DE LA TUBERCULOSE AIGUË MILIAIRE T

tf^tuile cllni«nic de la tuberculose millaire aiguë en {général.

Si la diversité des formes de la tuberculose miliaire aiguë ne nous permet pas de les réunir dans une seule et même description, il n'en est pas moins utile de mettre en relief les traits cliniques qui leur sont communs et qui par suite constituent en quelque sorte la caractéristique de celte maladie dans toutes ses modalités, en apparence si dissemblables. L'exposé ultérieur des diverses modalités de la tuberculose aiguë y gagnera en clarté, tout en évitant de trop nombreuses redites.

Cette étude synthétique de la granulie peut être faite à plusieurs points de vue, et nous aurons successivement à rechercher ce qu'elle offre de spécial dans son mode de début, sa symptomalologie générale et locale et enfin son évolution. Quant au diagnostic, il ne comporte pas une étude d'ensemble, étant donné qu'à ce point de vue la question se pose en termes différents suivant que la granulie revêt telle ou telle forme.

Période de début de la tuberculose miliaire. — Que l'infection granulique se concentre sur un seul appareil ou qu'elle se généralise rapidement, envahissant de toutes parts séreuses et viscères, les manifestations cliniques n'en offrent pas moins d'habitude au début un caractère

rilTISlE AIGIÈ.

éminemment insidieux. Pour le comprendre il suffit de se rappeler l'évolution du processus tuberculeux aigu, telle que nous l'exposerons dans notre étude palliogénique. Le premier acte de ce processus est l'infection du sang, la bacillémie; c'est dire que les phénomènes révélateurs d'une intoxication générale doivent précéder, jusque dans les formes les moins diffuses de granulie, les manifestations locales. Or, comme de l'avis de tous les expérimentateurs, le liquide sanguin ne fournit pas un milieu favorable au développement du bacille de Koch, cette intoxication doit s'effectuer moins promptement et parler moins haut que dans maints autres états infectieux, dépendant d'un micro -organisme qui vit plus à son aise dans le sang.

D'autre part, les lésions tuberculeuses qui correspondent au second acte de la maladie n'ont pas d'ordinaire la vivacité d'allures des inflammations franches ; tout au contraire, elles envahissent l'économie sans y susciter immédiatement les réactions intenses qui sont le propre des phlegmasies simples, a frigore, par exemple. C'est ainsi que la méningite, que la péritonite tuberculeuses, n'ont pas une entrée aussi bruyante que la méningite, que la péritonite traumatiques.

On conçoit dès lors pourquoi les manifestations générales sont les premières en date et aussi pourquoi la phase initiale, qu'il s'agisse des phénomènes d'infection ou des symptômes locaux, s'effectue à bas bruit.

Il en est ainsi, que la granulie soit consécutive à une phtisie chronique, ou qu'elle apparaisse chez un individu encore indemne de toute lésion tuberculeuse accessible à nos moyens d'investigation. Nous prendrons comme type de notre description le second cas, parce qu'il nous

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représente la maladie en quelque sorte à l'état de pureté, dégagée de tout élément accidentel qui en modifie la physionomie.

Un malaise général, l'inaptitude au travail physique et intellectuel, des perturbations du caractère qui devient irascible ou maussade, l'irrégularité du sommeil que troublent des rêvasseries ou des rêves pénibles avec une grande fatigue au réveil, la diminution de l'appétit, la torpeur des fonctions digestives, des épistaxis, une céphalée vague : ce sont autant de manifestations morbides qu'on observe dans maintes maladies infectieuses à leur début. Il en est de même des frissonnements ou des accès fébriles assez légers pour que parfois le malade n'en ait pas conscience, et qui pourraient passer inaperçus, n'étaient l'accélération constante du pouls et les données fournies par l'exploration tbermoniétrique.

Mais tandis que dans la plupart despyrexies infectieuses la période prodromique n'a pas une longue durée et que bientôt l'affection arrive à sa période d'état, dans la tuberculose aiguë l'invasion est habituellement lente ; si parfois il ne se passe guère plus d'un septénaire avant que d'autres manifestations plus nettes apparaissent, souvent aussi, plus souvent môme, celte phase de germination se prolonge deux ou trois semaines ; il peut même arriver que le malaise s'atténue pendant quelques jours, comme si l'économie reprenait le dessus entre deux poussées infectieuses successives.

Mais ces rémissions, plus apparentes que réelles, ne sauraient tromper un œil exercé ; car, alors même que la santé semble renaître, on constate que l'amaigrissement qui s'est produit dès les premiers jours ne se ralentit pas. Cette émaci:.lion qui contraste parfois avec une con-

niTISlE AIGUË.

servation relative des forces est souvent d'autant plus significative qu'elle ne s'explique point par une perte absolue de l'appétit. Elle constitue uu des meilleurs signes de l'invasion tuberculeuse et l'on peut dire qu'il n'est aucun état morbide, fût-il accompagné d'une fièvre intense, où elle soit si précoce et si accusée.

A ces phénomènes qui, à part le mouvement fébrile, pourraient faire craindre l'éclosion aussi bien d'une affection cachectisante que d'une infection lente, s'en joignent bientôt deux autres qui appellent l'attention du côté des voies respiratoires ; c'est d'abord un état dyspnéique continu et à caractère paroxystique se produisant sans cause appréciable, et non à la suite d'efforts, comme dans les affections cardiaques ; c'est ensuite une petite toux sèche et assez pénible. Ces deux symptômes relèvent soit de l'invasion des poumons par les granulations miliaires, qui rétrécissent le champ de l'hématose, soit d'une adénopathie trachéo-bronchique, dont LerebouUet a montré l'importance diagnostique au début de la tuberculose aiguë. On sait, en effet, que le tissu ganglionnaire constitue un terrain très favorable au développement de la lésion tuberculeuse, si bien que celle-ci y est parfois très avancée, alors qu'elle n'est encore qu'à sa première étape dans les viscères où elle a pris naissance. Dans ces cas un examen minutieux de la région interscapulaire peut quelquefois mettre sur la voie du diagnostic.

Tel n'est pas toujours le début de la tuberculose aiguë. Il arrive aussi que l'infection bacillaire donne lieu d'emblée à une réaction infiammatoire intense sur l'appareil respiratoire, et qu'après une période prodromique extrêmement courte ou mênTfe nulle , des lésions phlegmasiques du côté des bronches, du paren-

chyme pulmonaire ou de la plèvre, s'affirment par des caractères cliniques très tranchés. La tuberculose entre alors en scène à la manière des affections inflammatoires franches, revêtant, par exemple, le masque d'une bronchite capillaire, d'une broncho-pneumonie ou d'une pleurésie aiguës. Ce mode brusque d'invasion s'observe surtout dans les cas où la granulie apparaît à titre d'infection secondaire à la suite d'une maladie qui lui prépare en quelque sorte les voies, comme la rougeole, la coqueluche, la grippe.

Enfin il peut en être de même lorsque les granulations envahissent tout à coup une étendue considérable du parenchyme pulmonaire ou y déterminent un raptus congestif intense et généralisé; ainsi s'explique le début parfois foudroyant de la forme suffocante de la tuberculose aiguë.

Période d'état. — Quelque insidieux qu'ait été le début, un moment vient où la maladie entre dans sa période d'état, caractérisée par un ensemble de phénomènes, les uns généraux, les autres locaux.

Tantôt les premiers dominent la scène et l'on se trouve en présence de la granulie à forme de pyrexie ; tantôt au contraire ce sont les troubles réactionnels, dépendant de l'imprégnation tuberculeuse de tel ou tel organe, de tel ou tel appareil, qui figurent au premier plan et ainsi sont constitués des états morbides très dissemblables au point de vue séméiologique comme la tuberculose aiguë pleuro-pulmonaire, périlonéale, méningée. En fait de processus de ce genre nous n'avons à étudier ici que leurs formes pleuro-pulraonaires. Quant à la granulie proprement dite, elle rentre également dans notre sujet; car, malgré la diffusion des lésions.

c'est toujours, surtout chez les adultes, du côt6 des poumons qu'apparaissent les symptômes réactionnels les plus accusés.

Les limites de noire élude étant ainsi déterminées, nous avons à rechercher si la physionomie clinique de la tuberculose miliaire à sa période confirmée présente certains traits qui lui soient propres. Nous laisserons ici de côté aussi bien les phénomènes généraux que les manifestations locales étrangères à l'appareil respira-, toire; car leur exposé sera mieux à sa place dans la description de la forme typhoïde de la granulie où, en raison de la diffusion des lésions, les uns et les autres acquièrent leur maximum d'intensité, en reléguant au second plan les symptômes pleuro-pulmonaires ; quant à ceux-ci, il y a au contraire tout avantage à en esquisser une description d'ensemble qui puisse simplifier l'étude ultérieure des diverses modalités de la tuberculose à forme Ihoracique.

Ce n'est pas cependant que les signes locaux tant objectifs que subjectifs, fournis par l'appareil respiratoire, soient habituellement assez caractéristiques pour dicter le diagnostic. On pourrait du reste le prévoir a iMori. Nous savons en effet que dans la granulie il faut tenir compte non seulement des granulations, mais aussi des lésions réactionnelles qu'elles déterminent autour d'elles, congestions circonscrites ou inflammations péri-tuberculeuses. Or les premières sont à peu près muettes au point de vue symptomaiique ; tout au plus, quand elles sont très confluenles, produisent-elles, en comprimant les bronches, de l'atélectasie et de l'emphysème vicariant qui se traduisent par des phénomènes stélhoscopiques d'une constatation souvent très délicate. Quant aux

lésions secondaires hyperémiques ou inflammafoires, elles n'ont aucun caractère qui permette de les différencier des congestions ou plilegmasies non spécifiques. Que, par exemple, une broncho-pneumonie soit ou non tuberculeuse, elle se traduit par les mêmes symptômes objectifs et subjectifs.

Toutefois en raison du rôle considérable que jouent les raplus congestifs dans l'évolution de la granulie, les signes physiques sont d'habitude mobiles et fugaces comme ces poussées hyperémiques elles-mêmes. Ajoutons que, comme dans toutes les variétés de tuberculose, le processus présente pour les sommets des poumons une prédilection dont l'importance diagnostique ne demande pas à être soulignée, et qui d'ailleurs est ici moins prononcée que dans la phtisie chronique.

Le seul phénomène qui se lie directement à la présence de granulations confluentes dans les poumons et qui par suite fait rarement défaut, c'est l'oppression. Dès les premiers jours de la maladie, on voit la respiration s'accélérer et les mouvements respiratoires atteindre le chiffre de 50 à 40 par minute chez l'adulte, de 70 à 80 chez l'enfant. Bientôt on constate de la dyspnée dans le sens strict du mot, c'est-à-dire que les muscles inspirateurs sont astreints à un travail exagéré. Celte perturbation de la fonction respiratoire qui appartient à toutes les variétés de granulie et domine même la scène dans l'une d'elles, la forme suffocante, est d'autant plus caractéristique qu'elle se montre d'ordinaire disproportionnée avec les signes physiques, puisqu'elle est surtout causée par les granulations tuberculeuses inaccessibles à nos moyens d'investigation. Aussi constitue-t-elle le meilleur signe local de la granulie pulmonaire.

Il est rare que la respiration affecte un type spécial ; néanmoins à titre exceptionnel nous citerons l'existence du type de Cheyne-Stokes, observé dans trois cas par Reinhold.

Quant à la toux et à ï expectoration, elles offrent rarement des caractères particuliers. En général, les granuliques toussent et crachent peu; la toux est d'habitude sèche et quinteuse; les crachats d'ordinaire glaireux ou muqueux présentent assez souvent des stries de sang rutilant ; pour l'hémoptysie vraie, elle n'est pas très commune.

