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en même temps que son affection cutanée a commencé uñe conjonctivite intense dont on ne trouve plus aucune trace.

Il est traité par la pâte à l’oxyde de zinc et les bains d’amidon et il quitte le service au bout d’une douzaine de jours ne conservant plus qu’un léger érythème, mais, ayant pendant toute son hospitalisation desquamé abondamment.

OBSERVATION II (Service de M. le Professeur NicoLas)

M... Thomas, manœuvre espagnol, âgé de 38 ans, est vu le 7 janvier 1929, au service de porte à l'hôpital de l’Antiquaille, où il se présentait pour une affection cutanée; l’interne, frappé par l’odeur de phosphore qu’il répandaït, s’enquit de l'usine où il travaillait et le fit entrer à la Clinique dermatologique, salle Gaïlleton.

Ce malade faisait le même travail que le précédent, avec la seule différence qu’il ne remplissait pas les boîtes et ne faisait que les peser. Il dit qu’il les secouait pour tasser la poudre. Dans cet acte, il appuyaïit le récipient sur son abdomen et sur ses cuisses. Le local dans lequel il travaillait n’était pas trop chaud et il ne transpiraïit pas. Il était employé dans cette usine depuis une quinzaine de jours. Il n'avait jamais travaillé dans l’industrie chimique avant et c’était le premier emploi industriel qu’il tenait, venant d’être libéré de l’armée.

Dès le premier jour qu’il fut affecté à ce service, le 29 décembre, il présente une conjonctivite avec photophobie qui dura deux jours. En même temps, il eut la sensation d’avoir continuellement la gorge sèche. Il put se reposer pendant la période des fêtes du Jour de l’An et lorsqu'il reprit son travail tout était rentré dans l’ordre.

Le 4 janvier, la conjonctivite reparut et le lendemain, il présenta une éruption d’éléments érythémateux qui siégeaient sur les mains et les deux avant-bras. Il alla à l’infirmerie de l'usine où on lui donna une pommade à l’oxyde de zinc dont il fit une application le soir même.

Le dimanche 6 janvier, il se réveilla, l’éruption s'étant

Le OÙ

généralisée à tout le corps. Il eut la sensation de gorge sèche et une tendance syncopale qui l’obligea à garder le lit. Il était très altéré. Il aurait eu de la fièvre mais, n’a pas pris sa température (le malade qui a servi aux colonies dans la Légion étrangère connaît bien les sensations provoquées par l’hyperthermie, ayant eu le paludisme). Il avait une impression très pénible de brûlure généralisée à tout le corps. Ses vêtements se collaient à la peau et le faisaient énormément ‘ souffrir.

La conjonctivite disparaît dans la journée. La soif est intense : du dimanche matin au lundi matin, il boit au moins dix litres d’eau.

Le lundi matin 7 janvier, il constate que les quelques bulles apparues la veille se sont généralisées à tout le corps et que, par places, elles ont crevé, laissant des ulcérations très douloureuses. La souffrance étant très vive, il se décide à se faire hospitaliser.

A l'entrée, — Dans l’après-midi du lundi, l’aspect général de l’éruption est celui d’un eczéma séborrhéique impétiginisé, étendu à tout le corps.

Le lendemain, l’éruption a conservé les mêmes caractères. Elle s'étend à tout le corps, face comprise. La région anale seule n’est pas atteinte.

C’est sur un fond érythémateux une dermite pustuleuse, à éléments de taille très variable depuis la tête d’épingle en fer jusqu’à la grosseur d’une noix. Cette épidermite est formée de vésicules pustuleuses et hémorragiques, elle est eczématoïde en d’autres endroits. Il y a de petits soulèvements épidermiques même dans les régions qui paraissent seulement érytnemateuses. Il semble s’agir d’une exsudation sous-cornéenne qui décolle l’épiderme et qui est suppurée d'emblée.

Le maximum de l’éruption s’observe aux plis des coudes, sur l’abdomen et sur les cuisses.

Aux plis des coudes, les phlyctènes ont crevé laissant le derme à nu. Sur l’abdomen, les vésicules, de taille plus petite, sont presque confluentes. Sur les cuisses elles atteignent leur maximum de grosseur et tranchent sur des téguments de teinte violacée, d’aspect nécrotique et gangréneux. C'est, en effet, une véritable nécrose épidermique qu’on observe par

Aie

place, surtout sur la face externe des cuisses et au niveau des régions trochantériennes et coxales. On put se demander à ce moment-là jusqu’à quelle profondeur ce processus nécrotique allait s'étendre.

