VEINES. — LE THROMBUS. — CARACTÈRES EXTÉRIEURS DES CAIL- LOTS
Les parties qui ont été le siège de la fUlegmatia laissent échapper à l’incision une certaine quantité de sérosité incolore ou légèrement jaunâtre. Quelquefois cette sérosité est retenue dans les mailles du derme et du tissu cellulaire qu'elle distend ; elle y semble figée (Trousseau.) L’infiltration œdémateuse existe également au-dessous des aponévroses, dans les espaces intermusculaires ; les muscles n’en paraissent point pénétrés, mais ils sont mous et moins colorés. Elle occupe encore les gaines vasculaires dans les points où ces gaines sont pourvues de tissu conjonctif lâche.
Dans les cas où l’œdème n’était pas très marqué pendant la vie, on peut à peine exprimer du tissu cellulaire quelques gouttes de sérosité.
Le liquide infiltré dans les mailles du tissu con-
jonctif offre la même composition que celui de l’anasarque; quelquefois cependant il est légèrement fibrineux (1). Mais ce n’est jamais à proprement parler un exsudât inflammatoire.
Le phlegmon circonscrit ou diffus que l’on observe parfois dans l’œdème douloureux des femmes récemment accouchées n’appartient pointa la, plilegmatia ; c’est une complication.
Les ganglions lymphatiques ne sont généralement pas altérés, du moins au début de l’affectiou ; plus tard ils présentent un léger degré de tuméfac* tion (2).
L’anatomie pathologique de la phlegmatia alba dolens ne comporte à proprement parler que l’étude des lésions veineuses. Ce sont des lésions constantes; sans elles, il n’y a pas d 'œdème douloureux, dans le sens actuellement classique du mot.
Les veines oblitérées se présentent sous la forme de cordons durs et résistants, comme si elles avaient été distendues par une substance solidifiable. Elles
(1) Je tiens ces détails de mon ami le prof. J. Renaut (de Lyon).
(2) J’examinerai plus tard les arguments qu’on a fait valoir en faveur d’une variété d e phlegmatia qui serait liée à une altération du système lymphatique.
offrent de place en place des nouures qui correspondent aux confluents des veines et aux nids valvulaires.
Au début elles ont conservé leur transparence et laissent voir la coloration des caillots qu elles contiennent. Plus tard, elles sont d’un blanc mat et le tissu cellulaire qui les entoure est épaissi.
En faisant sur elles des sections transversales, ou bien en les incisant dans toute leur longueur, on voit que l’obstruction de ces vaisseaux est due à la présence de concrétions sanguines, dont les caractères varient suivant l’époque plus ou moins reculée de leur formation (1).
Les caillots formés pendant la vie peuvent être constitués à leur origine par l’ensemble des matériaux du sang (ce sont les caillots cruoriques) ou
(1) Il importe avant tout de savoir les reconnaître des caillots formés après la mort. Ces derniers n’occupent pas toute la cavité de la veine qui, loin d’être distendue, est au contraire affaissée sur eux. Ce sont, même dans les vaisseaux de gros calibre, de longs filaments très grêles, de consistance gélatiniforme et tellement imbibés de sérosité qu’ils se réduisent à un faible volume lorsqu’on les presse entre les doigts ; comme les caillots qui se forment dans une palette, ils sont, d’après la position occupée par le cadavre, noirs et cruoriques à la partie déclive, d’un blanc jaunâtre et comparables à la couenne inflammatoire dans leur partie supérieure. Ils n’offrent aucune adhérence avec les parois vasculaires et peuvent être facilement extraits de la veine par une légère traction. Ils sont composés de filaments de fibrine, renfermant dans ses mailles les globules rouges et les globules blancs; les parties blanches du caillot contiennent quelquefois un nombre si considérable de leucocytes qu'on les croirait infiltrées de pus.
presque exclusivement par la fibrine (ce sont les caillots fibrineux ) (1).
a . Les caillots cruoriques ont une texture homogène. Ils sont d'abord mous et élastiques, mais ils ne le sont jamais au même degré que les concrétions post mortem ; peu à peu ils deviennent moins humides, et plus friables.
Leur coloration est rouge noirâtre au début ; ils se décolorent par la suite, la matière colorante diffusant hors du coagulum.
Leur forme et leurs dimensions varient; ils reproduisent toujours le moule intérieur de la veine; leur surface présente, par conséquent, des renflements qui correspondent aux nids valvulaires.
