NOSOGRAPHIE

Analyse des symptômes : oedème, aspect de la peau, attitude du

MEMBRE, TEMPÉRATURE LOCALE, CORDON VEINEUX, ÉPANCHEMENT ARTICULAIRE. — DOULEUR, TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ, IMPOTENCE DU MEMBRE. — PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX.

La phlegmatia alba dolens est constituée par un ensemble de symptômes à peu près constants, quelque différents que soient le siège et l’origine de l’affection.

Mais l’association de ces symptômes, leur ordre d’apparition, leur évolution diffèrent tellement, qu’un tableau clinique tel qu’on pourrait l’esquisser à grands traits serait nécessairement infidèle. 11 est préférable, je pense, d’analyser cette affection au point de vue des phénomènes objectifs et subjectifs, de sa marche, de sa durée, de sa terminaison, de ses complications, et de faire ressortir che-

min faisant les différentes modalités sous lesquelles chacun de ces éléments se présente.

Dans cette description analytique, la flûegmatia des membres inférieurs me servira de type.

a. Œdème . — L’œdème douloureux est toujours caractérisé à son début par un empâtement profond ; les tissus offrent à la main une résistance souvent très prononcée (Graves), et c’est à peine si l’on parvient à laisser une empreinte sur la peau par une pression un peu forte et prolongée. L’œdème peut conserver cette rénitence pendant un temps fort long; cependant, à mesure qu’il s’accroît, il devient habituellement mou et apparaît dans le tissu cellulaire sous-cutané. On produit alors facilement avec le doigt une empreinte quelquefois assez profonde. La mollesse de l’œdème paraît coïncider avec l’établissement de la circulation collatérale. La position qu’on donne au malade ne modifie pas notablement l’œdème (Grisolle).

La tuméfaction du membre peut précéder de quelque temps l’apparition de la douleur, se montrer en même temps qu’elle d’une façon soudaine (Trousseau), ou se manifester seulement 12, lb et même 24 heures après les premières sensations éprouvées par le malade. Les divergences des auteurs à cet égard s’expliquent sans doute par la

difficulté que l’on éprouve à constater l’empâtement du début.

L’œdème se montre habituellement tout d’abord dans le point où siège la douleur. La tuméfaction peut rester limitée à la région où elle s’est d’abord montrée, si le caillot ne s’accroît point; elle s’étend au delà, quand l’oblitération envahit des veines de plus en plus importantes.

La progression de l’œdème ne se fait pas toujours de la même façon. L’infiltration est ascendante lorsque le thrombus, primitivement situé dans les ramifications veineuses des masses musculaires, se propage dans les veines de la racine du membre.

L’œdème suit au contraire une marche descendante, il occupe tout d’abord la racine du membre et se propage de haut en bas, lorsque le caillot siège dans une veine volumineuse. C’est ce que l’on observe surtout dans la 'plilegmatia puerpérale qui débute toujours au niveau des régions inguinale, iliaque ou fessière.

La rapidité avec laquelle il s’étend est très variable. Il peut occuper un membre tout entier en quelques heures; quelquefois ce n’est que lentement qti’il progresse. Il peut subir des temps d’arrêt dans sa marche envahissante.

L’étendue de l’œdème dépend du siège et de l’étendue des coagulations veineuses. Il reste partiel si la thrombose est limitée à une veine collatérale; il peut occuper le membre dans sa totalité.

La tuméfaction est quelquefois considérable, et

amène des déformations très prononcées. Cette déformation est le plus souvent régulière, et le membre n’offre alors qu’une exagération de volume. Parfois il se produit des bosselures dans les parties déclives, au niveau des régions latérales, surtout à la face interne de la cuisse et du genou. Dans quelques cas, le membre tout entier ressemble à un cône allongé (Trousseau).

L’œdème ne reste pas toujours limité au membre affecté. S’il s’agit du membre inférieur on voit quelquefois l’infiltration s’étendre à la paroi abdominale et même se montrer au bout d’un temps variable dans le membre du côté opposé.

Les périodes d’augment, d’état et de décroissance sont très variables. Ces différences s’expliquent par ]e nombre plus ou moins considérable des veines oblitérées, et par la facilité avec laquelle s’établit la circulation collatérale.

L’œdème peut persister à un certain degré pendant plusieurs années. Quelquefois il se montre le soir, autour des malléoles, longtemps après la disparition des phénomènes aigus.

b. Aspect de la peau. — La peau est habituellement d'un blanc mat très remarquabl e. Lorsque la tension devient considérable, elle prend parfois un aspect lisse.