Marche de la tuberculose miliaire aiguë. — Ce qui caractérise d'ordinaire à ce point de vue la maladie, même à sa période confirmée, c'est de ne pas procéder uno tenore. Rien de cyclique, rien de régulier dans sa marche; comme l'étude anatomo-pathologique peut le faire prévoir, elle évolue en quelque sorte par bonds, par poussées successives ; entre ces poussées se produisent souvent des phases de rémission plus ou moins complète qui parfois sont assez prolongées pour donner lieu à des espérances bien vite déçues. D'habitude ces accalmies sont plus apparentes que réelles ; car, alors même que la détente dans les phénomènes généraux et locaux semble prononcée, et que le malade et son entourage reprennent confiance, on voit le plus souvent persister et même s'accentuer les manifestations fondamentales de la granulie, la dyspnée et le dépérissement, si bien que l'affection s'achemine rapidement vers sa terminaison fatale. Le médecin est désarmé non seulement contre la maladie, mais aussi contre telles manifestations morbides des plus pénibles, que les médications appropriées combattent habituellement avec succès, comme la dyspnée ou l'élévation thermique et

l'on peut dire que celle impuissance môme de la Ihérapculiquc à pallier des accidenis de ce genre a une valeur diagnoslique dans les cas douleux; car elle doil faire soupçonner l'existence d'une évolution tuberculeuse.

En résumé, début généralement insidieux et prolongé dont la noie dominante estune émaciation rapide, marche irrégulière de l'évolution morbide, traversée souvent par des phases d'accalmie ou de rémission, mobilité des phénomènes respii'atoircs qui sont d'habitude en disproportion llagrante avec une dyspnée progressive, tels sont, abstraction faite des phénomènes généraux, les traits cliniques essentiels de l'infection tuberculeuse aiguë. Aucun n'a une valeur pathognomonique; ils ne valent que par leur association.

C'est seulement dans l'examen bactériologique des crachais ou du sang qu'on pourrait trouver un criléiium certain de la bacillose. Or, en ce qui concerne les produits expectorés, on sait qu'il est très rare d'y rencontrer des bacilles, tant que les granulations ne sont pas à la phase de ramollisscmerit. D'autre part la recherche du micro-organisme de Koch dans le sang est très difficile et le plus souvent vaine, de l'avis même de ceux qui ont eu la bonne fortune de le trouver sur le vivant, soit dans les vaisseaux périphériques, soit dans le suc extrait par ponction de la rate, comme Meisels, Rûtimeyer, Sticker, Ulacacis. Aussi, à défaut d'antécédents significatifs de tuberculose qui sont loin d'être constants, et n'ont d'ailleurs qu'une valeur relative, le diagnostic préseute-l-il le plus souvent de grandes difficultés, au moins dans les premières périodes de la maladie. L'élude des diverses modalités de la tuberculose miUaire aiguë va d'ailleurs jious montrer combien il est d'étals morbides absolument

PHTISIE AKiUË.

dissemblables dont elle emprunte à l'occasion la physionomie clinique.

Tiidcrciilosc niïliaire aigiic à forme typhoïde.

GRANULIE PROPREMENT DITE, TYPHO-BAC[LLOSE

C'est, avec la forme catarrhale, la plus fréquente de toutes les variétés de tuberculose aiguë; c'est en tout cas celle qui présente la physionomie la plus saisissante, traduisant à la fois le caractère infectieux et la tendance à la généralisation de l'infection bacillaire. Les éruptions granuliques se font de toutes parts, en quelque sorte au hasard, mais sans produire dans aucun organe d'altérations péri-tuberculeuses massives; aussi, malgré la prédominance habituelle du processus dans l'appareil respiratoire, les symptômes pulmonaires restent-ils au second plan, perdus dans un ensemble symptomalique qui rappelle celui des maladies totiiis substantiœ à note franchement infectieuse; aussi cette modalité de la granuUeprésente-t-elle la plus frappante similitude clinique avec la pyrexie par excellence, la fièvre typhoïde, à telles enseignes que souvent, du premier au dernier jour, le diagnostic reste en suspens entre ces deux processus morbides.

Exposé des symptômes et mise en valeur des éléments du diagnostic différentiel doivent donc aller de pair, et il y a tout avantage à suivre l'exemple des auteurs classiques qui se sont attachés à exposer comparativement les phénomènes qui se produisent dans les divers appareils au cours de ces deux maladies. De la sorte on arrive à

PIITISIK AIGLË

mettre en relief aussi bien leurs similitudes que leurs dissemblances.

Période d'invasion. — Nous ne reviendrons pas ici sur la description de la période d'invasion que nous avons esquissée plus haut. Comme dans la fièvre typhoïde, elle présente toujours un caractère traînant; d'habitude même elle se prolonge plus longtemps que dans cette maladie; le premier interrogatoire lévéle souvent que l'altération de la santé remonte à deux, trois septénaires ou même davantage, parfois avec des rémissions passagères qui ont fait croire à la guérison imminente d'une indisposition insignifiante. En outre quelques caractères ou plutôt quelques nuances cliniques permettent dans une certaine mesure de différencier cette phase de germination dans les deux maladies. Chez le typhique les troubles digestifs, le mouvement fébrile, les bourdonnements d'oreille, les vertiges, la prostration, sont d'habitude plus prononcés, les épistaxis plus fréquentes; par contre dans la typhobacillose on note plus souvent une certaine accélération des mouvements respiratoires, parfois avec une véritable dyspnée et surtout un amaigrissement rapide. Enfin la courbe thermique y est irrégulière, tandis qu'elle s'élève graduellement dans la fièvre typhoïde.

Mais, au bout d'un certain temps, chez le tuberculeux le mouvement fébrile s'affirme, s'accuse, ainsi que les troubles nerveux; dès lors l'état typhoïde est constitué avec son cortège symptomatique habituel, similaire à celui de la dothiénentèrie à la fin du premier septénaire.

Symptômes neuro-musculaires. — Les auteurs s'accordent à reconnaître que l'adynamie est moins précoce et aussi moins profonde dans la phtisie aiguë que dans la fièvre typhoïde. Tandis que le typhoïdique est bientôt

condamné à rester couché sur le dos, dans une immobilité quasi absolue, le tuberculeux, malgré la grande faiblesse qu'il accuse, persiste quelquefois à vouloir se lever pendant quelques heures de la journée où la lièvre n'est pas vive ; quand les forces lui manquent, il s'assied sans trop de difficultés dans son lit et y change assez volontiers de position, se plaçant souvent dans le décubitus latéral. Sa physionomie n'exprime pas d'ordinaire la même stupeur que celle du typhique, et, alors même que les lèvres sont fuligineuses, les narines pulvérulentes, — ce qui est exceptionnel, — il répond encore avec elfort et en quelque sorte avec un profond découragement, mais avec une certaine netteté aux questions qu'on lui pose. S'il éprouve moins de douleur que le typhique dans les masses musculaires des membres et de la nuque, il présente par contre souvent une hyperesthésie géuéralisée des téguments avec contraction grimaçante de la physionomie; d'autres fois l'exagération de la sensibilité est limitée à une région du corps, abdomen ou thorax, où le seul contact du doigt est des plus pénibles.

La céphalée est généralement peu intense, souvent intermittente ; elle occupe surtout les régions frontale et occipitale.

De même que les phénomènes adynamiques, les symptômes d'ataxie sont d'ordinaire moins accusés dans la granulie; la carphologie, les soubresauts de tendons, sont rares, sauf dans les cas où les méninges sont touchées. Le délire est d'habitude moins continu, plus logique et surtout moins impulsif et moins violent; c'est plutôt du subdelirium qui se manifeste particulièrement la nuit, pouï* disparaître au point du jour. 11 manque du reste souvent

dans les deux premiers septénaires, pour n'apparaître qu à la période ultime. Il va de soi d'ailleurs que, pour peu que les méninges soient envahies, des manifestations ataxiques intenses apparaissent. C'est à titre exceptionnel qu'elles se produisent en dehors de toute complication méningée. Cependant Reinliold et llénoch ont cité deux cas de ce enre, le premier chez une femme névropathe, le second chez un enfant.

Organes des sens. — Les bourdonnements d'oreille et la surdité manquent souvent ou sont beaucoup moins accusés dans la granulie que dans la fièvre typhoïde. Par contre la photophobie y est d'habitude plus prononcée et dans quelques cas l'existence de troubles oculaires conduit à pratiquer l'examen ophtalmoscopique qui décèle lui dépôt de granulations tuberculeuses sur la choroïde. Les lésions oculaires sont ordinairement bilatérales; elles occupent surtout le pôle postérieur de l'œil, la macule, les environs de la papille du nerf optique, sous forme de petites taches jaunes plus ou moins saillantes. On peut aussi, mais très rarement, trouver des tubercules sur la rétine et' le nerf optique.

Il est à remarquer que les lésions oculaires, qui ont une valeur palhognomonique, font le plus souvent défaut : c'est ainsi que huit fois seulement sur cinquante faits de tuberculose miliaire , à forme méningitique ou non, Reinhold a obtenu des résultats positifs. C'est d'ailleurs à une période avancée de la maladie que la présence des granulations choroïdiennes s'accuse à l'ophtalmoscope; car il faut pour cela que celles-ci aient acquis un certain volume. Toutefois divers auteurs prétendent les avoir trouvées dès le début, vingt-quatre heures même après l'apparition du mouvement fébrile. Mais ne s'agissait-il

PliTlSIE AIGUË.

pas dans ces cas de formes de granulie restées quelquetemps latentes?

Symptômes thoraciques . — Nous abordons ici l'étudedes phénomènes locaux qui relèvent de l'envahissement de tel ou tel appareil par des poussées granuliques. Abstraction faile des formes méningées qui ne rentrent pas dans notre sujet, c'est habituellement dans les poumons que l'éruption tuberculeuse est le plus accusée; c'est là qu'elle. donne lieu aux phénomènes réactionnels les plus prononcés; aussi, quelque prépondérante que soit la note générale dans le processus, les manifestations morbides du côté des voies respiratoires ne laissent pas d'avoir une réelle importance au point de vue du diagnostic et le plus -souvent ce sont elles qui permettent de soupçonner la nature tuberculeuse de la maladie.

C'est ainsi que d'ordinaire l'accélération des mouvements respiratoires constitue un des premiers signes de la typho-bacillose. Au début, elle n'est point continue et ne s'accompagne pas d'une véritable dyspnée; mais à la période d'état la respiration de plus en plus rapide, atteignant le chiffre de cinquante à soixante mouvements par minute, devient laborieuse. Tantôt les malades n'accusent qu'un peu d'angoisse et une sensation de constriction derrière le sternum; d'autres fois il se produit de violentes crises d'orthopnée dues sans doute à l'irritation des nerfs pneumo-gastriques par des granulations et qui présentent un caractère intermittent comme tous les accidents de compression. Alors môme que la gène respiratoire ne s'affirme pas de la sorte, la teinte blafarde des téguments sur laquelle tranche la coloration cyanotique des lèvres et des extrémités témoigne d'un trouble profond dans l'hématose.

PlITISIK AIGIË.

Mais ce qui, comme du reste dans toutes les formes de granulie, attire surtout l'attention du clinicien, c'est le défaut de parallélisme entre la dyspnée et les phénomènes objectifs où les signes perçus par l'examen direct des voies respiratoires. C'est ainsi que le malade tousse à peine, mais d'une toux quinteuse et pénible et qu'il expectore fort peu. Le plus souvent les crachats sont purement glaireux ou mousseux en raison de la congestion pulmonaire concomitante aux granulations. Quand celle-ci est très prononcée, on y voit des stries de sang rutilant ; assez rarement enfin il se produit de véritables hémoptysies qui sont habituellement peu abondantes. Est-il nécessaire de dire qu'ici l'examen bactériologique s'impose; mais il fournit très rarement des renseignements décisifs ; car les bacilles de Koch font presque toujours défaut, alors même que les poumons sont criblés de granulations miliaires. On ne les trouve guère que dans les crachats hémoploïques, et encore faut-il faire des examens répétés qui permettent parfois d'en découvrir quelques-uns, alors que la veille ou le lendemain leur recherche reste vaine.

Les données plessimétriques ne sont pas d'habitude plus concluantes; la percussion entravée d'ailleurs souvent par l'hyperesthésie des parois thoraciques ne révèle en général rien d'anormal ; parfois cependant on constate, surtout au sommet des poumons, des zones de submatité dues à un foyer congeslif, alternant avec des zones de tympanisme produites par un emphysème localisé.

