PATHOGÉNIE

Cachexie, marasme. — La phegmatia alba dolens, épiphénomène

DE NOMBREUX ÉTAIS MORBIDES I ÉTAT PUERPÉRAL, TUBERCULOSE, CANCER, CHLOROSE, FIÈVRE TYPHOÏDE, SUPPURATIONS PROLONGÉES, PHLEGMASIES FRANCHES, ETC.

La phlegmatia alba dolens est toujours une affection secondaire. Elle apparaît dans le cours de diflfé-

(1) C’est également de la sorte qu’il faut interpréter la prétendue organisation du sang épanché dans les cavités séreuses. Voyez sur ce sujet les intéressantes leçons de M. Vulpian, in l’Ecole-de- Médecine, Cours de 1874, p. 182 et suiv.

rents états morbides, à titre d'accident ou d’épiphénomène.

Un grand nombre de maladies favorisent le développement de la Phlegmatia.

On les divise généralement en deux groupes. Le premier comprend l’état puerpéral, et le second les maladies, chroniques ou aiguës, qui s’accompagnent de cachexie ou d’un affaiblissement considérable. Mais cette distinction ne mérite pas d’être conservée au point de vue pathogénique : la phlegmatia , quelle que soit son origine, paraît se développer en vertu a un état de l’organisme commun aux différentes maladies qu elle accompagne, état que 1 on désigne d’une façon générale sous le nom de marasme ; de là l’expression de Thrombose marastique (Virchow).

La phlegmatia alba dôlens entraîne toujours avec elle l’idée d’une cause générale qui préside à la coagulation spontanée du sang.

Je retranche donc absolument de 1 histoire de la phlegmatia alba dolens tous les œdèmes partiels dus à la compression d’une veine, même lorsque cette compression a pour résultat plus ou moins éloigné de déterminer la formation d un caillot dans la veine comprimée.

Je considère également comme étranger à mon sujet tout ce qui se rapporte à la phlébite traumatique et aux coagulations veineuses que j’appellerai de cause externe ; celles, par exemple, qui succèdent

à une plaie accidentelle ou à une plaie d’amputation, à une fracture, à l’inflammation des varices, etc.

a ■ Etat puerpéral. — La phlegmatia alla, dolens se montre quelquefois dans le cours de la grossesse (1).

La phlegmatia post-puerpérale , comme on l’appelle quelquefois, débute en général peu de temps après 1 accouchement, du quatrième au douzième jour, rarement après le second, septénaire, quelquefois cependant beaucoup plus tard (4, 8 et 6 semaines.)

Les chiffres suivants, cités par les auteurs, peuvent donner une idée de sa fréquence relative après 1 accouchement: White en a observé 8 cas sur 1,897 accouchées au dispensaire de Westminster, et 4 sur 8,000 à l’hospice de Manchester; Wyer 8 cas sur 900, Siebold 8 cas en 26 ans, Robert Lee 6 cas en 28 ans, Velpeau 8 cas en 1 an sur 80 accouchées.

« Il m’est arrivé, dit M. Hervieux (2), de passer à la Maternité plusieurs années, sans rencontrer un seul cas d § phlegmatia alla dolens et depuis deux ans j’en ai observé 16 cas (3). »

(1) On trouvera plus loin une observation de phlegmatia survenue pendant la grossesse,

(2) Hervieux. Traité clinique et pratique des maladies puerpérales ,

(3) La Phlegmatia levés faits dans les nombre de cas elle rhôpital.

est plus fréquente que ne l’indiquent les reservices d’accouchement, car dans un grand ne se déclare qu’après que la femme a quitté

Les primipares et les femmes qui ont déjà eu plusieurs grossesses sont également exposées à cette maladie.

Les accouchements laborieux, nécessitant des manœuvres obstétricales, ne semblent pas suivis plus fréquemment de phlegmatia que les accouchements faciles et naturels. Les hémorrhagies pendant ou après le travail, la marche prématurée sont considérées par quelques accoucheurs comme une cause prédisposante (1).

La phlegmatia puerpérale siège le plus souvent aux membres inférieurs ; elle peut occuper les supérieurs, mais le fait est rare. Mac Clintock a rapporté l’observation d’une femme chez laquelle il s’était développé une phlegmatia du cou et de la poitrine ; les veines axillaires, innommées, jugulaires, et sousclavières étaient oblitérées par des caillots (2).

b . Tuberculose . — L’œdème douloureux est une complication très fréquente de la tuberculose. Il se montre habituellement à la fin de la maladie, au moment de la consomption et de la fièvre hectique. On peut l’observer cependant à une période moins avancée; jamais toutefois avant le ramollissement des tubercules.

(1) Playfair. Traité théorique et 'pratique de l'art des accouchements, trad. par Vermeil, p. 840.

(2) Mac Clintock. Dublin Journal, 1856, et Arch. gén. deméd.%

La coagulation sanguine peut siéger dans toutes les veines superficielles ou profondes des membres; elle a pour siège de prédilection les veines du mollet; cest en ce point qu’elle débute le plus souvent, lorsqu’elle siège aux membres inférieurs.

