ARTICLE IV

De l’ Accouchement.

L’individu nouveau , parvenu pendant le cours de la grossesse à un certain degré de développement, doit enfin être rejeté hors de l'utérus , et naître; et c'est ce qui se fait par l'accouchement, qu'on peut définir l'excrétion du fœtus et de ses annexes hors de l’utérus et du corps de sa mère. Appelé avortement ou fausse-couche, s’il se fait avant que le fœtus soit assez développé pour pouvoir vivre isolé ; accouchement prématuré, sil survient avant terme , mais le fœtus étant viable, c’est-à-dire apte à vivre par lui-même ; il est dit naturel, quand il se fait à terme, et par les seules forces de la nature; et, au contraire, artificiel, quand il ré-

clame les secours de l'art. Celui-ci se subdivise en accouchement contre nature, et accouchement laborieux, selon qu’il faut pour son accomplissement employer la main seule ou quelques instrumens. On conçoit que dans notre ouvrage, exclusivement consacré à l'étude des phénomènes de la vie dans l’état de santé, nous ne devons parler que de l'accouchement naturel.

L'accouchement est une action du genre des excréüons , mais qui se distingue de toutes les autres excrétions, en ce qu’il est accompagné de vives douleurs, et nécessite des efforts tels qu’on lui a donné à juste titre le nom de travail. Ce n’est pas cependant une maladie, mais une fonction de la santé, dont seulement l’accomplissementest très-douloureux et fatigant. Gomme dans les autres excrétions, nous pourrions y étudier trois choses : Ja sensation qui annonce que celie excrétion a besoin de se faire et s’effectue; l’action expulirice du réservoir qui contient la malière à rejeter; et l'action musculaire auxiliaire que la volonté ajoute à la précédente. Mais l'importance dont est l’accouchement, nous commande plus de détails; et, adoptant l’ordre suivi par M. Chaussier dans sa Table synoptique de laccouchement , nous allons successivement en indiquer les causes, les conditions, le mécanisme et les suites.

1° Causes de l'accouchement. L'accouchement s’accomplit à une époque déterminée , et la première question qu'ont dû se faire les physiologistes , a été de savoir quelles causes l’occasionent. Ges causes ont été tour à tour recherchées dansle fœtus et l'utérus. Ainsi, lesuns ont dit qu’à la fin de la grossesse , le fœtus avait acquis | un volume et un poids tels, que par sa présence il provo-

quait irrésistiblement les contractions de l'utérus. D’autres , avec moins de raison , ont supposé des efforts directs de l'enfant, des mouvemens par lesquels le fœtus chercherait à sortir de son asile, afin de satisfaire aux divers besoins qui le pressent, comme de manger, de respirer, d’évacuer son urine ; ses fèces , etc. On a accusé la distension de l’utérus par l’eau de l’'amnios, son irritation par le contact de celte eau qui, à la fin de la grossesse, aurait acquis une acrimonie extrême. BufJon a ditque la cause de l'accouchement était le décollement du placenta , qui au degré convenable de développement du fœtus se sépare de l’utérus, comme le fruit mûr se détache de la branche qui le porte. Enfin, on a accusé un état de pléthore générale , suite de l’absence des menstrues que nous avous dit être supprimées pendant toute la grossesse. Mais parmi ces causes prétendues, plusieurs sont évidemment fausses, comme les efforts de l’enfant , par exemple, cet être étant passif dans l'accouchement ; et aucune des autres n’est absolue. L'accouchement est dù, d’un côté, à la disposition et aux propriétés de l’utérus , et de l’autre aux changemens qui surviennent dans l'organe d'attache du fœtus, le placenta. D'une part, l'utérus, agent principal de la grossesse et de l'accouchement , a revêtu dans ces cas une organisation qui le dispose, d’abord à recevoir l'embryon, ensuite à le conserver un certain nombre de mois pendant qu’il se développe, et enfin à l’expulser quand il sera apte à vivre d’une vie isolée. D’abord il a pris graduellement le développement nécessaire, pour pouvoir fournir un asile au fœtus et à ses annexes pendant un certain temps. Ensuite, iLdacquis une force de contractilité à laquelle il devra de pouvoir par la suite expulser ce fœtus. Enfin, sa susceplbi-

