Je me suis servi de rhéophores métalliques, recou

verts de peau humide et offrant assez peu de surface pour ne pas toucher les côtes, lorsque je les appliquais sur les espaces intercostaux. Les ayant placés au niveau de l’un des intercostaux internes qui correspondent aux cartilages, c’est-àdire dans les points où ces muscles ne sont pas recouverts par les intercostaux externes, j'ai vu chacun d’eux, sous l'influence d’un courant d’induction, marchant avec des intermittences rapides, la côte inférieure : 1° s'élever sur la côte supérieure qui restait fixe; 2° s’écarter en même temps en dehors, par une sorte de mouvement de rotation sur ses extrémités.

Plaçant ensuite mes rhéophores plus en dehors, au niveau ‘de l’intercostal externe, et me servant d’un courant moins pénétrant (l'extra-courant), la côte inférieure s’est élevée vers la supérieure, de la même manière que par l'excitation de l'intercostal interne.

Ces expériences, répétées sur tous les espaces intercostaux, ont donné des résultats identiques.

Comme, depuis bien des années, je ne néglige jamais de faradiser, dans un but thérapeutique, les intercostaux et le diaphragme, lorsque l’atrophie musculaire progressive tend à se généraliser, j'ai pu constater souvent, on le conçoit, les faits que je viens d'exposer.

Je serais done en droit de conclure de ces expériences électro-physiologiques, faites chez l’homme vivant, que tous les intercostaux excités individuellement élèvent la côte inférieure vers la côte supérieure qui reste fixe.

La vérité de cette proposition est parfaitement démontrée, pour ce qui a trait à l’action propre des intercostaux externes, car les rhéophores ont pu être appliqués sur tous les points de la surface de ces muscles, et toujours ils ont provoqué

l'élévation de la côte inférieure. Quant aux intercostaux internes, ce que j'ai dit ci-dessus de leur action n’est évidemment applicable qu’à leur portion intercartilagineuse, puisque, dans les autres points, ils étaient inaccessibles à l'excitation directe.

609. J'ai pu cependant faradiser en masse l’intercostal interne, par l'intermédiaire de son nerf. — Est-il besoin de dire qu'alors la contraction de ce muscle ne pouvait être isolée de celle de l’intercostal externe? On doit être prévenu aussi que l'excitation du nerf intercostal est tellement sensible, qu’elle est difficilement supportée. C’est pourquoi cette expérience ne m'a bien réussi que chez un sujet atrophique, dont la moitié droite du corps était presque complétement insensible (l’anesthésie se rencontre rarement dans l’atrophie progressive). Ses inspirateurs auxiliaires ayant disparu, et, sa maigreur étant extrême, il m'a été facile d'observer, dans tous leurs détails, les faits que je vais faire connaître. — J'ai posé, au niveau de son cinquième espace intercostal et aussi en arrière que possible, mes rhéophores qui recouvraient toute la largeur de cet espace; puis faisant passer d’abord un courant faible, la côte inférieure s’est élevée vers la côte supérieure, par la contraction isolée de l’intercostal externe dont j'ai constaté le gonflement et le durcissement, tandis que mes doigts appliqués dans l’espace intercartilagineux sentaient que l’intercostal interne restait dans le relâchement. Jai ensuite augmenté graduellement l'intensité du courant, jusqu'à ce que j’eusse senti tout à coup, sous mes doigts placés sur l’espace intercartilagineux, l’intercostal nmterne se gonfler et se durcir fortement, comme l’intercostal externe, Cette contraction simultanée de l’intercostal externe et de l’intercostal interne était évidemment le signe de la pé-

nétration du courant jusqu'au nerf intercostal de cet espace. Pendant cette contraction des deux intercostaux, la côte inférieure s’est élevée vers la côte supérieure qui est restée fixe, de la même manière, mais avec plus de force que par la contraction isolée de l’intercostal externe.

Ce malade ayant été longtemps soumis au traitement électrique, j'ai répété un très-grand nombre de fois l'expérience que je viens d'exposer et qu'il supportait bien. Elle a été souvent faite à ma clinique civile, en présence de mes auditeurs. Ne pourrais-je pas en conclure que, par Son action propre, l'intercostal interne n’abaisse pas la côte supérieure, car si ce muscle possédait réellement ce pouvoir, on aurait VU, dans cette expérience où il est entré en action simultanément avec l'intercostal externe, sous l'influence de l'excitation électrique du nerf intercostal, on aurait vu, dis-je, les deux côtes se rapprocher l’une de l’autre, la supérieure en s’abaissant ef l'inférieure en s’élevant, Or, on se le rappelle, la côte inférieure seule a été mise en mouvement; elle s’est élevée vers la côte supérieure qui est restée fixe; ce qui indique que ces deux intercostaux agissent dans le même sens sur la côte inférieure, c’est-à-dire qu'ils sont lous deux élévateurs de cette côte. |

610. En 1851, j'avais déjà fait, chez l'homme, les expériences que je viens d'exposer. À celle époqne, j'ivais, dans une des leçons de P. Bérard à la Faculté de médecine, montré expérimentalement, sur un sujet atrophié dont il a été question précédemment à l’article Diaphragme (voy. 586), que les intercostaux interries excités dans l’espace intercartilagineux sont élévateurs des côtes. À la vue de cette expérience, ce savant professeur s'était écrié : « Que n'eùt pas donné Haller pour être témoin d’une pareille expérience qui

(pour cette région de la poitrine du moins) lui eût donné gain de cause sur son tenace adversaire |

Me réservant de faire d’autres recherches sur ce sujet, j'avais, à regret, cédé au désir de P. Bérard, en répétant cette expérience lpubliquement; mais je n’avais pas consenti à montrer les autres expériences.

