C. Gouttière

contraire, comme un grand avantage de pouvoir modifier à volonté la direction de l’éclairage.

Quand on pratique une opération sur le larynx, il n’est pas toujours facile d’obtenir de la part du malade une immobilité complète. Le plus léger mouvement de la tête éloigne la bouche de la direction des rayons lumineux, et l’ opération se trouve nécessairement interrompue, . si l’on se sert d’un réflecteur immobile. Au contraire, si le réflecteur est fixé sur la tête de l’opérateur, celui-ci peut facilement imprimer aux rayons lumineux une direction appropriée, et éclairer d’une manière incessante le fond de l’arrière-gorge, quels que soient les mouvements du malade.

L’éclairage avec les loupes, les verres lenticulaires, nous paraît devoir être entièrement rejeté , pour plusieurs motifs. D’abord, on ne peut s’en servir qu’après avoir fixé la lentille sur un support quelconque ; cette disposition présente nonseulement l’inconvénient de l’immobilité que nous signalions tout à l’heure, mais encore elle complique la partie instrumentale d’une façon gênante. En second lieu, la nécessité d’interposer une loupe entre le malade et le médecin est un inconvénient dont tout le monde peut apprécier la gravité.

2° Miroir guttural. — Le second miroir, que nous appelons miroir guttural, est la partie essentielle du laryngoscope ; c’est un petit miroir plan fixé à l’extrémité d’une tige métallique. Successivement rond, elliptique, carré, le miroir guttural a conservé, comme étant la meilleure, la forme quadrangulaire que Czermak lui a donnée.

Dès le principe, on se servait de miroirs métalliques d’un entretien très-difficile, et qui avaient, en outre, le désavantage de ne pas donner une image naturelle. Ceux que l’on emploie aujourd’hui sont en verre étamé et entourés d’un cadre en argent.

INTRODUCTION

Le sexe, l’âge, l’ëtat pathologique introduisent dans la conformation de l’arrière-gorge des différences assez sensibles pour nécessiter dans les miroirs des dimensions différentes. Nous avons employé jusqu’à présenties trois dimensions suivantes : un centimètre carré, deux centimètres carrés, trois centimètres carrés.

Ces trois miroirs suffisent et au delà pour parer à toutes les difficultés (voir fîg. 4 2).

Ce miroir est soudé par un de ses angles à une tige métallique longue de 10 à 12 centimètres.

La disposition anatomique de la région pharvngo-laryngienne nous indique que la cavité du larynx ne peut être éclairée par le miroir guttural que de haut en bas et d’arrière en avant; par conséquent, dans l’examen laryngoscopique, le plan du miroir devra couper obliquement le plan de la paroi pharyngienne, et quelquefois lui être parallèle.

Pour donner cette position inclinée au miroir, on est obligé de relever la tige qui le

.. , ,, , -, , A. Miroir auadrangulaire-

supporte aussi haut que i ouverture buccale de b. Manche creux.

. .. C. Vis de pression pour

celui qu on examine le permet ; mais il est rare maintenir îatige. que l’on puisse obtenir par ce moyen une inclinaison suffisante. Pour rendre l’inclinaison du miroir indépendante des dimensions de l’ouverture buccale du malade, on a imaginé de réunir la tige et le miroir sous un angle donné.

C’est cet angle que l’on nomme angle d’ouverture ou d’inclinaison, et que le praticien doit savoir modifier selon la disposition variable que présente l’arrière-gorge des individus.

§ II. — Examen laryngé scopique.

Le maniement du laryngoscope n’est pas ordinairement difficile, et il est certainement des moyens de diagnostic dont l’application est beaucoup plus compliquée.

En quoi consiste, en effet, l’examen laryngoscopique? Il consiste à diriger, au moyen d’un miroir réflecteur, des rayons lumineux sur un petit miroir placé au fond de la gorge, et à donner à ce dernier une position telle, qu’il puisse renvoyer à l’œil l’image des parties qu’il éclaire à son tour.