lité à se contracter est allée graduellementenaugmentant, de manière qu’à la fin il suflira de la moindre irritation, de la moindre stimulation, pour mettre en jeu cette faculté contractile : et nous verrons tout à l’heure dans les changemens qu’a éprouvés le placenta, des causes suflisantes d’irritation. Le mode selon lequel se développe l’utérus , doit même nécessairement amener l’accouchement. En effet, le fond et le corps ont seuls d’abord pris de l’ampliation ; ce n’est qu’à la fin que le col à son tour s’est dilaté; mais sa dilatation a été telle qu'en même temps il est devenu mince comme une feuille de papier : dès-lors, tout équilibre entre le fond et le col de l’organe a été rompu; et la rétraction continue de l'utérus a dû irrésistiblement avoir pour effet de pousser l'œuf contre le col, d’en ouvrir l’orifice , et d’y engager l'enfant. D’autre part, le placenta, ce moyen d'attache du fœtus à l'utérus , éprouve par la suite de la grossesse des changemens , qui à la fin troubleront assez la circulation de la matrice, pour que celle-ci soit stimulée à se livrer aux contractions qui doivent la débarrasser, et dont elle est d’ailleurs si susceptible. Ge placenta reçoit d’abord avec toute facilité, et le sang que les artères ombilicales du fœtus lui apportent, et celui que les artères utérines lui fournissent; mais à mesure que la grossesse approche de son terme, à l'instar de ce qui arrive à un fruit mûr, une partie de ses vaisseaux s’oblitère , il devient moins accessible au sang qui lui arrive; il survient un changement dans sa circulation , et partant dans celle du fœtus et de la mère dont il est l’intermédiaire; une congestion desang a lieu particulièrement dans l’utérus, et de là pour cet organe une stimulation qui le provoque à se contracter. Cet embarras n’est d’abord que léger,

DE L'ACCOUCHEMENT. 199 et la première contraction utérine qu'il provoque sullit pour le dissiper , en poussant dans les vaisseaux collatéraux le sang qui est en surcharge; mais cel embarras revenant sans cesse et allant en augmentant par le fait de la maturation graduelle du placenta, sans cesse aussi se renouvellent les contractions de lutérus; et à la fin ces contractions se multiplient au point que le travail s'établit. L'influence , qu'exerce sur les contractions de l'utérus une surcharge de sang dans cet organe ;, est si certaine, que souvent il suffit de petites saignées pour prévenir des fausses-couches chez les femmes qui y sont sujettes; que de grandés hémorragies rendent toujours les contractions utérines faibles et rares; et qu'après l’accouchement , les contractions de l’utérus continuent Jusqu’à ce que cet organe soit dégorgé du sang qui le rem plit. Du reste, il semble que par cela seul que ces contractions ont eu lieu une première fois, elles tendent à se renouveler; du moins c’est ce que porte à croire la facilité avec laquelle surviennent les avortemens et les accouchemens prématurés à toute époque quelconque de la grossesse. Mais on conçoit que cela doit encore bien plutôt arriver, quand le col de l’utérus est tout-à-fait aminci, et ne fait plus équilibre au fond et au corps de l'organe, comme cela est à la fin de la grossesse. C'est par le concours de ces causes que survient l’accouchement.

La nature à fait sagement coïncider l'instant où le développement de l'utérus est à son terme, et où cet organe va se livrer à son action expultrice, avec celui où le fœtus est assez développé pour pouvoir vivre de la vie extérieure , et n’a pas plus de volume qué n’en comporte l’étroitesse des parties qu'ildoit traverser. L'époque

de l'accouchement est-elle fixe? ou peut-elle être retardée ou avancée un peu? cela rentre dans la question des naissances précoces ou tardives, dont nous avons promis de nous occuper à l’article des âges. Disons seulement que la périodicité menstruelle a sur cette époqne quelque influence ; la plupart des accouchemens se font au retour de la neuvième ou dixième, menstruation : l'utérus étant alors dans une exaitation de vitalité, a plus de susceptibilité à Ja moindre irritation à se livrer ‘aux contractions qui doivent effectuer l'accouchement.

Dans les autres excrétions, une sensation éclatait dans les réservoirs excrémentitrels avant même que ces réservoirs entrassent en contraction, el dès qu'il y avait pour eux velléité de se vider. Ici il ÿ a quelques différences:: d’abord , il n’est éprouvé de sensation que lorsque l’utérus se contracte ; et ensuite cette sensation a le caractère de la douleur , lors même que l’excrétion s’accomplit. Cette douleur cependant n’en est pas moins une sensation organique , comme le sont les sensations des besoins de la défécation , dé Fexcrétion de Purine ; elle n’est pas due au contact de l’œuf sur l'utérus, mais reconnaît pour cause la contraction de cet organe ; et l’on peut l’assimiler à là sensation qui éclate dans les autres excrétions, quand le besoin de les accomplir se fait sentir.