Gelles dont j'avais rendu P. Bérard témoin avaient déjà cependant une grande importance, puisqu'il en ressortait : 1° que, chez l’homme, les muscles expirateurs auxiliaires ne sont pas les seuls muscles qui président à l'inspiration costosupérieure ; 2 qu’excités individuellement, les intercostaux externes et les iñtercostaux internes, au niveau de l'espace intercartilagineux, sont élévateurs des côtes.

Il ne me paraissait pas démontré, cependant, que les portions des intercostaux internes, qui sont situées en dehors des espaces intercartilagineux, pussent élever les côtes, bien que les expériences que j'avais faites sur les nerfs intercostaux, m'eussent porté à les considérer comme des inspirateurs dans toutes leurs portions.

Et puis, j'attendais que mes expériences eussent été soumises au contrôle de l’observation clinique. Pour cela, plus de douze années devaient s’écouler avant que j’eusse recueilli les faits que je vais exposer dans le paragraphe suivant. Ils concourront, j'espère, à résoudre d’une manière définitive la question qui, depuis des siècles, tient les physiologistes en suspend, en démontrant que les intercostaux internes sont inspiraleurs, aussi bien que les intercostaux externes.

8 III. — Physiologie pathologique.

611. Lorsque, pour la première fois, j'ai observé la para- Iysie du diaphragme, le phénomène principal qui a attiré

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 649 mon attention, après les symptômes locaux de cette paralysie, c'est l’exagération de la respiration costo-supérieure. Comme j'avais déjà constaté expérimentalement que les intercostaux pouvaient être élévateurs des côtes, les externes aussi bien que les internes (voy. 609 et 610), j'ai été tout naturellement porté à attribuer à la contraction de ces muscles les mouvements inspirateurs des côtes, qui venaient suppléer ainsi la respiration diaphragmatique abolie.

Cette interprétation me paraissait assez rationnelle. Je ne voyais pas en effet, dans ces cas, les muscles inspirateurs auxiliaires (les pectoraux, les grands dorsaux, les grands dentelés, etc.) se contracter très-fortement, pourvu que Îles sujets restassent en repos.

Néanmoins les objections nombreuses que m'opposaient des personnes très-autorisées par leurs études physiologiques et que je rendais témoins de ce fait, faisaient naître en moi des doutes. N’élait-il pas possible, me disaient-elles, qu'ici les muscles inspirateurs auxiliaires qui, dans ces cas, n'étaient pas frappés de paralysie, fussent les producteurs de la respiration costale, bien qu’on ne les vit pas se contracter d’une manière énergique ? |

D'autres faits cliniques plus complets ne tardèrent pas à se présenter à mon observation et me fournirent la démonstration de ce grand fait, à savoir que les intercostaux, soit les externes, soit les internes, sont essentiellement inspirateurs.

Un individu, nommé Corbeau, avait vu s’atrophier suCCessivement, dans l’espace de quelques années, la plupart des muscles moteurs de ses membres supérieurs; ceux du tronc avaient été atteints à leur tour, et lorsqu'il vint réclamer mes soins, je ne retrouvai plus les traces des muscles de la couche

superficielle de cette région ; en outre, une grande partie des muscles moteurs de la tête et du cou avait également disparu; ainsi plus de sterno-cléido-mastoïdiens, de splénius, de complexus ; les scalènes eux-mêmes avaient perdu les deux tiers environ de leur volume; c'était une sorte de squelette vivant. Cet individu était affecté d’atrophie musculaire graisseuse progressive. Ce qui l'avait surtout décidé à venir me consulter, c’est que sa respiration devenait de plus en plus difficile, surtout lorsqu'il marchait. Alors je con- Statai, chez lui, une atrophie du diaphragme caractérisée par tous les signes objectifs qui lui sont propres et qui ont été exposés dans l’article précédent (voy. 603). Ce qui m’étonnaît le plus et ce que ne comprenaient pas surtout les personnes qui avaient été élevées dans cette croyance dominante dans l’enseignement physiologique actuel, à savoir, que le type costo-supérieur de la respiration est placé sous la dépendance absolue des muscles inspirateurs auxiliaires, c'est que, malgré l’absence à peu près complète de ces muscles, cette respiration se faisait avec force, et que, pendant l'inspiration, la moitié supérieure de son thorax présentait une expansion considérable.