Ils obstruent complètement ou incomplètement la lumière du vaisseau : dans le premier cas, on les désigne sous le nom de thrombus oblitérants, dans le second sous celui de thrombus pariétaux.
Les figures 1 et 2, tirées de l’Atlas d’anatomie pathologique de M. Lancereaux, représentent la forme pour ainsi dire typique des caillots cruoriques ré-
(1) Zahn ( Untersuchungen über Thrombose. Virchow’s Archiv , t. LXII, 1875) prétend que les caillots fibrineux, tels qu’on les observe dans les coagulations marastiques, sont essentiellement constitués par une accumulation de leucocytes ; il les désigne sous le nom de caillots blancso
Cette dénomination a été acceptée par M. Pitres ( Recherches expérimentales sur le mode de formation et sur la structure des caillots qui déterminent l'hémostase. Arch. de phys., 1876) et par M. Hutinel ( Contribution à l'étude des troubles de la circulation veineuse chez l'enfant et en particulier chez le nouveau-né, Thèse inaug., 1877) qui nous ont fait connaître les recherches de Zahn.
cents. Voici comment M. Lancereaux les décrit: « On
Fig. 1. — Veine fémorale au niveau de l’embouchure de la fémorale profonde, contenant un thrombus adhérent, né dans un nid valvulaire. (Figure tirée de P Atlas d'anat.
pathoL de M. Lancereaux, Texte, p. 165. Masson, 1871.)
Fig. 2. — Veine fémorale contenant un thrombus récent, né dans un nid valvulaire et envoyant des prolongements dans les collatérales. La fémorale profonde et la saphène interne contiennent des caillots indépendants du précédent. (Figure tirée de Y Atlas d'anatomie pathologique de M. Lancereaux, Texte , p. 169.
Masson, 1871.)
voit le coagulum, dit-il (1), revêtir une forme spéciale sur laquelle je crois avoir insisté lepremier.De ses deux extrémités, l’inférieure offre le moule d’un ou de deux goussets vasculaires ; la supérieure est arrondie ou conoïde ; s’il a des dimensions un peu considérables, il est commun d’observer sur sa par-
(1) Lancereaux. Traité d'anat. path., t. I, p. 605.
tie moyenne des empreintes de valvules lisses et très nettes. La face qui repose sur Ja paroi est jaunâtre et marbrée, parfois semée de fines stries transversales ; l’autre, ordinairement libre, baignée par le sang, est brunâtre et grenue. » Cette disposition s’observe surtout dans les grosses veines.
On admet généralement que ces caillots cruoriques se forment en un court espace de temps et pour ainsi dire d’une seule pièce.
#. Lorsque la concrétion sanguine date de quelques jours, elle est ordinairement composée départies grises ou jaunâtres et de parties cruoriques. Ce mélange de teintes se fait quelquefois d’une façon irrégulière; habituellement le centre est gris et la périphérie cruorique. Quelquefois la concrétion est formée par une série de couches emboîtées les unes dans les autres.
D’après MM. Cornil et Ranvier, la disposition du thrombus en couches concentriques serait due à ce que le caillot primitif, qui est formé par le sang coagulé en masse dans la veine, éprouverait un amoindrissement par la rétraction de la fibrine; il resterait alors entre le caillot et la paroi delà veine un espace qui bientôt serait rempli par le sang qui circule encore, bien qu’avec difficulté. La coagulation de ce dernier serait suivie d’un nouveau retrait et ces phénomènes se poursuivraient jusqu’à ce que la veine complètement distendue soit appliquée si
exactement sur le caillot que la circulation s’arrête (1).
c. La coagulation sanguine commence toujours au niveau d’un éperon, ou dans un nid valvulaire. Si elle débute au niveau d’un éperon, le caillot offre la forme d’une pyramide dont le sommet est adhérent à l’éperon et dont la base libre est dirigée vers le cœur; quelquefois celle d’un cylindre dont une partie occupe la collatérale et dont l’autre se prolonge dans la veine principale (2).