> Conditions de l'accouchement. Dans l’expulsion du fœtus hors de l'utérus et du corps de sa mère, ce fœtus a à traverser le bassin, le vagin, et les parties extérieures de la génératiôn. Pour que cette expulsion se fasse le plus aisément possible , il faut donc un rapport entre le volume de son corps et le diamètre du canal d’excrétion que forment ces diverses parties ; et ce

DK L'ACCOUCHEMENT. 157

rapport n'existe qu’autant qu'il y a bonne conformation de ces parties, bonne conformation de lui-même , et surtout qu'il se présente au passage en une situation convenable. De Ià , la nécessité de certaines conditions pour l’accouchement, dont les unes sont relatives à la mère et les autres au fœtus.

Du côté de la mère, ce qui importe surtout est une bonne conformation du bassin ; il faut que ce canal osseux , que doit traverser le fœtus , ne soit ni trop large ni trop étroit. Dans le premier cas, l'accouchement serait retardé , la tête de l’enfant s’engageant dans sa cavité avant que lorifice de l'utérus soit ouvert; dans le second, il serait plus retardé encore, et pourrait même être tout-à-fait impossible. Du reste, pour faciliter l'intelligence du mécanisme de l'accouchement, rappelons brièvement quelques-unes des dispositions anatomiques du bassin. Les accoucheurs ont distingué en lui le grand et le petit bassin; le premier consiste dans ces ailerons, ces appendices évasées qui forment les hanches et la partie supérieure du bassin : il est étranger à l’accouchement , et a une étendue de huit à neuf pouces. Le second forme le canal osseux que le fœtus doit traverser, et on a distingué en lui son ouverture supérieure , son ouverture inférieure et sa cavité. La première , appelée détroit supérieur ou abdominal, a , dans son diamètre antéro-postérieur ou sacro-pubien, une étendue de quatre pouces, ou cent dix millimètres; dans son diamètre iliaque ou transverse, une étendue

de cinq pouces ou cent tiente-cinq millimètres; enfin, … dans ses diamètres obliques et d’une symphyse sacroiliaque à la cavité cotyloide du côté opposé, une étendue de quatre pouces et demi, ou cent vingt millimètres.

La seconde, appelée détroit inférieur où périnéal, à ses diamètres antéro-postérieur , transverse et obliques , à peu près égaux, longs de quatre pouces, ou cent dix millimètres ; cependant le coccix, qui termine en arrière le diamètre antéro-postérieur ou cocci-pubien, pouvant un peu être repoussé en arrière, ce diamètre s'agrandit de six lignes ou douze millimètres à peu près lors de l’accouchement, et devient le plus grand. Enfin, l’excavation du bassin, à cause de la concavité du sacrum , a un peu plus d’étendue que les détroits. Nous devons noter encore que, le bassin formant avec le rachis un angle de quarante degrés à peu près, l’axe de cette cavité n’est pas le même que celui du corps, et même que les axes de chacun des détroits diffèrent : l'axe du détroit supérieur est représenté par une ligne qui , de l’ombilic de la femme, irait se terminer au tiers inférieur de la concavité du sacrum ; celui du détroit inférieur est représenté par une autre, qui, de l'angle sacro-vertébral, irait passer au centre de ce détroit : ces deux axes se rencontrent ainsi à peu près au milieu de la cavité pelvienne, et forment un angle obtus en avant. IL importe de connaître cette disposition, parce que le fœtus , dans sa sortie, devra suivre successivement ces deux axes, et conséquemment changer de direction. Les autres conditions que doit présenter la mère pour l’accomplissement de l'accouchement naturel sont: un état de souplesse et d'humidité convenable dans les parties extérieures de la génération; une situation de l’utérus telle que cet organe soit dans l'axe du détroit abdominal ou à peu près ; l’amincissement de son col, rendu ainsi apte à s'ouvrir et se dilater ; enfin , l’accomplissement des changemens qu’amène en ce viscère la

grossesse, el qui développent en lui la faculté de contractilité qui lui est nécessaire. Nous ne pouvons nous refuser à faire remarquer la situation heureuse du vagin, par rapport à l'utérus ; véritable canal d’excrétion, prolongeant l'utérus , il est impossible que celui-ci exprime de son intérieur le fœtus qui y est contenu , sans que le vagin ne livre aussitôt passage à cet être.