Elle peut occuper les membres supérieurs, le cou, la face. L’observation suivante (1), que je dois à M. Pitres, est un exemple assez rare de phlegmatia alla dolens dûe à la thrombose du tronc veineux brachio-céphalique, de la jugulaire interne, de la sous-clavière et de l’humérale du côté droit (2).

Obs. J. Tuberculose pulmonaire. Phlegmatia alba dolens du

membre supérieur droit et du côté droit de la face. Observation

communiquée par M. Pitres (résumée).

D..., âgé de 30 ans, couvreur, entre le 26 août 1875 au n° 26 de la salle Saint Jean, dans le service deM. Audhoui.

Ce malade, amaigri, présente fhistoire d’un phthisique vulgaire ; il tousse depuis 18 mois, a souvent la fièvre le soir, des sueurs la nuit.

L’examen de sa poitrine permet de constater l’existence d’une vaste caverne au sommet gauche, d’une caverne moins considérable à droite.

Les urines renferment de l’albumine en abondance.

Cet état ne se modifie guère jusque dans les derniers jours de septembre. Le malade se plaint alors de la gorge, sa voix devient plus enrouée; il a fréquemment de l'oppression, et alors

(1) Les observations contenues dans ce travail sont inédites ; je n’ai pas cru devoir en emprunter à la littérature médicale, actuellement si riche sur ce sujet.

(2) On trouvera dans la Gazette médicale (numéros des 20 et 27 décembre 1879) le résumé d’une leçon de M. le professeur Lasègue sur un cas analogue.

Troisier. g

l’inspiration est sifflante et difficile, l’expiration, au contraire, facile.

Le côté droit du cou paraît légèrement bombé, et on voit de l’oedème sur la face du même côté. Cet œdème d’ailleurs est très léger. On sent sous le sterno-mastoïdien droit une tuméfaction mal limitée que l’on attribue à des masses ganglionnaires.il n'y a pas de circulation veineuse collatérale.

L’œdème persistait avec ces caractères depuis 5 à 6 jours, quand le 5 octobre le malade se plaignit de souffrir dans l’aisselle droite : on vit alors que l’œdème avait envahi le membre supérieur du même côté dans toute sa longueur. Les douleurs s’étendent également jusqu’à la main. Ces douleurs augmentent de jour en jour, elles sont surtout accusées sous le grand pectoral, au-dessous de la clavicule, et au pli du coude. En ce dernier point l’œdème devient tel, qu’il se produit un grand nombre de vergetures. V œdème est également considérable à l’avantbras et au dos de la main; le malade ne peut pas remuer les doigts et ne soulève que difficilement le membre.

L’œdème du cou n’augmente pas sensiblement. Celui de la face est un peu plus marqué.

A la face antérieure de la poitrine, on voit à droite de nombreuses arborisations veineuses, surtout au-devant du grand pectoral, s’étendant aussi à gauche et en bas jusqu’à la base du thorax.

Les signes d’œdème de la glotte ont disparu, et le malade ne souffre plus de la gorge.

La température du membre œdématié ne parait pas abaissée.

Le malade reste dans le même état jusqu’au 6 novembre; seul l’œdème de la face disparaît peu à peu. A partir de ce jour l’œdème du bras diminue aussi, les douleurs cessent et le membre recouvre en partie ses mouvements.

Sur le thorax au contraire, l’œdème augmente d’une manière sensible jusqu’au niveau de l’hypochondre droit.

Dans la troisième semaine de novembre l’œdème du membre supérieur disparaît complètement à la main, le bras reste encore notablement tuméfié.

De plus, les membres inférieurs s’infiltrent daus toute leur étendue sans que cet œdème atteigne de grandes proportions.

Le malade meurt le 22 novembre.

Autopsie, 36 heures après la mort.

Nous passons sous silence les lésions pulmonaires qui n’offrent rien de particulier: adhérences généralisées, cavernes des sommets, etc., pour insister sur les lésions vasculaires.

On dissèque avec soin le tronc veineux brachio-céphalique droit, la veine jugulaire interne, la sous-clavière, Paxillaire et Phumérale du môme côté. Toutes ces veines sont oblitérées, mais présentent un aspect différent suivant le point où on les examine.

Le tronc brachio-céphalique est oblitéré par un caillot jaunâtre et d’apparence grossièrement lamelleuse qui se termine en pointe irrégulière du coté de la veine cave.

La veine jugulaire interne est très volumineuse à son extrémité inférieure, et au contraire diminuée de volume dans ses deux tiers supérieurs. Une incision transversale portant sur le bout inférieur montre une oblitération complète formée par des couches de thrombus jaunâtres semblables à celles du tronc brachio-céphalique.

Dans les deux tiers supérieurs de la veine, le caillot est sec, ferme, résistant, d’une couleur rosée et manifestement en voie d’organisation. Les caillots de l’extrémité inférieure adhèrent aussi assez fortement aux parois veineuses, cependant on peut les en séparer par le raclage; on voit alors que la tunique interne est lisse, et qu’elle a sa couleur normale.