Impossible d'attribuer ici à d’autres muscles qu'aux intercosiaux celte élévation des côtes, leur écartement en dehors et le mouvement oblique en haut et en avant du sternum, qui en est la conséquence. D'ailleurs, cet individu étant d’une grande maigreur; On voyait ses espaces intercostaux s’agrandir, se bomber; bien mieux les doigts appliqués sur ces espaces, au niveau, soit des intercostaux externes, soit des intercostaux internes qui étaient sous-cutanés , on sentait ces muscles se gonfler, pendant l'inspiration, et tomber dans le relâchement, pendant l'expiration.

Combien de fois, depuis lors, ai-je constaté ces faits dans ma clinique civile ou dans les hôpitaux, sur d’autres sujets atteints, à des degrés divers, d’atrophie des muscles inspira teurs auxiliaires, et chez lesquels la respiration costo-supérieure ne pouvait s'expliquer, sans l'intervention ‘des intercostaux |

Au moment même où j'écris ces lignes, je suis encore sous l'impression d’un fait que je viens d'observer de nouveau, chez un sujet atteint depuis dix ans d’atrophie musculaire graisseuse progressive, et qui se trouve actuellement à l’Hôtel- Dieu, dans le service de mon ami, M. Vernois. (11 est représenté dans les figures 79 et 80 de la page 469 de mon Traité d’électrisation localisée.) Voici en quelques mots la démonstration que j'ai faite, à l'occasion de ce sujet, en présence de M. Vernois, de ses élèves et de quelques médecins qui suivaient sa visite. Notre malade, dont les muscles moteurs des membres supérieurs sont presque entièrement atrophiés déjà depuis plusieurs années, a perdu en outre les trois quarts environ de ses trapèzes, de ses rhomboïdes, de ses grands dentelés, de ses orands dorsaux, et une partie de ses pectoraux. Mais ses intercostaux et son grand dentelé sont heureusement encore intacts. L’ayant fait placer sur son lit, dans le décubitus dorsal, sa poitrine et son abdomen étant mis à nu, nous remarquions que sa respiration tranquille était diaphragmatique, parfaitement normale, c’està-dire qu’à chaque inspiration sa région épigastrique se soulevait fortement, et que la base de son thorax s’agrandissait un peu, tandis que ses deux tiers supérieurs restaient immo biles. Mais dès que nous l’engageâmes à faire de grandes inspirations, toutes ses côtes exécutèrent un mouvement étendu d'élévation en masse et d'expansion, quoiqu'il eut perdu,

— il ne faut pas l'oublier, — la plupart des muscles qui seuls, d’après un grand nombre de physiologistes, président au type costo-supérieur de la respiration. Ses muscles intercoslaux, soit internes, soit externes, soit les uns et les autres, étaient donc les seuls muscles encore vivants auxquels on püt attribuer ce grand mouvement d'expansion de la poitrine. D'ailleurs, j'en avais la preuve matérielle sous la main : chacun des témoins de ce dernier: cas put, en effet, appliquer ses doigts dans les espaces intercostaux qui étaient ici souscutanés, et sentir les muscles intercostaux externes, aussi bien que les intercostaux internes, se gonfler et se durcir, pendant l'inspiration, et tomber dans le relâchement, pendant l'expiration. Pour tout le monde, ce fait était des plus évidents. Il n'avait pas besoin de commentaires ; il confirmait pleinement ceux qui le précédaient.

L'opinion des physiologistes (Vésale, Diemerbroeck, Sabatier et, dans ces dernières années, MM. Beau, Maissiat, Longet) qui considéraient les intercostaux externes et internes comme des expirateurs, se trouve donc renversée par les faits cliniques que je viens de faire connaître.

Mais ceux qui soutiennent que les intercostaux externes sont seuls inspirateurs pourraient attribuer l'abolition de la respiration Costo-supérieüre uniquement à l’atrophie de ces intercostaux externes. Il me suffirait, peut-être, de leur répondre que mes expériences ont démontré que, chez l’homme vivant, les côtes sont élevées sous l’influence de l’excitation électrique, aussi bien par les intercostaux internes que par les intercostaux externes, devenus souscutanés consécutivement à l’atrophie des muscles qui les recouvrent (voy. 608 et 609) ; que l’on sent très-distinctement tous les intercostaux se gonfler pendant l'inspiration

et tomber dans le relâchement pendant l'expiration; conséquemment, enfin, que ces faits sont un démenti donné à la théorie mécanique d’Hamberger sur laquelle ils s’appuyaient, pour dire que l'élévation des côtes par les intercoslaux internes est physiquement impossible.

612, Je vais néanmoins compléter la solulion de ce problème sur les fonctions réelles des intercostaux internes et externes, en exposant un autre ordre de faits cliniques qui seront la contre-épreuve des précédents.

L’atrophie musculaire progressive procède habituellement d'une manière assez régulière dans sa marche destructive. Lorsqu'elle s'attaque aux muscles du tronc, c’est la couche musculaire superficielle qui est d’abord envahie, et cela dans un certain ordre; puis vient le tour du diaphragme, et enfin périssent les intercostaux ; alors seulement arrive lasphyxie. C’est ainsi que j'ai vu se terminer l’atrophie musculaire proeressive, lorsque la fin n’en avait pas été hâtée par une maladie intercurrente.

