FRÉQUENCE ET FORMES DE LA TUBERCULOSE AIGUË SUIVANT LES AGES

Comme, dans notre exposé clinique de la luberculose aiguë, nous avons eu surtout en vue la période moyenne de la vie, il faut pour le compléter que nous recherchions si l'âge influe, et dans quel sens il influe sur la fréquence et l'expression symptomatique de cette maladie.

Première enfance. — Dans la première enfance, l'infection bacillaire présente toujours des allures rapides : on peut donc utiliser, pour se rendre compte de la fréquence de la tuberculose aiguë, les statistiques relatives à la tuberculose en général à cette période de la vie.

Jusque dans ces derniers temps la plupart des médecins la considéraient comme relativement rare : témoin, par exemple, la statistique d'Hervieux qui sur 996 enfants ne trouve que 18 ca& de tuberculose au-dessous de deux, ans, et 10 au-dessous d'un an. Les fai:ts que l'un de nous a recueillis au cours de son clinicat à l'hospice des Enfants-Assistés plaident dans le même sens.

Cependant Landouzy et ses élèves Queyrat et Aviragnet ont soutenu l'opinion contraire et se sont attachés à démontrer que la tuberculose prélève un fort tribut sur les jeunes enfants : ils évaluent la mortalité de ce chef

à un quart environ de la mortalité totale. Boltz à Kiel est arrivé à des résultats similaires.

En tout cas les statistiques étendues de Frœbelius et de Schwer prouvent que la tuberculose est exceptionnelle dans les trois ou quatre premiers mois. Qu'elle augmente ensuite singulièrement de fréquence, surtout dans la seconde année, il faut aujourd'hui Tadmellre, sans cependant aller aussi loin que Landouzy ; d'ailleurs l'interprétation qu'il a donnée des divergences des cliniciens sur cette question de fait est sujette à caution. Si les auteurs concluent en général à la rareté relative des processus tuberculeux dans le premier âge, cela tient, d'après lui, à ce que souvent dans la broncho-pneumonie l'examen bactériologique seul, en révélant l'existence des bacilles de Koch, décèle la véritable nature de lésions qu'on pourrait croire étrangères à la tuberculose, à s'en rapporter uniquement aux données histologiques. Landouzy va même jusqu'à dire que « toute broncho-pneumonie qui n'a pas fait sa preuve (corps étranger des voies aériennes, rougeole, diphtérie, coqueluche) est monnaie de tuberculose ». Il y a, ce semble, dans cette assertion une exagération manifeste; car toutes les recherches bactériologiques les plus récentes, celles notamment de Queissner, Finkler, Mosny, Netter, démontrent que dans la grande majorité des cas la broncho-pneumonie des jeunes enfants est due à d'autres organismes que le bacille de Koch, pneumocoque, bacille de Fried'lânder, streptocoque pyogène, staphylocoques de la suppuration.

Quoi qu'il en soit de cette question, les lésions sont habituellement diffuses: granulations disséminées dans toute l'économie, noyaux broncho-pneumoniques multiples dans les poumons. Aussi la tuberculose aiguë se

présente-t-elle sous deux types répondant à la forme granulique proprement dite et à la forme broncho-pneumonique de la granulie.

Dans la première, ce sont habituellement les altérations méningées qui commandent l'évolution morbide; cependant il est des cas où la détermination principale de la maladie se fait du côté des voies respiratoires. Un état général grave, analogue à celui de l'athrepsie, une fièvre intense, des sibilances disséminées dans les poumons, tels sont les traits essentiels de la maladie : ils sont peu probants, et l'on conçoit que notre maître Parrot ait pu dire (communication orale à M. Mairet) qu'à cet âc^e le diagnostic de la granulie est impossible ou ne se^pose que par une sorte d'intuition médicale plutôt que d'après tel ou tel signe.

Quant à la forme broncho-pneumonique, elle se caractérise surtout, au point de vue anatomique par la multiplicité et l'évolution rapide des lésions, au point de vue clinique par des symptômes analogues à ceux de toute broncho-pneumonie. La gravité des manifestations générales ou l'apparition de phénomènes méninges peuvent seules faire soupçonner l'infection tuberculeuse. Cependant il faut ici, comme d'ailleurs dans la granulie proprement dite, signaler la fréquence de la mégalosplénie des adénopalhies multiples qui ont une réelle valeui

ou

diagnostique. , Lande enfance. - Les documents nous manquent en ce qui concerne la fréquence de la tuberculose aigue dans la seconde enfance ; car nous ne pouvons ici utiliser les statistiques relatives à la tuberculose en gênerai. S n elfet, jusqu'à cinq ou six ans l'n. ect.ol^ tubercu- 1 ^sTa to;jU une marche rapide, chez les enfant.

plus âgés la forme chronique commence à apparaître, pour devenir d'observation de plus en plus commune à mesure qu'on se rapproche de l'adolescence, sans cependant jamais présenter une fréquence égale à celle des formes aiguës.

Cette prédominance des formes rapides s'explique aisément ; d'une part, en effet, toutes les affections présentent à cette période de la vie une grande acuité, et, de l'autre, le terrain est souvent préparé à l'invasion bacillaire par diverses infections, particulièrement répandues à cet âge, telles que les fièvres éruptives ou la coqueluche. C'est dire aussi que la tuberculose sévit surtout dans les milieux hospitaliers où la contagion règne en maîtresse. Quelle différence à ce point de vue entre les conséquences de la rougeole et de la coqueluche, envisagées dans la pratique civile ou nosocomiale!