Les parois de la jugulaire ne sont pas épaissies, elles adhèrent faiblement aux tissus ambiants

11 y a dans toute la région carotidie nne de nombreux ganglions lymphatiques tuméfiés.

La sous-clavière et l’axillaire sont étroitement unies aux tissus qui les entourent, elles paraissent enveloppées par une couche ferme, dense de tissu conjonctif; elles sont également oblitérées par des caillots jaunâtres mais non lamelliformes ; leur volume est à peu près normal.

L’humérale est très diminuée de volume, elle présente une apparence moniliforme. On y voit tous les 2 ou 3 centimètres des renflements ovoïdes de 1 centimètre de long, noirâtres, séparés par des espaces rétrécis longs de 2 à 3 centimètres.

A la coupe la structure des caillots occupant ces divers points est très différente ; au niveau des renflements le caillot est oblitérant, rouge sombre, cruorique ; dans les points rétrécis.

il est rosé, perforé de petites cavités punctiformes arrondies, par lesquelles la pression fait sourdre des gouttelettes de sang noir. Dans ces points, la lumière de la veine n’a pas plus d un millimètre de diamètre. Au niveau des dilatations elle en a 5 ou 6 ; partout ailleurs elle est molle et flasque.

Les veines superficielles du bras et du thorax sont saines et renferment du sang liquide.

Il n’y a pas d’œdème du visage ni du cou ; l’œdème est très considérable au bras, surtout à la face interne, il est bien moins marqué à l’avant-bras.

Les organes encéphaliques sont sains.

Le sinus latéral droit est oblitéré par un caillot jaunâtre, ocreux, qui s’étend jusqu’à la ligne médiane, et occupe toute sa longueur.

Les autres sinus sont sains et ne contiennent que du sang liquide.

Voici une autre observation dans laquelle la thrombose s’est montrée successivement sur plusieurs points dans les veines superficielles des membres. Le malade était un phthisique, qui a survécu quelque temps après la disparition de ces thromboses disséminées.

Obs. II. Phthisie 'pulmonaire . — Thromboses superficielles disséminées.— Guérison de laphlegmatia , malgré la marche rapide de la tuberculose. (Observation communiquée par M. Letulle.)

’ Charles X..., 22 ans, entré à l’hôpital Saint-Antoine, service de M. G. Paul, pour une phthisie pulmonaire déjà avancée, bien que le début des accidents ne paraisse pas remonter au delà de six mois. Craquements humides sous les deux clavicules.

Le 10 juillet, deux mois après son entrée, le malade se plaint pour la première fois de douleurs dans les membres supérieurs. Il montre sur chaque avant-bras des rameaux veineux.

bleuâtres, faisant une saillie notable. On trouve en effet, symétriquement situés sur les deux avant-bras, deux cordons durs, douloureux, longs de 2 centimètres environ et développés dans une branche collatérale de la médiane céphalique. Il n’y a pas d’œdème, pas de rougeur au niveau de cette induration veineuse douloureuse. Rien dans les veines profondes des membres supérieurs ni inférieurs.

Dès le lendemain on aperçoit une petite traînée rosée dans toute l’étendue de la peau recouvrant la thrombose veineuse. Au bout de cinq jours la douleur a presque complètement disparu ; 1 induration diminue considérablement, mais ce même jour (16 juillet) on découvre deux nouvelles thromboses partielles, également superficielles, situées à la région cubitale des deux avant-bras; chose remarquable, ces caillots nouveaux se sont déposés près qu'à la même hauteur, au niveau du tiers moyen de chaque avant-bras.

En huit jours ces deux nouvelles thromboses avaient évolué et il ne restait le 28 juillet presque plus trace de leur présence, si ce n’est toutefois une légère pigmentation rouge brunâtre, ecchymotique, de la peau.

Le 3 août, un petit caillot s’est formé au niveau du tiers moyen de la cuisse droite, dans une branche collatérale de la saphène interne. Ce caillot nouveau ne mesure pas plus de 2 centimètres et demi de long. 11 n’y a pas d’oedèmo dans le voisinage, mais les veines adjacentes sont dilatées. Au bout de dix jours on ne trouve plus trace du caillot dans la saphène interne.

La tuberculose marchait cependant rapidement, car au milieu de septembre un souffle caverneux très retentissant existait sous la clavicule droite. Le malade s’amaigrit beaucoup, ses forces sont épuisées; sueurs abondantes, diarrhée. Il quitte l’hôpital à cette époque.

M. Bail (1) cite un cas de 'phlegmatia survenue dans le cours d’une phthisie aiguë. Cette observa-

(1) Loc. cit., p . 101.

tion est peut-être unique, du moins je n’en connais point d’autre.

M. Bail l’a fait suivre de la réflexion suivante : « Il ne s’agit plus ici, dit-il, d’une thrombose cachectique, mais d’une coagulation directement produite par le vice tuberculeux. »

c. Cancer . — Des masses cancéreuses siégeant au voisinage de veines plus ou moins volumineuses, peuvent comprimer ces vaisseaux et se propager même à leurs parois. Le sang se coagule au niveau de la néoplasie ; dans ces conditions, il survient un œdème qui présente les plus grandes analogies avec la jplileqmatia, mais dont la description n’appartient point à proprement parler à l'histoire de cette affection.