Cependant j'ai observé des cas dans lesquels les intercostaux s'étaient atrophiés longtemps avant le diaphragme. En 1862, j'en ai recueilli un cas très-remarquable à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service de M. Trousseau. Les pectoraux, les grands dentelés, les grands dorsaux, les trapèzes, n’existaient plus chez le malade, de sorte que ses intercostaux étant devenus sous-cutanés, je pouvais appliquer mes rhéophores directement sur ces muscles; aucun d’eux ne répondait à l'excitation électrique; sa poitrine restait immobile dans sa portion supérieure, pendant la respiration avec effort ; tandis qu’à chaque inspiration ses côtes diaphragmatiques étaient élevées et écartées en dehors, et que la région épigastrique se soulevait. La phonation de cet individu n’élait pas allérée ;

il était seulement essoufflé, s’il marchait un peu vite. Forcé de me resserrer, je ne rapporte pas d’autres faits cliniques analogues. Il en est ressorti le même enseignement physiologique, à savoir : que la respiration costo-supérieure est abolie, seulement lorsque tous les intercostaux sont atrophiés ou paralysés, et, comme corollaire du fait qui précède, que les intercostaux, soit les internes, soit les externes, sont inspirateurs.

613. Un autre fait curieux vient appuyer ceux qui précédent, en démontrant qu’en vertu de leur action inspiratrice, ces muscles maintiennent, par leur force tonique, l’expansion de la cage thoracique.

Chez notre malade, dont les intercostaux étaient atrophiés, la poitrine était considérablement rétrécie. Il avait remarqué, en effet, que depuis plus d’une année, c’est-à-dire à partir du moment où il ne pouvait plus ni l’agrandir ni la soulever en respirant fortement, sa poitrine, qui auparavant était bien conformée, s'était aplatie progressivement. Je constatai, en effet, que son sternum s'était très-rapproché de la colonne vertébrale, et que le diamètre transversal de son thorax était également moindre. Ce qui m’expliqua ce rétrécissement des parois thoraciques, ce fut l'augmentation considérable de l'obliquité des côtes et le resserrement des espaces intercostaux. On sait, en elfet, que toutes côles qui s'élèvent s’écartent en dehors, et que plus leur direction s'éloigne de la verticale, plus le sternum est poussé en avant et en haut, et. cela d'autant plus qu’on le considère plus inférieurement. Est-il besoin de dire que le contraire doit avoir lieu, lorsque les côtes sont abaissées, et conséquemment que la capacité de la cage thoracique diminue d’autant plus que ces côtes se rapprochent davantage de la verticale?

J'ai constaté les phénomènes que je viens d'exposer, chez tous les sujets dont les intercostaux étaient atrophiés. Bien plus, il m'a été donné de voir le resserrement du thorax marcher parallèlement avec l’atrophie des inter- COSIaUx.

De l’ensemble des faits précédents, il ressort done qu'à l'instant où la force tonique des intercostaux n'existe plus, les parois thoraciques s’affaissent progressivement, et que la cage thoracique se rétrécit proportionnellement au degré de la lésion de ces muscles. En d’aatres termes, la force tonique des intercostaux est antagonisle ou modératrice des forces qui tendent à resserrer la poitrine (la force tonique des expirateurs, l’élasticité des poumons, des côtes et des cartilages costaux, la force tonique des fibres musculaires bronchiques).

On ne saurait soutenir que, sous ce rapport, les deux ordres de muscles intercostaux puissent avoir des fonctions opposées, car, dans ce cas, la force tonique des uns serait neutralisée par la force antagonisie des autres.

Il faut donc admettre, si l’on veut expliquer le mécanisme du resserrement du thorax, consécutif à l’atrophie des intercostaux, que la force tonique des intercostaux internes et externes agit sur les côtes, dans le même sens, c’est-àdire qu'ils agissent comme élévateurs des côtes et dilatateurs de la poitrine, en d'autres termes, que tous sont inspirateurs,

… 614. Il était réservé à l'observation clinique de faire triompher l'opinion qui attribuait. aux intercostaux internes et externes une action inspiratrice, opinion qui a régné dans la science, pendant un siècle environ, depuis Fabrice d’Acquapendente jusqu’à Hambergér, et qui eut pour déferiseur

tant d'hommes illustres (Borelli, Albinus, Winslow, Sénac, Boerhaave et Haller), opinion antérieurement professée en partié par Galien, qui n’attribuait une action expiratrice qu'aux inlercostaux inférieurs.

Ce fait, qui découle des observations cliniques exactes et authentiques, exposées ci-dessus, devrait dominer les théories qui lui paraîtraient contraires; il ne saurait être récusé, sous prétexte qu'il échapperait à toute espèce d'explication. Ce n’est pas que j’aie besoin que l’on me fasse cette concession, pour admettre que, contrairement à l'opinion de Hamberger et de ses partisans, les intercostaux internes sont inspirateurs, aussi bien que les intercostaux externes. Ce fait physiologique, démontré par l’observation clinique, est, pour moi, parfaitement explicable mécaniquement. En effet, il est incontestable que si, au moment de la contraction d’un des muscles intercostaux, la côte supérieure est fixée, la côte inférieure s’élèvera nécessairement, et que, dans les conditions contraires, elle sera abaissée. Ce que je dis d’une côte s'applique à toutes les côtes, lorsque tous les muscles inter= costaux se contractent à la fois.

