Consécutivement à la paralysie ou à l’atrophie des

extenseurs commun et propres des doigts, surtout lorsqu’à ces affections se joint celle des extenseurs de la main, la flexion des dernières phalanges sur les secondes devient difficile, sinon impossible. Dans ces cas, la main reste constamment infléchie sur l’avant-bras, et les premières phalanges sont inclinées sur les métacarpiens. Si alors le malade vient à fermer la main, les secondes phalanges s’infléchissent sur les premières, et les troisièmes phalanges restent dans l’extension ; la pulpe des doigts s’applique sur la partie moyenne des régions thénar et hypothénar. La flexion des secondes phalanges se fait même sans force; on peut le constater alors, en se faisant serrer la main par le malade.

L’impossibilité ou la difficulté de fléchir les troisièmes phalanges et l’affaiblissement du mouvement de flexion des secondes sont dans ces cas, uniquement, le résultat du raccourcissement dans lequel les fléchisseurs sublime et profond se trouvent placés, par le fait de l'attitude de flexion de la main et des premières phalanges. Si l’on maintient, en effet, la main et les premières phalanges étendues, le sujet peut fléchir ses dernières phalanges sur les secondes, comme à l'état normal, et fermer sa main avec plus de force, par la contraclion de ses fléchisseurs sublime et profond.

Ces faits cliniques confirment ma théorie sur le mécanisme des mouvements de flexion des deux dernières phalanges des doigts, flexion qui, physiologiquement, nécessite l'extension des premières phalanges par la contraction synergique des extenseurs des doigts. Cette théorie a été exposée précédemment (voy. 178, 179).

191. La paralysie des extenseurs des doigts n'empêche pas les malades d'écrire en petits caractères ; ils peuvent, à la rigueur, tracer des lettres d’un centimêtre à un centi-

mètre et demi, mais ils éprouvent alors une gêne conside-

rable. Les dessinateurs, les peintres (1), perdent, avec l’usage

de leurs extenseurs des doigts, le pouvoir d'exercer leur profession.

La connaissance du mécanisme des mouvements exécutés par les phalanges des doigts qui dirigent la plume, le pinceau ou le crayon, etc., rend parfaitement compte de ces troubles fonctionnels. On se rappelle, en effet, qu’il résulte de mes expériences électro-physiologiques que, chez l'adulte, le trait tracé par les doigts qui conduisent le crayon, la plume, le pinceau, et dont le maximum est, terme moyen, de 5 centimètres, est dû, en grande partie, au mouvement d'extension ou de flexion des premières phalanges. Il est clair que, si les premières phalanges restent immobiles par suite de la paralysie des extenseurs des doigts, la longueur du trait sera nécessairement très-limitée. C’est pourquoi les sujets privés de l’action de ces muscles écrivent encore très-facilement en petits caractères, tandis que les peintres, les dessinateurs, ne peuvent plus manier le pinceau ou le crayon avec la même habileté (2).

D, — Le défaut d’action des fléchisseurs sublime et profond n’empêche pas la flexion des premières phalanges qui se fait alors avec force par les interosseux et les lombricaux; tandis que, lorsque ceux-ci sont paralysés, la flexion des premières phalanges est nulle.

Mes recherches électro-physiologiques ont établi que les fléchisseurs sublime et profond agissent faiblement sur les

(1) Il n’est pas ici question des peintres en bâtiments, qui peuvent tenir encore très-solidement leur brosse dans la main, et s’en servent très-habilement, pourvu que l’extension du poignet soit conservée.

(2) Les sujets qui ne jouissent plus des mouvements de flexion ou d’extension des phalanges, sont forcés d'écrire, de dessiner ou de peindre, en faisant exécuter des mouvements au bras ou à l’avant-bras.