Si le thrombus prend naissance au niveau d’une valvule, il est tout d’abord de petites dimensions et occupe le fond du nid valvulaire; il en remplit bientôt toute la cavité, par suite du dépôt de nouvelles couches, et se prolonge sur la paroi, dans le sens du courant sanguin. Il finit par rejoindre le caillot qui s’est développé dans les valvules situées immédiatement au-dessus des précédentes, et acquiert ainsi une longueur de plusieurs centimètres. Le thrombus est alors formé de parties cruoriques relativement récentes et de portions fibrineuses qui correspondent aux phases primitives de son évolution (3).
(1) Cornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathol ., p. 574.
(2) Lancereaux. Traité d'anat. path., p. 604.
(3) Dans quelques cas, les caillots valvulaires sont plutôt secondaires que primitifs; ils se forment consécutivement à l’oblitéra-
' tion d’une portion supérieure du système veineux : que, par exemple, une coagulation primitive se soit faite dans le tronc de la veine fémorale, le sang trouve un obstacle à son cours ; malgré la circulation collatérale, il s’établit une stase relative dans les veines afférentes, stase qui s’accompagne d’un abaissement pour ainsi
Le caillot envoie habituellement des prolongements dans les veines collatérales. Ges prolongements contribuent pour une grande part à sa fixité.
a . Lorsqu’un caillot oblitère une veine principale, le sang se coagule secondairement et d’une façon passive, pour ainsi dire, dans les ramifications vasculaires qui se rendent à ce vaisseau ; il constitue ainsi une sorte d’obstacle à la circulation en retour.
b . Mais ce n’est pas tout. Le thrombus formé sur place ( caillot autochthone , Virchow) offre une grande tendance à se prolonger vers le cœur et à atteindre soit le confluent de la veine où il s’est développé avec une autre collatérale, soit l’embouchure de cette veine dans une veine principale. Virchow a donné à cet appendice le nom de caillot prolongé .
L’extrémité supérieure du thrombus, faisant saillie dans la cavité de la veine, qu’il ne remplit
dire permanent des valvules. Le sang séjourne surtout à leur niveau et finit par s’y concréter.
Tel est le mécanisme de la formation des caillots valvulaires que Trousseau admet pour certains cas, en s’appuyant surtout sur une présentation de pièces anatomiques faites par M. Duguet (1862) à la Société de biologie. (Trousseau. Clinique médicale , t. III, 727, 5e édit.)
jamais complètement, est ordinairement de peu d’étendue, Quelquefois, cependant, lorsque le caillot siège dans une grosse veine, il peut être long de plusieurs centimètres.
Il présente habituellement la forme d’un cône ou celle d’une languette, et quelquefois celle d’un renflement ovoïde offrant à sa base une portion plus étroite et plus aplatie, ce qui l’a fait comparer à une tête de serpent (1).
Dans quelques cas, l’extrémité supérieure du thrombus présente une disposition singulière qui le fait ressembler à une tête de clou (Charcot) (2).
La formation du caillot prolongé est facile à comprendre : Supposons qu’un caillot primitivement développé dans la veine fémorale profonde ou dans la saphène se prolonge jusqu’à son embouchure fémorale; la circulation n’est pas interrompue dans cette dernière, et le sang qui en provient, reu contrant l’extrémité supérieure du caillot, s’y concrète
(1) Lafig. 1 , pl. lest un bel exemple de cette disposition; la pièce anatomique d’après laquelle je l’ai fait dessiner appartient àM. Damaschino.
(2) Voici la description qu’en donne M. Bail : « Une veine tributaire oblitérée vient se jeter dans une veine principale entièrement libre ; le caillot obturateur, en se prolongeant, parvient dans le vaisseau d’ordre supérieur ; là, trouvant de toutes parts le champ libre, il se développe à la fois en haut et en bas, marchant ainsi, d’un côté, à la rencontre des coagulations formées dans la partie inférieure du vaisseau qu’il envahit, et de l’autre côté se dirigeant sur les voies ouvertes de la grande circulation. vLoc.cit., p. 35.
peu à peu, comme sur un corps étranger (1). Le caillot primitif s’ allonge ainsi pendant un certain temps.
Fig. 3. — Veine fémorale à l’intérieur de laquelle se prolongent des caillots, nés dans les veines saphène interne et fémorale profonde. (Figure tirée de Y Atlas d’anat. pathol. de M. Lancereaux, Texte, p. 169. Masson, 1871.