La discussion que je soulève sur le mécanisme des mouvements inspirateurs, produits par les intercoslaux, s’appuyait principalement jadis sur la question de point fixe de ces muscles. Winslow, le premier, avait dit avec raison que l’immobilité de la première côte sert en général de point fixe à toutes les autres, et que chaque côte en particulier sert de point fixe au mouvement de la côte suivante (1). Haller avait soutenu avec un grand talent et par des vivisections l'opinion de Winslow.

(1) Exposition anatomique du corps humain. Traité des muscles, n° 1460, p. 440. Paris, 1732. |

On vient de voir que mes expériences électro-physiolopiques, faites partiellement sur les muscles intercostaux de l'homme vivant, n’ont fait que confirmer l’opinion de Winslow et de Haller, en montrant qu’ils peuvent élever les côtes inférieures, même lorsqu'on les fait contracter isolément. S’il m'avait été possible de faire contracter tous les intercostaux à la fois, — ce que je compte d’ailleurs exécuter prochainement sur des animaux, — ce mouvement d’élévation et d’expansion des côtes eût été probablement bien plus puissant et plus évident. Du reste les faits cliniques, dans lesquels les intercostaux étaient les seuls muscles vivants, viennent de montrer que cependant l’inspiration costale se fait d'une manière complète (voy. 608).

615. Mais ce n’est pas seulement un point fixe que les muscles intercostaux rencontrent à leur attache supérieure, pendant l'inspiration costo-supérieure naturelle; c’est en outre un mouvement d’élévation assez étendu des premières et des secondes côtes, qui, imprimé par la contraction des scalènes et du sterno-cléido-mastoïdien, se communique de proche en proche aux côtes situées au-dessous d'elles. L'observation clinique montrera bientôt combien sont grandes l'étendue et la force de ce mouvement d’élévation par l’action même isolée de ces muscles (voy. 615). Celui qui a été témoin de faits semblables ne saurait certes admettre la possibilité de l’abaissement des côles par les intercostaux internes, pendant la respiration costo-supérieure à laquelle coopèrent les scalènes et le sterno-mastoïdien.

616. Quelle est la valeur de l'argumentation d’ Hanbessés en présence de ces faits cliniques? Ce physiologiste, on le sait, avait construit un appareil à l’aide duquel il démontrait que, pendant l'élévation des côtes, les intercostaux internes

DUCHENNE, -— MOUVEMENTS. &2

étaient allongés ; 1l en concluait qu'ils ne pouvaient concourir à l'élévation des côtes, parce que ces muscles devraient alors se raccourcir. Je vais démontrer que cet argument n’a de force qu’en apparence. |

Haller lui avait répondu que, dans son appareil, les fils élaient placés sur des leviers également mobiles, ce qui n’est pas le cas des côtes. Ensuite ayant dénudé une poitrine humaine fraiche, 1l v avait appliqué des fils dans la direction des intercostaux internes. Puis ayant tiré perpendiculairement sur ces fils, de manière à en rapprocher les attaches, il avait montré que c'était la côte inférieure qui se déplaçait et qui montait. -- On Se rappelle que l'excitation électrique de l'intercostal interne, chez l’homme vivant, a produit également l'élévation de la côte inférieure.

Haller voulut battre aussi son adversaire obstiné à l’aide des vivisections. Afin d’exagérer l’action des intercostaux sur des animaux vivants, il fit pénétrer l'air dans leur plèvre en divisant le diaphragme. L’excision partielle des intercostaux externes lui ayant permis d’examiner les intercostaux internes en action, il les vit alors corrugari, perpendiculares reddi, indurescere, pendant les efforts de l'inspiration (1).

Je ne saurais dire combien j'ai été heureux de venir confirmer l'argumentation de” notre illustre Haller, et par l'expérimentation électro=musculaire, et par l'observation cli- : nique.

617. Son argumentation eût répondu plus complétement à son adversaire, s'il avait ajouté que, de ce que les points d’attaches des inlercostaux internes ne se rapprochent pas, pendant l'élévation des côtes, on n’est pas pour cela en droit de

(1) Elem. physiol, corporis humani, L; I, lib, VIE, p. 42:

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 699 conclure qu’ils ne peuvent concourir à cette élévation. J'ai, en effet, démontré, par l'observation clinique, que certains muscles ont besoin d’être mis dans un état d’élongation, pour agir avec force. Les muscles fléchisseurs des doigts de la main, par exemple, n’ont de puissance que lorsque les extenseurs de la main les ont allongés, en relevant les poignets. Ces derniers muscles viennent-ils à être paralysés, la flexion des doigts, on l’a vu, ne se fait plus que faiblement (voy. 158, 175, 179). De même donc que l’élongation des fléchisseurs des doigts, qui se produit pendant l’exercice de leur fonction, est nécessaire à la puissance de leur action, de même l’allongement des intercostaux internes, pendant l'élévation des côtes, augmente la force de ces muscles, comme inspirateurs. |

618. Je vais maintenant prouver qu’en vertu de certaines dispositions anatomiques, les intercostaux internes et externes sont destinés à produire l'inspiration.