Tout aussi variables sont les indications fournies par l'auscultation. Dans la fièvre typhoïde, la dyspnée est généralement en rapport avec les lésions que l'on trouve dans la poitrine, bronchite généralisée ou congestion des

bases, ou bitMi la respiration semble peu souffrir d'une lésion hypostatique assez accusée; dans la granulic, au contraire, les signes stélboscopiqucs font souvent à peu près défaut, alors que Toppression est très prononcée. Le murmure respiratoire ai^aibli en certains points, rude et saccadé en d'autres, des râles fins ou des rhoncbus disséminés, quelques frottements doux, voilà tout ce que l'oreille parvient à découvrir; aussi ces phénomènes n'ont-ils guère de valeur, sauf lorsqu'ils siègent exclusivement au sommet. Mais c'est loin d'être la règle ; ce qui les caractérise plutôt, c'est leur extrême mobilité; un jour on entend, dans une région des poumons et le lendemain dans une autre, des crépitations fines, témoins de poussées congeslives passagères. Cependant il peut arriver qu'à un moment donné se dessinent ici ou là des localisations lésionnelles plus fixes et plus nettes ; des faits semblables servent en quelque sorte de trait d'union entre la typho-bacillose et les formes bronchopulmonaires de la granulie.

Enfin il est à remarquer que, sauf dans les cas où l'adynamie est extrême, la tuberculose aiguë donne rarement lieu à des lésions hypostatiques; cela tient sans nul doute à ce que les malades ne sont pas condamnés au décubitus horizontal et changent souvent de position dans leur lit, et aussi à ce que le système nerveux dans son ensemble est relativement peu touché.

Sijmplômes abdominaux. — L'inappétence est la règle, mais parfois, suivant la remarque de Colin, dont nous avons pu dans un cas l'econnaître l'exactitude, il n'y a pas anorexie absolue même à une période avancée de la maladie. D'ailleurs la langue n'offre que rarement la sécheresse, la teinte livide qui sont habituelles dans la fièvre

typhoïde. L'alimentation n'en est pas moins souvent entravée par dos vomissements répétés qui tantôt succèdent à dos crises de toux, tantôt dépendent d'une poussée péritonéale ou méningée.

Le ventre est assez rarement météorisé, sauf quand il existe de la péritonite tuberculeuse ou un engorgement des ganglions mésentériques perceptible parfois à la palpation ; parfois même il est rétracté en bateau, et ce, semble-t-il, qu'il y ait ou non lésion des méninges ; s'il est souvent sensible au toucher, l'hyperesthésie ne se localise pas d'habitude à la région caecale, mais porte sur toute la paroi abdominale.

Quant aux troubles intestinaux proprement dits, ils présentent des caractères très variables, si bien que les auteurs ne s'entendent pas sur la fréquence relative de la constipation ou de la diarrhée. La constipation paraît cependant être la règle, et même se montre souvent très rebelle; en tout cas il est absolument exceptionnel quil se produise dans la granulie une diarrhée colliquative et surtout que les selles y présentent une coloration analoc^ue à la teinte jaune ocreuse si caractéristique des déjections typhiques ; habituellement elles sont muqueuses ou glaireuses, s'accompagnant de ténesme lorsque l'intestin est le siège d'ulcérations. Enfin divers auteurs ont signalé la production d'hémorrhagies intestinales; il ne faudrait pas croire cependant qu elles soient

fréquentes, ni même aussi communes que dans la fièvre

tvphoïde. . ,

^ En ce qui concerne les indications fournies par 1 exploration des grands viscères abdominaux, elles ont rarement une réelle valeur diagnostique. Toutefois, la rate est souvent livpertrophiée et, si la mégalosplenie n est

pas d'habitude très accusée, elle se manifeste à une période plus rapprochée du début que dans la fièvre typhoïde. En fait, l'hypertrophie de la rate n'offre d'intérêt clinique que dans la granulie des nouveau-nés; mais, disons-le eu passant, on l'observe tout aussi bien, sinon davantage, dans la syphilis héréditaire. Enfm, quand cet organe présente des lésions tuberculeuses, la région splénique est très sensible à la pression.

C'est le cas de rappeler que Riitimeyer conseille de faire une ponction capillaire de la rate dans le but de rechercher les bacilles de Koch dans le sang ainsi recueilli ; mais, pour rationnelle qu'elle semble au premier abord, cette pratique n'est pas trop à recommander, s'il est vrai, comme le prétendent Slicker et Rûhle, qu'elle donne parfois lieu à des ruptures de l'enveloppe de la rate par où du sang ou des produits infectieux pourraient tomber dans la cavité péritonéale.

Quant au foie, il est augmenté de volume dans la tuberculose comme dans la fièvre typhoïde; cette hypertrophie est plus accusée d'ordinaire chez le tuberculeux et s'accompagne quelquefois d'une poussée de périhépatite qui rend sensible au toucher la région de l'hypocbondre droit. On n'a jamais signalé, que nous sachions, l'apparition de l'ictère au cours de la tuberculose aiguë.

Caractères du mouvement fébrile. — C'est sur l'évolution de la température que les travaux récents fournissent le plus d'indications; si les résultats auxquels on est arrivé sont en apparence contradictoires, cela tient à ce que la marche de la température offre une extrême variabilité.

Jusque dans ces derniers temps, la plupart des auteurs voyaient dans la fièvre un élément constant de la typho-

36 PIITISIR AIGUË.

baciUoso. Oi-, il vésuUe de divers travaux allemands récents que la tuberculose miliaire aiguë peut évoluer sans fièvre appréciable, sans aucune élévation tbcnniquc Eicbhorst, Lange, et surtout Uager, Lcichtenstern, Reinhold et Joseph admettent l'existence d'une (orme apvrélique de la phtisie aiguë. Mais comme certams d'entre eux confondent dans une seule et môme description toutes les modalités cliniques de la tuberculose aiguë, il est difficile de savoir sous quelle rubrique doivent être rangés ces faits de granulic apyrel.que. Toutefois le relevé de ces observations, le plus souvent ècourtées au point de vue clinique, montre quelles appartiennent plutôt aux formes dites latentes ou aux formes broncho-pulmonaires. C'est un fait en tout cas surprenant qu'un processus infectieux à tendances si envahissantes que la granulie puisse évo uer sans donner lieu à un mouvement fébrile appréciable.

Quoi qu'il en soit à cet égard, la température est. de l'avis de la plupart des nosographes, moins élevée d ordinaire dans la granulie que dans les variétés de dollue- : ntlie similaires au point de vue de^mtensUe d^s phénomènes généraux. Le chiffre de 40 degrés n e t Sè e dépassé celui de M degrés tout à fait exceptionnel. 'Tais ce qui offre beaucoup plus d'intérêt au point de vue diagnostique, c'est la courbe de la phtisie a.gue ; car on n'y retrouve jamais les trois stades classique du t acé typhoïdique. L'ascension n'est pas lentemen processive comme dans la dothiénentérie; l acme s c l :i Le assez rapidement atteinte. A la période d eta les oscillations sont considérables, comme dans le stade aASole de la fièvre typhoïde, et l'on constate enu-e e^^ températures du m.tiu et du soir des différences qui

peuvent se chiffrer par un et même par deux ou trois degrés (Riihle). Il semble qu'à la fièvre continue se surajoute un processus fébrile hectique, et cela d'autant plus que les chutes thermiques s'accompagnent souvent de sueurs profuses.

D'autres fois, les périodes de rémission au lieu de n'être que de quelques heures se prolongent plusieurs jours. Après une ascension rapide, la température tombe soudain, reste à un niveau assez bas pendant deux, trois nycthémères, puis remonte non moins brusquement. Celte défervescence relative doit être rapprochée des rémissions qui se produisent dans l'évolution morbide en général et qui tiennent à une phase d'accalmie entre deux poussées granuliques successives.

Quant au type inverse, observé par Brûnniche, quinze fois sur dix-sept cas de tuberculose miliaire aiguë, et qui est, comme on le sait, caractérisé par une exacerbation matinale avec rémission vespérale, tous les auteurs s'accordent aujourd'hui à le considérer comme absolument exceptionnel ; pour notre part nous ne l'avons jamais observé.

Ainsi, au début, ascension rapide puis irrégularité de la courbe et oscillations considérables plus ou moins prolongées dans ce qu'on peut appeler assez inexactement, pour faciliter le parallèle avec la fièvre typhoïde, la période d'état de la maladie , crises accompagnées parfois de sueurs abondantes rappelant l'hecticilé, tels sont les caractères de l'évolution thermique dans la phtisie aiguë. Ajoutons que, suivant la judicieuse remarque de Jùrgensen, la température subit bien moins que dans la fièvre typhoïde l'influence des agents antipyrétiques; peut-être cependant faut-il jusqu'à un certain

point faire une exception on faveur de l'antipvrine si vantée par rÉcole de Montpellier et par Landouzy, dont l'action, pour incontestable qu'elle soit, nous a toujours paru passagère.

Quaut au pouls, il s'accélère bien plus vite dans la granulie pour atteindre un taux élevé, cent vingt pulsations et même davantage, contrairement à ce qui se voit dans la fièvre typhoïde ; puis il se modèle en quelque sorte sur la température, sans cependant se ralentir en proportion des chutes thermiques. Il reste mou et dépressible, moins souvent dicrote que dans la dothiénentérie.

Parfois Virrégularité et le ralentissement du pouls viennent déceler l'envahissement des méninges par la tuberculose; ces caractères de la pulsation artérielle peuvent aussi tenir à une atteinte du cœur, quoique celle-ci soit rarement accusée dans la granulie sauf a la phase tout à fait ultime.

Il est d'ailleurs absolument exceptionnel que l'examen du cœur y révèle des phénomènes morbides.

Éruptions. — Plusieurs d'entre elles n'ont aucune importance clinique: telles les poussées d'herpès labial et celles plus fréquentes de sudamina qm s observent à la suite des crises sudorales; telles les tacbcs purpuriques liées à l'altération du sang.

Quant aux tacbes rosées lenticulaires, ce phénomène si caractéristique de la dothiénentérie, elles ont donne lieu à des controverses. La plupart des cliniciens ne les ont jamais trouvées dans la phtisie aiguë; d'autres au contraire y ont observé une éruption identique a celle de la fièvre typhoïde. Sans révoquer en doute des fa^ts positifs de ce genre, émanant d'observateurs emmenas.

l'existence d'un semblable exanthème n'en constitue pas moins un des meilleurs signes de probabilité en faveur de la fièvre typhoïde, alors surtout qu'il apparaît dans le second septénaire de la maladie, par poussées successives.

Symptômes rénaux. — Comme dans toutes les pyrexies infectieuses, l'albuminurie peut se rencontrer dans la phtisie aiguë ; elle y est même parfois assez abondante, reconnaissant pour cause soit la dyscrasie sanguine, soit la présence de granulations miliaires dans les reins. D'après Albert Robin, l'urine serait plus claire que dans la fièvre typhoïde, plus riche en urée, en acide urique et en matières colorantes. Ces caractères n'ont qu'une minime importance ; tout au plus l'absence d'indican, ce pigment qu'on rencontre constamment dans l'urine typhoïdique à la période d'état, pourrait-il avoir quelque signification et encore ne fait-il pas défaut dans la phtisie aiguë, pour peu que la diarrhée soit assez accusée. Ajoutons enfin que chez les enfants Rosenstein a observé de l'anurie, en rapport sans doute avec la tuberculose miliaire des reins.

Symptômes liés aux altérations du sang. — Les renseignements précis manquent sur l'atteinte portée par le processus à l'hématopoièse ; mais, quelle qu'elle soit, la dyscrasie peut se traduire soit par des thromboses, soit par des hémorriiagies.

A en juger par les recherches anatomo-pathologiques qui permettent souvent de trouver les bacilles de Koch au centre de coagulations sanguines, on serait porté à croire que les thromboses sont fréquentes dans le cours de la granulie. Or il n'en est rien ; tout au plus Irouvet-on signalés quelques cas de phcgmatia alba dolens des

l'IITISIE AIGUK.

membres supérieurs ou inférieurs el de thrombose des sinus.

Les liémorrhagies sont plus fréquentes, si bien que divers autours, Waller, Charcot, Leudet, ont parlé d'une diathèse liémorrhagique consécutive à la phtisie aigué. En dehors du melaena dont nous avons déjà parlé et de l'hémoptysie assez rare, mais qui a une vérital)le valeur diagnostique, on observe souvent des épistaxis peu abondantes d'habitude et l'on a même signalé des cas d'hématurie et d'hémorrhagies interstitielles. D'après Mairet, les flux sanguins apparaîtraient plus tard dans la tuberculose aiguë que dans la fièvre typhoïde.