189 MUSCLES QUI MEUVENT LES DOIGTS, premières phalanges, tandis que les interosseux et les lombrieaux fléchissent ces premières phalanges avec plus d'énergie. Ce fait est encore mieux démontré par l'observation clinique. En voici un exemple : |

192. Un homme atteint d’atrophie musculaire progressive avait perdu un grand nombre de muscles. Quand il ne faisait aucun mouvement volontaire, c’est-à-dire à l’état de repos, les deux dernières phalanges de son index et de son médius conservaient une attitude d’extension, et étaient même renversées sur les premières phalanges, qui étaient, au contraire, demi-fléchies sur le métacarpe, Les mouvements d'extension et de flexion volontaires des premières phalanges de son index et de son médius étaient conservés; mais la flexion des deux dernières phalanges de ces doigts ne pou= vait être obtenue ni par la volonté, ni par la faradisation. I était donc évident qu'ici les faisceaux fléchisseurs profond et sublime de l'index et du médius, n’exerçaient plus aucune action appréciable sur les deux dernières phalanges, et, en conséquence, que les premières phalanges ne se trouvaient plus sous leur influence. — Quels étaient donc les muscles qui fléchissaient alors les premières phalanges de ces doigts? En plaçant les rhéophores sur les.interosseux ou sur les lombricaux de l'index et du médius, on constatait que c'était la contraction de ces petits muscles, qui produisait la flexion des premières phalanges, malgré l’atrophie des faisceaux des fléchisseurs sublime et profond. Pour juger de la puissance des interosseux et des lombricaux, comme fléchisseurs des premières phalanges, je plaçai entre le pouce et les deux pre= miers doigts du malade mes doigts réunis en faisceau, et l’en= gageal à les serrer avec force; alors, Je sentis.que ma main était assez fortement pressée. D'ailleurs il portait des corps

très-pesants avec ses premières phalanges infléchies, Combien de faits analogues à celui-ci, je pourrais, au besoin, rapporter ici!

J'établirai plus loin (F, p. 185), par des faits cliniques, que les fléchisseurs sublime et profond n’exercent qu’une action infiniment faible sur les premières phalanges, — st toutelois physiologiquement cette action existe.

E. — Les troubles fonctionnels graves que l’on observe dans les usages de la main, consécutivement à l'abolition de l’action des'fléchisseurs sublime et profond, font ressortir le degré d'utilité de ces muscles,

Ceux qui ont observé les conséquences déplorables du défaut d'action des fléchisseurs sublime et profond peuvent se faire une idée du degré d'utilité de ces muscles.

193. L’affaiblissement du fléchisseur profond gêne déjà et même annule certaines fonctions. J'ai été consulté par une pianiste chez laquelle l’atrophie musculaire progressive débutait par les fléchisseurs profonds. Elle avait conservé une grande force dans les mouvements des deux premières phalanges digitales ; sa main possédait toute son agilité, mais elle ne pouvait tirer de son piano que des sons faibles, parce que les dernières phalanges digitales se renversaient sur les secondes, lorsque ses doigts appuyaient sur les touches. Pour tenir solidement une plume ou une aiguille, elle devait les placer entre le pouce et les deuxièmes phalanges de l’index et du médius. Plus tard, lorsque l’action du fléchisseur profond fat entiérement détruite, cette artiste ne put tirer le moindre son de son piano sans appuyer sur les touches avec ses deuxièmes phalanges ; en un mot, l’usage de sa main était très-restreint.

194. Les troubles fonctionnels sont bien plus graves encore, lorsque les fléchisseurs sublime et profond ont perdu de leur action.

En 1869, M. le professeur X..., qui occupait à Saint-Pétersbourg, la plus haute position dans l’enseignement médical, vint me prier d'analyser les mouvements de sa main gauche, dont les deux dernières phalanges digitales et la seconde phalange du pouce avaient perdu les mouvements de flexion, con: sécutivement à la section des tendons fléchisseurs, pratiquée dans la paume de la main, — opération de ténotomie sur laquelle je reviendrai bientôt.