Les muscles sont disposés de telle manière que, pendant leur contraction, ils deviennent plus perpendiculaires aux os ou leviers qu'ils mettent en mouvement. Le but évident de cette disposition anatomique est d'augmenter leur puissance en raison directe du degré de mouvement exécuté par le levier sur lequel ils agissent. Eh bien! les intercostaux ne deviennent plus perpendiculaires aux côtes, que pendant leur élévation." Ce seul fait me semble démontrer que la nature à destiné ces muscles à l'inspiration. Si les intercostaux avaient dû produire réellement l'expiration, elle n'aurait pas négligé de leur donner une direction telle qu’ils seraient devenus perpendiculaires aux côtes, pendant qu’ils les abaissaient, afin d'augmenter leur puissance expiratrice.

619; La direction oblique en sens contraire des inter-

costaux Internes et externes, pendant le repos musculaire, indique qu'ils doivent se contracter toujours synergiquement.

Supposons, en effet, que ces muscles aient eu la même direction, que par exemple les intercostaux externes aient eu une direction oblique d’arrière en avant et de bas en haut, comme les intercostaux internes, il n’est pas douteux qu'au moment de la contraction simultanée de tous ces muscles, chacune des côtes aurait été attirée en avant et en haut vers la côte supérieure. C’est pour cette raison que ces muscles se croisent en X, de manière que, par leur contraction simultanée, leur action oblique soit neutralisée, et que la résultante de leurs forces combinées ait lieu directement en haut.

Est-il besoin de dire ce qui serait arrivé si les intercostaux externes et internes avaient été réellement, les premiers inspirateurs et les seconds expirateurs, en d’autres termes, si les deux plans musculaires qu’ils constituent s'étaient contractés indépendamment l’un de l’autre? Les côtes, pendant l'inspiration, auraient chevauché les unes sur les autres, de bas en haut et d’arrière en avant; ç’eût été l'inverse dans l'expiration. Mon assertion n’est pas une hypothèse, car sur une cage thoracique fraiche tout le monde peut constater que la flexibilité des côtes et surtout de leurs cartilages permet souvent de faire chevaucher facilement une côte sur celle qui est au-dessus d'elle, en tirant sur elle obliquement de bas en haut, dans la direction des intercostaux internes ou des intercostaux externes.

D'autre part, si je m’en rapporte à mes souvenirs, l’observation clinique doit venir confirmer tôt ou tard ce que je dis ici.

Dans le cours de l’année 1860, un individu s’est présenté à ma clinique civile, avec une poitrine décharnée et les”

membres atrophiés. Il était atteint d’atrophie musculaire oraisseuse progressive. Depuis neuf mois, il respirait assez difficilement, lorsqu'il marchait; son diaphragme fonctionnait mal, surtout à droite; aussi sa respiration costale était-elle exagérée. Comme ses muscles inspirateurs auxiliaires avaient presque entièrement disparu, il était évident que sa respiration costo-supérieure était exécutée par les intercostaux que l'on sentait du reste, pendant l’inspiration, se gonfler sous les doigts appliqués sur les espaces intercostaux, à travers la peau qui était mince. |

Voici un fait curieux que j'ai observé, chez ce malade, et sur lequel je veux attirer l’attention. Du côté droit, pendant ses inspirations coslales, les 5°, 6°, 7° côtes se portaient obliquement un peu en arrière et en haut. Ce mouvement partiel des côtes contrastait avec l’élévation directe de toutes les autres côtes.

J'ai pris note de ce phénomène étrange, sans le comprendre alors, je l'avoue. Mais, d’après les notions que nous possédons aujourd’hui, n’est-il pas rationnel d'admettre que, chez ce malade, l’atrophie musculaire progressive qui, — je lai démontré, — marche capricieusement et irrégulièrement , pouvait avoir détruit alors les intercostaux internes des côtes dont le mouvement d’élévation se faisait obliquement d’avant en arrière, pendant l’inspiration, sous l’influence de l'action isolée des intercostaux externes correspondants; c’est du moins la seule manière d’expliquer ce phénomène.—Je m’empresse de dire toutefois qu'il ne faut pas attacher à ce fait une valeur exagérée, la preuve de l'exactitude de l’explication que j'en ai donnée ne pouvant être faite que par l'examen nécroscopique.

En somme, il fallait que les intercostaux eussent une di-

rection oblique, pendant leur repos, pour qu'ils devinssent perpendiculaires à la direction des côtes, au moment où ils les élèvent ; pendant l'inspiration, l’action oblique qu'ils exercent individuellement sur les côtes est neutralisée par par leur entrécroisement et par leur contraction simultanée, et la résultante de leur action combinée est toujours perpendiculaire aux côtes qu’ils sont destinés à élever.