Troubles nutritifs. — Taudis que c'est l'autophagie fébrile qui fait perdre au typhique sa graisse et ses muscles, que par suite il maigrit lentement, chez le tuberculeux, au contraire, l'émaciation est un des premiers phénomènes de l'infection ; alors même que le mouvement fébrile est relativement peu accusé, le dépérissement progresse avec une grande rapidité.

Par contre les troubles trophiques du côté des téguments cutanés, tels que les eschares au sacrum, ne sont pas communs dans la granulie par des raisons analogues à celles que nous avons déjà invoquées pour expliquer la rareté de l'hypostase pulmonaire.

Marche, durée, terminaisons. — Dans la fièvre typhoïde l'évolution morbide est régulière, à peu près cyclique; dans la granulie, au contraire, elle procède d'habitude par poussées successives, souvent avec des périodes de rémission plus ou moins prolongées. Aussi, abstraction faite dos cas exceptionnels à terminaison favorable ou relativement favorable,, sur lesquels nous allons revenir, la durée de la maladie est-elle très variable. On peut

cependant la fixer en moyenne à cinq semaines environ, à partir du jour où le processus est entré dans sa phase f.'brile, nettement typhoïde; mais le dénouement fatal peut être plus prompt, soit qu'une poussée granuliquc pulmonaire entrave brusquement la respiration, soit qu'il se produise un raplus congestif soudain du côté des poumons avec ou sans hémoptysie foudroyante, ou qu'enfin apparaissent des manifestations méningées à caractère ataxique.

En général, la mort survient par adynamie progressive ou par asphyxie plus ou moins rapide.

Piotiostic. — La phtisie aiguë typhoïde ne pardonne pas, d'après la majorité des nosologistes. On doit, croyonsnous, en appeler de ce pronostic impitoyable. D'une part, en effet, divers cliniciens, à l'exemple de Jaccoud, admettent que, le processus perdant de son acuité après un certain temps, le malade peut tomber dans un état chronique pendant lequel la lésion tuberculeuse subit son évolution complète. La tuberculose miliaire fait place à une phtisie subaiguë ou chronique. Slicker a rapporté un fait de ce genre qui ne saurait être révoqué en doute ; car des bacilles de Koch avaient été trouvés dans le sang et dans les crachats pendant la période aiguë de la maladie.

D'autre part, il paraît établi que la guérison complète peut être obtenue. A l'appui de cette manière de voir, on a invoqué diverses observations qui n'ont pas toutes une bien grande valeur. C'est ainsi que celles de Lebert sont peu démonstratives. Cet auteur, on le sait, a trouvé, chez quatre individus qui avaient succombé à des affections étrangères à la tuberculose les traces indéniables de granulations guéries; si ces faits prouvent, ce qui n'est

PHTISIE AIGLË.

plus à démontrer, la curabilité de la tuberculose, ils no sont pas aussi concluants on ce qui concerne la plitisic aiguë typhoïde, puisqu'on n'eut aucun renseignement sur les conditions dans lesquelles ces poussées tuberculeuses s'étaient produites. Mais Lebert a rapporté également deux cas où il a pu suivre la maladie jusqu'à la guérison ; divers cliniciens, Waller, Empis, Sick, Anderson, ^Vunderlich, Jaccoud, entre autres, ont publié des faits semblables ; le plus probant est celui d'Ulacacis, puisque cet observateur avait trouvé des bacilles de Koch dans le sang et dans l'urine.

Enfin, on sait que pour Landouzy il existe des fièvres bacillaires prétuberculeuses dont le pronostic est moins sombre que celui de la phtisie typhoïde vulgaire ; mais <;omme, pour cet auteur, la curabilité serait surtout l'apanage des fièvres prétuberculeuses à symptômes infectieux relativement peu accusés, la discussion de cette question sera mieux à sa place quand nous étudierons les variétés de tuberculose pyrétique atténuée.

En tout cas ces faits heureux sont trop exceptionnels pour modifier sensiblement la note générale du pronostic dont l'extrême gravité ne saurait être contestée.

Diagnostic. — Si dans les premiers jours le tableau clinique de la tuberculose aiguë typhoïde se présente a\ec des teintes assez dégradées pour que les hypothèses les plus dissemblables puissent être émises sur la nature du processus qui porte déjà le cachet d'une infection, mais non de telle ou telle infection, il n'en va pas de même quand la période d'invasion est terminée. A ce moment la maladie ne peut être confondue qu'avec la dothiénentérie; aussi n'avons-nous qu'à rappeler ici succinctement les éléments principaux de ce diagnostic

diffêrenliol qui ne repose souvent que sur des nuances cliniques. En faveur de la tubei-culose plaideront la longue durée des prodromes, avec amaigrissement pré- <;oce qui s'accentue rapidement, l'irrégularité de la courbe thermique, les crises sudorales, l'intensité de la dyspnée, enfin la disproportion entre les signes physiques et les troubles fonctionnels du côté des voies respiratoires. Par contre, la marche cyclique de la fièvre, la diarrhée profuse à teinte caractéristique, le ballonnement du ventre, la douleur localisée dans la fosse iliaque droite, les phénomènes d'hypostase pulmonaire, et surtout l'apparition de taches rosées lenticulaires bien nettes, sont autant de signes qui devront faire pencher la balance du côté de la fièvre typhoïde. Rappelons que la constatalion de bacilles dans les crachats ou dans le sang ou la découverte de granulations choroïdiennes dissiperont les doutes dans quelques cas. 11 ne faut pas oublier enfin que parfois l'habitus extérieur, les commémoratifs révélateurs d'une lésion tuberculeuse ancienne ou au contraire le souvenir d'une atteinte antérieure de dothiénentérie peuvent dans un sens ou l'autre dicter le diagnostic. Néanmoins, en dépit de tous ces caractères différentiels qui sont rarement associés, il n'est que trop certain que bien souvent le clinicien reste perplexe ou incline à admettre l'existence de la maladie la plus fréquente, la fièvre typhoïde, jusqu'au jour où dans tel ou tel organe, le péricarde ou les méninges, par exemple, apparaissent des manifestations qui sont en quelque sorte la signature du processus tuberculeux.

Il ne faut pas oublier enfin que les deux maladies, diothiénentérie et tuberculose, peuvent évoluer simultanément ; ce qui complique singulièrement le diagnostic.

Tiihcrciilosc iniliairc aiguë A rormc de pyrexif

atténuée.

FORME GASTRIQUE DE WALLER ET dV.MPIS, FORME LATENTE DE LEUDET, FORME A TYPE DE FIÈVRE SAISONNIÈRE DE MAIIIET, PHTISIE AIGUË A FORME d'eMBARRAS GASTRIQUE OU DE FIÈVRE SYNOQUE d'iIANOT, TUBERCULOSE INFECTIEUSE A FORME ATTÉNUÉE DE GBANCHER ET HUTINEL.

Les modalités cliniques de granulie que les auteurs rangent sous ces diverses dénominations présentent de nombreuses dissemblances, ainsi qu'en fait foi la multiplicité même de ces dénominations. Néanmoins il est légitime, pour ne pas trop compliquer l'étude déjà si complexe de la tuberculose aiguë, de les réunir dans une description unique; e'Ies présentent en effet un caractère commun, celui d'évoluer à l'instar d'une pyrexie, mais d'une pyrexie à note moins infectieuse que la fièvre typhoïde, comme l'embarras gastrique fébrile, la synoque, la grippe.

Que, dans certains cas, il ne s'agisse ici que d'une forme atténuée de typho-bacillose, qui serait à la typhobacillose confirmée ce que sont certains embarras gastriques fébriles à la fièvre typhoïde, on ne saurait le contester. Mais on n'est pas en droit pour cela de dénier, à l'exemple de certains auteurs, toute autonomie à cette variété d'infection tuberculeuse aiguë, pas plus qu'on ne serait fondé à rayer l'embarras gastrique fébrile des cadres nosographiques. D'ailleurs ce n'est pas toujours la physionomie de ce dernier syndrome que revêt la

rTlIISIE AIGUË.

tuberculose à forme de pyrexie atténuée; souvent c'est le masque d'une grippe et même d'une fièvre intermittente qu'elle emprunte, au moins au début ; quelquefois même les phénomènes fébriles sont si peu accusés qu'elle simule plutôt des affections cachectisantes ou marastiques, particulièrement chez des individus avancés en âge, ou arrivés au dernier degré de la misère physiologique, comme des prisonniers. C'est ainsi que Leichtenstern rapporte, entre autres faits similaires, l'histoire d'un vieillard chez qui la granulie était resiée absolument latente, à tel point que malgré son dépérissement il se sentait à peine malade et jouait encore aux cartes la veille de sa mort survenue subitement.

Sans tenir compte de ces cas évidemment exceptionnels, prenons comme type de notre description la forme la plus fréquente, celle qui simule l'embarras gastrique fébrile. En raison de ses allures éminemment insidieuses, cette variété de granulie est celle que l'on peut le plus souvent méconnaître au début, surtout lorsqu'elle constitue la première manifestation de l'infection bacillaire, qu'elle frappe des individus qui ne portent encore aucune tare tuberculeuse accessible à nos moyens d'investigation.

Nous n'insisterons pas sur les phénomènes d'invasion similaires, mais avec une note encore moins significative, à ceux qui s'observent dans la phtisie aiguë typhoïde. Le malade accuse une céphalalgie vague, du brisement des membres, une diminution notable de l'appétit; il maigrit et perd ses forces ; la température reste à peu près normale, ou, s'il se produit des accès fébriles, ceux-ci son! souvent assez peu accusés pour qu'il n'en ait pas conscience. Parfois il existe par momeuts de la dyspnée et une toux sèche, sans aucun phénomène sléthoscopique.

Cet (Mat mal défini se prolonge avec prédonainaiicc dos troubles gastriques; l'appétit se perd, mais non d'une manière absolue; la langue se couvre d'un enduit blanchâtre; les selles sont rares, ou au contraire abondantes avec un peu de sensibilité abdominale. En même temps, les phénomènes généraux s'accentuent; c'est de la prostration des forces, mais sans délire ou tout au plus avec un peu de divagation nocturne; c'est un mouvement thermique très irrégulier à paroxysmes fébriles et à phases entièrement ou à peu près apyréliques, pendant lesquelles le pouls reste toujours rapide. Comme à ce moment encore le malade n'éprouve pas un trop grand malaise, qu'à certaines heures de la journée il quille le lit et ne présente pas une inappétence absolue, on pourrait se croire en présence soit d'un début particulièrement insidieux de fièvre typhoïde, soit d'une affection bénigne telle qu'un embarras gastro-intestinal ou un état grippal. 11 peut même arriver que, les accès fébriles constituant le phénomène dominant, on songe à des accidents paludéens, surtout chez les individus qui ont été antérieurement atteints de malaria.

Amsi traînent les choses pendant deux, trois septénaires ; un moment enfin vient où la situation se dessine plus nettement, où elle revêt un caractère de gravité, et ce, suivant , des modes très variables. Tantôt ce sont des manifestations ataxo-adynamiques avec fièvre vive qui apparaissent, si bien que la maladie prend le caractère d'une granulie à forme typhoïde. Tantôt il se produit des troubles intenses du côté des voies respiratoires ; la toux et la dyspnéejusqu'à ce jour peu accusées augmentent ; dans diverses régions des poumons on perçoit soi! des râles fins, indices de raplus congeslifs mobiles et

fugaces, soit des phénomènes stôllioscopiques révélateurs de lésions bronchitiques ou broncho-pneumoniques. La maladie simule alors la forme thoracique de la grippe jusqu'au jour où une complication imprévue éclaire la situation, où la tuberculose jette le masque, mais pour entraîner parfois à très brève échéance un dénouement fatal. C'est ainsi que le malade peut être emporté en quelques heures par une asphyxie suraiguë, ou en quelques minutes par une hémoptysie soudaine, ou qu'on assiste à l'éclosion inattendue de manifestalions méningées dont la nature bacilhdre est indéniable. Tel fut le cas pour un de nos malades que plusieurs médecins avaient jugé atteint de grippe infectieuse et qui succomba en trois jours à une méningite tuberculeuse caractérisée par des symptômes ataxo-adynamiqucs et une hémiplégie incomplète.