Du côté du fœtus, les conditions consistent dans sa bonne conformation, et surtout dans une situation telle qu'il puisse suivre facilement la direction des axes du bassin et en traverser les détroits. Il faut pour cela qu'il présente une des extrémités de l'ovule qu’il forme dans sa totalité, ou la tête , ou les pieds, ou les genoux, ou les fesses. Ges positions sont les seules dans lesquelles l'accouchement puisse se faire naturellement ; et de toutes , la plus fréquente et la plus favorable , c’est celle où l'enfant présente le sommet de la tête, dans une direction oblique, l’occiput derrière la cavité cotyloïde gauche , et le front au devant de la symphyse sacroiliaque droite : dans cette position, en effet, la tête de l'enfant présente ses plus petits diamètres aux plus grands diamètres du bassin, et par conséquent doit pouvoir traverser ce canal osseux avec plus de facilité. Cette position n’est pas l'effet du hasard , mais est due à la disposition des parties. D'abord la tête du fœtus, comme partie la plus promptement développée et la plus lourde, est de bonne heure dans la grossesse située en en bas, et appuyée sur le col de l'utérus. Ensuite, la saillie du rachis déjette un peu de côté l’utérus , et ordinairement

… c’est à droite, parce que le cordon sas-pubien de ce | côté est plus court; et la têle de l'enfant partage par suite l’obliquité de l’organe qui le renferme. En troisième

lieu, les muscles psoas, qui sont situés sur le côté du bassin et qui agissent sans cesse pour la station et la prooression de la femme , influent aussi sur cette situation oblique. En quatrième lieu , si l'occiput se trouve le plus souvent placé derrière l’une ou l’autre paroi antéro-latérale du bassin, c’est que le dos de l'enfant a dû mieux s’accommoder des parois molles, souples et élastiques de l'abdomen , que de la colonne rachidienne , sur laquelle l'utérus ne devait pouvoir se fixer; à cause de sa convexité. Enfin, si c’est plus souvent à la cavité cotyloide gauche que correspond l’occiput, c’est parceque, le plus souvent, le fond de l'utérus est incliné à droite. La nature a donc heureusement disposé les parties, de manière à amener presque toujours cette position du fœtus, qui est la plus favorable à cet être et à la mère, pendant la grossesse et lors de l’accouchement. Pour ce qui est de la grossesse, le fœtus ayant ainsi sa face dorsale en rapport avec l'abdomen de sa mère, a moins à redouter les effets d’un coup , d’une chute, que s’il présentait de ce. côté sa face sternale; le contour du colon et le rectum, qui sont à gauche , sont moins comprimés et partant moins gênés dans leurs fonctions. Pour ce qui est de l'accouchement , nous avons déjà dit qu’ainsi le fœtus présentait ses plus petits diamètres aux plus grands diamètres du bassin ; l’occiput se trouve très-près de l’arcade du pubis qu’il doit franchir ; il lui faut peu de temps pour parcourir un trajet de deux pouces sur les plans inclinés, lisses, que lui présentent les parois iskiatiques et sous-pubiennes; le dos du fœtus présente une large surface aux muscles abdominaux, lorsque ceux-ci seront appelés à seconder l’action contractile de l’utérus ; la paroi postérieure et latérale gauche de la cavité du

bassin est presqne libre, et le rectum n’est que peu ou point comprimé; il ne l’est que dans le dernier temps du travail , lorsque le front se place dans la courbure du sacrum, et ce n’est que pour peu de temps, la tête étant alors près de franchir le détroit périnéal , etc. Tous les avantages de cette position seront sentis quand nous parlerons du mécanisme de l’accouchement, car c’est d’après elle que nous décrirons celui-ci. Du reste ; VOICI quelques généralités sur ce qui est de la position du fœtus relativement à l’accouchement. Les accoucheurs ont signalé quatre-vingt-seize positions possibles de l'enfant ; vingt-quatre pour la tête, quatre pour les pieds , quatre pour les genoux , quatre pour les fesses , et soixante pour les quatre faces du tronc. Nous ne parlerons pas de ces dernières , parce qu’elles rendent toujours l’accouchement contre nature ou laborieux. Sur vingt mille cinq cent dix-sept accouchemens faits à l’hospice de la Maternité , les positions des pieds se sont présentées deux cent trente-quatre fois; celles des genoux quatre , et celles des fesses trois cent soixante-treize. Des vingt - quatre positions de la tête , huit seulement permettent l’accouchement naturel; ce sont celles où le sommet se présente , et elles se sont offertes dix-neuf mille sept cent trente fois sur le nombre total que nous avons cité. Les accoucheurs leur ont donné des noms qui suffisent pour les faire connaître ; savoir : positions occipito-cotyloidienne gauche ou droite, occipito-pubienne , frontocotyloïdienne gauche ou droite, fronto-pubienne, et occipito-iliaque gauche ou droite. Sur le nombre d’accouchemens précité, la première, qui est la plus fréquente, s’est présentée quinze mille six cent quatre vingtdeux fois ; la seconde, trois mille six cent quatre-vingt-

deux: la troisième, six; la quatrième, cent neuf ; la cinquième, quatre-vingt-douze , el la sixième, deux. Ainsi , sur les quatre-vingt-seize positions dans lesquelles peut se présenter l'enfant, il n’en est que vingt qui permettent l'accouchement naturel.