Souvent se dessinent des lignes bleuâtres formées par les veines superficielles dilatées. Quand l’obstruction porte sur une veine profonde et importante,

on peut apercevoir à la surface de la peau de petites veinules gorgées de sang.

Si la gêne circulatoire augmente encore, les capillaires se remplissent de sang à leur tour, et la blancheur mate du début est remplacée par une coloration violacée. Ces faits sont excessivement rares. Mais il est assez fréquent, d'après Trousseau, de voir aux approches de la mort les orteils et le coude- pied prendre une teinte bleuâtre diffuse, en même temps que la température de ces parties s’abaisse.

La dilatation des veines superficielles peut s’étendre au-delà du membre œdématié, lorsque la circulation collatérale devient elle-même plus difficile. C’est ainsi que les sous-culanées abdominales ou les thoraciques apparaissent à leur tour.

Parfois la coagulation s’étend dans les ramifications veineuses superficielles ; la saphène interne, la saphène externe, la céphalique, etc., forment de petits cordons au niveau desquels la peau est rosée (Phlegmatia cœrulea des anglais). La thrombose peut même gagner les capillaires qui forment des îlots rouges ou bleuâtres (Trousseau).

c. A ttitude du membre . — Le membre œdématié prend, lorsque le gonflement est considérable, une attitude variable. Tantôt il repose sur le plan du lit par sa face externe (il s'agit du membre inférieur) , la j ambe é tan t légèrement fléchie sur la cuisse. Le plus souvent il est dans l’extension complète,

combinée avec une légère rotation en dedans ou en dehors.

d. Température locale . — Ily a, sur ce point, désaccord entre les auteurs. M. Raige-Delorme avance qu’il existe une augmentation très sensible de la chaleur cutanée, surtout à la face interne de la cuisse. Monneret signale un abaissement de la température. M. Bouchut pense qu’il y a toujours élévation de la' température au début et abaissement plus tard. Pour M. Liégeard (1), cet abaissement coïnciderait avec l’augmentation de l’œdème.

Pour Trousseau, on ne constaterait jamais, par l’application de la main, de modification thermique; cet auteur n’admet rabaissement de la température qu’à une période avancée, alors que l’issue doit être funeste et dans les derniers moments. Une coloration bleuâtre diffuse accompagne cette algidité locale.

M. Üamaschino ( communication orale) a fait sur une douzaine de malades l’étude de la température des membres, dès le début de la phlegmatia. « Il a toujours constaté une augmentation de chaleur qui n atteint en général que quelques dixièmes de degré, plus rarement un degré (2). Cette éléva-

(1) Liégeard. Thèse de Paris, 1870.

(2) Je viens d’observer avec mon ami M. Duguet, dans son service à l’hôpital St-Antoine, une convalescente de fièvre typhoïde, atteinte de phlegmatia du membre inférieur, chez laquelle la température du mollet, vingt-quatre heures environ après le début de l’œdème douloureux, était de 35° et celle du côté opposé au même niveau de 34° seulement.

tion de la température persiste un assez long temps (six à quinze jours et quelquefois plus); il survient ensuite, mais non toujours, un abaissement de quelques dixièmes de degré. Quand le membre du côté opposé se prend à son tour, le thermomètre accuse des modifications absolument semblables (1). »

e. Cordon veineux. — L'existence d’un cordon dur, noueux et douloureux sur le trajet des veines peut être considéré comme un des signes pathognomoniques de la 'plilegmatia aïba dolens.

La sensation que donne le cordon veineux est celle d’une induration entourée d’un léger degré d’empâtement.

Il est appréciable dès le début de la phlegmatia; pour le constater, il faut glisser doucement le doigt et déplacer la peau de droite et de gauche, au niveau des régions où les veines profondes ne sont pas éloignées de la superficie, comme à la cuisse, depuis l’arcade de Fallope jusqu’à l’anneau des adducteurs, au creux poplité, à l’aisselle. Quelquefois l’œdème gagne si rapidement le tissu cellulaire profond, y compris la gaine des vaisseaux, que ces cordons veineux ne peuvent point être constatés. D’ailleurs la douleur, souvent très vive à la palpation, peut empêcher de faire un examen complet de la région.

Plus tard, la constatation du cordon veineux est devenue plus facile par suite de la diminution de

(1) Voyez également la thèse de M. Girardot (Paris. 1875). faite sous l’inspiration de M. Damaschino.

Tœdème et de la disparition des phénomènes douloureux.