Cette tête de caillot reste habituellement libre (2)
(1) « On sait que dans un liquide renfermant en dissolution des principes capables de se déposer lentement au fond du vase qui le contient, rien n’accélère autant ce travail moléculaire que la présence au sein du liquide d’un corps sur lequel les cristaux puissent venir se déposer. Un phénomène analogue semblerait se manifester autour du caillot formé dans une veine. » Bail. Loc. cit p. 19.
(2) Le caillot prolongé finit cependant par contracter des adhérences avec la paroi.
dans la cavité de la veine, et comme elle ne l’obture jamais complètement et se trouve continuellement battue par le courant sanguin, elle peut se rompre et se détacher complètement du caillot principal.
Modifications subies par le thrombus. — Régression de la fibrine. — Transformation puriforme des caillots. — Emiettement DES CAILLOTS. — RÉSORPTION DU SANG COAGULÉ.
Les caillots primitivement cruoriques ou fibrineux subissent des modifications de différentes sortes.
a. Au lieu de rester fermes et résistants, ils deviennent par places, surtout à leur centre, friables et mous. Ils prennent d’abord, en ces points, l’aspect et la consistance d’une matière caséeuse. A ce niveau, comme le montre l’examen microscopique, la fibrine est réduite en fines granulations ; on y observe un nombre considérable de granulations graisseuses, libres ou contenues dans les leucocytes persistants, et un certain nombre de granulations pigmentaires.
b. Le travail de désintégration ne s’arrête ordinairement point là. Le caillot diminue progressivement de consistance et finit par subir une véritable liquéfaction.
En pareil cas, on observe une cavité anfrac-
Troisier. 3
tueuse, sorte de kyste dont l’enveloppe est formée par des couches de fibrine stratifiées et le contenu par une matière pulpeuse, gris noirâtre ou lie de vin, ayant la consistance et la coloration du pus.
Ces caractères extérieurs ont fait pendant longtemps supposer que les caillots pouvaient s’enflammer et suppurer. L’histoire de la phlébite repose presque tout entière sur cette erreur d’interprétation; erreur inévitable, il faut en convenir, avant l’emploi du microscope.
«Les phénomènes locaux de la suppuration des veines , di tCruveilhier( 1 ) , sont d’abord l’apparition du pus qui est déposé non pas entre la veine et le caillot, mais au centre même du caillot sanguin. Il est d’abord lie de vin, sanieux, puis il devient blanc, opaque, phlegmoneux. La présence du pus au centre des caillots sanguins a fait penser que ces caillots s’organisaient immédiatement et étaient passibles d’inflammation et de suppuration, de même qu’on a admis que le pus ou le sérum qui circonscrit de tous côtés une fausse membrane récente dans les épanchements pleurétiques sont le produit de l’exhalation de cette fausse membrane elle-même; mais il me paraît plus rationnel d’admettre que le caillot dansla phlébite, et la fausse membrane dans la pleurésie, servent en quelque sorte de filtres à travers lesquels pénétrent les produits sécrétés par la membrane
(1) Cruveilhier. Article Phlébite (Dict. de méd. et de chir. prat t Xir, p. 64t.)
interne de la veine et par la plèvre elles -mêmes. La présence du pus au centre du caillot serait donc, d’après ma manière de voir, un phénomène de capillarité. »
Et plus loin : « Si la phlébite continue à marcher, la proportion du coagulum diminue ; celle du pus augmente, bientôt la veine est remplie, distendue par le liquide. Il est rare devoir le pus occuper sans interruption une grande étendue du vaisseau ; l’inflammation n’ayant pas le même degré d’intensité dans les divers points de la longueur delà veine, il en résulte que des phlébites adhésives, ou des phlébites commençantes se trouvent entrecoupées de phlébites complètement suppurées, et le plus ordinairement une phlébite adhésive est placée aux limites de la suppuration qu’elle circonscrit exactement. »
Mais il ne s’agit point là, comme on le sait aujourd’hui, de pus véritable.
Déjà Laënnec (1) et Andral (2) pensaient que la matière puriforme que l’on trouve quelquefois au centre des caillots résulte d’une dissociation des
(1) Laennec. Traité de l'auscultation médiate , t. III, p. 345.
(2) KndraXr Traité d’anat. path t. II, p. 338.
éléments de la fibrine. Gulliver, se basant sur des expériences ingénieuses et sur les résultats que fournit l’examen microscopique, arrivait aux conclusions suivantes :
« Le liquide puriforme que l’on trouve dans les caillots fibrineux du cœur, des artères et des veines, est essentiellement distinct du pus, et analogue sinon identique à la fibrine ramollie.
