La conformation normale du genou dépend principa

lement d’un certain équilibre entre les forces toniques des DUCHENNE. — MOUVEMENTS, 26

hO2 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LA JAMBE SUR LA CUISSE.

museles qui produisent la rotation de la jambe en dedans et la rotation en dehors.

On sait, en effet, que chez les cagneux, la pointe du pied est tournée en dehors, par le fait de la rotation de la jambe dans ce sens; qu'au niveau de la face externe du genou, la jambe fait avec la cuisse un angle rentrant, tandis qu'à sa face interne on observe un angle ouvert, dont le sommet est formé par le condyle interne du fémur, qui paraît hypertrophié. Or, celte déformation du genou ressemble à celle qui se déves loppe consécutivement à l’atrophie des muscles rotateurs en dedans, et dont le mécanisme s’explique par l’action continue et exagérée du biceps crural (rotateur en dehors), Eh bien! j'ai constaté que chez les cagneux, ce dernier muscle est con: sidérablement développé, relativement aux muscles rotateurs en dedans. — Le genou cagneux est, il est vrai, favorisé par une certaine laxité des ligaments, produite par un état lÿym= phatiques mais cette cause est secondaire, car j'ai observé plusieurs fois cette affection du genou, d'un seul côté, chez des sujets qui n'étaient ni lymphatiques, ni scrofuleux, ni rachitiques.

Le genou cagneux est presque toujours double et date dé la première enfance.

Une fois, cependant, je l'ai vu se développer du côté gaus che, sans cause appréciable, chez un garçon de huit à neufans. sa mère faisait remonter cette affection environ à deux ans, sans pouvoir préciser le moment du début, car cet enfant

n'éprouvait aucune douleur; ce fut seulement lorsque la dé: tie fut assez apparenté qu’elle y prêta quelque alten tion, Quand j'ai été appelé, le genou gauche présentait Îe déformation que j'ai décrite ci-dessus. Le condyle interne faisait une telle saillie en dedans, qu’on avait cru à l'existence

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 103 d’une tumeur qui avait été traitée avec des pommades résolutives. Arrivée à ce degré, la déformation du genou occa— sionnait de la faiblesse dans la marche, de la claudication et quelquelois un peu de douleur dans l'articulation, après une marche assez longue ou après la course, le saut, etc. Chez ce jeune garçon, le biceps crural était très-développé et se contractait avec énergie, comparativement au demi-tendineux et au droit interne. Il était rationnel de supposer que le poplité était également affecté, car la rotation de la jambe en dedans était exécutée avec faiblesse. — La cause et la nature de celle affection musculaire étaient certainement difficiles à déterminer. Il n'existait aucun signe d'affection arthritique de ce genou. N’est-il pas toutefois possible d'admettre ici un léger degré de cette paralysie spinale de l’enfance, que j'ai vu apparaitre assez fréquemment, sans cause connue, et se localiser de cette manière dans quelques muscles? Ce qui rend ce diagnostic probable, c’est que le membre s’étiat notablement amaigri, et que les adducteurs eux-mêmes étaient également aflaiblis. Quelle qu’en soit la cause, ce fait clinique peut concourir à démontrer, en somme, qu'un certain équilibre entre les forces rotatrices de la jambe préside à la conformation normale du genou.

992. J'ai vu survenir progressivement les mêmes désordres en sens inverse, sous l'influence de l’action continue des rotateurs du tibia en dedans, consécutivement à la paralysie atrophique du biceps fémoral, rotateur du tibia en dehors. Ainsi, pendant la flexion de la jambe, la pointe du pied regardait un peu en dedans et ne pouvait être tournée volontairement en dehors; à la longue, le mouvement de rotation de la jambe en dedans était devenu plus étendu qu’à l’état normal. Toutefois, cette rotation en dedans ne pouvait être

hOf MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LA JAMBE SUR LA CUISSE,

produite que très-faiblement, lorsque la jambe était dans l'extension.

On conçoit que les rotateurs de la jambe en dedans, ayant à vaincre non-seulement la résistance des ligaments latéraux, mais aussi celle du ligament croisé postérieur (voy. 381), la rotation pathologique de la jambe en dedans doive progresser plus lentement, sous l'influence de l’action continue de ces muscles. Cependant, je ne doute pas qu’à la longue toutes les résistances ligamenteuses ne cèdent, cornme on J’observe d’ailleurs dans les mêmes conditions, par exemple, dans un grand nombre de pieds bots, et qu'avec le temps il ne puisse se produire, dans les ligaments articulaires du genou, des désordres aussi graves que sous l’influence de l’action continue et exagérée du biceps crural.