Volumineux au début, ces cordons diminuent au fur et à mesure que la veine se rétracte. Ils deviennent en même temps moins douloureux: ils persistent après la disparition de la 'phlegmatia, quelquefois indéfiniment; dans ce cas, la veine oblitérée est transformée en un cordon fibreux.

Les nodosités que l’on constate sur le trajet de ces cordons sont caractéristiques. Elles correspondent aux nids valvulaires où les caillots sont toujours plus volumineux et plus fermes.

Lorsque les veines superficielles sont envahies par la thrombose, elles forment des cordons indurés très appréciables au doigt; ces cordons présentent également des bosselures.

/. Epanchement articulaire . — L’articulation du genou est souvent atteinte d’hydartbrose. La sérosité transsude dans cette jointure (1) d’autant plus facilement que l’obstruction veineuse est plus considérable ou peut-être, dans quelques cas, plus rapprochée de la région articulaire. Cette hydarthrose suit généralement la marche de l’œdème du membre; quelquefois, cependant, elle persiste plus longtemps (2).

(1) M. Letulle (De l'hydarthrose dans la phlegmatia. Bull. Soc. clinique, 1878) a trouvé dans quelques cas la thrombose étendue jusqu’aux veines articulaires.

(2) Cosnard. (Thèse Paris, 1878.) Manifestations articulaires dans la phlegmatia.

M. Damaschino ( communication verbale ), a constaté l’existence de cette hydarthrose dans le genou de tous les malades où il l’a recherchée. D’aprèslui, l’épanchement articulaire, d’abondance variable, apparaît dès le début de l’œdème et suit, en général, la même marche que ce dernier.

Dans plusieurs autopsies (au nombre de 5 ou 6), M. Damaschino a retrouvé dans la cavité articulaire l’épanchement diagnostiqué du vivant des malades. Le liquide épais, visqueux, semblable à la synovie, renfermait quelques leucocytes et des cel- ! Iules épithéliales desquamées (1).

y . Douleur . — La douleur est un signe caractéristique de la phlegmatia ; elle est constante.

Son siège est en rapport avec le siège même de la thrombose. Elle apparaît, au début, dans la région même où se trouve le caillot.

L’aine, la région postérieure et inférieure de la cuisse, le creux poplité, le mollet, le creux axillaire, sont les points où elle se montre plus particulièrement .

Souvent d’ailleurs il existe au début une douleur diffuse, étendue à la totalité du membre .

La phlegmatia puerpérale du membre inférieur est souvent précédée par des douleurs qui siègent

(I) I/hydarthrose du genou n’est cependant pas une lésion propre à la phlegmatia , car M. Damaschino l’a également observée dans un cas d’œdème survenu dans le membre inférieur d’une hémiplégique (côté paralysé), et dans quelques cas d’œdème cachectique où l’autopsie a permis de constater l’absence de coagulations veineuses.

au niveau de la fosse iliaque, lorsque la coagulation débute dans l’hypogastrique ou dans la veine iliaque commune.

Quelquefois la douleur se localise au voisinage des articulations principales du membre envahi.

Elle présente parfois des irradiations dans les parties voisines, à la fesse, à la face antérieure de la cuisse, vers les organes génitaux externes.

La douleur ne reste pas toujours localisée dans le lieu où elle apparaît primitivement. Elle accompagne la coagulation veineuse dans les régions où la thrombose s’étend. Envisagée au membre inférieur, sa progression peut se faire de trois façons. Ou bien elle est descendante ; de la région iliaque ou inguinale elle se propage à la cuisse. Ou bien elle est ascendante: elle part du mollet et gagne ensuite le creux poplité et la cuisse. Quelquefois elle est à la fois ascendante et descendante, lorsque le caillot se propage en même temps dans les veines plus volumineuses et dans les ramifications périphériques.

L’époque d’apparition de la douleur est différemment indiquée par les auteurs. Les uns admettent qu’elle apparaît toujours en même temps que l’œdème ; les autres quelle est la première manifestation de la 'plilegmatia . Pour quelques-uns, elle pourrait non seulement précéder l’œdème, mais même n’en être jamais suivie.

Son apparition est subite dans quelques cas.

Les sensations subjectives ressenties par le ma-

lade offrent des caractères et une intensité très variables. Tantôt c’est une sorte d’engourdissement plus ou moins pénible ; tantôt une sensation de pesanteur, de tension plus ou moins considérable; parfois c'est une sensation de froid, de fourmillements. Lorsqu’elle est vive, elle peut arracher des cris au malade; elle est alors constituée par des élancements très violents, continus ou intermittents, sorte de douleurs névralgiques. C’est probablement en raison de ces caractères que Graves enseignait que la douleur de la phlegmatia rappelle la douleur névralgique des nerfs sous -cutanés.