La flüegmatia vraie est très fréquente dans le cancer; la coagulation siège loin du mal, ei ce n’est point sous l’influence d'une lésion de voisinage qu’elle se produit. Elle se montre habituellement à une période assez avancée, au milieu de la cachexie.

Elle est relativement moins fréquente dans la maladie cancéreuse que dans la tuberculose.

d. Fièvre typhoïde. — On sait depuis longtemps que la coagulation spontanée du sang dans les veines peut se produire dans le cours et surtout dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Virchow en rapporte deux cas terminés par embolie pulmo-

naire; longtemps avant lui Louis, Chomel, Forget, Trousseau en avaient publié des exemples.

Murchison (1) considère la thrombose veineuse comme une complication fréquente de la fièvre typhoïde et du typhus, quoique, dit-il, une opinion contraire ait été exprimée par Stewart et Begbie. Il a observé, une fois pour cent au moins, l’obstruction de la veine fémorale ; sur 17 cas traités par lui, la phlegmatia a été limitée 14 fois à la jambe gauche, une fois à la droite ; elle était double dans les deux derniers cas.

La phlegmatia se montre surtout dans la forme adynamique.

M. Ch. Leroux (2) a publié une curieuse observation de phlegmatia survenue dans Je cours de la fièvre typhoïde ; dans ce fait, qui constitue certainement une exception, la coagulation veineuse s’était développée primitivement au niveau des veines fessières et ischiatiques comprises dans une eschare de la région sacrée ; de ces veines on a pu suivre, à l’autopsie, le caillot dans l’hypogastrique et dans l’iliaque primitive. (3)

Je signalerai également ici les faits de gangrène

(1) Murchison. La fièvre typhoïde, trad. française, p. 170.

(2) Ch. Leroux. Bulletins de la Société anatomique , 1877.

(3) Ce cas doit être rapproché de ceux dans lesquels la thrombose a pour point de départ une phlébite traumatique. Mais il est probable ici que l’état dans lequel se trouvait le malade a autant contribué au développement de la phlegmatia que l’eschare au sacrum.

humide observés par Gigon et Patry (1) dans le cours de la fièvre typhoïde; mais je dois dire que ces cas sont complexes et que le sphacèle ne peut être mis sur le compte exclusif de la coagulation intra-veineuse (2j.

e. Chlorose. — L’œdème douloureux peut survenir dans le cours de la chlorose (3), mais bien rarement. On n’en possède que deux observations, celle de Trousseau qu’il rapporte dans sa Clinique (4), et celle que MM. Hanot et Mathieu ont recueillie récemment dans le service de M. le professeur Lasègue (3).

f. Maladies du cœur. — « L’œdème douloureux, dit M. le professeur Peter (6), n’a guère été décrit, que je sache, comme accident des maladies du cœur et par le fait de ces maladies. La thrombose en est, effectivement r un phénomène rare; mais peut-être

(1) Patry. Gangrène des membres dans la fièvre typhoïde. Arch. gén. de méd., 1863.

(2) Voyez la discussion que Trousseau leur a consacrée. Clin.méd., 1. 1, p. 379.

(3) Une observation récente publiée par M. Déjérine et recueillie par lui dans le service de M. le professeur Hardy, démontre que des coagulations fibrineuses peuvent se produire dans le cœur, chez les chlorotiques, en l’absence de lésion cardiaque. ( Bull.de la Soc. anat ., février 1880.)

(4) Cette observation a été publiée en entier dans la thèse de M. Werner, 1860.

(5) Hanot et Mathieu. Note sur un cas de phlegmatia alba dolens dans le cours de la chlorose. Archives de médecine, 1877.

(6) Peter. Clinique médicale , t. I, p. 217.

est-il moins rare encore que méconnu, englobé qu’il est dans le vaste ensemble de la cachexie cardiaque, et l’oedème local étant attribué à la généralisation de l’anasarque. » M. Peter ne l’a observé qu’une fois ; il s’agissait dans ce cas d’une thrombose sous-clavière. La veine formait un cordon douloureux à la palpation; la partie inférieure et externe du cou était le siège d'une douleur assez vive et le bras était tuméfié. La fhlegmatm disparut au bout de quelque temps.

M. le professeur Peter fait remarquer le rôle qu’a joué la cachexie cardiaque dans la production de la 'phlegmatià chez cette malade. A ce propos, il compare très heureusement la thrombose veineuse périphérique aux concrétions cardiaques dues à la cachexie, quelle que soit son origine. « Il me semble résulter, dit-il, du rapprochement de ces faits, que leur origine est la même, soit qu’il s’agisse de thrombose vasculaire ou cardiaque, et qu’elle consiste dans une cachexie avec dyscrasie consécutive du sang, tandis que la différence du siège est purement éventuelle. En m’éclairant des notions si précises que nous possédons sur la genèse des coagulations dans la phlegmatia albadolens des veines, sur les lésions consécutives des parois veineuses, sur l’organisation ultérieure des caillots et le rôle réciproque du caillot sur la paroi vivante et de celle-ci sur le caillot, j’espère avoir fait comprendre la pathogénie de ces végétations des valvules cardiaques, 'plilegmatia alba non dolens du cœur. »

Le mémoire de M . Bouchut contient trois observations de plilegmatia développée dans le cours d'une maladie de cœur. M. Jolly(l) en a publié un ' autre exemple.

g . Les suppurations prolongées à la suite de brûlures étendues, de vastes plaies accidentelles ou chirurgicales peuvent s’accompagner de phlegmatia dolens.