Les muqueuses génitales sont tuméfiées. Il existe un phimosis serré qui laisse sourdre un peu de pus. Le malade est apyrétique, il a moins soif, mais souffre toujours beaucoup d’une sensation de brûlure étendue à tout le corps.

Le pus des pustules est jaune, bien lié. La cytologie y montre des polynucléaires et des mononucléaires en nombre à peu près égal, non déformés.

Il n’y a pas d’éosinophiles, pas de microbes apparents.

L’ensemencement de ce pus sur les milieux ordinaires liquides et solides laisse ceux-ci stériles.

8 janvier. — Le lendemain, toutes les vésicules ont disparu après un badigeonnage au liniment oléo-calcaire stovaïné pratiqué la veille. La desquamation commence, les squames ont un aspect gras tout d’abord.

L’odeur est restée ce qu’elle était le premier jour : fortement alliacée. C’est celle d’un paquet d’allumettes. Pourtant, le malade n’est pas venu avec ses vêtements de travail et on lui a donné dans le service d’autres vêtements qui lui ont permis de se changer complètement.

La sensation de brûlure s’est atténuée.

On prélève à ce moment-là des squames pour les recherches chimiques.

Examiné dans la chambre noire, le malade n’est pas phosphorescent. En lumière de Wood, les téguments apparaissent d’une teinte vert clair rappelant l’aspect des écrans au platino-cyanure de baryum de la radioscopie.

Depuis la veille, il a uriné un litre. L’analyse de cette urine donne les résultats suivants :

ADI EME Ut Re Ie 0 gr. 20 DIICLE LR EU Den res tie Heneant

LP a AN A RE ASE 18 gr. 60 CHICTUTES PER REP rON CAEE 10 gr. 18 Phesphates Ts io CLEO r En 2 gr. 10

Phosphore organique (en P2 O5). 0 gr. 201 Le oo de Maillard est de 12,60 0/0,

L’urée du sang prélevée la veille donne le chiffre de 0,55 0/00.

La réaction de Bordet-Wassermann est négative.

9 Janvier... — Le lendemain la desquamation est intense sur tout le corps qui s’exfolie en larges lambeaux.

Le malade a émis 2 1. 205 d’urine dont l’analyse donne les résultats suivants :

AIBUMINE see Pen courtiers Traces BhoSphates en ROSE PRE 0 gr. 97 0/0 Ghloruretdersodiumertrre Tr Peer 11 gr. 35 0/00

Le coefficient de Maillard est de .. 14 0/0

Comme le jour précédent l’examen microscopique des urines montre quelques leucocytes (5 à 6 par champ sans centrifugation) alors que la cause d’erreur du pus du phimosis a été éliminée, des cristaux de phosphate ammoniacomagnésien et surtout une oxalurie très intense (le dépôt au fond du bocal était cristallin à la vue).

12 Janvier. — On pratique dans le sang le dosage du phosphore qui donne les résultats suivants : phosphore minéral, 4 centigrammes ; phosphore total, 32 centigrammes (pour 1.000).

Les squames prélevées ont été examinées par M. le Professeur Morel. On trouvera plus loin les résultats détaillés de cet examen qui révéla l’existence de l’acide phosphorique et peut-être de l’acide phosphoreux et l’absence d'hydrogène sulfuré et de sulfures.

L'évolution par la suite fut très simple : l’affection ressemblait à une érythrodermie généralisée. La desquamation se fit en squames de plus en plus fines. Au niveau du sein gauche on put craindre pendant quelques pours la formation d’un abcès superficiel, mais l’inflammation se résorba.

Le 6 février, le malade quitta le service, ne desquamant

presque plus.

A la lumière de ces deux observations et des renseignements qui ont pu être obtenus sur les malades

7 Oops

soignés à l’infirmerie, il nous semble possible de décrire cette dermite.

L’affection débute par les parties découvertes : les mains, les avant-bras, les conjonctives sont les premiers atteints. Au niveau du tégument, c’est tout d’abord un simple érythème. En même temps, Ia muqueuse oculaire est atteinte de conjonctivite aiguë (petites concrétions à la base des cils le matin au réveil, hyperémie de la muqueuse, sensation de gravier roulant, douleur, photophobie).