30 Mécanisme de l'accouchement. L'accouchement à pour phénomènes principaux une série de contractions effectuées par l'utérus, contractions qui sont intermittentes, mais qui deviennent par degrés de plus en plus longues , fréquentes et énergiques , el qui appelant bientôt à leur aide le concours des muscles abdominaux , parviennent à ouvrir l’orifice de l'utérus, à expulser de cet organe le fœtus, et à faire traverser à ce fœtus le bassin , le vagin, et les parties extérieures de la généralion. Comme dans le travail de l’accouchement , il faut successivement que l’orifice de l'utérus s'ouvre assez pour laisser passer la tête de l’enfant, et que cet être traverse le détroit abdominal, l’excavation du bassin , le détroit périnéal, et enfin les parties extérieures; comme dans cette succession d'actes, les phénomènes extérieurs, la fatigue, les douleurs, par exemple, ne sont pas les mêmes: les accoucheurs ont généralement partagé l’accouchement en plusieurs temps : mais chacun en a admis plus ou moins. Ant. Petit en reconnaissait trois ; M. Désormeauæ établit ce même nombre; le premier, pour la dilatation entière de l’orifice de l'utérus ; le second, pour l’expulsion entière du fœtus; et le troisième, pour la délivrance. Nous suivrons le plan de M. Chaussier , qui en admet cinq.

À. Premier temps. Préparation à l'accouchement. Ce premier temps, qui pourrait être rapporté à la-grossesse, est caractérisé par les divers phénomènes qui,

dans les derniers jours de cette époque, annoncent un

prochain accouchement. La tête du fœtus, enveloppée du col de l’utérus, est placée dans le détroit abdominal, quelquefois même dans l’excavation du bassin : le ventre est abaissé; par suite, la respiration est plus libre, la circulation plus facile, la femme se sent plus légère ; mais comme l'utérus est plus bas, il y a de fréquentes envies d’uriner : les symphyses du bassin sont évidemment relâchées : le vagin s’humecte, s’assouplit, se dilate, et est le siége d’un écoulement glaireux , mêlé quelquefois de quelques gouttes de sang : le col de l’utérus tout-à-fait aminci, effacé, commence à s’ouvrir : enfin , de temps en temps surviennent quelques contractions de l'utérus , mais fort éloignées les unes des autres, et si légères, qu'elles sont sans douleurs, ou marquées seulement par un sentiment d’engourdissement dans cet organe.

B. Second temps. Dilatation de lorifice de l'utérus. Dans le second temps , les contractions de l'utérus dilatent l’orifice de cet organe , et l’amènent au point de pouvoir donner passage au fœtus. Ces contractions, qui d’abord n'avaient eu lieu que de loin en loin, et qui étaient si faibles qu’elles n'étaient pas senties, graduellement deviennent plus fortes et surtout douloureuses. Bientôt leur rapprochement devient tel, et le caractère de douleur qu’elles ont revêtu si marqué, qu’on ne peut plus méconnaître que le travail de l’enfantement à commencé. On est assuré d’ailleurs , aux caractères suivans, que les douleurs sont celles de l’accouchement : d’un côté, elles sont intermittentes , et séparées les unes des autres par des intervalles de repos absolu ; d’un autre côté , si l’on touche la femme pendant qu’eiles ont lieu ,

on sent que le col de l'utérus est tendu, dur, partant en contraction, et même que l’œuf est poussé contre son orifice, ou saille au travers si celui-ci est déjà un peu dilaté. Ges douleurs sont en effet les annonces inséparables des contractions de l'utérus , et c’est désormais par elles que l’on compte celles-ci ; se faisant sentir dès qu’elles ont lieu, quand même l'orifice de l’utérus serait dilaté et ouvert, ou le fœtus expulsé, elles cessent quand l’utérus se relâche. Au dire de plusieurs accoucheurs , elles ne siégent que dans le col de l'organe; son fond et son corps ne font éprouver qu'un sentiment de pression et d’engourdissement ; au moins est-il sûr que la distension qu'éprouve le col, surtout dans les premiers temps, ajoute à leur intensité naturelle ? |

Le but de ces contractions utérines ou douleurs , est de dilater et d’ouvrir l’orifice de la matrice , et voici par quel mécanisme. D'abord , les contractions se faisant du fond de l’organe à son col, c’est sur celui-ci que porte toute l'impulsion ; et comme il est alors très-aminci par suite des développemens de la grossesse, cela doit tendre à ouvrir et à le dilater. En second lieu, ces contractions détachent graduellement de la surface interne de la mairice les membranes de l’œuf, depuis l'ouverture du col jusqu’au pourtour du placenta ; et dès-lors, ces membranes, ainsi que l’eau qui les remplit, sont aussi poussées en en-bas sur l’orifice, qu’elles doivent tendre également à dilater et à ouvrir. Enfin, dès que l’orifice utérin est un peu ouvert, les membranes de l’œuf s’y engagent sous forme de poche; et se tendant à chaque douleur, elles deviennent un excellent moyen pour amener l'orifice au degré d'ouverture et de dilatation convenable.