La douleur est toujours exagérée par les mouvements spontanés ou provoqués, par le poids des couvertures, par la pression du membre contre un plan résistant et surtout par la palpation de la région. M. Vuipian recherche cette douleur en imprimant un léger ballottement aux masses musculaires mises dans le relâchement. La pression à pleine main la ! réveille constamment.

On ne peut trop recommander de procéder avec ménagement dans la recherche de ce symptôme.Une exploration faite sans précaution, trop brusque ou trop prolongée, pourrait briser l’extrémité des caillots ou détacher en totalité des caillots peu adhérents.

h. Troubles de la sensibilité. — Trousseau dit que la sensibilité cutanée est quelquefois obtuse sur toute l’étendue des parties œdémateuses. Dans d’autres cas il a constaté une hypéresthésie telle que le

simple toucher, le frottement le plus léger détermine de très vives douleurs. « Chose remarquable, ajoute-t-il, une pression plus forte était moins pénible. »

M. Budin (1) a fait quelques recherches sur ce sujet. lia presque toujours constaté une diminution de la sensibilité au contact et à la température, et une analgésie très manifeste. Dans un seul cas, il a trouvé de l’hyperesthésie et de l’hyperalgésie. L’anesthésie. d’après les observations de M. Budin, disparaîtrait progressivement au bout de huit à dix jours.

Ces recherches demanderaient à être multipliées. Il n’est pas impossible du reste que la sensibilité cutanée soit un peu diminuée au contact, par suite de l’infiltration du derme, et qu’il y ait en même temps une exaltation de la sensibilité au pincement, et au contact avec pression.

L’hyperesthésie musculaire est très fréquemment observée.

i. Impotence du membre. — Le membre atteint de 'phlegmatia dolens est habituellement immobile. Quelques auteurs attribuent cette immobilité à l’exacerbation de la douleur causée par les mouvements, ou par la gêne mécanique qu’amène l’infiltration. Legroux avait déjà noté une impossibilité

(1) In Thèse de Liégeard.

absolue pour quelques malades d’exécuter le moindre mouvement volontaire des orteils, de la jambe et même de la cuisse. Trousseau fait la même remarque: « Tout mouvement est impossible, dit-il, comme s’il y avait paralysie musculaire. »

D’après M. Gafé (1), l’impotence du membre pourrait, dans des cas exceptionnels, à la vérité, apparaître avant le gonflement et même avant la douleur.

Il est difficile de se prononcer sur la cause (2) de cette parésie, que nous ne pouvons cependant mettre en doute.

Elle pourrait être suivie d’une atrophie musculaire. L’observation suivante, qui m’a été communiquée par M. leDr Neumann, paraît le démontrer.

Obs. VIII. — Phlegmatia alba dolens ; parésie des muscles de la cuisse; atrophie du triceps.

Madame X..., âgée de de 23 ans, a en, il y a deux mois et demi, une phlegmatia alba dolens au 15° jour de ses couches.

Les accidents, ont persisté pendant 10 jours, ils ont diminué progressivement. Mais la malade a couservé une grande faiblesse musculaire dans le membre inférieur gauche.

Elle marche péniblement, elleéprouve surtout une très grande difficulté à exécuter tous les mouvements à? extension et de flexion de la jambe sur la cuisse.

Ce qui nous frappe surtout c’est l’ atrophie très marquée du muscle triceps’, les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse

(1) Gafé. Thèse de Paris, 1873.

(J2) Pour Graves, il s’agirait, {dans ces cas, d’une paralysie réflexe.

ainsi que les muscles de la jambe, ort conservé leur volume normal. L'exploration électrique faite avec les courants d induction et avec les courants galvaniques nous permet de constater que la contractilité électro-musculaire est parfaitement conservée dans tous les muscles du membre inférieur gauche, même dans letricepsdont nous avons signalé l'atrophie. — Cette atrophie disparut après cinq semaines de traitement par les courants continus.

j. Phénomènes généraux. — La phlegmatia alla dolens se développe, évolue et se termine ordinairement sans occasionner par elle-même aucun trouble général, autre que l’insomnie causée par la douleur et la tuméfaction du membre atteint. Un léger mouvement fébrile peut cependant se produire, mais il peut aussi faire défaut.