393. Les faits cliniques relatés ci-dessus (391 et 392), qui montrent les troubles fonctionnels et les désordres anatomiques occasionnés dans l'articulation tibio-fémorale par l’action exagérée et continue des rotateurs de la jambe en dehors et en dedans, ces faits, dis-je, prouvent combien il importait que leur action füt modérée par des forces musculaires antagonistes suffisantes, forces qui font l'office de ligaments actifs.

Il était utile, ai-je dit plus haut (390), que la rotation dela jambe püt se faire en dehors, pendant la station assise. Pour que ce mouvement se produisit, il était nécessaire que l'attache supérieure du ligament latéral externe eût lieu en arrière du point de centre de l’articulation fémoro-tibiale (à la réunion du cinquième postérieur avec les quatre cinquièmes antérieurs du condyle externe du fémur), de manière que ce ligament se trouvât relàché pendant la flexion. IL fallait encore que la disposition des ligaments croisés ne püt s’y opposer. — D'un autre côté, le ligament latéral externe aurait été un

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obstacle trop faible pour limiter l’action rotatrice du biceps fémoral. C’est sans doute afin de parer aux dangers qui auraient pu résulter de cette faiblesse pour l'articulation libio-fémorale, comme le prouve l'observation clinique, que les muscles poplité, demi-tendineux, droit interne et couturier, ont été doués du pouvoir de modérer l’action exagérée du biceps crural sur la rolation de la jambe en dehors. Le premier (le poplité) doit avoir même été créé spécialement dans ce but, car son action rolatrice en dedans, qui l'emporte de beaucoup sur celle des trois autres muscles réunis, est comparativement beaucoup plus grande que celle qu'il exerce comme fléchisseur de la jambe.

394. Dans la station sur les pieds, les jarrets tendus, le lémur dépasse la ligne prolongée de la jambe; alors le poids du corps, qui pèse sur lui, tend à diminuer l'angle ouvert en avant formé par les deux segments du membre inférieur. On a dit que les ligaments du genou, sauf le ligament rotulien, s'opposent à cette diminution de l'angle ouvert en avant, et qu'il en résulte que la jambe et la cuisse constituent, dans l'extension complète, un support parfaitement rigide, comme formé d'une seule pièce, sans que l'intervention de la contraction musculaire soit nécessaire (1).

Cette assertion n’est pas exacte de tous points ; l’observalion clinique démontre, au contraire, que les muscles biceps crural, demi-tendineux et demi-membraneux sont des ligaments actifs absolument nécessaires à la solidité de l'articulation tibio-fémorale pour en limiter l'extension, surtout pendant la station debout et la marche.

Toutes les fois que ces muscles sont détruits, — ce qui ar-

(4) Cruveilhier, Traité d'anatomie descriptive, 4° édit., p. 424.

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rive trop fréquemment, dans la paralysie atrophique de l’'enfance, — la cuisse s’infléchit progressivement en avant sur la jambe, au moment où le malade repose sur le membre inférieur affecté. |

Dans ces cas, la jambe est maintenue dans une extension continue sur la cuisse, pendant le repos au lit, par la force tonique des extenseurs de la jambe. Cette force, dont l’action est incessante, surmonte bientôt la résistance des ligaments croisés, latéraux et postérieur, qui s’allongent progressivement et rapidement, jusqu’à permettre à l'articulation du genou de faire en avant un angle ouvert quelquefois beaucoup moins obtus qu’à l’état normal.

Le poid du corps tend encore à augmenter cette flexion antérieure de la cuisse sur la jambe, pendant la station et la marche; tout le monde le comprendra, sans qu'il soit besoin d’en expliquer le mécanisme. Mais cette dernière cause est moins puissante que la précédente, car chez les enfants dont tous les muscles moteurs de la jambe sont atrophiés, chez lesquels, en conséquence, on ne saurait invoquer l’action de la force tonique exagérée des extenseurs de la jambe, la flexion antérieure de la jambe n'arrive pas au même degré, et la déformation marche moins rapidement.

A. — Extension de la jambe sur la cuisse,

I. Le vaste externe et le vaste interne, lorsqu'on les fait contracter isolément, étendent, chacun, la jambe sur la cuisse, en tirant la rotule obliquement, le premier en dehors et en haut, et le second en dedans et en haut.

Lorsqu'on fait contracter simultanément ces deux fais-

RÉSUMÉ GÉNÉRAL. | h07

ceaux, la rotule est tirée directement en haut, et l’extension de la jambe est produite avec une force double, environ, de celle que l’on obtient avec leur action individuelle.

La puissance d'extension du vaste interne est plus grande que celle du vaste externe. |

L'action latérale exercée par le vaste externe est plus prononcée que celle du vaste interne. C’est au point que j'ai - Juxé la rotule en dehors, en faradisant le vaste externe d’un cadavre, dont l’irritabilité était encore normale, tandis que je n'ai pu produire la luxation de la rotule en dedans par la faradisation de son vaste interne (voy. 58 et 54).