Pendant tout le temps que comporte ce travail, les mucosités glaireuses qui coulaient par le vagin sortent avec plus d’abondance; bientôt elles sont mélées de sang, à cause du détachement de quelques parties du placenta, de la rupture des vaisseaux qui établissaient les adhérences des membranes avec l’utérus, ou de celles de quelques fibres du col de cet organe. Les contractions utérines se succédant continuellement , graduellement l’orifice se dilate de plus en plus ; à une certaine époque de sa dilatation, les membranes de l’œuf se crèvent, une partie de son liquide intérieur, ce qu'on appelle ses eaux , s'écoule au dehors; la tête de l'enfant se place immédiatement sur le col , et pressée sur lui avec énergie à chaque contraction utérine, elle en achève enfin la dilatation. C’est par ce mécanisme , qu’en plus ou moins de temps, le col de l’utérus s’ouvre au point de pouvoir donner passage à la tête de l'enfant.

C. Troisième temps. Trajet de la tête à travers lorifice utérin. Les contractions et douleurs utérines devenant de plus en plus fortes, longues et rapprochées , et l’orifice utérin étant assez dilaté pour laisser passer la tête de l’enfant, celle-ci paraît quelque temps prête à le franchir , et est ce qu’on appelle au couronnement. Elle le traverse enfin , étant poussée dans l'axe du détroit abdominal , et étant placée obliquement, locciput correspondant à la paroï cotyloïdienne du côté gauche , et le front à la symphyse sacro-iliaque droite : dans ce moment, quelques fibres du col se déchirent, ordinairement au côté gauche. C’est de ce moment aussi qu'aux contractions de l’utérus vont s’associer irrésistiblement les contractions des muscles abdominaux, et que les douleurs deviennent , comme on le dit, expul-

sives. Dans cette période, la souffrance de la femme est déjà extrême ; il y a trouble dans sa respiration, sa Circulation ; le pouls bat avec force , la face est colorée. Le fœtus, pressé immédiatement par l'utérus, est dans un état de torpeur , et même d’asphyxie ou d’apoplexie ; la partie de la tête qui a supporté la pression de l'orifice utérin, en a conservé souvent une tuméfaction, un thrombus, qui peut la faire reconnaître après la naissance.

D. Quatrième temps. Sortie du fœtus. La tête du fœtus, ayant franchi l’orifice de l’utérus, est dans le vagin , remplissant l’excavation du bassin , et placée obliquement, l'occiput en bas contre la paroi cotyloïdienne gauche, et la face en haut dans la cavité du sacrum ; le menton est appuyé sur le sternum. De nouvelles contractions la font avancer: mais à mesure qu’elle chemine dans le bassin, elle exécute une semi-rotation ; l’occiput se porte sous l’arcade du pubis, et le front se place tout-à-fait dans la cavité du sacrum. Cela est nécessaire pour que la tête se place toujours dans les diamètres les plus grands du bassin : et nous avons dit que tandis que le diamètre le plus grand du détroit abdominal était le diamètre oblique, celui du détroit périnéal est le cocci-pubien. Les contractions se pressant de plus, l’occiput s'engage sous l’arcade du pubis; le coccix en arrière est déprimé , et la tête s’avance vers l’orifice externe du vagin. Alors les parties molles éprouvent une grande distension ; le périnée est tendu; le vagin s’accourcit et s’élargit; les caruncules et les nymphes s’effacent; les lèvres de la vulve s’écartent. La tête de l'enfant est si fortement comprimée, que le cuir chevelu se fronce pendant la douleur: elle exécute alors un mouvement d'extension , le