Pendant la contraction électrique de ces muscles, contraction qui était énergique, je sentis à l’avant-bras leurs tendons glisser sous mes doigts de bas en haut, sans que les phalanges en éprouvassent le moindre mouvement, Il était évident que leur extrémité mférieure était hbre. — Les interosseux et les autres muscles situés à la main possédaient leurs mouvements normaux. Les doigts et le pouce de M. X..., toujours étendus, ne pouvaient se mouvoir-que dans l'articulation métacarpo-phalangienne. Je constatai alors que cette flexion des premières phalanges (exécutée, par les interosseux et par la plupart des muscles des éminences thénar et hypothénar) possédaient leur force normale. M. X... me dit, en effet, qu'il pouvait porter un poids considérable, pourvu qu'il fût sup-. porté par ses premières. phalanges infléchies. — Mais la plus légère pression exercée sur la face antérieure de ses deux dernières phalanges ou sur la deuxième du pouce produisait leur renversement en arrière, sans qu'il püt s'y opposer. Il en résullait qu'il ne pouvait rien tenir entre les deux phalanges des doigts et la dernière phalange du pouce; ce qui annulait presque lous les usages de sa mäin (1).

(1) La perte du long fléchisseur du pouce aggravait singulièrement le défaut d’action des fléchisseurs sublime et profond, car si la flexion de la deuxième phalange du pouce eût été intacte, il m’eût été facile de lui

F, — L'observation clinique établit que si la force tonique des fléchisseurs sublime et profond ne modérait pas celle que les interosseux exercent sur les deux dernières phalanges, celles-ci s’inclineraient sur les premières en sens inverse de leur flexion naturelle ; ce qui démontre l'utilité de la force tonique des fléchisseurs sublime et profond au point de vue de la conservation de l'attitude normale des deux dernières phalanges.

195. Par la prédominance normale de leur force tonique, les fléchisseurs sublime et profond maintiennent, pendant le repos musculaire, les deux dernières phalanges un peu inclinées sur les premières; mais viennent-ils à s’atrophier, ces deux dernières phalanges, obéissant à la force tonique des interosseux, s'étendent sur les premières phalanges, quand la main est au repos, d'autant plus que l’atrophie est plus avancée.

Lorsque les fléchisseurs sublime et profond sont entièrement atrophiés, non-seulement les deux dernières phalanges restent constamment dans l'extension, mais elles se renversent en outre sur leur face dorsale. Alors la force tonique des interosseux, qui n’est plus modérée par celle des fléchisseurs sublime et profond, augmente nécessairement cette courbure postérieure, et l’on voit, à la longue, l'extrémité inférieure des deux dernières phalanges faire saillie et se subluxer en avant. |

196. Le fléchisseur sublime est-il seul atrophié, la deuxième

rendre certains usages principaux de la main, à l’aide de moyens prothétiques à forces élastiques, comme le cas suivant : un homme qui avait perdu, à la suite d’une blessure, la flexion des deux dernières phalanges de l’index et du médius, ne pouvait plus rien tenir entre son pouce et ses doigts. Je lui ai fait porter un gant sur lequel étaient cousus, d’après mon système de prothèse physiologique, des fléchisseurs artificiels de l'index et du médius, à l’aide desquels il pouvait écrire et exécuter bien des travaux manuels. J’ai exposé les principes de cette prothèse physiologique dans la seconde édition de mon livre De l’électrisation localisée, page 828.

phalange est renversée sur la première, tandis que la troisième est infléchie sur la deuxième par la force tonique du fléchisseur profond. — La figure 26 représente un exemple de cette déformation de l'articulation de la deuxième phalange du médius et de l’annulaire, consécutivement à cette atrophie limitée aux faisceaux du fléchisseur sublime destinés à ces deux doigts. J'ai vu aussi la troisième phalange se renverser

sur la seconde consécutivement à la perte du fléchisseur profond.

G.— Du défaut d'action des interosseux et des lombricaux résulte l'abolition presque complète des mouvements d’extension des deux dernières phalanges et de flexion des premières; ce qui démontre, de même que l’expérimentation électro-physiologique, que physiologiquement ces muscles sont les seuls fléchisseurs des premières phalanges et les seuls extenseurs des deux dernières,

197. On se rappelle qu’il est ressorti de mes expériences électro-physiologiques que les interosseux et les lombricaux agissent puissamment sur les trois phalanges des doigts, en fléchissant les premières et en étendant les deux dernières. — D'un autre côté, l'observation clinique est venue confirmer ce fait, à savoir, que la perte des fléchisseurs sublime et profond ou des extenseurs des doigts n’abolit pas ces mêmes mouvements partiels des phalanges.