Pour atteindre facilement ce but, il est nécessaire de réunir les trois conditions suivantes :

1° La connaissance topographique de la région pharyngolaryngienne ;

2° Les notions des lois générales de la catoptrique ;

3° L’intelligente docilité du malade; celui-ci doit ouvrir suffisamment la bouche et disposer sa langue de façon que l’introduction du miroir au fond de la gorge ne présente aucune difficulté.

L’examen de son propre larynx ou, autrement dit, l’autolarynyascapie , est un exercice qui favorise singulièrement l’application du laryngoscope sur autrui.

Nous décrirons le procédé exclusivement simple que nous employons;

1° Autolaryngoscopie . *— L’expérimentateur est assis devant une table; une lampe ordinaire est placée sur cette table, de telle manière que la flamme se trouve à la hauteur de la bouche et un peu à gauche de la tête, à une distance de vingt à trente centimètres. Un réflecteur quelconque entoure le foyer de la lampe de manière à garantir les yeux et à concentrer les rayons

INTRODUCTION

lumineux sur le miroir réflecteur, placé à 30 ou 40 centimètres en arrière de la lampe. Ce miroir doit être convenablement disposé sur un objet, pour qu’il puisse envoyer un pinceau de rayon lumineux dans la bouche de l’expérimentateur

Fis. 13.

(voir fig. 13). La langue doit être bien aplatie, bien dissimulée sur le plancher de la bouche pour mettre la paroi pharyngienne à découvert.

Alors, saisissant avec la main droite le miroir guttural, on le chauffe légèrement en le présentant à l’orifice du verre de la lampe, et on l’introduit au fond de la gorge en soulevant la

luette. Un miroir de toilette, que l’on tient avec la main gauche devant la bouche, dirige l’introduction du miroir guttural et renseigne l’expérimentateur sur la position et le degré d’inclinaison qu’il doit donner à ce dernier.

Après quelques tâtonnements, le plus inexpérimenté arrive à trouver cette position, et l’image du larynx, d’abord réfléchie sur le miroir guttural, vient se reproduire sur le miroir de toilette. Nous pourrions entrer ici dans- des détails plus circonstanciés ; mais il est certaines choses qu’on ne doit pas dire à des hommes intelligents , instruits dans tous les cas. Il nous paraît superflu de dire, comme nous l’avons lu quelque part, que « c’est entre l’épiglotte et les cartilages arythénoïdes qu’il faudra chercher toujours les cordes vocales. » Ges naïvetés peuvent s’adresser tout au plus à ceux qui ont besoin qu’on leur dise que le globe oculaire se trouve entre les deux paupières ; mais ceux-là ne sont point parmi nos lecteurs.

Règle générale : pour donner une position intelligente au miroir, il faut avoir toujours présente à l’esprit la topographie pharyngo-laryngienne. Il ne faut pas surtout perdre de vue que l’épiglotte s’incline en arrière sur l’orifice du larynx, sous un angle excessivement variable. Pour percevoir l’image des parties supéro-antérieures de cet organe, le miroir guttural doit être placé très-profondément et bas, son plan étant à peu près parallèle à celui de la paroi pharyngienne. Ici le médecin doit savoir faire varier l’angle d’ouverture formé par la réunion de la tige avec le miroir. Si, au contraire, on cherche à produire l’image des parties postéro-inférieures, le miroir doit être tenu haut, en soulevant la luette et le voile du palais, son plan étant à peu près perpendiculaire à celui du pharynx.

En dirigeant le miroir guttural entre ces deux positions extrêmes, il sera facile de percevoir successivement toutes les parties de la cavité laryngienne.

INTRODUCTION

2° Examen fait sur autrui. — Lorsqu’on est parvenu à explorer sur soi-même l’organe de la voix, rien ne serait plus facile que d’opérer sur autrui, si l’on trouvait sur le malade le même sang-froid, la même intelligence dans la disposition des parties buceo-pharvngiennes.