11 peut aussi arriver que les cboses traînent davantage en longueur; alors, en général, c'est la note pulmonaire t{ui finit par prendre le dessus et l'on constate dans une région quelconque des poumons, surtout aux sommets, les signes d'une infdtration tuberculeuse qui présente une évolution plus ou moins rapide. La granulie a fait place à une phtisie ulcéreuse subaiguë ou même chronique.

Enfin il est des cas où une rémission prolongée se produit dans l'état du malade. Celui-ci semble se rétabhr progressivement, entrer même en convalescence, lorsqu'au bout d'un temps plus ou moins long, quelques semaines même, l'infection qui la première fois n'avait fait qu'effleurer l'économie se réveille avec une acuité plus grande pour revêtir l'aspect soit d'une granuUe typhoïde, pulmonaire ou méningée, soit d'une tuberculisation subaiguë

PHTISIE AIGLË.

OU chronique des voies respiratoires. C'est sui'lout, seinblet-il, chez les enfants, que se pi-oduisent ces rémissions trompeuses dans l'infection bacillaire.

Les laits de ce genre sont peut-être moins exceptionnels qu'on le pense généralement et nous serions disposés à croire que maints étals morbides, étiquetés embarras gastrique ou congestion pulmonaire a frigore, j-c.lèvent en réalité d'une poussée tuberculeuse dont l'existence est méconnue, par cela même qu'elle avorte avant d'avoir produit des lésions irrémédiables.

Dans le même ordre d'idées se pose une question très délicate que Landouzy a soulevée dans ses leçons cliniques consacrées aux « fièvres bacillaires prétuberculeuses )). Suivant sa très judicieuse remarque, il n'est point rare d'apprendre, au premier interrogatoire d'individus porteurs de lésions tuberculeuses, que quelques semaines, quelques mois auparavant, ils avaient eu une maladie à allures incertaines qu'on avait qualifiée de grippe, d'embarras gastrique ou de fièvre muqueuse et dont on les avait jugés guéris. On est alors en droit de se demander si ce diagnostic n'était pas erroné et s'il ne s'agissait pas en réali é d'une première poussée de tuberculose aiguë latente, enrayée au moins en apparence. Ce seraient surtout, d'après Landouzy, les fièvres bacillaires prétuberculeuses que l'on met indûment à l'actif de la fièvre typhoïde ou de l'embarras gastrique fébrile, alors et par cela même qu'elles guérissent.

Quoi qu'on doive penser de la conception théorique de Landouzy au sujet de la lyplio-bacillose septicémique, sur laquelle nous reviendrons à propos de la pathogénie de la granulie, la question de fait reste d'après nous en suspens; tant que nous ne connaîtrons aucun symptôme

palhognonioniqiie de la tuberculose aiguë, tant que nous ne saurons pas y dépister le bacille de Koch, il sera, ce semble, impossible de se prononcer sur la véritable nature do ces processus à physionomie mal dessinée.

C'est dire également que l'on ne peut formuler en termes précis le pronostic de cette variété de granulie. Ou'il soit extrêmement grave, on ne saurait le contester. Mais cette règle ne comporte-t-elle pas d'assez nombreuses exceptions? S'il était avéré qu'il existe des cas où l'organisme résiste avec succès à une première poussée de tuberculose aiguë, il ne serait pas irrationnel d'admettre qu'il sorte parfois définitivement victorieux de cette lutte. iJ'ailleurs, comme la typho-bacillose peut, exceptionnellement, il est vrai, guérir, il doit en être a fortiori de même pour ces variétés de tuberculose à forme pyrétique où la note infectieuse est moins intense, que le bacille y soit moins virulent ou l'organisme plus réfractaire.

En raison de son évolution particulièrement insidieuse, à physionomie mal accusée, le diagnostic de celte variété de phtisie aiguë est le plus souvent difficile ; elle peut être méconnue, pendant les premiers jours, pendant plusieurs semaines même, causant ainsi les plus graves mécomptes, d'autant qu'elle simule des états morbides généralement peu graves. D'où ce précepte clinique de toujours songer à la tuberculose lorsqu'on se trouve en présence d'un étal infectieux mal défini, surtout lorsqu'il s'accompagne d'un dépérissement rapide.

Au début on pourra confondre cette forme, si justement qualifiée de latente, de granulie, avec l'embarras gastrique fébrile, le surmenage aigu ou même des manifestations anormales d'impaludisme; cependant, dans aucune de ces affections, l'invasion n'est si insidieuse, l'éraacia-

PHTISIE AIGIË.

lion et le dépérissement si prononcés; la marche môme du processus lève tôt on tard, souvent assez tard, les doutes.

C'est siirtoulla grippe h forme infectieuse quo,priiicipalementau cours des épidémies d'inlluenza, l'on pourra à tort mettre en cause. Mais, sans parler des antécédents, dans la tuberculose le début est plus insidieu.v, l'amaigrissement plus précoce, la température plus irrégulicre, revêtant parfois le type hectique avec poussées sudorales, le pouls plus rapide; par contre on n'y observe pas comme dans la grippe de manifestations morbides du côte de diverses muqueuses, conjonctive, pituitaire, etc. Si les phénomènes pulmonaires sont souvent similaires dans les deux maladies, le grippé tousse et crache toujours plus et est moins oppressé que le tuberculeux à lésions Ihoraciques égales.

Il est enfin une éventualité qui se présente parfois. Que la maladie, réputée grippe au début, revête ultérieurement une physionomie maligne, il peut arriver que, le diagnostic de tuberculose s'iniposant dès lors, on en vienne à se demander si l'on a affaire à une affection tuberculeuse d'emblée ou à une granulie greffée sur une grippe : problème qu'il est souvent difficile de résoudre, et qui n'offre d'ailleurs qu'un intérêt pratique bien secondaire.

Tuberculose aîgiic à forme suffocante.

FORME ASPHYXIQUE DE LA. PHTISIE AIGUË d'aNDRAL, ASPHYXIE TCHEUCULEUSE AIGUË DE GRAVES

Cette forme de la phtisie aiguë a dû à ses caraclères absolument tranchés d'êlre signalée par plusieurs grands

cliniciens, notamment Anch-al et Graves, bien qu'elle constitue la modalité la plus rare de cette maladie. D'ailleurs elle présente certaines parlicularilés écologiques ; elle se rencontre surtout dans la première enfance, de 2 à 5 ans, et dans l'âge adulte, principalement de 20 à ôO ans; elle est moins fréquente dans la seconde enfance et absolument exceptionnelle dans la vieillesse. Elle se voit assez souvent dans les hôpitaux militaires où elle peut se montrer à l'état épidémique, sous l'inflnence sans doute d'une affection saisonnière, comme la grippe, qui donne un coup do fouet à une tuberculose restée latente.

Qu'elle appai^aisse d'emblée, ou qu'elle éclate au cours soit de la phtisie chronique, soit d'une autre variété de phtisie aiguë, elles"affirme immédiatement par son caractère fondamental, le seul qui lui appartienne en propre, une dyspnée mraiguë dont les phénomènes stélhoscopiques ne donnent pas la clef. Cette perturbation profonde des mouvements respiratoires tient le plus souvent ù une confluence extrême des granulations tuberculeuses qui peut aller si loin, comme dans un cas resté classique de Rendu, qu'elles occupent la plus grande paiiie du parenchyme pulmonaire. D'autres fois c'est à un raptus congestif intense généralisé plutôt qu'à la confluence des granulations qu'est due l'asphyxie.

Pour donner une idée générale de la forme suffocante de la phtisie aiguë, nous ne saurions mieux faire que de reproduire la description saisissante que M. le professeur .laccoud en a donnée dans son Traité de pathologie interne.

« Sans prodromes, ou après ces prodromes mal caractérisés qui appartiennent à toutes les maladies fébriles, l'individu est pris d'une fièvre subcontinuc, dont le

52 rilTISlK AIGUË.

(logrt! I,hcrmi(|iie no dépnsso giu'-re r)9'',5, ol dont In réinishion malinale pcul allciiidre un degré et môine un degré el demi; puis, dès les premiers jours, sans point de côté, sans toux, sans expectoration, il est atteint d'une dyspnée violente qui arrive bientôt à l'orthopnéc avee menace d(! suffocation. Sauf la fièvre, cet état ressemble de tous points à celui qui est produit par une maladie organique du cœur à la pbase d'asystolie, ou encore à une attaque d'asthme aigu (Andral); mais la durée de ces accidents, qui persistent non interrompus, et les résultats négatifs de l'examen du cœur éloignent cette idée. On croit alors à une bronchite capillaire; mais, contrairement à toute attente, l'auscultation de la poitrine ne révèle que quelques râlfes insignifiants, ou même simplement une diminution générale du bruit respiratoire. Ce fait négatif doit éclairer le diagnostic; car une bronchite capillaire ne pourrait produire une semblable dyspnée qu'à la condition d'être générale, et l'on percevrait, dans ce cas, des râles aigus en grand nombre dans toute l'étendue des poumons. Ce^jugement par exclusion est le seul possible ; il est parfois corroboré par l'habitus extérieur du malade et ses iinlécédents héréditaires. A la dyspnée s'ajoutent, au bout de quelques jours, les phénomènes de cyanose résultant do l'insuffisance de l'hématose, et le malade succombe, selon l'expression de Graves, à une asphyxie tuberculeuse aiguë. La durée varie de vingt à trente jours. »

Il nous faut maintenant revenir sur certains traits de

cette description.

La mode de début de l'asphyxie tuberculeuse aigue est variable. Le plus souvent c'est par des prodromes lents comme dans les autres variétés de granulie que la maladie entre en scène et l'infection tuberculeuse s'est déjà affirmée

niTISIE AIGUË. 53

par une alleinte plus ou moins profonde de l'état général lorsque apparaissent tout à coup les accidents asphyxiques. D'autres fois c'est après une phase initiale fébrile avec un peu de loux et d'oppression, qu'on a pu attribuer à un simple refroidissement, qu'éclate le premier paroxysme dyspnéique. Plus rarement enfin, et c'est dans ces cas que la maladie revêt l'aspect le plus saisissant, la transition est brusque entre la santé et les accidents les plus formidables.

Quoi qu'il en soit, lorsque la maladie est constituée, ce qui frappe surtout, c'est le contraste entre la gêne respiratoire continue ou paroxystique et les autres symptômes pulmonaires.

La toux est peu accusée, manque même parfois; l'expectoratidu est peu abondante, spumeuse, rarement striée de sang, plus rarement encore hémoptoïque.

La percussion na donne que des résultats négatifs, sauf parfois par places un certain degré de tyrapanisme provenant d'un emphysème vicariant.

Par l'auscultation on constate, surtout au moment des paroxysmes dyspnéiques, que le murmure vésiculaire est alfaibli et même éteint en certains points; quelques râles sibilants, ronnanls ou sous-crépitanls, sont perçus çà et là dans la poitrine.

Quant aux phénomènes généraux, ils ne présentent rien de spécial à celte forme de tuberculose aiguë. La fièvre est irrégulière et dans sa marche et dans son intensité. Quelquefois même elle est à peine accusée, et s'il n'est pas possible de donner, ainsi que l'ont fait Ilérard et Cornil, l'apyrexie comme un des caractères habituels de l'asphyxie tuberculeuse aiguë, on ne saurait révoquer en doute certaines observations qui prouvent qu'une gra-

l'IlTblE AlULt.

nulio à forme suiïocantc' peut évoluer sans fièvre. C'est ainsi que, dans un mémoire tout récent de Joseph, sont reproduites une série d'oljservalions, dont une ou deux appartiennent à cette variété de phtisie aiguë, où la température ne dépassa pas 37", 8.

D'ailleurs, l'hypothermio peut être le résultat d'un collapsus qu'amène la perturbation profonde des fonctions cardio-pulmonaires.

Comme dans toute granulie, l'amaigrissement est précoce et rapide ; mais les autres symptômes d'infection cèdent le pas aux phénomènes asphyxiques et aux signes d'anhématosie que l'emploi de la médication la plus énergique n'arrive pas à enrayer, ni même à amender d'une manière passagère.