Cependant l’expérimentation électro-physiologique a semblé montrer que les extenseurs des doigts exercent sur les deux dernières phalanges une action semblable à celle des interosseux. On doit, en effet, se rappeler que sous l’influence de l'excitation électrique, les extenseurs commun et propres des doigts produisent également un mouvement d’extension encore asséz grand des deux dernières phalanges, puisqu'ils peuvent placer les doigts et le métacarpe dans une direction presque parallèle à l’avant-bras, et qu'ils ne perdent leur

action sur ces deux dernières phalanges qu’à l’instant où le méfacarpe commence à se renverser sur le carpe et sur l’avantbras (voy. 174). On à vu aussi que la contraction électrique des fléchisseurs sublime et profond entraine, — faiblement, il est vrai, — les premières phalanges dans la flexion (voy. 175). On serait donc en droit de conclure de ces expériences, que ces muscles extenseurs et fléchisseurs des doigts peuvent suppléer, jusqu’à un certain point, les interosseux et les lombricaux, lorsque ces derniers viennent à être atrophiés ou paralysés.

Je vais démontrer par des faits cliniques, qu’au contraire, l’action physiologique des extenseurs propres et communs, sur les deux dernières phalanges, et des fléchisseurs su blime et profond sur les premières est extrêmement limitée, si même elle n’est pas nulle. Ces faits justifieront entièrement la proposition qui est le sujet de ce paragraphe, à savoir, que les interosseux sont en réalité les seuls fléchisseurs des premières phalanges, les seuls extenseurs des deux dernières phalanges,

Voici, en effet, les mouvements des doigts qui peuvent être encore obtenus après l’atrophie des interosseux et des lombricaux, lésion partielle qui est très-fréquente dans Patrophie musculaire graisseuse progressive. Lorsque, dans ce cas, l’on dit au malade d'étendre ses doigts, ses premières phalanges se placent seulement dans l'extension, en se renversant sur le métacarpe, et ses deux dernières phalanges, loin de s'étendre, s'infléchissent en raison directe des efforts d'extension, comme dans la figure 27, qui représente la main d’un sujet dont les interosseux, les lombricaux et les muscles de l’éminence thénar étaient en partie atrophiés. En plaçant la main dans la flexion, ses deux dernières phalanges ne

paraissaient pas mieux s'étendre, S'il voulait fermer sa main,

ses deux dernières phalanges se fléchissaient avec force,

mais ses premières s’inclinaient à peine sur son mélacarpe;

aussi serrait-il mollement les objets qu'on lui plaçait dans la

main.

Lorsque la lésion des interosseux est ancienne, les troubles

fl (ll #

; NT Ÿ de. {à NT Al Ÿ

FiG. 26 (*). Fig, 27 (**).

lonctionnels observés, pendant les mouvements ‘d'extension volontaire des doigts, sont bien plus prononcés (voyez les figures 29 et 30).

J'ai même vu, dans un cas de paralysie complète et très-

(*) Main d’un sujet dont les faisceaux du fléchisseur sublime, qui se rendent au médius et à l’annulaire, sont atrophiés depuis une dizaine d’années.{Les deuxièmes phalanges de ces doigts se sont renversées progressivement sur les premières, au point de se subluxer en avant, sous l'influence des interosseux qui sont extenseurs des deux dernières phalanges, tandis que leurs dernières phalanges ont été maintenues infléchies par le fléchisseur profond intact.