menton s’éloignant de la poitrine sur laquelle elle appuyait auparavant. C’est alors aussi qu'irrésistiblement la femme ajoute à l’action expultrice de la matrice la contraction des muscles abdominaux, et même de ceux de toutle corps. Les muscles des extrémités inférieures agissent pour maintenir le bassin dans la situation la plus favorable à l'expulsion de l'enfant; ceux des membres supérieurs et du col se contractent pour donner toute fixité au thorax, sur lesquels les muscles abdominaux prennent leur point d'appui; on voit se produire tous les phénomènes qui s’observent dans les plus violens efforts. À chaque douleur la tête paraît prête à sortir; mais quand la douleur cesse, elle se renfonce de nouveau, repoussée par la résistance physique de la vulve et des parties. Enfin, dans un de ces douloureux efforts, la tête franchit la vulve , présentant successivement à l’extérieur la fontanelle antérieure, le front, le nez, la bouche, le menton, et se relevant ainsi sur le pubis de la mère : les épaules traversent l’orifice de l'utérus ; bientôt le reste du corps est expulsé de même, et presque sans peine; l'enfant sorti en entier, du flanc qui l’a porté, respire, crie ; et’la circulation cessant dans le cordon qui l’attache à sa mère, on peut couper ce cordon et le séparer tout-à-fait.

E. Cinquième temps. Délivrance. À la fatigue extrême et aux douleurs excessives qui marquaient le temps précédent, succède d’abord un moment de repos délicieux ; mais il faut que soient expulsés aussi le placenta et les autres parties annexes du fœtus. L’utérus, libre d’une portion de ce qu'il contenait, s’est resserré d’autant , et restant contracté, 1l forme une tumeur ronde, dure et égale partout, que l’on sent à travers les parois

de l'abdomen. Bientôt de nouvelles douleurs surviennent. Le placenta pressé se fronce, et se détache des parois de l'utérus ; les contractions qui ont précédé ont d’ailleurs préparé ce détachement , en troublant la circulation de cet organe avec la matrice, en rendant graduellement moindre la quantité de sang qu’il en reçoit. Si le détachement ne se fait que successivement , le sang qui coule à l’occasion de la première partie décolée, s’accumule entre le reste de la masse et l’utérus, et concourt aussi à en amener le décollement complet. Alors, devenu corps étranger et libre, le placenta est poussé par les contractions utérines à travers l’orifice de l’utérus, le vagin et la vulve , et il entraîne avec lui les membranes propres de l’ovule. Il ne reste qu’une partie de l’épichorion ou membrane caduque , qui sortira avec les lochies. L’écoulement d’une petite quantité de sang vermeil marque ce dernier temps de l'accouchement.

Tout ce travail comporte un temps plus ou moins long , selon les conditions dans lesquelles sont et la femme et le fœtus. Le premier accouchement est toujours plus long que les suivans. Il est facile de distinguer dans cet acte ce qui est de l’action expultrice du réservoir excrémentitiel, et ce qui est de l’action annexe des muscles circonvoisins : la première est tellement la principale qu’on à vu souvent des accouchemens se faire après la mort, ou pendant des évanouissemens , des léthargies , ou lorsque l'utérus était en prolapsus, et tout-à-fait en dehors de la cavité abdominale. De toute certitude, le fœtus y est passif. En vain Hippocrate attribuait une part quelconque à ses efforts : en vain on a dit, qu’appuyant fortement ses pieds contre le fond de l'utérus, il poussait avec sa tête contre l’orifice

de l’organe : dans l'accouchement prématuré, évidemment le fœtus serait trop faible pour dilater le col de l'utérus, qui en ce cas est très-résistant ; n’accouche-t-on pas d’un œuf entier, d’une môle, d’un fœtus mort ? le fœtus n’est-il pas trop serré pour pouvoir effectuer les mouvemens qu’on lui suppose? ne sort-il pas quelquefois enveloppé encore de ses membranes ? On accouche, dira-t-on, moins vite d’un fœtus mort; mais c’est qu’alors ce fœtus ne faisant aucun mouvement, ne réveille plus sans cesse les contractions utérines, et qu’ainsi il y a souvent de grands intervalles entre chaque douleur. La contraction de l'utérus est la puissance principale , et son effet est tel que la main de l’accoucheur, laissée dans l’organe pendant qu’elle a lieu , en éprouve un engourdissement sensible. On s’est demandé pourquoi ces contractions ou douleurs sont intermittentes : Buffon en accusait la séparation partielle du placenta ; mais quelquefois le placenta est sorti le premier , et les douleurs, dans le reste du travail, se sont succédées comme à l'ordinaire. On a dit que l’application forte de l'utérus au fœtus amenait une pression des nerfs de cet organe, et par suite sa paralysie momentanée ; mais alors, pourquoi les douleurs vont-elles en se rapprochant? Cette intermittence des douleurs est un fait incontestable , mais dont la cause ne peut être assignée. Dans les premiers temps, elles se font sentir dans la direction d’une ligne qui se rendrait de l’ombilic à la seconde pièce du sacrum ; et dans les derniers, elles se portent au contraire de ce point du sacrum au coccix : on voit que ces deux directions sont celles des deux axes des détroits abdominal et périnéal, que dans son éduction doit suivre le fœtus.