Quelquefois, malgré cet état lamentable, l'affection se prolonge aussi longtemps que dans les autres formes de phtisie aiguë, mais sans jamais pardonner. Souvent par contre, la terminaison fatale est extrêmement rapide; c'est ainsi que Colin l'observa au 11'= jour, West au G-, Pieulafoy enfin au 5'' jour.

Lorsque l'asphyxie tuberculeuse aiguë survient d'emblée, sans antécédents tuberculeux, son diagnostic présente toujours des difficultés; on pourrait surtout la confondre avec une crise asystolique due à une affection cardiaque latente, avec une bronchite capillaire, avec l'asthme aigu, enfin avec la carcinose du poumon.

Quelque insidieuse qu'ait été une atfection cardiaque, il est exceptionnel qu'elle arrive ainsi en quelques jours à la période asystolique, surtout lorsqu'il s'agit de sujets jeunes, ceux précisément chez qui l'on observe l'asphyxie tuberculeuse aiguë. En outre, l'asystolie ne va pas sans signes bien accusés de stase à la base des poumons, sans

PHTISIE AIGIË. S5

altérations dans le rythme du pouls, sans œdème des membres inférieurs, tous phénomènes qui font défaut ou sont peu accusés dans la tuberculose aiguë. En outre, celle-ci s'accompagne presque toujours de fièvre, tandis que l'apyrexie est la règle dans l'asystolie cardiaque.

C'est également avec les formes subfébriles ou apyrétiques de l'asphyxie tuberculeuse aiguë que pourrait être confondue la carcinose miliaire aiguë; mais celle-ci se voit plutôt chez des individus plus avancés en âge, a une évolution moins rapide, s'accompagne souvent d'adénopathies dans les régions sus-claviculaires ou axillaires, de phénomènes pleuréliques plus ou moins prononcés; enfin elle se caractérise fréquemment par une ex|)ectoration particulière.

Le diagnostic différentiel de la phtisie suffocante et de la bronchite capillaire peut se résumer en quelques mots; dyspnée avec signes de bronchite généralisée dans l'une, dyspnée sans phénomènes stélhoscopiques très prononcés dans l'autre.

On a pu confondre, paraît-il, la phtisie suffocante avec une crise d'asthme aigu. Mais, sans parler de la fièvre, des phénomènes généraux intenses, qui n'existent que dans la tuberculose, le type respiratoire n'est pas le môme dans les deux affections. Dans l'une, c'est l'inspiration qui surtout est pénible, s'effectuant au prix des plus grands efforts, tandis que l'expiration est courte et peu bruyante. Dans l'autre, c'est au contraire l'expiration qui est stridente, s'accompagnant de phénomènes sléthoscopiques qu'on ne perçoit pas dans les paroxysmes de la phtisie suffocante. D'ailleurs si le doute est possible au début, il ne l'est plus bientôt; car, tandis que dans l'asthme la crise arrive immédiatement à son acmé,

PIlTlblE AIGIË.

l'asphyxie tuberculeuse va sans cesse croissant, sans présenter jamais de détente complète entre les accès dyspnéiqucs, jusqu'à ce que se produise le collapsus anhoin.atosicjue, précurseur d'une fin prochaine.

Tuberculose aiguë ù forme bronelio-pulmonaire.

FOnME CATARRHALE DE LEODET, EMPIS. JACCOUD

1/étude de la forme suffocante de la granulie nous a montré la tuherculisalion aiguë du poumon réduite à son expression la plus simple, c'est-à-dire dégagée de toute lésion inflammatoire accessible a nos moyens d'investigation et, par suite, ne donnant pas lieu à des signes stéthoscopiques assez accusés pour expliquer les phénomènes asphyxiques qui dominent la scène. Dans la forme catarrhale, au contraire, l'éruption granulique détermine des altérations secondaires de diverse nature, qui donnent leur note dans le complexus morbide. Ici donc la symplomatologie locale est toujours très nette ; mais elle varie selon que la lésion péri-tuberculeuse est constituée par des îlots hyperémiques, une phlegmasie des grosses bronches, une bronchite capillaire, ou enfin des foyers de broncho-pneumonie. A ces diverses altérations correspondent autant d'espèces cliniques dilTérentes; aussi serait-il, par exemple, légitime de décrire à part deux variétés de la forme catarrhale, l'une à type bronchitique et l'autre à type broncho-pneumonique, et cela d'autant plus que la seconde s'observe particulièrement dans l'enfance. Mais, en fait, ces affections thoraciques se combinent souvent entre elles, suivant les modes les plus divers, et, de plus, la pliysionomie générale de ces pro-

niTlSlE AIGLË.

cessus reste sensiblement la même, quelle que soit la lésion pulmonaire. Aussi, pour ne pas multiplier sans grand profit les types cliniques, croyons-nous pouvoir les réunir dans une description unique.

11 semble que de toutes les modalités de la phtisie aiguë la forme catarrhale est celle qui se montre le plus souvent à titre secondaire, tantôt apparaissant au cours d'une tuberculose chronique, tantôt succédant à une maladie qui, par ses déterminations thoraciques, a préparé le terrain à l'invasion bacillaire, comme la grippe, la rougeole, la coqueluche; enfm elle se voit tout particulièrement chez les individus cachectiques ou en état de misère physiologique. Aussi la période initiale est-elle souvent mal dessinée et les prodromes de la tuberculose aiguë se combinent-ils sans s'en différencier nettement, soil, dans le premier cas, avec les manifestations de la maladie primitive, soit, dans le second, avec les signes de déchéance organique. C'est ainsi que des convalescents de fièvre éruptive ne recouvrent ni fappélit ni la gaieté et continueni à maigrir sans présenter d'autres manifestations morbides qu'une légère oppression et un peu de toux; ou bien ce sont des tuberculeux à lésions peu avancées dont l'étal général s'aggrave sans cause appréciable; ou enfm ce sont des enfants malingres qui perdent l'appétit et dépérissent sans qu'on puisse trouver aucune cause à une émacialion progressive. Rien dans tous ces cas ne révèle la germination tuberculeuse, l'envahissement des voies respira- ■toires par la granulie, jusqu'au jour où apparaissent les phénomènes locaux. Souvent c'est une cause accidentelle comme un refroidissement qui, sn donnant un coup de fouet à l'infeclion tuberculeuse, a déterminé l'apparition des processus broncho-pulmonaires; aussi arrive-t-il qu'au

PHTISIE AIGIË.

début on attribue la recrudescence de la toux et de l'oppression à un siniplc rhume et que quelques jours se passent avant qu'à l'accentuation de divers phénomènes on reconnaisse la gravité de la situation.

Peu à peu la dyspnée augmente pendant que la toux devient à la fois plus pénible et plus fréquente; l'expectoration, habituellement peu abondante, se strie jjarfois de sang. La fièvre, au lieu de présenter son apogée dans les premiers jours, pour baisser ensuite comme dans les affections a frigore ou la grippe, arrive plus lentement à son acmé, mais se maintient à un niveau élevé, avec des recrudescences vespérales qui rappellent la fièvre hectique; l'appétit disparaît, la langue se sèche, Tadvnamie et l'amaigrissement font de rapides progrés; une noie infectieuse est en quelque sorte jetée sur le processus.

Ici, contrairement à ce que l'on observe dans toutes les formes que nous avons étudiées jusqu'à présent, l'examen direct du thorax donne bientôt des résultats positifs.

Par la percussion, qui est souvent douloureuse, particulièrement au niveau des régions supérieures des poumons, on constate en certains points de la submatité, en d'autres une sonorité exagérée, imputables l'une à des îlots congestifs, l'autre à un emphysème supplémentaire.

Par places le murmure vésiculaire est affaibli; par places la respiration est rude, saccadée. Çà et là se perçoivent des râles sibilants, auxquels se mêlent des bouffées de crépitations fines. De jour en jour, les premiers augmentent d'intensité et envahissent une étendue plus considérable du parenchyme pulmonaire; les râles souscrépitants, au contraire, liés à des raptus congestifs, sont mobiles et fugaces comme ces poussées hyperémiques

ellos-mômes, et celle variabililé constilue un des meilleurs signes de l'invasion tuberculeuse.

Lasègue insistait, à juste litre, sur la localisation au début des phénomènes de broncliite à un seul poumon. La bronchile a frigore, en effet, est toujours bilatérale, tandis que l'unilaléralilé des signes phlegmasiques doit faire craindre l'existence d'une épine au point alteinl. Rien n'est plus vrai en ce qui concerne la bronchite, mais non en ce qui touche les lésions de nalure congeslive ; car le coup de froid ou la grippe peuvent aussi bien que la tuberculose déterminer des foyers circonscrits, unilatéraux, de fluxion pulmonaire.

Il est des cas où les symptômes locaux n'acquièrent pas plus d'importance, où par conséquent la phtisie aiguëconserve jusqu'au bout la physionomie d'une bronchite des grosses bronches, avec ou sans congestion appréciable; mais alors même l'oppression s'accentue peu à peu, arrivant progressivement jusqu'à l'orthopnée, ou procède par paroxysmes de suffocation qui cadrent mal avec lés phénomènes stélhoscopiques peu intenses qu'on observe et, par suite, avec l'hypothèse d'une bronchite simple.

Plus souvent la lésion envahit les bronchioles ; les râles se généralisent et deviennent de plus en plus fins, rappelant les bruits de lempète de la bronchile capillaire. C'est surtout dans ces cas que l'expectoration prend le caractèresanguinolent et qu'il se produit des hémoptysies.

D'autres fois, particulièrement dans la seconde enfance, c'est la note broncho-pneumonique qui domine. Dans, toute la poitrine s'enlendenl des râles sous-crépitants ; en certains points, surtout dans les fosses sus et sousépineuses, la sonorité à la percussion est affaiblie, la

00 PHTISIE AIGIË.

respiration rude ou soufdanle. Puis, d'un jour à l'autre, CCS phénomènes se modifient; là où à un examen antérieur on ne constatait rien d'anormal, on perçoit de la submutité avec râles crépitants et soufne, tandis qu'une région mate et soufllante la veille s'est dégagée, a recouvré sa sonorité, est redevenue vierge de bruits pathologiques- Ainsi se produisent une série de poussées congestives ou inflammatoires, mais d'habitude avec prédominance des lésions massives vers les sommets où souvent elles présentent un caractère de fixité qui par lui-même est inquiétant.

Enfin on constate parfois, concurremment avec la broncliite ou la broncho-pneumonie, des signes de réaction pleurale, sous forme soit de pleurite sèche particulièrement aux sommels, soit d'é|)anchement siégeant dans la partie déclive d'une ou des deux plèvres.

Pendant que ces diverses affections phlegmasiques évoluent, isolées ou combinées suivant des modes éminemment variables, la note infectieuse du processus s'affirme par diverses manifestations : prostration des forces, émaciation rapide, subdelirium, troubles digestifs de tous génres, hypertrophie splénique, albuminurie. Nous nous bornerons à les indiquer pour n'insister que sur certains caractères de l'évolulion thermique et du pouls.

Comme dans toutes les variétés de granulie, la fièvre a une allure irréguliére présentant des phases subpyrétiqucs ou même apyrétiques qui tantôt coïncident avec une rémission de divers phénomènes morbides, tantôt se produisent bien qu'à d'autres égards la maladie ne semble pas désarmer. Mais, fait bien difficile à expliquer, la phtisie catarrhale peut évoluer sans qu'à aucun moment la température s'élève au-dessus de la normale. C'est ainsi que

l'IITlSIE AIGUË. 61

dans un travail récent que nous avons déjà signalé, Joseph cite plusieurs observations de ce genre ou la température n'atteignit jamais 38 degrés. Pareille apyrexie a été constatée par 0. Leichtenslern et son élevé llager, notamment chez des vieillards et des prisonniers, si bien qu-en raison de la bronchite diffuse, de la dyspnée et de la cyanose, le tableau clinique simulait celui des dégénérations cardiaques.

Quant au pouls, il ne se règle pas sur la température; sa fréquence est plutôt en rapport avec l'état de la respiration; médiociement rapide au début, il se précipite à mesure que se produisent les phénomènes asphyxiques, au point que parfois il devient impossible de compter le nombre des pulsations.