« Le ramollissement de la fibrine coagulée est un phénomène pathologique fréquent, distinct de la suppuration, et formant un nombre considérable des cas désignés sous le nom de phlébite suppurée (1). »
(1) Gulliver introduisait un caillot de fibrine dans une portion d’intestin retournée, de telle sorte que la fibrine était en rapport avec la surface péritonéale. Le tout était placé dans un bain chaud et gardé quarante-trois heures à une température variant de 96 ài04degrés F.(35°,5 à40°G.). La fibrine était alors partiellement ramollie, surtout au centre ; on ne pouvait la distinguer du pus dont elle avait la couleur et la consistance; elle était miscible à l’eau comme le pus. Au microscope, on la trouvait constituée par des particules de formes et de dimensions variées, quelques-unes grosses comme des globules de pus, la plupart petites, irrégulières, consistant en masses granuleuses; l’addition d’acide acétique ou d’acide sulfurique les faisait toutes disparaître. Gulliver déduit de ses expériences que « la fibrine coagulée, retirée du corps, et soumise à la température normale du sang, commence à se ramollir au bout de quarante heures, prenant la couleur et la consistance du pus, mais s’en distinguant par l’examen microscopique et chimique. » Medico-cliirurgical transactions , 1839, p. 144.
Après avoir analysé les expériences de Gibbes, CJre, Würtz, Quain, Brande, Arch. Hall, Michaelis, sur la transformation en graisse des matières albuminoïdes, M. Bail résume l’état de la question en disant : « Il nous paraît inutile de multiplier les citations à cet égard ; on ne songe plus à contester aujourd’hui que la fibrine de la chair musculaire, ainsi que celle qui constitue le sub-
De son côté, Addison insistait sur la fluidité de la fibrine dans certains cas de plilegmatia alba dolens ; Burrows (1) signalait des cas analogues. Hughes (2) écrivait au sujet des kystes du cœur : « Je ne crois pas qu’il existe jamais du pus dans de semblables concrétions ; la partie du caillot qui s’est formée la première, subissant les lois ordinaires qui régissent la matière inorganique, se ramollit peu à peu, tombe en déliquium et constitue un liquide puriforme. »
Virchow reprit ces idées, et se les appropria, en les faisant rentrer dans son corps de doctrine.
Ses opinions se trouvent résumées dans le passage suivant, extrait de la Pathologie cellulaire (3) : « Etudiez ces thrombus; vous verrez la masse qu’ils renferment, et qui ressemble à du pus, se former par la transformation des couches centrales du caillot ; vous vous assurerez qu’elle ne provient pas de la paroi vasculaire ; c’est une transformation toute chimique, analogue à celle que l’on produit artificiellement en laissant lentement digérer de la fibrine coagulée : la fibrine se décompose et se change en une substance finement granulée, puis toute la masse devient un détritus. C’est une espèce
stratum solide des coagula sanguins est susceptible d’éprouver la régression graisseuse, soit au dehors, soit au dedans de l’économie.» Loc. cit p. 49.
(1) Burrows Gaz. méd. de Londres, t. XV.
(2) Hughes. Diseases of the heart, p. 1 i 9. Dublin, 1853.
(3) lra édit, française, p. 164.
de ramollissement et de régression chimique des substances organiques : dès le début, une quantité de petites granulations deviennent visibles ; Jesgros filaments de la fibrine se divisent en morceaux; ces derniers se subdivisent en fragments plus petits, et enfin la masse finit par être composée de petits granules fins, pâles... Vous voyez donc que le microscope résout cette difficulté, puisqu’il vous prouve que cette masse si analogue à du pus n’est pas du pus... C’est une substance puriforme, mais non point purulente. »
Les faits publiés par Rokitansky , Donders, Jansen, vinrent donner un nouvel appui à cette opinion. En 1851, M. Charcot faisait les mêmes remarques, à propos d’une observation de kystes dits purulents du cœur.