4° Suites de l'accouchement. Dans les premiers mo-

mens qui suivent l’accouchement, la femme conserve un sentiment de faiblesse , de fatigue , qui bientôt amène un sommeil paisible; toute sa personne offre des traces de la grande secousse qu’elle a éprouvée, son œil est moins vif, sa face est pâle. Cependant les fonctions se remettent bientôt du grand trouble où elles étaient ; la respiration devient aisée, parce que l’abdomen vidé permet mieux le jeu libre du diaphragme; le pouls perd sa fréquence, devient ample, grand, et souple; la peau est molle, avec chaleur douce et halitueuse ; une légère moiteur s'établit, et cette moiteur persistera pendant toute la durée de la couche. L’utérus se resserre de plus en plus; ses vaisseaux redeviennent flexueux, petits , et léurs orifices se bouchent : dans les premiers temps, il coule un peu de sang de sa surface interne ; mais à mesure que son resserrement s'effectue, cet écoulement diminue et disparaît tout-à-fait pour faire place à celui qu'on appelle lochies. Quand il s'est amassé quelques caillots dans sa cavité, surviennent quelques contractions et douleurs qui en amènent l’expulsion. A mesure que l’utérus se rétracte, les divers viscères de l’abdomen reviennent à leur position première; les muscles abdominaux se rapprochent, la ligne blanche se resserre; les ovaires , les trompes, les cordons sus-pubiens, le péritoine , reprennent aussi leur situation accoutumée. Les parties extérieures génitales, qui souvent ont été contuses, graduellement deviennent de moins en moins douloureuses et se resserrent aussi. Tous ces changemens commencent à se faire immédiatement après la délivrance ; mais les effets de plusieurs ne sont sensibles qu'après plusieurs jours, et il faudra un mois et plus pour qu'il ne reste plus de traces de l’accou-

= DE L'ACCOUCHEMENT. 171 chement. Pendant les deux premiers jours, du sang coule par la vulve; il provient des vaisseaux qui étaient étendus de l'utérus à la surface du placenta; mais sa quantité diminue à mesure que l’utérus se resserre. Au troisième jour , il fait place à un écoulement sanguino= ent, roussâtre ; le quatrième et le cinquième , la matière de cet écoulement devient épaisse, blanchâtre, puriforme , a une odeur fétide, et se compose évidemment des débris de l’épichorion qui s’exfolient et de la sérosité que fournissent les orifices des vaisseaux de l’utérus. A mesure que l’épichorion est expulsé, et que l'utérus, consécutivement à son resserrement qui continue de se faire , est dégorgé, l'écoulement perd de son odeur tétide , et redevient une sérosité muqueuse et blanchâtre ; enfin diminuant par degrés, cet écoulement , qui constitue ce qu’on appelle les lochies , disparaît tout -à-fait après vingt à trente jours. L’utérus emploie deux mois à revenir à son premier volume; cependant il reste toujours un peu plus gros, et un peu moins dense ; seslèvres sont plus épaisses, plus longues , plus écartées, surtout la postérieure; et on observe une ou deux fissures au côté gauche de son orifice vaginal. Les symphyses du bassin se raffermissent aussi, cependant le bassin reste toujours un peu plus ample, et la taille est moins svelte. Quoique la peau de l'abdomen se soit resserrée, elle conserve des éraillures blanchâtres, désormais indélébiles , et sensibles surtout vers l'hypogastre et l’ombilic. Nous ne parlons pas de la sécrétion laiteuse qui s'établit vers le troisième jour de la couche: nous allons en traiter tout à l'heure en particulier. Enfin, pendant que l'écoulement des lochies subvient aux changemens locaux qui se font dans l'utérus , celui de La transpi ralion

cutanée, qui est sensiblement augmentée, remédie à la pléthore lymphatique que l’état de grossesse avait amené, et est l’annonce du retour de l’état général des humeurs à ce que ces humeurs doivent être hors l’état d'exercice de l'appareil génital : cependant quelquefois l'allaitement prolonge cette constitution humorale particulière ; et souvent les femmes conservent tout le temps qu’elles nourrissent la surabondance de sucs blancs et de graisse , la mollesse et la blancheur de la peau, qui s'étaient développées en elles à l’occasion de la grossesse.

Tel est l’accouchement, fonction plus laborieuse dans l'espèce humaine que dans les autres animaux , parce que le fœtus humain à une tête beaucoup plus grosse, et que le bassin au lieu d’être dans l’axe même du corps est oblique sur Le rachis.