbury Fox, Phlegmasia dolens (Obstétrical Transactions, vol. II, 1861). Voyez une traduction analytique de ce mémoire dans la Gaz. hebd. de 1861.

(2) Trousseau, Clinique, T. III, p. 706.

tion fût éveillée sur ce sujet, je n’ai remarqué d’inflammation des ganglions non plus que du tissu cellulaire périganglionnaire ».

Quant aux faits (1) d’œdème donnés comme des cas de phlegmatia alba dolens dans lesquels on a trouvé des lésions du système lymphatique, sans lésion veineuse, il m’est impossible de les considérer, si j 'examine les phénomènes cliniques , comme appartenant réellement à l’œdème douloureux.

On doit certainement faire cette réserve à l’égard de l’observation relativement récente deM, Cornil(2) , où l’œdème coïncidait avec l’inflammation purulente des vaisseaux lymphatiques et des ganglions de la région crurale ; car cet œdème douloureux était accompagné d’une coloration rosée de la peau ; c’était un œdème actif, congestif et qui, par ces caractères, s’éloigne notablement de l’œdème de la phlegmatia .

Grisolle, avec son grand sens clinique, était dans le vrai lorsqu’il écrivait: « On pourrait conclure (3) de l’énumération qui précède, que l’œdème douloureux n’aurait pas un caractère anatomique invariable ; il n’en est rien pourtant ; il faut plutôt penser que sous les nomsd 'œdème douloureux ou de phlegmatia alba dolens , on a confondu des maladies fort

(1) Plusieurs de ces faits ont éié publiés et discutés par Dronsart, (Monographie de la Phlegmatia albadolens. 1846).

(2) Cornil, Bulletin de la Société anatomique, 1873.

(3) Grisolle, Traité de pathologie interne, t. II, p. 334,9e édit.

différentes, ou qu’on a attaché l’importance d’un caractère anatomique constant à des lésions purement accidentelles ou à des complications. Le caractère anatomique invariable de l’oedème douloureux est une oblitération veineuse produite par des caillots adhérents. »

MM. Bébier et Hardy ne discutent même point l’hypothèse d’une origine lymphatique et rapportent la phlegmatia à la coagulation du sang dans l’intérieur des veines (1) .

Sans doute, il existe des lésions lymphatiques plus ou moins marquées, dans la 'phlegmatia vraie ; mais ce sont, ou des coïncidences, ou même le résultat de l’oedème produit par l’oblitération veineuse. Les vaisseaux blancs ont en effet à accomplir, pour résorber la sérosité, un surcroît de travail qui peut justifier la rougeur ainsi que la tuméfaction des ganglions (2).

(1) Béhier et Hardy, Traité élémentaire de pathologie interne , t. II, 1864, p. 1015.

(2) « Quand un œdème se produit brusquement dans un membre, à la suite, par exemple, d’une oblitération veineuse, les ganglions ne se tuméfient pas sensiblement et ne sont pas douloureux à la pression. Gel état se prolonge ordinairement pendant tout le temps que l'oedème reste localisé dans le tissu cellulaire lâche; mais dès qu’il envahit la peau, le système lymphatique se prend, les vaisseaux engorgés apparaissent à la racine du membre comme autant de petites cordelettes noueuses, dures, roulant sous le doigt comme des fils tendus, et les glandes lymphatiques prennent un sensible développement. Le paquet des lymphatiques, les ganglions sont alors très-douloureux à la pression, bien qu’il n’y ait pas de rougeur appréciable du tégument à leur niveau. Dans les œdèmes brusques, comme la phlegmatia des femmes en couches, ces phénomènes sont très-faciles à constater. » J. Renaut, Contribution à l'étude anatomique et clinique de l'érysipèle et des œdèmes de la peau , thèse de Paris, 1874.

Je suis heureux de pouvoir m’appuyer dans cette discussion sur la compétence de mon ami le profes seur J. Renaut (de Lyon), qui a bien voulu me communiquer une Note manuscrite en réponse à la qnestion que je lui avais posée en ces termes: Existe-t-il une phlegmatia alba dolens de nature