Ce sont en général les accidents thoraciques qui emportent le malade, qu'il succombe dans une crise subite de dvspnée ou du fait d'une asphyxie progressive. Dans ce dernier cas, le plus fréquent, le cœur fléchit peu à peu, ses cavités droites se distendent, le pouls devient irrégulier, filiforme, les extrémités se cyanosent, les membres inférieurs s'œdématient, et la mort survient au milieu de l'appareil symptomatique de l'asystolie. Plus rarement la terminaison fatale est due à une hémoptysie foudrovante, aux progrés de l'ataxo-adynamie ou enfin à une complication telle qu'une poussée méningitique.

Il est impossible de fixer, même d'une manière approximative, la durée de la maladie ; car celle-ci dépend non seulement de l'intensité des phénomènes locaux ou généraux, mais aussi des rémissions qui s'y observent souvent. Quand la phtisie catarrhale aiguë évolue d'un seul jet, il est rare qu'elle se prolonge au delà de cinq à six semaines; mais lorsqu'il se produit des périodes d'accalmie, la

PHTISIE AIGUK.

survie peut être beaucoup plus grande. Enfin il arrive parfois que raffection passe à l'état clironi(]ue ou suhaigu. Cette attonualiou de la virulence tuberculeuse, (jue Ton observe surtout chez les enfants, est trop rare et trop précaire pour modifier d'une manière sensil)le le pronostic particulièrement sombre de cette forme de bacillose. Peut-il en être d'ailleurs autrement, puisque ici nêoformations tuberculeuses et processus plilegmasiques se combinent dans leur action nocive?

Diagnostic. — La phtisie catarrhale aiguë est souvent méconnue au début : car elle peut être confondue non seulement avec les affections des voies respiratoires dont elle emprunte le masque, mais encore avec des maladies générales à déterminations thoraciques, camme la grippe ou la fièvre typhoïde à forme pulmonaire.

Certes, souvent les antécédents personnels du malade ou les phénomènes initiaux metlent sur la voie du diagnostic. Mais combien de causes d'erreur, dans les cas môme en apparence les plus simples ! Voici par exemple un individu porteur de lésions manifestes de tuberculose au début; il maigrit, a plus de fièvre, plus de dyspnée ; un jour il présente, dans des régions jusqu'à ce moment indemnes, des signes de bronchite ou de congestion. Sera-t-on en droit d'affirmer l'existence d'une poussée granuliqut', l'invasion d'une phtisie aiguë secondaire? iNon évidemment : car ces symptômes généraux et locaux peuvent tout aussi bien dépendre, les uns d'une tuberculose à marche rapide, les autres d'une simple poussée congestive comme on en observe communément dans certaines variétés de phtisie chronique. Et cependant d'un diagnostic précis dépend le pronostic presque toujours fatal à brève échéance dans le cas de tuberculose

aiguë, beaucoup moins grave dans l'iiypollièse d'une simple poussée congesUve, puisque c'est précisément dans les formes les moins sévères de tuberculose que se produisent les raptus hyperémiques. En fait, au début, il n'existe que des présomptions; la marcbe de l'affection, l'apparition de phénomènes nettement infectieux peuvent seules édifier le clinicien.

Entre la phtisie catarrhale et la bronchite simple, la ligne de démarcation s'établit en général aisément au bout de quelques jours ; car celle-ci ne donne pas lieu à autant de dyspnée ni à des phénomènes généraux aussi sévères; on outre, la prédominance des signes stéthoscopiques aux sommets, leiu^ localisation à un seul poumon, l'existence de crachats sanguinolents, indiqueront la nature tuberculeuse du processus.

Mais à différencier une phtisie aiguë à forme de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie de l'affection similaire non spécifique, la difficulté est souvent considérable. Comme le fait remarquer Cadet de Gassicourt, que la phlegmasie soit ou non d'origine bacillaire, les symptômes physiques sont et ne peuvent qu'être identiques dans les deux cas, puisqu'ils sont en rapport, non avec la nature, mais avec l'existence de la lésion. Et même, en ce qui concerne la broncho-pneumonie, on ne saurait tirer argument de la mobilité des phénomènes stéthoscopiques, puisqu'elle est de règle dans toutes les variétés de broncho-pneumonie aussi bien que dans la tuberculose aiguë. D'autre part on chercherait en vain dans l'étude des manifestations générales les éléments d'un diagnostic certain; car, chez l'enfant par exemple, la broncho -pneumonie non tuberculeuse s'accompagne d'une atteinte profonde de l'économie, alors surtout

qu'elle frappe des organismes peu résistants, placés depuis longlemps dans de mauvaises conditions hygiéniques, ce qui est le cas habituel. Aussi, souvent ne peuton émettre que des présomptions basées sur les conimémoratifs, sur l'étaf général du sujet, sur l'existence d'une dyspnée hors de proportion avec les signes d'auscultation, sur la prédominance des manifestations morliides aux sommets, parfois enfin sur l'apparition de symptômes qui révèlent une généralisation de la maladie du côté de l'intestin ou du péritoine ou qui dénoncent un processus francliement infectieux, comme l'hypertrophie de la rate et l'albuminurie. Mais il n'y a là souvent que des nuances cliniques d'une interprétation très délicate, et parfois à l'autopsie seulement, surtout lorsqu'il s'agit de très jeunes sujets, on peut reconnaître la nature réelle d'une broncho-pneumonie, et encore l'examen bactériologique est-il nécessaire pour éviter des erreurs.

11 n'en est pas absolument de même eu ce qui concerne la bronchite capillaire. Ici en effet la question est tranchée dans les cas douteux au bout de deux ou trois semaines. Tandis, en effet, que la bronchite capillaire tuberculeuse se prolonge souvent pendant cinq , six septénaires, la bronchite capillaire non spécifique s'est jugée au bout de deux semaines environ ; elle a emporté le malade ou au contraire s'est assez amendée pour qu'on ne puisse songer à une simple rémission au cours d'une affection tuberculeuse.

C'est également d'après la marche du processus qu'on différenciera la phtisie catarrhale de la grippe à forme infectieuse, qui peut se traduire par des symptômes locaux et généraux analogues. La brusquerie du début, l'allure franche du mouvement fébrile, la coexistence

habituelle de manifestations morbides du côté de diverses muqueuses, conjonctive, pituitaire, etc., la fréquence de la toux, l'abondance des crachats, permettront d'ordinaire de reconnaître l'affection grippale.

Certaines fièvres typhoïdes à forme pulmonaire pourraient être confondues avec la tuberculose aiguë catarrhale; nous avons assez insisté ailleurs sur les caractères différentiels des infections typhoïdique et tuberculeuse ; pour ne pas avoir à y revenir ici. D'ailleurs dans la fièvre typhoïde, c'est l'hypostase qui domine; la dyspnée y

• est habituellement moins accusée et proportionnée aux lésions Ihoraciques constatées par l'examen direct.

Enfin nous nous bornerons à signaler la similitude de ' certains cas de morve aiguë avec la granulie à forme bron- I cho-pulmonaire, n'était cependant l'apparition de cert tains phénomènes caractéristiques, comme les éruptions let le jetage, qui permettent de reconnaître la zoonose.

Tuberculose aig^uë A forme pleurale.

C'est à dessein que nous substituons cette dénominallion plus compréhensive à celle de phtisie pleurale

• qu'emploient les auteurs classiques. La précision dans Iles termes est ici d'autant plus commandée que nous tlouchons à un des points les plus délicats de notre exposé (clinique.

Sous la rubrique de tuberculose aiguë à forme pleuirale, il faut ranger toutes les modalités cliniques de tgranulie où la note pleurale domine. Or, les faits de ce igenre sont de deux ordres, soit que l'infection tubercu-

66 PHTISIE AIGIË.

leuse se localise sur la plèvre, en louchant à peine le parenchyme pulmonaire (luberculose aiguë pleurale proprement dite), soit qu'elle envahisse à la fois le poumon et son enveloppe. L'affection peut revêtir la forme d'une pleurésie, alors môme que la poussée granulique a respecté ou seulement effleuré la séreuse. S'il arrive souvent que la phtisie pulmonaire chronique se traduise par un èpancheraent plus ou moins abondant, en l'absence de lésions pleurales spécifiques, il en est de même pour la tuberculose aiguë et par un mécanisme analogue : de part et d'autre, c'est aux raptus congestifs qui constituent un des éléments habituels du processus pathologique qu'il faut attribuer la production de l'exsudation pleurale.

Ainsi d'une part, tuberculose aiguë pleurale, au sens analolTiique du mot, fort rare, et de l'autre, tuberculose aiguë pleuro-pulmonaire ou même simplement pulmonaire à allures cliniques de pleurésie, telles sont les deux variétés de tuberculose aiguë à forme pleurale que le nosologiste peut distinguer, mais que le clinicien est impuissant à différencier et qui, par suite, doivent être confondues dans une seule et même description ^

11 va de soi, d'ailleurs, que, pour rester fidèles a notre plan, nous n'étudierons pas ici les diverses variétés de phtisie aiguë caractérisées par l'apparition de manifestations morbides sur plusieurs séreuses a la fois, et notamment les faits de tuberculose pleuro-peritoneale, quoique souvent les signes péritonitiques y soient peu

^Tst-Ie à dire que le domaine de la tuberculose à forme pleurale puisse être rigoureusement délimité? ÎSous sommes loin de le penser. Tous les auteurs ny font ren-

Irer que les cas de pleurésie tuberculeuse qui préseûlent à un moment donné des allures franchement inCectieuses et malignes. Or, ne peut-il pas se produire urne poussée granulique même confluente de granulations stir la plèvre sans qu'apparaissent les phénomènes généraux intenses liés habituellement à la phtisie aiguë? S'il existe des formes atténuées de typho-bacillose, n'existe-t-il pas aussi une forme relativement légère de granulie pleurak à laquelle appartiendraient bien des pleurésies de cause indéterminée et susceptibles de guérir. Les faits de ce genre seraient très fréquents pour les auteurs qui reconnaissent à la pleurésie une origine constamment infectieuse et le plus souvent tuberculeuse: sans aller aussi loin, nous ne voyons rien de paradoxal à l'hypothèse que nous venons d'émettre, étant données les allures bénignes et les tendances à la guérison spontanée qu'offre souveut la pleurésie dans la phtisie chronique ou subaiguë. Mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions à propos de la granulie à forme pyrélique atténuée; comme il n'est aucun critérium clinique qui permette de reconnaître la phtisie aiguë dans ses modalités les moins brutales, celles-ci nous échappent souvent ou ne peuvent qu'être soupçonnées, et par suite la question que nous soulevons demeure insoluble. Force est donc de rester sur le terrain des données acquises et de se borner à l'étude (les cas de pleurésie dont l'origine granulique ne saurait être contestée en raison de la concomitance de phénoiuènes infectieux analogues à ceux que l'on observe dans les autres variétés de phtisie aiguë.

De même que dans toutes les modalités de la granulie, les symptômes locaux n'offrent rien qui appartienne en propre à l'évolution tuberculeuse, t;t la véri-

l'IlTISIE AIGUË.

table origine d'un épanchemcnt pleurélique ne peul guiVe être décelée que par les manifestations générales qui le précèdent ou l'accompagnent. C'est ce qu'a bien mis en relief Empis, à qui nous devons la meilleure description de la pbtisie à forme pleurale qui ait été donnée.

Tandis que dans les autres variétés de granulie les symptômes locaux réaclionnels n'apparaissent presque jamais qu'après une période plus ou moins longue de germination, où il n'existe que des signes en quelque sorte banaux d'infection, dans la phtisie aiguë à forme pleurale le début peut être beaucoup moins insidieux. C'est que, comme d'ailleurs l'histoire de la pleurésie dans la phtisie chronique en fournit la preuve, la plèvre réagit parfois plus vite et plus fort sous l'incitation des granulations miliaires que ne le font d'autres séreuses, que ne le fait le parenchyme pulmonaire. 11 suffit, en effet, dune poussée congestive circonscrite autour de quelques granulations tuberculeuses corticales pour donner lieu à un processus exsudatif dans la séreuse. Or, ces granulations, cette congestion péri-tuberculeuse restant latentes au point de vue symptomatique, c'est à la manière dune pleurésie franche, comme dans le coup de froid, que la tuberculose entre en scène. Après quelques jours d'un malaise léger ou même en pleine santé apparente, la maladie éclate subitement avec un appareil fébrile plus ou moins accusé : l'oppression, la toux sèche, un point de côté, appellent presque aussitôt l'attention du côté des voies respiratoires où l'on constate l'existence d'un épanchement pleurétique unilatéral. Dans ces cas, alors que font défaut des antécédents personnels sigmficatils ou les signes d'une lésion pulmonaire tuberculeuse, rien ne permet de soupçonner une affection bacillaire.