620. Les individus dont les muscles inspirateurs auxiliaires sont atrophiés ne paraissent éprouver aucun trouble dans la respiration n1 dans la phonation ; leur voix, leurs eris, ne m'ont pas semblé avoir beaucoup perdu de leur force.

Il n’en est pas de même si leurs intercostaux sont paralysés ou atrophiés. Galien rapporte qu'ayant placé dans ses vivisections une ligature sur chacun des nerfs intercostaux, et que ses aides, en nombre suffisant, ayant serré simultanément toutes ces ligatures, la phonation s’était éteinte immédiatement, bien que la respiration diaphragmatique continuât à se faire normalement (1). Il conseillait d’expérimenter de préférence sur des porcs, comme il le faisait souvent dans ses leçons, parce que ces animaux crient bien fort, et que les troubles produits dans la phonation, par la ligature en masse des nerfs inter: costaux, sont plus évidents.

Je n’ai pas observé cette perte complète de la voix chez les sujets dont les intercostaux étaient paralysés ou atro= phiés ; leur chantétait seulement un peu moins puissant ; leurs cris étaient singulièrement affaiblis. Je n’essaierai pas d’ex= pliquer cette espèce de contradiction entre les vivisections de Galien et mes observations cliniques. Je me bornerai à dire qu'il ne faut pas se hâter de conclure des expériences

(1) Exposit. anat., Liv. V, chap. mi.

pratiquées seulement sur les animaux, et je ferai remarquer que la manière de respirer, chez les pores, de même que chez les chiens, n’est pas la même que chez l’homme.

621. Les faits cliniques exposés précédemment ont démontré que l'utilité des intercostaux n’est pas comparable à celle du diaphragme , et que les physiologistes ont raison de considérer ce dernier comme le muscle inspirateur par excellence. |

On a vu, en effet, que les individus dont les intercostaux étaient atrophiés ou paralysés, n’éprouvaient pas de troubles considérables, dans la respiration, tandis que, consécutivement à la perte de l’action du diaphragme, la respiration devenait difficile, que l’hématose était incomplète et que la vie était mise en danger par la plus légère bronchite (voy. 603). Néanmoins on ne saurait méconnaitre que, dans celte circonstance, les intercostaux sont d’une grande utilité, car ils peuvent, jusqu'à un certain point, suppléer le diaphragme et entretenir Rà vie assez longtemps pour permettre de traiter la paralysie de ce muscle. Mais si leur action se trouve abolie, alors que le diaphragme commence à être envahi par l’atrophie, la vie du malade est incessamment menacée, avant même que ce muscle ait été complétement détruit, C’est ce que j'ai observé plusieurs fois, surtout chez un nommé Leconte, dont l’histoire est devenue célèbre par l’examen nécroscopique qui en a été fait par M. Cruveilhier.

ARTICLE IT

622. Lorsque j'ai eu à établir que les intercostaux présidaient nécessairement à l'inspiration costo-supérieure, j'ai dû démontrer préalablement que, malgré la destruction des autres muscles qui, d’après les auteurs, concourent aussi à l'inspiration, la respiration costo-supérieure avait lieu cependant sans troubles appréciables. Ces derniers muscles sont donc subordonnés aux intercostaux et jouent un rôle bien secondaire dans l'inspiration. Comme il est besoin, pour les désigner, d’un terme qui les distingue des muscles inspirateurs essentiels (le diaphragme et les intercostaux), je les appellerai muscles inspiraleurs auæihaires.

Parmi les muscles inspirateurs auxiliaires, il en est qui sont intimement liés à l’acte de l’inspiration costo-supérieure; ce sont : le scalène antérieur et le scalène postérieur (scalenus prior et scalenus posticus), le sterno-cléido-mastoïdien (sternocleido-mastoideus) la portion claviculaire du trapèze, le petit pectoral (pectoralis minor), le sous-clavier (subclavius), les surcostaux, le petit dentelé postérieur et supérieur (serratus minor). C’est principalement à l’étude physiologique de ces muscles que cet article est consacré.

D'autres muscles inspirateurs auxiliaires prennent une e part moins directe à l'inspiration costo -supérieure ; ce sont : le” trapèze, le grand dentelé, le rhomboïde, le grand pectoral et le grand dorsal. Dans le chapitre qui traite des muscles qui meuvent l’omoplate sur le tronc et le bras sur l'épaule, j'ai exposé les résultats de mes recherches sur l’action inspiratrice du grand dentelé et du rhomboïde (voy. 49, 50), du

grand pectoral de la portion claviculaire du trapèze (voy. 19); je n’ai donc plus à y revenir.

$ 1. — Électro-physiologie.

À. — Expériences.

L. Scalènes. — Lorsqu'on faradise les nerfs phréniques, dans le but de faire contracter le diaphragme, les rhéophores posés au niveau des scalènes antérieurs excitent inévitablement ces muscles, en même temps que les nerfs phréniques ; si le courant est modéré, on constate que le mouve- : ment inspirateur propre au diaphragme est seul produit; mais à un courant très-puissant, l’action des scalènes antérieurs se manifeste par un mouvement très-limité d’élévation en masse de la première eôte et du sternum.