(**) Main d’un sujet dont les interosseux sont incomplétement atrophiés, et dont les doigts forment un peu la griffe, c’est-à-dire que ses premières phalanges se renversent sur ses métacarpiens, tandis que ses deux dernières s’infléchissent sur les premières, au moment où il veut étendre ses doigts parallèlement à ses métacarpiens. Ce sujet ne peut en outre rapprocher ses doigts les uns des autres.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 189 ancienne du nerf cubital, que l'extrémité inférieure des deuxièmes phalanges se subluxait en avant sur l'extrémité supérieure des premières phalanges, jusqu’à la partie moyenne de leur face antérieure.

198. Les individus dont les interosseux sont atrophiés ne peuvent serrer fortement les objets qu’ils tiennent dans la main. Alors, pour augmenter la force des fléchisseurs sublime et profond, les seuls qui se contractent, quand ils ferment la main, ils augmentent instinctivement l'extension de celle-ci, et cela d'autant plus qu'ils veulent serrer avec plus de force. De cette façon, on le conçoit, les fléchisseurs étant placés dans une plus grande élongation, leur contraction devient plus puissante. C’est un nouvel exemple de ces admirables combinaisons musculaires synergiques qui, auxiliaires précieux, viennent augmenter la puissance de certains muscles, dès qu'ils ont à déployer une grande force, ou s’ils sont affaiblis. Il a déjà été question de cette espèce de synergie musculaire (voy. 153).

199. En résumé, impuissance plus ou moins grande des extenseurs commun et propres des doigts sur les deux dernières phalanges et des fléchisseurs des doigts sur les premières phalanges, en raison du degré de paralysie ou d'atrophie des interosseux et des lombricaux, tels sont les phénomènes que ai constatés dans un grand nombre d’atrophies de ces muscles, phénomènes qui seront mis en lumière d’une manière encore plus évidente par les observations qui seront relatées lans le paragraphe suivant.

Les faits qui viennent d’être exposés font sentir la nécessité le contrôler l’expérimentation électro-physiologique par l'observation clinique ; ils ont démontré, en effet, que l'excitation lectrique des museles fléchisseurs et extenseurs produit des

mouvements plus étendus que la volonté, dans les conditions! normales. |

H. — Le défaut d’action des interosseux et des lombrieaux occasionne des dés-" ordres et des changements considérables dans l’attitude des phalanges des doigts, * pendant le repos musculaire; ce qui démontre l’utilité de la force tonique de* ces muscles, au point de vue de l'attitude des phalanges, c’est-à-dire qu'ils sont les seuls modérateurs toniques des extenseurs commun et propres, pour les” premières phalanges, et des fléchisseurs sublime et profond pour les deux dernières. |

200. A l'état de repos, les phalanges des doigts s’inclinent très-légèrement les unes sur les autres et sur les métacar=! piens (voyez les figures 34 et 35). Cette attitude des doigts résulte d’un certain équilibre entre les forces qui tendent à maintenir ces phalanges dans la flexion ou dans l’extension, sous l'influence de la force tonique des muscles qui agissent sur elles.

Dès l’instant où les muscles interosseux et lombricaux commencent à S'atrophier, cet équilibre est rompu, etles phalanges prennent une altitude vicieuse spéciale. Alors, en effet, pendant le repos musculaire, les premières phalanges restent plus ou moins étendues sur les métacarpiens, et cela en raison directe du degré d’atrophie, ou, en d’autres termes, du degré de diminution de la force tonique des interossenx; en même temps, les deux dernières phalanges s’inclinent, à des degrés divers, sur les premières, sous l'influence de la même cause; enfin la main prend la forme d’une griffe qui se prononce encore davantage sous l'influence des efforts d’extension volontaire.

En résumé, dans l'intervalle des contractions volontaires, les doigts ne reprennent pas leur attitude normale : les premières phalanges se placent dans une direction presque paral-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. | 191 lèle aux métacarpiens, et les deux dernières phalanges restent dans un état de flexion forcée.

201. Les muscles interosseux n'étaient pas entiérement détruits chez le sujet dont la main est représentée dans la figure 27; je m'en étais assuré par la faradisation localisée; ils possédaient encore un reste de contractilité tonique qui modérait, quoique faiblement, l’action exagérée des extenseurs des premières phalanges et des fléchisseurs des deux dernières. Aussi ne saurait-on, d’après ce fait clinique, se faire une idée exacte du degré de difformité dont la main peut être affligée, lorsqu'elle a été longtemps et entièrement privée de l’action de ses interosseux et de ses lombricaux.