Ce n’est pas que l’application du miroir guttural soit bien pénible ; non, certes, car le passage des aliments et de certaines boissons a habitué depuis longtemps l’isthme du gosier au contact des corps étrangers. Mais le malade appréhende ; il redoute malgré lui , une douleur imaginaire, et, sans s’en rendre bien compte, il dispose les différentes parties de la bouche et de l’arrière-gorge. de façon à résister à toute agression extérieure. Ce n’est plus l’homme raisonnable qui agit ici; c’est l’instinct dominé par l’amour de la conservation ou la crainte de la douleur. A ce point de vue, les malades diffèrent beaucoup entre eux. Ce n’est donc pas la raison, bonne conseillère en toute autre occasion, qu’il faut employer ici pour persuader les malades de l’innocuité de l’opération ; ce serait' perdre son temps. Il vaut mieux leur montrer sur soi-même en quoi consiste l’application si simple et si facile du laryngoscope, les engager à introduire eux-mêmes le miroir guttural au fond de leur gorge.

Ces exercices auront pour résultat d’amener le calme dans leur esprit et défaire disparaître les mouvements spasmodiques des muscles de la langue et du pharynx.

Il est rare, cependant, de trouver des malades aussi impressionnables, et, jusqu’à présent, nous n’avons jamais rencontré d’obstacle assez sérieux pour être obligé de renoncer à l’exploration du larynx, même chez les enfants.

Généralement le malade supporte avec docilité l’application du miroir guttural. Voici, d’ailleurs, les précautions que nous avons l’habitude de prendre et le procédé que nous employons :

Le malade est le plus souvent assis.

INTRODUCTION

Les rayons lumineux devant être dirigés dans le fond de la bouche, de haut en bas et d’arrière en avant, il s’ensuit que le médecin doit se placer en face du malade, sur un siège plus élevé, à moins toutefois que sa taille ne dépasse de beaucoup celle de son client. Une lampe quelconque, munie d’un réflecteur en papier ou en métal, est posée sur une table, à la droite, à la gauche ou en arrière du malade, peu importe l’endroit, pourvu que la bouche de ce dernier soit dans la pénombre, et que les rayons lumineux puissent atteindre le miroir réflecteur que le médecin a fixé sur son front (voir fig. 14).

Les choses étant ainsi disposées, on fait ouvrir la bouche au patient, et, pour tâter sa sensibilité, on pratique une fausse introduction du miroir. Si la langue reste aplatie au fond de la bouche, on peut continuer l’opération ; mais, le plus souvent, elle lutte contre le miroir : on dirait qu’elle le voit approcher. Pour faire disparaître cet obstacle, il suffit que le malade tienne la langue fixée hors la bouche avec ses doigts, protégés contre le glissement au moyen d’un mouchoir. M. Turck (de Vienne) a imaginé un pince-langue, espèce de tenaille grossière, peu commode et propre tout au plus à effrayer les malades. Ces moyens violents nous répugnent en France, et nous préférons toujours arriver avec un peu plus d’habileté 'et de patience au résultat que nous désirons.

Il peut arriver encore que la langue fasse ce que l’on appelle gros dos, et qu’elle bouche entièrement l’isthme du gosier ; pour faire cesser cette disposition gênante, il est nécessaire que le malade pratique des inspirations profondes, et qu’il respire exclusivement par la bouche. L’on sait, en effet, que si l’on respire par le nez, la base de la langue et le voile du palais se juxtaposent d’une manière intime.

La respiration régulière, profonde, doit se faire selon un rhythme convenu, qui fixera suffisamment l’attention du ma-

lade, pour que la langue cesse de faire des mouvements importuns. C’est ainsi que souvent, en concentrant la pensée sur un acte physiologique, on fait cesser un acte pathologique. Après avoir pris ces précautions, on saisit avec la main droite le miroir guttural par son manche, comme une plume à écrire ; on le chauffe à une source de chaleur quelconque, afin que l’haleine ne ternisse pas sa surface réfléchissante, et on l’introduit sans hésiter au fond de la bouche, en relevant légèrement la luette. Ce mouvement doit être sûr, rapide et mesuré cependant ; il faut éviter surtout de toucher la base de la langue. Quant à la luette, elle ne détermine de mouvements réflexes que lorsqu’on la chatouille ; il ne faut donc pas craindre de l’aborder franchement et faire en sorte de donner, de prime abord, une position convenable au miroir. Cette position du miroir est variable, selon la partie que l’on veut explorer. A propos de l’examen sur soi-même, nous avons donné les règles à suivre; elles sont absolument les mêmes pour examiner le larynx sur autrui.