L’observation suivante, qui m’a été remise par M. Thibierge, interne des hôpitaux, est un bel exemple d’ œdème douloureux survenu dans le cours d’une pleurésie purulente .

Obs. III. — Broncho-pneumonie aiguë . — Pleurésie purulente

interlobaire consécutive — Phlegmatia du membre supérieur.

(Observation communiquée par M. Thibierge.)

P. Pierre, âgé de 34 ans, dont les antécédents héréditaires sont bons et qui n’a fait qu’une seule maladie (une fièvre typhoïde, à l’âge de 28 ans, entra le 7 juillet 1879 dans le service de M. Bucquoy (hôpital Cochin), avec tous les symptômes d’une pneumonie ayant débuté le 3 juillet au soir, à la suite d’un refroidissement.

Le 8 juillet, on constata de la matité en arrière du poumon gauche, dans ses deux tiers inférieurs, de la submatité en avant et à gauche à la base, avec respiration rude et soufflante ; en arrière, souffle bronchique avec râles crépitants pendant la toux et bronchophonie.

Crachats visqueux, jaunâtres. T. 38°8 le matin, 39°8 le soir.

Rien au cœur, pas de troubles digestifs, pas d’albumine dans l’uiine.

Le 9 juillet, souffle et râles crépitants de retour à la partie moyenne du poumon gauche en arrière, gros râles crépitants sans souffle dans l’aisselle du même côté.

(i) Thèses de Paris, 1861.

Le 10 juillet, la température tombe de 39°5 à38°2 ; pendant les quinze jours suivants, on constate des râles crépitants, limités à la fosse sous épineuse gauche, ainsi qu’un léger souffle dans le même point. La température pendant ce temps reste toujours aux environs de 38° avec exacerbation vespérale d’environ 1° ; la dyspnée persiste, et les forces du malade diminuent.

Le 27 juillet, les râles sont moins nombreux et le souffle a disparu.

Le 30 juillet, le malade est pris d’une diarrhée abondante, la température remonte un peu» et l’état général s’aggrave.

La diarrhée persiste pendant quatre jours; puis elle disparaît. L’état général s’améliore.

Le malade, qui ne tousse presque plus et ne conserve plus que quelques , râles dans la partie supérieure du poumon gauche, est envoyé à Yincennes le 10 août.

il rentre de nouveau à l'hôpital le 2 septembre. Etant à Vincennes il a été pris, il y a trois jours, sans cause appréciable, et subitement, d’un besoin d’expectorer et a rendu une assez grande quantité de crachats verdâtres, consistants ; cette expectoration s’est répétée les deux jours suivants; dans l’intervalle, le malade crachait à peine. A la percussion, .on constate une zone de submatité à la partie postérieure et supérieure du poumon gauche, obliquement dirigée de haut en bas et de dedans en dehors, et à l’auscultation on entend à la partie supérieure de la fosse sous-épineuse un souffle profond, dans un point très limité, avec quelques râles sous crépitants. L’état général du malade est peu satisfaisant ; il est maigre et paraît très affaibli.

M. le Dr Hutinel, qui a pris le service pendant les vacances, pense qu’il s’agit d’une pleurésie purulente interlobaire ouverte dans les bronches.

Pendant le mois de septembre, l’état du malade se modifie peu. Les crachats purulents persistent, deviennent plus abondants; mais vers la fin du mois, on constate de l’œdème des membres inférieurs et un peu d’œdème du membre supérieur gauche que l’on prend d’abord pour de l’œdème cachectique, sans examiner les veines de ce membre.

Le 1er octobre, les forces semblent revenir un peu; l’appétit est meilleur, il y a encore des crachats verdâtres et épais, de la

matité marquée dans la fosse sus-épineuse gauche avec quelques râles sous-crépitants et de la respiration rude ; mais les phénomènes cavitaires qui avaient été perçus lors de la rentrée du malade ont disparu.

L’œdème du membre supérieur gauche persiste toujours, surtout marqué au niveau du dos de la main, et en examinant le creux de l’aisselle, on constate que la veine axillaire est solidifiée sous la forme d’une grosse tige rigide.

Le 15 octobre, la veine axillaire fournit toujours la même sensation à la palpation, mais l'œdème du membre correspondant a beaucoup diminué. On ne constate pas aux membres inférieurs, qui sont toujours légèrement œdématiés, de traces d’oblitération veineuse. L’état du thorax change peu, les crachats purulents apparaissent de temps à autre.