202. Dans ce dernier cas, ce n’est plus seulement une simple difformité de la main que l’on observe, c’est la déformation des surfaces articulaires ou des liens ligamenteux, désordres graves qui privent complétement les malades de l'usage de leurs mains. J'en vais rapporter un exemple choisi chez un jeune homme, nommé Albert Musset, dont les muscles de la main avaient été paralysés et atrophiés depuis quatre ans, consécutivement à une blessure qu'il s'était faite à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras, et qui avait divisé son nerf cubital droit (4).

Voici les symptômes que j'observai avant son traitement : la main droite avait la forme d’une griffe des plus prononcées (voyez les figures 29 et 30) ; elle était presque complétement desséchée ; les espaces interosseux étaient profondément

(1) Voyez pour les détails de cette observation, également intéressante au point de vue pathologique et thérapeutique, à la page 214 de la première édition et à la page 201 de la seconde édition de mon livre De l’électrisation localisée, Paris, 1861.

ki

creusés ; les éminences thénar et hypothénar étaient considérablement déprimées. On voyait, dans la paume de la main, les reliefs des tendons fléchisseurs et une saillie considérable de la tête des métacarpiens (B, fig. 80). |

Fic. 29 (*).

Les deux dernières phalanges des doigts étaient constame ment dans la flexion, mais elles pouvaient être étendues mécar

Fig. 30 (*),

(fet*) Main vue de face et de dos d’un nommé Musset, dont les muscles animés par le nerf cubital, avaient été paralysés et atrophiés consécutivement à l’arrachement de ce nerf, un peu au-dessus de l'extrémité inférieure et antérieure du cubitus (voyez la cicatrice À). Le renversement des premières phalanges sur les métacarpiens, et la flexion des deux dernières, par le fait de la paralysie complète et déjà ancienne des interosseux, donne à sa main la forme d’une griffe trèsaccentuée. Les premières phalanges ont été entraînées par l’extenseur commun dans une extension telle qu’elles se sont subluxées en arrière sur les métacarpiens, dont | les têtes hypertrophiées font une saillie considérable dans la paume de la main (voy. B, fig. 28 et 29).

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 195 piquement sur les premières phalanges. — Celles-ci étaient

renversées sur leurs métacarpiens, au point de présenter une semi luxation métacarpo-phalangienne en avant. Vou- Jait-on fléchir mécaniquement ces phalanges, on éprouvait une résistance invincible qui paraissait due principalement à une hypertrophie antérieure de la tête des métacarpiens. Si l’on disait au malade d’étendre ses doigts, ses premières phalanges, déjà dans l’extension, se renversaient davantage sur ses métacarpiens, et la flexion de ses deux dernières phalanges s’exagérait encore. — L’écartement de ses doigts était impossible ; les mouvements d’adduction et d'opposition de son pouce n’existaient pas. — L'avant-bras du côté malade étai un peu amaigri, et présentait, à la face antérieure et dans le pot À, une cicatrice oblique de haut en bas et de dedans en dehors; elle était adhérente aux tendons sous-cutanés, et elle était tirée en haut ou en bas, lorsqu'on étendait ou lorsqu'on fléchissait les phalanges. — La flexion et l’extension du poignet étaient conservées, ainsi que les mouvements de pronation et de supination. —— La sensibilité était considérablement diminuée sur la moitié interne de la main, dans le cinquième doigt et à la face interne du quatrième; enfin la main malade était très-sensible au froid, et au toucher, l’on constatait une diminution notable de la température.

Dans quelque point de la main que lon appliquât les rhéophores, quelle que fût la force du courant, on ne pouvait produire aucun mouvement des doigts et du pouce. Si l’on faisait contracter individuellement les muscles de l’avant-bras, la cicatrice était tirée en haut par la contraction du cubital antérieur et des fléchisseurs des doigts.