La tuberculose aiguë se présente chez les enfants sous trois formes : granulie typhoïde , granulie catarrhale, enfin surtout phtisie aiguë massive à foyers broncho-pneumoniques diffus. La pneumonie caséeuse est absolument exceptionnelle. Comme dans la première enfance, les poussées granuHques affectionnent bien plus les méninges que l'appareil respiratoire, pour réaliser le syndrome de la méningite tuberculeuse, tandis que la granulie à localisation pulmonaire est relativement rare. C'est ainsi que sur vingt-huit cas de tuberculose aiguë, Ileubner n'en a trouvé que quatre où les méninges fussent indemnes et Reinhold deux sur treize.

D'après Cadet de Gassicourt la granulie typhoïde proprement dite se présente dans l'enfance avec les mêmes caractères que chez l'adulte.

Plus fréquentes à coup sûr que la granulie pulmonaire

sont les formes à lésions broncho-pneumoniques. Tantôt, lorsque coexiste une éruption granulique, l'infection générale est assez rapide pour que la mort survienne avant que l'altération tuberculeuse soit arrivée à la phase d'ulcération. Tantôt, et c'est le cas le plus habituel, l'évolution est moins brutale; la lésion parcourt tout son cycle et aboutit à la formation de cavernes disséminées dans le parenchyme pulmonaire. Dans le premier cas, la durée de la maladie n'est que de cinq à six semaines; dans le second, elle atteint plusieurs mois, Irois à cinq en général.

Quant au diagnostic des formes broncho-pneumoniques il présente, comme nous l'avons déjà vu, de grandes difficultés. Rien ne les différencie au point de vue stélhoscopique de la broncho-pneumonie simple ; cependant l'affection tuberculeuse offre souventun caractère spécial, celui de procéder par poussées successives séparées par des périodes plus ou moins prolongées d'accalmie ; en outre l'atteinte de l'état général y est d'habitude plus accusée que dans la broncho-pneumonie vulgaire.

Age adulte. — Ce serait ici le lieu de déterminer la fréquence relative des diverses formes de tuberculose aiguë à la période moyenne de la vie. Malheureusement, les éléments d'une semblable enquête nous font totalement défaut ; car la plupart des auteurs sont muets à cet égard, et les rares statistiques éparses dans la littérature scientifique fournissent des indications absolument contradictoires. 11 ne pouvait d'ailleurs en être autrement, étant donné que certains auteurs étudient la tuberculose aiguë in globo, sans tenir compte de ses modalités cependant si disparates, et que les autres, adoptant des classifications dissemblables, arrivent à des résultats

qui ne sont pas comparables. Prenons comme exemple les statistiques de Reinhold et de Laveran. Le premier sur 48 autopsies d'individus âgés de quinze à cinquante ans, recueillies à la clinique deFribourg de 1876 à 1889, relève trente-huit faits de tuberculose aiguë à forme méningée, six de tuberculose aiguë typhoïde, et quatre de tuberculose bronchitique ; le second sur vingt-deux observations de granulie, a rencontré neuf fois la forme catarrhale, quatre fois la forme typhoïde, six fois la forme asphyxique, et trois fois la forme latente.

La seule donnée qui semble se dégager de la comparaison des documents de ce genre, c'est que les modalités de tuberculose aiguë à lésions broncho-pulmonaires et notamment la forme catarrhale sont beaucoup plus communes que la forme typhoïde, abstraction faite des cas où domine la note méningée. Celle-ci d'ailleurs s'efface de plus en plus à mesure que l'on avance en âge; elle est encore prépondérante dans l'adolescence pour passer au second plan à partir de vingt-cinq ou trente ans.

Vieillesse. — Si la torpidité est le caractère essentiel de la phtisie chez le vieillard, il ne faudrait pas croire cependant qu'il en soit toujours ainsi. Waller, dans son célèbre mémoire, cite un cas de tuberculose miliaire chez un homme de 77 ans; plus récemment, Moureton a signalé à un âge avancé, jusqu'à 86 ans, des tuberculoses aiguës pouvant entraîner la mort en quinze à vingt jours ; enfin, Reinhold sur soixante-seize autopsies d'individus de tout âge atteints de tuberculose aiguë en a relevé treize au-dessus de cinquante ans, dont deux à forme méningée, quatre à forme typhoïde, sept àforme bronchitique. Ce seraient donc les modalités pulmonaires, comme

PHTISIE ^IGUË.

du reste on pourrait l'admettre a priori, qui auraient la plus grande fréquence à cette période de la vie.

Dans le même ordre d'idées rentrent les faits d'Hager et de Leichtenstern que nous avons déjà signalés. Ces auteurs, à propos des variétés subfébriles ou apyrétiques de la tuberculose aiguë, ont décrit chez les vieillards, aussi bien d'ailleurs que chez les individus cacliecliques, les prisonniers, par exemple, une expression symptomatique toute spéciale de la maladie. Elle se caractériserait par une bronchite diffuse, avec dyspnée, cyanose, albuminurie, hydropisie générale, un marasme profond sans fièvre vive, en un mot par des phénomènes rappelant la période ultime des affections cardiaques dégénératives et ne permettant pas de songer à une granulie dont on trouve les lésions à l'autopsie.

Enfin Durand-Fardel et Moureton ont observé chez le vieillard des formes rapides ulcéreuses, des phtisies galopantes ; mais il s'agissait dans ces cas d'individus arrivés au dernier degré de la misère physiologique.