Le malade reste dans le service jusqu’aux premiers jours de janvier. Son état général s’est un peu amélioré ; mais les signes physiques ne se sont pas sensiblement modifiés. On a négligé d’examiner la veine axillaire pendant les deux derniers mois de son séjour à l’hôpital.

h . Intoxication 'paludéenne . — Je dois à M. Pitres l’ observation suivante :

Obs. IV. — Fièvre intermittente. — Œdème douloureux du membre inférieur gauche. — Guérison . (Observation communiquée par M. Pitres. Résumée.)

Bat..., âgé de 50 ans, journalier, entre le 7 septembre 1875 à l’hôpital Beaujon. Cet homme paraît être d’une constitution robuste; il a été soldat, et de 1851-55 a fait un séjour en Afrique. Il y a contracté la fièvre de marais qui dura onze mois.

Depuis sou retour d’Afrique il n’avait pas eu de nouvel accès de fièvre, quand au mois de janvier 1875, la fièvre reparut sous le type tierce ; des accès assez forts et mal réglés durèrent pendant quatre mois. Le malade ajoute qu’au mois de janvier il a eu les paupières tuméfiées pendant quelques jours.

Au mois de mars il éprouva des douleurs assez vives dans les reins, surtout à gauche; douleurs qui ont été en s’atténuant jusqu’au mois d’août.

Depuis le commencement de mai cet homme est très affaibli et est incapable de travailler ; c'est alors qu’il a remarqué que le membre inférieur gauche était un peu enflé. L’enflure venue lentement, sans douleur, augmentait notablement par la marché, diminuait par le repos au lit.

Le membre inférieur droit aurait été aussi au début légèrement œdématié au niveau des chevilles.

N n y a jamais eu de douleur à la cuisse, la peau n’a pas changé de couleur et l’enflure n’a jamais dépassé le pli de l’aine.

A la fin de juillet, l’enflure avait diminué ; le malade voulut travailler, mais au bout de huit jours le membre redevint très volumineux et ne désenfla plus la nuit. Le malade se mit au repos et l’œdème diminua lentement jusqu’à ce jour.

Etatactuel, le 7 septembre. — Le malade n’est pas très amaigri et ne présente pas d’œdème à Ja face, dont le teint est pâle, mat et légèrement terreux. ’

On ne trouve rien d’anormal dans les poumons ni au cœur. L appareil digestif est en bon état; les régions splénique et hépatique ne sont douloureuses ni spontanément, ni à la près sion. Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume.

Rien de particulier pour le système nerveux.

Le malade se sent encore un peu faible, il reste cependant levé toute l’après-midi.

Le membre inférieur gauche présente un léger œdème. Les parties ou il est le plus marqué sont la face postérieure de la cuisse et du mollet. Les chevilles sont peu gonflées. Sur les deux bords du pied, on remarque une masse de petites veinules dilatées.

La peau de la jambe est semblable à celle du côté sain. Les veines saphènes et les réseaux veineux qui entourent le genou sont un peu plus saillants qu’à droite, mais non throm osés.

A la cuisse, la coloration de la peau est à peu près normale ; on remarque quelques veines superficielles un peu dilatées.

La pression n’est douloureuse ni au mollet, ni au creux poplité. Quand le malade est debout, il éprouve pourtant une douleur qui s’étend de l’aine jusqu’au jarret en suivant le trajet des vaisseaux fémoraux.

A Laine, la pression est peu sensible; au début de la maladie, selon le malade, elle était fort douloureuse.

Les urines, troubles, ne contiennent ni albumine, ni sucre.

En explorant à nouveau le triangle de Scarpa, on sent au dedans de l’artère fémorale une Jcorde du volume du petit doigt, sous-cutanée, assez superficielle, et qui s’étend du milieu du ligament de Poupart jusqu’à l’anneau du troisième adducteur. C’est au niveau de cette corde que la pression est douloureuse et à ce niveau seulement.

On ne sent pas la corde veineuse dans le ventre le long des vaisseaux iliaques.

Le pied gauche, quand le malade reste au lit, est toujours en sueur alors même que le droit reste sec.

Les ganglions lymphatiques du pli de l’aine ne sont ni augmdntés de volume ni indurés,

A la marche, le membre gauche augmente d’une manière très considérable. Le membre droit ne présente jamais ce phénomène.

La peau du membre gauche n’est atteinte d’aucun trouble de nutrition ; elle est à peine un peu plus sèche que celle du membre droit.

La température des deux cuisses est 35°, 6 de chaque coté.

13 septembre. Il y a peu de modification dans l’état du malade. La corde veineuse du triangle de Scarpa est moins sensible à la pression. Le pied gauche est toujours en sueur. Les sueurs ne remontent pas d’ailleurs au-dessus des chevilles.

25. Tous les matins on constate que le pied gauche est couvert de gouttelettes de sueur qu’on n’observe pas sur le pied droit.

Il ne reste plus qu’un peu d’œdème à la jambe; il a presque complètement disparu à la cuisse.

Les veines superficielles du membre gauche sont notablement dilatées.

La pression le long de la veine fémorale n’est pas douloureuse; à la région crurale, on la sent encore plus dure qu’à l’état normal.