Ces cas sont cependant relativement rares, et d'ordinaire le début est insidieux : la maladie se déclare lentement, sans frisson franc initial, sans phénomènes thoraciques; un malaise général, la perle de l'appétit, la céphalalgie, l'insomnie, l'élévation modérée de la température avec accélération du pouls, ce sont autant de phénomènes qui n'ont rien de significatif. Un jour vient enfin où quelques secousses de toux, une sensation de plénitude dans la poitrine, de la dyspnée dans les mouvements, parfois un point de côté amènent le médecin à explorer le thorax pour y trouver une pleurésie sèche ou avec épanchement. Il peut arriver,, comme nous l'avons observé deux fois, que l'affeclion débute par la région diaphragmatique, avec les phénomènes dyspnéiques intenses propres à cette localisation de la phlegmasie pleurale.

En cas de pleurite sèche, on perçoit parfois, sur une grande étendue, des frottements plus ou moins rudes, bruit de râpe de Jûrgensen. Ces signes peuvent persister sans modification pendant tout le cours de la maladie, ou, et c'est le cas habituel, faire place à ceux d'un exsudai liquide.

La pleurésie avec épanchement d'emblée est plus fréquente; celui-ci est généralement peu abondant au début, mais parfois aussi il envahit la poitrine à bas bruit, si bien qu'on le trouve considérable dès le premier examen.

Dans la règle, une seule plèvre est touchée à l'origine; mais souvent l'autre vient à se prendre, et cette bilatéralité de la pleurésie a une grande importance diagnostique. On peut en dire autant de la mobiUté de l'épanchemcnt; elle tient à la fugacité des poussées congestives

qui déterminent l'effusion de liquide dans les plèvres. D'un jour à l'autre, les phénomènes stéthoscopiques subissent de profondes modifications : là où la veille existait un èpanchement abondant, on trouve la plèvre à peu près vide, pour constater quelques jours après une nouvelle recrudescence. Il faut d'ailleurs reconnaître que celte variabilité dans les signes physiques provient en grande partie de l'intensité plus ou moins grande de la congestion pulmonaire sous-jacente à laquelle il est souvent difficile de faire sa part dans le complexus symptomatique.

Qu-oi qu'il eu soit, l'ôpanchement acquiert rarement une assez grande importance pour devenir menaçant par lui-même, pour amener un déplacement inquiétant du cœur, pour occasionner des accidents syncopaux. Cependant il est des cas où la thoracentése d'urgence s'impose, et alors il faut pratiquer plusieurs ponctions successives; car contrairement à ce qui existe dans les pleurésies franches, comme l'épine irritative est toujours là, l'épanchement se reproduit très vite.

Le liquide pleural est ordinairement séreux ou légèrement séro-fibrineux ; cependant on l'a vu louche et même sanieux, sans doute par nécrose des néoformations pleurales ; enfin il peut être sanguinolent ou même franchement hèmorrhagique par suite de la rupture de fausses membranes vasculaires.

Pour en finir avec l'évolution locale, nous dirons que tantôt la plèvre renferme une certaine quantité de liquide pendant toute la durée de la maladie, tantôt elle finit par se vider ; dans ce dernier cas il reste à la surface de la séreuse des fausses membranes tenues dont la présence se traduit par quelques frottements superficiels.

Aux phénomènes pleurétiqiies s'en joignent le plus souvent d'autres d'origine pulmonaire; mais ceux-ci sont souvent plus marqués sauf dans les cas où la phtisie aio-uë pleurale est secondaire à une tuberculose chronique du poumon. Quelques ronchus, quelques raies fms de congestion apparaissant surtout dans les zones qu'a abandonnées l'épanchement à la période de déclin, c'est tout ce qu'on perçoit dans la phtisie pleurale proprement dite. Souvent on constate au sommet d'un poumon l'existence du schème de congestion auquel Grancher attache une si grande importance pour le diagnostic de la tuberculose au début. Mais cette triade symptomatique (exagération de la sonorité à la percussion, exagération des vibrations thoraciques, diminution du murmure respiratoire) n'indique qu'une chose, le refoulement du poumon vers la région supérieure du thorax, qu'il y ait ou non à ce niveau infiltration tuberculeuse.

Si parfois le parenchyme pulmonaire semble rester indemne pendant toute la durée de la pleurésie, d'habitude il n'en est pas ainsi. Tantôt une infdtration des sommets se démasque, qu'en raison de son siège, on doit soupçonner tuberculeuse ; tantôt c'est derrière l'épan chement, à la base d'un poumon, qu'évolue insidieusement une broncho-pneumonie qui fait croire à une recrudescence de la pleurésie et qui, en raison de la dyspnée croissante, peut amener à pratiquer une ponction par laquelle on ne retire que quelques grammes de liquide.

Les lésions pulmonaires deviennent aussi parfois prédominantes, de sorte que la phtisie pleurale se transforme en phtisie à type bronchitique ou broncho-pulmonaire ou même revêt le caractère suffocant. Cette éventualité

se réalise parfois, comme Lillen surtout l'a remarqué, lorsque l'épaucliernent se résorbe rapidement; comme si celui-ci en comprimant et anémiant le parencliyme pulmonaire y avait enrayé le développement de la tuberculose. C'est môme, soit dit en passant, pour ce motif que nous ne recourons à la tboracentése qu'en cas d'urgence dans les pleurésies suspectes.

Pendant qu'évolue ainsi l'affection thoracique, pleurale ou pleuro-pulmonaire, on voit, contrairement à ce qui se passe dans les pleurésies simples, les symptômes généraux s'accentuer plus ou moins vite; le malade perd ses forces et maigrit rapidement, la température reste élevée, à allures irréguliéres, parfois à type liectique; la dyspnée augmente alors même que l'épanchement se résorbe et il peut même arriver qu'à un moment donné les signes thoraciques soient relégués au second plan, les phénomènes adynamiques étant devenus aussi intenses que dans la forme typhoïde de la granulie.

Variables donc sont les modes de terininaison de celle variété de tuberculose aiguë; il est rare que jusqu'au bout la note pleurale domine, la mort survenant subitement comme dans un cas d'Empis, ou rapidement par adynamie et asthénie progressives comme dans les autres modalités de la tuberculose aiguë. D'ordinaire, le dénouement fatal est imputable soit à une granulie pulmonaire, soit à l'envahissement d'autres séreuses, comme le péritoine ou le péricarde, soit enfui à une poussée granuleuse généralisée.

D'autre part, il n'est pas exceptionnel d'assister à la rétrocession du processus pleural qui finit par disparaître en laissant derrière lui une tuberculose pulmonaire, quelquefois très limitée, à type et à évolution très

PHTISIE aigi:e.

variables. Enfin tout porte à croire, suivant la judicieuse remarque de Granclier, que les granulies circonscrites à la plèvre peuvent, comme d'autres tuberculoses locales, avoir une terminaison absolument favorable; mais il n'y a là qu'uue hypothèse, puisque nous ne possédons aucun moyen de différencier ce genre d'affections des pleurésies simples, non spécifiques.

En tout cas, des diverses modalités de la granulie, c'est la forme pleurale qui comporte, à ce qu'il semble, le pronostic le moins grave. D'ailleurs l'intensité de la détermination pleurale n'a à cet égard qu'une importance relative ; les pleurésies les plus bruyantes, à moins qu'elles ne relèvent d'une granulie de la séreuse, sont souvent les moins sévères ; car elles sont d'habitude en rapport avec une congestion intense plutôt qu'avec une bacillose pulmonaire étendue. Au contraire derrière une pleurésie bâtarde se dissimule fréquemment une éruption granulique conduenle des poumons. Le danger est presque toujours dans le parenchyme, presque jamais dans la séreuse.

Diagnostic. — Reconnaître la véritable nature d'une pleurésie aiguë constitue toujours une tâche ardue pour le clinicien; en ce qui concerne la granulie à forme pieu-, raie, le problème est parfois insoluble, du moins au début. Prenons en effet le cas en apparence le plus simple, celui où un épanchement pleurétique se produit chez un individu porteur de lésions tuberculeuses manifestes. En pareille occurrence on doit se demander si l'on est en présence d'une granulie à forme pleurale, d'une poussée tuberculeuse pleuro-pulmonaire, ou d'une pleurésie secondaire à une simple poussée congeslive, telle qu'il s'en rencontre si fréquemment dans le cours de la

lul)erculose chronique. Les phénomènes stélhoscopiqucs sont évidemment les mêmes dans tous ces cas et l'hypothèse de phtisie pleurale n'acquerra un caractère de prohabililé que si la dyspnée n'est pas en rapport avec l'abondance de l'épancheraent; ou s'il se produit une aggravation rapide dans l'état général.

Qu'il s'agisse au contraire d'un individu en apparence sain, les difficultés du diagnostic ne sont pas moindres. Le début habituellement insidieux 'de la phtisie pleurale n'a pas une valeur absolue à ce point de vue; car souvent des phlegraasies pleurales qui n'ont rien de spécifique survenant chez des individus affaiblis ou déprimés se comportent de la même manière, et il est souvent difficile de distinguer les manifeslations morbides que produit le surmenage ou la misère physiologique des phénomènes prodromiques de la tuberculose aiguë. Néanmoins l'existence d'accès fébriles, d'une toux sèche quinteuse, datant de quelques jours ou de quelques semaines, surtout l'amaigrissement rapide seront des indices de grande valeur.

Enfin, dans les cas à début brusque, la phtisie pleurale est pour ainsi dire fatalement confondue, dans les premiers jours, avec une phlcgmasie franche a frigore, d'autant que souvent on trouve dans les commémoratifs l'influence étiologique d'un refroidissement.

Ainsi, quels que soient le terrain sur lequel évolue la pleurésie et son mode de début, son origine granulique ne peut être soupçonnée qu'après quelque temps, et ce grâce à certaines particularités cliniques : c'est la mobilité et la bilaléralité de l'épanchement, sa reproduction très rapide après la thoracentèse, c'est l'intensité de la dyspnée qui va croissant de jour en jour malgré le peu

d'abondance ou en dépit de la résorption du liquide pleural ; c'est enfin l'accentuation progressive de la fièvre et des phénomènes généraux, contrairement à ce qui se passe dans les pleurésies simples séro-fibrineuses. Souvent d'ailleurs, à un moment donné, d'autres manifestalions morbides du côté non seulement des poumons, mais du péritoine et du péricarde ou des troubles intestinaux seront les témoins irrécusables d'un processus infeclieux généralisé relevant de la tuberculose.

Quant à l'étude bactériologique de l'épanchcment, elle permettra parfois de reconnaître que celui-ci est d'origine tuberculeuse, mais non qu'il dépend d'une granulie pleurale ; car si les inoculations de ce liquide à des cobayes déterminent chez ces animaux la tuberculose, on obtient ce résultat, qu'il s'agisse d'une pleurésie simple survenue chez un tuberculeux chronique ou d'une phtisie pleurale proprement dite. Or au point de vue surtout du pronostic ces deux expressions cliniques de la bacillose doivent être nettement différenciées.

■Enfin la carcinose railiaire pleurale offre d'inconteslables analogies cliniques avec la phtisie à forme pleurale ; mais la carcinose frappe d'ordinaire des individus plus âgés, donne lieu à un mouvement fébrile moins prononcé, s'affirme souvent par l'apparition d'adénopathies dans les. régions axillaires et sus-claviculaires ; enfin le caractère hémorragique de l'épanchement constitue un signe de probabilité en faveur de la carcinose, bien qu'on l'observe parfois dans d'autres néoformations qui amènent une riche vascularisation de la plèvre et en particulier dans la granulie.