La description de M. Charcot, parfaitement applicable au ramollissement des caillots veineux (1), mérite d’être reproduite ici. « Cette matière puriforme est composée : 1° d’une substance amorphe, qui ne paraît être autre chose que de la fibrine désagrégée ; 2° d’une quantité prodigieuse de granulations moléculaires; 3° d’un certain nombre de globules arrondis, pâles, un peu plus volumineux que les globules rouges du sang. Ces globules contiennent
(I) Charcot. Comptes-rendus de la Société de biologie , 1851, p. 189. Voyez également un second travail de M. Charcot ( Mémoires de la Société de biologie , 1854) où il confirme ses premières descriptions.
un certain nombre de granulations analogues à celles qui sont libres dans le liquide ambiant; ils ne contiennent pas de noyau distinct. Quelquesuns de ces globules sont parfaitement sphériques; d’autres présentent çà et là des aplatissements et des bosselures, résultat d’un commencement d’altération. Aucun globule muni des caractères anatomiques qui distinguent les vrais corpuscules de pus ne se rencontre ; tous sont constitués comme nous avons dit plus haut. Ces raisons font penser qu’il s’agit ici non pas de globules de pus modifiés, ni même de globules dits pyoïdes, mais bien de véritables globules blancs du sang. »
Les leucocytes entrent donc dans la constitution de ce pseudo-pus et quelquefois en nombre considérable, au point qu’il est permis d’hésiter et que l’on est tenté de croire à la présence de pus véritable. Mais l’origine de ces éléments indique bien la signification qu’il faut leur attribuer. « La meilleure manière de dissiper ces doutes, dit Virchow (1), est d’étudier l’histoire de leur développement. La question sera seulement résolue quand on saura si ces corpuscules étaient contenus dans le thrombus dès le principe, ou bien s’ils s’y sont formés postérieurement, ou bien, enfin, s’ils viennent de l’extérieur. Si vous suivez avec soin l’évolution pathologique, vous pouvez vous assurer que ces corpuscules préexistaient, qu’ils ne se sont pas développés après
(1) Path, cellul p.466.
le caillot, qu’ils ne proviennent pas du dehors. Examinez des thrombus récents : vous y trouverez dans plusieurs points ces corpuscules en grand nombre; quand la fibrine se décompose, ils redeviennent libres sans avoir augmenté en nombre le détritus peut être presque aussi riche en cellules que le pus (1). »
Il résulte de cet exposé que la matièrepurifor me contenue dans les caillots n’est pas du pus. Elle est constituée en grande partie par de la fibrine désagrégée, granuleuse, et par des globules blancs dont la plupart sont devenus graisseux. Elle contient en outre des granulations graisseuses libres, des corps granuleux, des globules rouges plus ou moins altérés, et des granulations de pigment hématique, provenant de la destruction des globules rouges du sang.
Cette régression de la fibrine s’accompagne d'une modification profonde dans sa composition
(1) Il n’est pas impossible, dit à ce sujet M. Vulpian, que des globules blancs du sang en circulation, arrivés au contact de la concrétion sanguine, aient pu, grâce à leurs propriétés et à leurs mouvements amiboïdes, adhérer d’abord à la surface, puis y pénétrer peu à peu et s’accumuler vers les parties centrales. Cours de 1874. L ’Ecole-de-médecine, p. 193.
chimique. Elle subirait dans certains cas la dégénérât]’on amylacée (Friedreich, cité par Cohn), révélée par la réaction bleue caractéristique que donne l’iode ; mais le plus souvent elle présente la dégénération graisseuse. « Il en résulte, dit M. Bail (1), que les dissolvants des matières grasses, l’éther, les carbonates alcalins, et plus spécialement le sulfure de carbone, auront la propriété de dissoudre presque en entier les parties centrales du caillot, lorsqu’il est d’ancienne date, sans exercer jamais la moindre action sur les caillots récents. Nous avons vérifié ce fait à plusieurs reprises, principalement chez les femmes mortes des suites de couches; on pouvait, en pareil cas, assigner une date assez précise à la formation d’un caillot, celle de raccouchement. Les granulations moléculaires et les globules blancs altérés qui forment avec les molécules graisseuses la presque totalité du caillot à une époque avancée, se dissolvent rapidement dans le sulfure de carbone... c’est là, selon nous, l’un des meilleurs moyens de diagnostiquer l’âge de fragments fibrineux. »
La désagrégation du caillot n’a pas seulement lieu dans les parties centrales; les couches périphériques peuvent elles-mêmes subir un ramollissement progressif. Dans ces conditions il s’en détache incessamment de petites parcelles qui sont entraînées par le courant circulatoire; c’est un phé-
(1) Bail. Thèse citée , P. 47.
nomène que l’on désigne habituellement sous le nom d’émiettement du caillot.