L'érythème, tout d’abord localisé, devient très vite diffus et, au bout de 12 à 24 heures, a gagné tout le corps. Les lésions ne s’en tiennent pas là. Quelques bulles apparaissent; ces quelques bulles à leur tour se généralisent, crèvent en donnant naissance à des ulcérations, à des puits, d’où s'échappe un liquide gommeux, jaune clair, qui devient bientôt louche par transformation purulente.

Les téguments du malade présentent à ce moment différents aspects ; par endroits, c’est un simple érythème, lequel s’accompagne cependant, toujours, de petits soulèvements épidermiques ; ailleurs, sur un fond érythémateux, s’élèvent des pustules très inégales en grosseur, les unes simples pustulettes de la grosseur d’un grain de mil, les autres atteignant celle d’une noix ; plus loin, aspect franchement eczématoïde ; en d’autres points, enfin, où la dermite est particulièrement sévère, aspect nécrotique gangréneux ; il s’est produit, en ces points, une véritable nécrose épidermique, nécrose d’ailleurs superficielle. Les régions les plus atteintes sont, peut-être, les plis

du coude, la face externe des cuisses, les régions trochantériennes et coxales.

24 heures après environ, vésicules et pustules ont disparu ; la desquamation s’amorce ; les squames sont grasses et épaisses. Cette desquamation devient rapidement intense et généralisée et la dermite tourne ainsi à l'érythrodermie exfoliatrice généralisée qui dure plusieurs jours. Les squames, d’abord très larges, deviennent de plus en plus fines.

Les muqueuses, et en particulier les muqueuses génitales, sont tuméfiées, exception faite de la muqueuse anale qui a conservé son intégrité.

Il faut compléter ce rapide aperçu en rapportant les signes subjectifs qu’accusent les malades.

C'est tout d’abord une sensation pénible de gorge sèche s’accompagnant d’une soif très intense ; le malade boit sans cesse sans parvenir à l’apaiser.

Son corps est secoué de frissons.

Les douleurs sont très violentes et lui font éviter le moindre mouvement. Ces douleurs sont du type des brûlures généralisées.

Le malade a une tendance syncopale marquée. A distance, il répand une odeur alliacée caractéristique qui, jointe aux anamnestiques de Ja maladie et à ses signes objectifs, fait faire facilement le diagnostic.

Tous ces signes s’amendent rapidement. Au bout de 6 à 7 jours, l'odeur alliacée persiste, mais les signes fonctionnels ont disparu, la desquamation s’amorce et, dès ce moment, se poursuit régulièrement.

Ce tableau clinique rappelle d'assez près l’aspect

= Obt—

caractéristique des soldats atteints durant la guerre de brûlures par les gaz de combat et plus particulièrement par l’ypérite,

Mise en évidence des composés phosphores

MM. Nicozas, GATÉ et ROUSSET ont cherché à mettre en évidence la présence de composés phosphorés chez les malades. Voici les résultats obtenus:

Les deux sujets observés répandaient à distance une très forte odeur d'hydrogène phosphoré, bien qu'on leur eût changé complètement leurs vêtements qui n'étaient pas d’ailleurs leurs vêtements de travail. Alors que cette odeur semblait d’ailleurs avoir complètement disparu, il suffisait d’un badigeonnage à l’huile ou d’une application de vaseline sur la peau pour Ia faire reparaître.

On n’a pu recueillir assez du liquide des phlyctènes pour y faire pratiquer des recherches chimiques. Mais, par contre, apres l’affaissement des bulles, leur toit a pu être pris. Ces fragments de peau ont été confiés à M. le Professeur MorEr, qui a bien voulu les analyser. Les résultats de ses recherches ont été les suivants :

« La peau présente un aspect de peau macérée que Je simple traitement par l’eau entraîne en pseudo-solution en quantité considérable. On obtient des protides qui ressemblent aux acides-albumines ou syntonines qui sont décrits comme les produits d'action

des acides minéraux dilués sur les protéiques au début de leur action hydrolysante. Ces substances sont difficilement coagulables par la chaleur ou même par l'acide trichloracétique à 20 %, de sorte que les difficultés que l'on rencontre dans leur élimination apportent une gêne dans l'étude chimique du liquide, en particulier dans la recherche des corps minéraux. En épuisant des fragments de peau par une solution d'acide trichloracétique à 20 %, on a pu déceler dans celle-ci nettement l'ion ortho-phosphorique.

Mais, la présence de petites quantités de matières protéiques qu'on n'a pas pu éliminer de la solution empêche d'être affirmatif sur la présence de l'ion phosphoreux.