IT. Cette action latérale prédominante que le vaste externe exerce sur la rotule, constituerait un véritable danger, si cette portion musculaire devait fonctionner individuellement, pendant l'extension de la jambe sur la cuisse, La vérité de cette assertion est prouvée par des faits cliniques dans lesquels le vaste externe devant toujours se contracter seul, consécutivement à l’atrophie du vaste interne, produisait fréquemment la luxation externe de la rotule, pendant la marche rapide, le saut, la danse, etc. |

C’est pourquoi, physiologiquement, l’action du vaste externe est inséparable de celle du vaste interne, son modérateur nécessaire; c’est pourquoi aussi ces deux portions musculaires constituent un seul muscle que l’on pourrait appeler biceps extenseur de la jambe sur la cuisse (voy. 355, 962, 363, 364).

IT. Le droit antérieur de la cuisse produit l’extension de la jambe sur la cuisse; mais en même temps il a une tendance à fléchir la cuisse sur le bassin, ce qui le distingue du muscle formé par le vaste externe et par le vaste interne, qui est extenseur indépendant (voy. 365).

h08 MOUVEMENTS DE LA JAMBE SUR LA CUISSE,

IV. Il est démontré par l'observation clinique que le droit antérieur de la cuisse reste étranger à l’oscillation du membre inférieur, d’arrière en avant, pendant le second temps de la marche (voy. 365).

Bien qu’il puisse concourir, dans certaines circonstances, à la flexion de la cuisse sur le bassin, il est principalement destiné à l'extension de la jambe sur la cuisse.

V. Si son attache supérieure s’était faite au fémur, de même que celle des vastes externe et interne, il aurait eu, comme eux, l'avantage de produire, indépendamment et toujours avec la même puissance, quelle qu’eût été l'attitude du membre inférieur, l’extension de la jambe sur la cuisse (voy. 357).

Mais il était plus utile que cette attache supérieure se fit à l'épine antérieure et supérieure du bassin, soit comme ligament actif, concourant à maintenir plus solidement en avant la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, soit afin d’augmenter la force de l’extension de la jambe sur la cuisse pendant la marche et surtout pendant le saut et la course, au moment où les divers segments du membre inférieur s'étendent brusquement les uns sur les autres.

Dans ce dernier cas, les extenseurs du bassin qui se coniractent avec une grande énergie pour le redresser en arrière, agissent par l’intermédiaire du droit antérieur, comme extenseurs de la jambe sur la cuisse (voy. 358, 359).

VI. On peut constater qu’à l’état normal, pendant la station debout et les jarrets tendus, les extenseurs de la jambe sont dans le relâchement; l'observation clinique démontre aussi qu’ils sont inactifs (voy. 366).

VIT. La gravité des troubles fonctionnels de la marche, consécutivement à l’atrophie des extenseurs de la jambe, fait ressortir le degré d’utilité de ces muscles (voy. 368).

B. — Flexion de la jambe sur la cuisse.

VIIT. Le couturier fléchit la jambe sur la cuisse en même temps qu’il fléchit la cuisse sur le bassin (voy. page 388, D.

IX. Il est appelé spécialement à concourir avec d’autres muscles au mouvement d’oscillation d’arrière en avant du second temps de la marche (voy. 377); mais isolément, il ne peut le produire que d’une manière incomplète (voy. 384).

X. Il n'imprime pas au membre inférieur un mouvement d'abduction ; il en produit à peine la rotation en dehors; il ne le met pas, ainsi qu'on l'a dit à tort, dans l'attitude qui est habituelle chez les tailleurs (voy. 373 et 374).

Il ne peut se contracter, sans exercer sur la jambe une action rotatrice en dedans {voy. 376).

XI. Ce muscle agit sur la moitié interne et antérieure de l’'aponévrose comme son tenseur, à la manière du tenseur du fascia lata, mais en sens contraire de celui-ci et avec moins de puissance que lui (voy. 371).

XIJ. Le droit interne produit à la fois l’adduction de la cuisse, la flexion de la jambe sur Ja cuisse et sa rotation de de dehors en dedans. L’expérimentation électro-musculaire démontre : 1° qu’il exécute le premier mouvement avec plus de furce que le second et le troisième ; 2° que, contrairement à l’assertion de Winslow, il peut commencer la flexion de la jambe, et qu’il fait bien ce mouvement, alors même que la cuisse n'est pas dans la rotation (voy. 378); 3° que, lorsque la jambe est étendue et la cuisse tournée en dehors, sa contraction fait tourner, il est vrai, le membre faiblement en dedans (voy. 379).