Dans la majorité des cas, cette régression de la fibrine peut être considérée comme un processus de guérison. C’est grâce à cette modification sans doute que les concrétions sanguines peuvent se résorber en totalité ou en partie. « La désagrégation progressive du caillot, dit M. Bail (1), aboutit en définitive à la disparition complète ; ce sont, d’après Virchow, les couches périphériques qui subissent les premières ce travail... La masse fibrineuse, soumise à une dissolution graduelle, s’amoindrit peu à peu dans tous les sens... Elle finit enfin par disparaître complètement. »
M. Vulpian n’est point aussi affirmatif. « J’ai constaté dans quelques cas, dit-il (2), jusqu’à trois et quatre atteintes de jphlegmatia alla dolens, avec disparition des accidents au bout de peu de jours ; et parfois les veines ne présentaient plus de concrétions pendant les dernières semaines de la vie. Comment ces concrétions, qu’on avait senties dans les veines superficielles du creux poplité ou de la région postérieure de la jambe, disparaissaient-
(1) Loc. cit,} p. 21.
(2) Vulpian. Cours de 1874, p. 192.
elles après cinq, huit, dix jours de durée? Les veines occupées par ces concrétions redevenaientelles perméables ? C’est ce qu’il m’est impossible de dire, faute d’observations directes sur l’état des veines après la mort. »
Il est probable que la destruction de la concrétion se fait alors lentement, molécule à molécule pour ainsi dire.
On s’est demandé si le sang coagulé ne pourrait pas redevenir fluide. « Nous n’avons pas, dit.M. Vulpian, d’éléments suffisants d’information pour répondre catégoriquement à cette question. Cependant nous devons dire qu’il n’est pas probable qu’un retour du sang coagulé à l’état liquide ait lieu dans l’appareil circulatoire. Le sang coagulé est devenu un véritable corps étranger, différant par toutes ses propriétés et par sa constitution chimique du liquide sanguin. On ne voit pas sous quelle influence le coagulum pourrait se liquéfier. Cependant l'ignorance où nous sommes sous ce rapport ne nous donne pas le droit de nier, d’une façon absolue, la possibilité d’une pareille modification des concrétions au moins dans les premiers instants qui suivent le moment de leur formation (1). »
(1) Vulpian, Cours de 1874, p. 191.
Adhérence du thrombus. — Caillot permanent et caillot organisé. — Altération des parois veineuses.
Les caillots fibrineux peuvent persister et obstruer définitivement la veine où ils se sont développés.
On admet que deux cas peuvent se produire.
a. Dans le premier, les concrétions reviennent sur elles-mêmes, elles se resserrent pour ainsi dire, et les parois de la veine les suivent dans leur rétraction. Ces concrétions sont alors constituées par une masse lamelleuse ou feutrée, d’une colororation grisâtre, nuancée quelquefois de teintes ocreuses. Leur résorption reste toujours partielle. Elles peuvent devenir latérales et permettre le rétablissement de la circulation.
b. Dans le second cas, au contraire, elles paraissent subir une transformation organique; à leur place, existe un véritable tissu. Ces caillots ont été désignés sous le nom de caillots organisés.
Dans les premiers temps de sa formation le caillot ne présente aucune adhérence avec les parois vasculaires. La face interne des veines n’offre d’ailleurs au début aucune modification appréciable à l’œil nu.
Mais bientôt il se produit une réaction subin-
flammatoire du vaisseau. Des adhérences s’établissent entre le thrombus et la paroi.
D’abord faibles, elles se prononcent de plus en plus, et il arrive un moment où le sang coagulé semble faire corps avec les tuniques de la veine plus ou moins épaissies et comme artérialisées. Cet épaississement n’occupe point d’une façon uniforme toute la circonférence de Ta veine, ce qui donne au vaisseau l’aspect' d’une artère scléreuse plutôt que celui d’une artère saine.
A ce moment le caillot, en partie disparu, permet au sang de se frayer un passage par un canal plus ou moins sinueux ; ou bien il est remplacé par un tissu qui présente la plus grande ressemblance avec le tissu caverneux (1). Dans quelques cas enfin, la veine est transformée et un cordon fibreux absolument imperméable.
Le caillot permanent peut subir la dégénérescence calcaire en quelques points (2).