Il n'a pas été possible de déceler la présence des ions sulfhydrique et sulfophosphoreux de LEMOIXE, En particulier, on peut affirmer l'absence d’'hydrogène sulfuré et de sulfures ».

On a vu dans l'observation Il que le dosage du phosphore pratiqué dans le sang du malade, 5 jours après son entrée à l'hôpital, soit 6 jours après la géuéralisation de léruption, à donné les chiffres par litres de { centigrammes pour Ie phosphore minéral et de 32 centigrammes pour le phosphore total.

Dans la mème observation, les chiffres trouvés dans les analyses des urines pour les phosphates et le phosphore organique ont été rapportés. À son entrée dans le service, c'est-à-dire le lendemain de la généralisation de son éruption, le malade, M... Thomas, urinait 1 litre avec 2 gr. 10 de phosphates et 0 gr. 201 de

phosphore organique (exprimé en P205),

ne 007 0.

Nous nous occuperons d’abord de ce dernier chiffre. [1 paraît très élevé si on le compare aux chiffres donnés comme normaux par les auteurs. Voici d’ailleurs la liste de ces chiffres (par 24 heures) :

15 milligrammes.. YUNGBURG et PuLcHER.

15 à 20 milligrammes.. LÉPINE et EYMENNET.

17 à 21 milligrammes.. FLEURY et SUTU.

30 à 120 milligrammes.. Horsr ŒRTEL.

42 à 60 milligrammes.. ZUEGLER. 60 à 80 milligrammes.. CHAPELLE.

Le chiffre le plus élevé est celui de Horsr ŒrRTEr, qui donne 120 milligrammes. Or, nous avons obtenu, en 24 heures, 0 gr. 201 chez notre malade. II nous est donc permis de considérer ce chiffre comme anormal.

Si nous considérons maintenant le taux des phosphates urinaires, nous voyons qu’il est un peu plus élevé que celui donné généralement comme normal 2 gr. 10, au lieu de 1 gr. 86, chiffre d’A. GAUTIER indiqué habituellement par les auteurs.

Ceci étant dit, il nous reste à comparer les résultats des dosages qui ont été pratiqués dans le sérum sanguin avec les chiffres que l’on a obtenus chez des sujets normaux.

H. LaBBé donne, d’apès SCHMIDT, 15 à 24 milligrammes de P205 par 100 centimètres cubes et

d’après GOURAUD les taux moyens suivants

PHOSDIORÉCOPA INPUT ls e., 0,255 Phosphore des phosphates .:..,....,:.,, 0,134 PHOSDHOrC OECATIMUO CEE Peer re de 0,119

Les chiffres que nous avons obtenus seraient donc inférieurs à ceux-ci pour le phosphore minéral (4 cgr.

He PA

au lieu de 13) et supérieurs pour le phosphore organinique (28 cer. au lieu de 11) et pour le phosphore total (32 cer. au lieu de 25). Mais, il nous semble qu’il est impossible de tirer argument de ce dernier chiffre, car, en effet, si ScHMiDT et GoURARD donnent des chiffres moyens inférieurs à celui que nous avons noté, il n’en est pas moins vrai que ce n’est qu'un chiffre moyen et que le dernier auteur notamment a obtenu le résultat qu’il publie en apportant en même temps des taux de 27, 28 et même 36 centigrammes chez des sujets considérés comme normaux. Ce dernier chiffre constitue peut-être une exception, mais il nous empêche néanmoins de tirer argument de celui que nous avons obtenu. En effet, si nous examinons des chiffres donnés plus récemment par A. MorEez et F.-K AALAM, après une série de dosages, nous voyons qu’il n’est pas exceptionnel de voir chez l’homme normal, pour le phosphore total, la dose par litre de sang dépasser 30 centigrammes. Quatre sur huit des dosages de ces auteurs ont même donné des chiffres supérieurs au nôtre.

MM. A. More et F.-K. AALaAmM ont également recherché chez les sujets normaux le rapport entre le phosphore organique et le phosphore inorganique du sang ; ce rapport, d’après leurs résultats, oscille entre 5,7 et 7,7. Chez notre malade, il était de 7.

Enfin, nous signalerons que les doses que ces derniers auteurs donnent pour le phosphore organique et pour le phosphore inorganique sont beaucoup plus proches de celles que nous avons obtenues dans notre cas que les doses des auteurs précédemment cités,