Malgré l’introduction facile du miroir guttural au fond de la bouche, malgré la docilité du malade, malgré l’exécution minutieuse des préceptes énumérés plus haut, il arrive parfois que l’on voit tout au plus l’épiglotte et les cartilages arvthénoïdes, sans pouvoir distinguer les cordes vocales. Cela tient à une disposition particulière de l’os hyoïde, qui, sollicité en arrière par les muscles digastriques et stylo-hyoïdiens, entraîne avec lui l’épiglotte et l’applique sur l’orifice laryngien. D’autres fois, l’inclinaison exagérée de l’épiglotte nous a paru être complètement indépendante des mouvements et de la position des parties circonvoisines. Quoi qu’il en soit, il existe un moyen bien simple de vaincre cette difficulté ; ce moyen consiste à faire rire le malade, ou bien, s’il n’est pas d’humeur facile, à le faire tousser. Le mouvement de propulsion en haut que provoquent

INTRODUCTION

ces actes permettra toujours à un œil exercé d’explorer minutieusement l’organe de la voix.

Chez les vieillards l’exploration du larynx est plus facile que chez les adultes; plus d’une fois nous avons constaté ce fait à l’Hôtel impérial des Invalides.

Chez les enfants de sept à quinze ans, elle présente un peu plus de difficultés; cependant, il nous est arrivé plus d’une fois, à Saint-Nicolas, d’examiner, dans l’espace de quelques minutes, une douzaine d’enfants.

Chez les enfants d’un à sept ans, l’exploration est plus difficile, et ne se pratiqué pas d’après les mêmes règles. Pour les obliger à respirer par la bouche, il faut leur pincer le nez : un aide tient la cavité buccale ouverte au moyen d’un bouchon, et on introduit lestement le miroir au fond de la gorge. Les cris de l’enfant favorisent l’exploration, et, en un clin d’œil, le médecin peut porter un diagnostic précis.

Image laryngoscopique. — L’image des parties sur le miroir guttural se forme d’après les règles de la réflexion sur les surfaces planes ; l’image est de même grandeur que l’objet, et géométriquement symétrique de ce dernier. En d’autres termes, l’image du larynx se reproduit sur le miroir guttural, de la même manière que la figure d’une personne se reproduit dans une glace. Il est donc très-facile d’analyser l’image laryngoscopique, si l’on connaît bien la topographie des parties que l’on examine.

Sources de lumière. — Si la lumière solaire était toujours à notre disposition, ce serait incontestablement la meilleure et la plus propre à donner une idée exacte des parties que l’on veut examiner.

La lumière électrique donnerait, elle aussi, des résultats non moins précieux, mais elle a l’inconvénient grave d’être difficile à obtenir. C’est avec cette lumière, et avec le concours bienveillant de M. Desains, professeur de physique à la Sorbonne, que

nous avons essayé de reproduire l’image photographique du larvnx. Nous ne doutons pas, d’après les résultats que nous avons obtenus avec M. Beauvouse, préparateur de M. Desains, que l’on ne puisse arriver à obtenir par ce moyen l’image parfaite de la région glottique.

L’industrie vient de mettre à notre disposition une lumière nouvelle,, non moins intense que la lumière électrique : c’est la lumière au magnésium, dont nous nous sommes servi dernièrement à la clinique de M. Maisonneuve , pour montrer un polype situé sur une des cordes vocales.

La lampe de Drummond, la lampe à oxygène de M. Emile Rousseau et bien d’autres encore, donnent une lumière d’une grande intensité. L’éclairage de la cavité laryngienne est parfait avec elles ; mais, au point de vue pratique, ce luxe de rayons lumineux n’est pas précisément nécessaire, Notre longue pratique du laryngoscope nous permet d’affirmer que la lumière d’une lampe Garcel donne, avec le miroir réflecteur, un pinceau de lumière très-suffisant pour éclairer le larynx l.

1 Pour plus de détails, on peut consulter notre Etude pratique sur le laryngoscope. Adrien Delahaye, éditeur ; 1863.