A la marche, le membre gauche s’œdématie moins vite qu’auparavant. L’état général est excellent.

La température des deux cuisses est 36°.

5 octobre. Le malade part pour Vincennes à peu près guéri.

i. La phlegmatia alla dolens peut se développer dans le cours ou dans la convalescence des phlegmasies les plus régulières : pleurésie simple avec épanchement séro-fibrineux, pneumonie franche (1), etc.

Je dois à M. le professeur Lépine (de Lyon) la communication du fait suivant.

Obs. V. — Pneumonie franche, œdème douloureux survenu trois jours après la défervescence . Guérison.

M..., terrassier, âgé de 31 ans, né à Turin, entre dans mon service de clinique à PHôtel-Dieu de Lvon, le 23 novembre

Le début de sa maladie remonte à six jours; il n’a pas été* très violent; il n'y a pas eu un grand frisson, mais une série de petits frissons. Le point de côté est survenu quelques heures apres ; il siège au-dessous du mamelon gauche . Depuis lors, fièvre, toux quinteuse, expectoration caractéristique.

A son entrée, signes physiques indiquant une hépatisation de la moitié inférieure du poumon gauche. T, 40°, £. Dès le lendemain la température commence à s’abaisser progressivement.

Le 24 matin, 39», 6.

Le 25 matin, 39°, 4.

Le 26 matin, 39°.

Chacun des soirs des jours que je viens d’indiquer, il v a quatre dixièmes de plus que le matin correspondant.

Le 27 matin, défervescence ; la température tombe à 37°, mais

(lj Les figures 2 et 3 (page 31 et 36) tirées de l’atlas de M. Lancereaux se rapportent à un cas de phlegmatia alba dolens survenue au déclin d’une pneumonie. La mort a été déterminée par une embolie pulmonaire massive.

le 25 au soir, il y avait eu une recrudescence prœcritique. L’interne de garde a trouvé le malade fort oppressé et a appliqué une grande ventouse de Junod sur le membre inférieur droit.

Les jours suivants l’état du malade est tout à fait satisfaisant; la température est normale. Quant à l’état local, la résolution se fait lentement; le souffle tubaire persiste ainsi que la matité, et il y a peu de râles de retour.

Le 30 matin, c’est-à-dire trois jours pleins après le début de la défervescence, le malade accuse à la visite une douleur dans le ventre, qui s’est portée vers la cuisse gauche, surtout vers le canal crural. La cuisse est tuméfiée et dure ; il y a augmentation de chaleur et de coloration de la peau. A la jambe et au pied, l'œdème est mou et n’a pas les caractères d’un œdème inflammatoire.

Par précaution, on n’a pas palpé la région inguinale, siège de la douleur. Cette complication a été traitée par la position du membre etdes cataplasmes recouverts d’onguent napolitain. Le 18 décembre, la tuméfaction du membre avait disparu.

Quant à la cause de la. thrombose dans la veine fémorale, et qui s’étendait peut-être dans la veine iliaque, elle est inconnue. Le malade avait été purgé trois jours avant et n’avait pas été constipé pendant la maladie, plus que ne le sont les pneumoniques. Je rappelle que la ventouse de Junou a été appliquée du côté droit.

Le malade était très coloré et en apparence un peu sanguin ; cependant la numération des globules rouges et blancs, qui a été pratiquée le 25 novembre, a montré seulement 3,800,000 globules rouges et 14,000 globules blancs. Cette numération a été pratiquée avec l’appareil de Malassez.

Le 27, c’est-à-dire deux jours après, on a pratiqué de nouveau la numération des globules blancs ; ceux-ci n’étaient pas en plus grande abondance que bavant veille.

Ce fait est eu rapport avec la terminaison de la pneumonie par résolution.

M. le professeur Hayem m’a communiqué un cas de plegmatia survenu dans la convalescence d’une pleuro-pneumonie, chez un rhumatisant.

Obs. VI. Rhumatisme articulaire subaigu. Pleuro-pneumonie.

Phlegmatia alba dolens. Guérison . (Observation résumée).

X..., âgé de 24 ans, garçon de cuisine, entre le 26 octobre 1874 à l’hôpital de la Charité, dans la salle Saint-.] ean-de-Dieu n° 16. ’

Cei homme n’a jamais été malade dans sa jeunesse. Il est entré une fois à l'hôpital au mois de juin 1874; il y fut soigné pour un rhumatisme articulaire subaigu avec complication d’endo-péricardite, Depuis sa sortie de l’hôpital, il s’était bien porté jusqu au 10 octobre. A cette époque, il fut pris de douleurs dans les cuisses et les mollets ; les articulations du genou et du cou-de-pied restèrent indolentes. Le malade fut obligé de suspendre son travail, sans être forcé cependant de prendre le lit.

Le 22 octobre au matin, il ressentit tout à coup un point de côté très violent, siégeant dans la région thoracique droite, puis, dans la soirée, il fut saisi d’un frisson violent. Depuis ce moment, il resta couché.

A son entrée à l’hôpital, on constata l’existence d’une pleuropneumonie du côté droit, caractérisée par des râles sous-crépitants au sommet, de la matité, et de l’égophonie à la base ; du côté gauche, on ne trouvait que quelques râles sous-crépitants ; à la pointe du cœur, on entendait un bruit de souffle systoliqus’

Le 27. Il s’est formé un peu d’épanchement dans la plèvre gauche. On constate de ce côté de la matité et de l’égophonie. j lô 29, les signes de pleurésie à gauche indiquent que l’épanchement se résorbe; l’égophonie persiste encore à droite.

3l octobre. On ne trouve plus désigné de pleurésie d’aucun côté; la fièvre a complètement disparu. Le malade reste très anémié et sans appétit.

La 4 novembre, il accuse de vives douleurs à la partie supérieure de la cuisse gauche, et l’examen de ta région montre en ce point une rougeur médiocre et un léger œdème au bas du membre.

On sent un cordon dur, roulant sous le doigt, dans la partie supérieure du trajet de la saphène.

Le 6. Les douleurs sont moins vives; l’œdème persiste ainsi que le cordon veineux.

Troisier. 7

Le 8.0a constate un mieux sensible du côté gauche, mais en même temps le malade accuse de vives douleurs à la cuisse droite ; on y voit une rougeur diffuse et un oedème limité à la partie inférieure.

On sent rouler sous le doigt un cordon duret noueux, suivant le trajet delà saphène interne.

Le 10. Les douleurs augmentent dans la cuisse droite et s’irradient dans la jambe.

Le 13. Les douleurs qui n’ont fait qu’augmenter deviennent intolérables. La température reste toujours normale.

Le 13. Les douleurs persistent; on trouve toujours le cordon de la saphène accompagné d’une légère rougeur et de l’oedème du tissu cellulaire voisin.

Le 17. Le malade ressent à peine quelques douleurs dans la cuisse; elles sont toujours violentes au pli de l’aine.

Le 20. Les douleurs à l’aine sont moins fortes, mais le malade accuse une souffrance assez vive au pourtour de l’ombilic.

Le 21. Les douleurs à l’ombilic persistent; on sent au-dessus un légère induration qui siège dans le tissu cellulaire. Au niveau de la fosse iliaque droite on sent sous la peau un cordon dur et douloureux, formé par des veines de la paroi abdominale oblitérées.

Le 22. Le membre droit est complètement guéri; les cordons douloureux de l’abdomen persistent; on voit, en outre, les veines sous-cutanées abdominales qui se rendent à la saphène droite fortement dilatées .

Le 26. Les cordons douloureux ont complètement disparu à l’aine et à l’abdomen ; la saphène reste toujours sensible au toucher.

Le 30. L’amélioration continue. Cependant la saphène reste douloureuse, surtout au niveau du’genou droit.

1er décembre. Le malade entre franchement en convalescence.

Le o. Les points douloureux ont presque complètement disparu.

lo janvier. Le malade quitte l’hôpital dans un bon état de santé.

j. La fhlegmatia peut s’observer à la suite de grandes opérations chirurgicales.

M. Périer m’a communiqué un cas de phlegmatia aïba dolens chez une malade à laquelle il avait pratiqué l’ ovariotomie.

Voici le résumé de cette observation :

Obs. VII. — Ovariotomie . Phlegmatia ayant débuté dix-huit jours après V opération. Guérison.

Mme X..., âgée de 39 ans, avait vu depuis six mois son ventre se développer rapidement. Depuis deux mois, elle avait subi deux ponctions, dont la seconde avait été suivie d’accidents inflammatoires du côté du péritoine, lorsque le 2 octobre 1878, M. Périer lui pratiqua l’ovariotomîe.

L’ovaire gauche, siège d’un kyste multiloculaire extrêmement volumineux, fut extirpé assez facilement, malgré des adhérences nombreuses. Les suites furent simples ; au bout de deux semaines, le pédicule qui avait été fixé à la plaie abdominale était sur le point de se détacher.

Au dix-huitième jour, sans aucune cause appparente, il survint une douleur au niveau de la veine fémorale gauche, qui parut dure et sensible â la pression, au-dessous du pli de l’aine. Cette douleur et cette induration gagnèrent en quelques jours la partie moyenne de la cuisse. En même temps, le membre inférieur fut envahi par un œdème modéré et douloureux. Ces accidents disparurent en trois semaines sous l’influence de la compression ouatée et de frictions belladonées sur le haut de la cuisse. (Communication verbale).

JL On a encore signalé la phlegmatia alba dolens à la suite de la diphthérie (Trousseau), de la dysentérie, de la péricardite (Jaccoud), de l’érysipèle, etc.

En résumé, l’œdème douloureux s’observe? surtout dans l’état puerpéral, dans la tuberculose et dans le cancer. Mais il n’est pour ainsi dire point

de maladie cachectisante qui ne puisse en être accompagnée ou suivie (1).

§ Il

Pourquoi le sang se coagule. — Les doctrines et l’interprétation DES FAITS : PHLÉBITE ADHÉ3IVE ET ENDOPHLÉBITE SECONDAIRE.

—La thrombose marastique. — Ses causes probables. — La stase