La présence du plexus brachial, qui masque en partie le scalène postérieur, ne ma pas permis d'étudier, par la faradisation, l’action propre de ce muscle sur les côtes aux quelles il s’insère.

IL. Sterno-cléido-mastoïdien. — Lorsque l'on fait contracter ensemble les deux sterno-cléido-mastoïdiens, la tête est infléchie fortement en avant, si, au moment de l'expérience, elle ne se trouve pas très-renversée en arrière.

Dans cette dernière attitude, elle a une tendance à se renverser davantage, sous -l’influence de la contraction de ces muscles.

Si la tête est maintenue fixement, lorsqu'on fait contracter énergiquement les sterno-cléido - mastoïdiens, la paroi thoracique et surtout le sternum, exécutent un MOouvement d’élévation, appréciable surtout en avant el supérieurement, quoiqu'il soit peu étendu.

IT. Pelit pectoral. — J'ai pu faradiser directement le petit pectoral, chez des sujets dont le grand pectoral était atrophié. L'expérience était-elle faite, pendant le repos musculaire, le moignon était fortement déprimé; si l'épaule était maintenue solidement dans l'élévation, une forte excitation du petit pectoral imprimait aux côtes, auxquelles ce muscle s'insère, un mouvement de bas en haut, très-appréciable, quoique limité.

IV. Sous-clavier, petit dentelé postérieur et supérieur, ét surcoslauæ. — Je n'ai pas encore eu l’occasion de faradiser ces muscles, de manière à en étudier l’action individuelle.

B. — Remarques,

623. On comprend difficilement que des anatomisles (Winslow entre autres) (1) aient pu mettre en doute le concours des scalènes, dans l'inspiration, lorsque tout le monde peut voir et sentir ces muscles, et surtout le scalène antérieur, se contracter pendant l'inspiration Costo-supérieure.

J'ai toujours perçu distinctement la contraction des scalènes, à chaque mouvement inspirateur ‘du thorax, lorsque j'ai appliqué mes doigts sur ces muscles, pendant la respiration coSto-supérieure. C’est ce que Magendie a désigné improprement Sous le nom de pouls respiratoire (2).

Bien mieux, chez une femme qui était d’une extrême mai- Sreur et dont un des sterno-cléido-mastoïdien était atrophié, j'ai vu les scalènes se gonfler et, par le toucher, je les ai sentis également se durcir, à chaque inspiration, pendant la respiration ordinaire. — On sait que, chez les femmes, la

(1) Traité des muscles, n° 41452, 339, (2) Éléments de physiologie, t. Il, p. 323.

respiration ordinaire esl costo-supérieure, à cause de la compression exercée par le corset sur la partie inférieure de leur poitrine.

624. Comment expliquer aussi qu'avant Haller personne n'ait signalé un autre fait qui frappe également la vue : la contraction des sterno-cléido-mastoïdiens, pendant la respiration costo-supérieure (1)? Sans aucun doute, ce fait n'a pu passer inaperçu; mais il n'aura pas été accepté, parce que probablement on ne comprenait pas comment son CONCOUTS pouvait être utile à l'inspiration. Comme l’attache supérieure de ce muscle est en effet très-mobile, et qu'il est puissant fléchisseur de la tête, surtout lorsqu'il s'associe à son homo, nyme du côté opposé, il était permis, au premier abord, de douter qu'il fût capable d'exercer une action réelle sur la partie supérieure du thorax.

Haller, le premier, avait donc dit que le sterno-cléido-mastoïdien est inspirateur ; mais il restait à prouver que ce muscle est capable d'élever la poitrine. L'expérimentation électrique, on l’a vu précédemment, à démontré qu'il produit ce mouvement en agissant particulièrement sur le sternum et sur la clavicule; l'observation clinique fera bientôt connaitre son degré de puissance, comme inspirateur (voy. 627).

625. J'ai démontré, par des faits cliniques (voy. p. 5), que la portion claviculaire du trapèze est essentiellement inspiratrice. Mais on conçoit que l'élévation de l'épaule produite par cette portion du trapèze ne peut exercer d'action sur le thorax qu'avec le concours des museles qui vont de l’omoplate ou de la elavicule aux côtes; ces muscles sont le petit pectoral et le

(4) « Omillunt hanc mastoideorum musculorum efficaciam clari viri, quotquot nunc memini me legisse omnes. » (Elem, physiol., t. JIE, p. 54.)

sous-clavier. J'ai constaté ce fait chez des sujets dont le petit pecloral était devenu sous-cutané, consécutivement à l’atrophie du grand pectoral. Saisissant ce muscle entre mes doigts pendant qu'ils faisaient de grands efforts d'inspirations coslo-Supérieures, je le sentais se gonfler. Cet état de gonflement et de tension du petit pectoral ne pouvait être attribué à son élongation qui résulte de l'élévation de l'épaule; Car Si je maintenais celle-ci dans l’abaissement, en appuyant sur elle, je sentais ce muscle se contracter encore, pendant l'inspiration costo-supérieure. D'ailleurs, j'ai observé ce gonflement du petit pectoral, pendant la même inspiration , bien que les élévateurs de l’épaule fussent atrophiés, ainsi que le grand pectoral. L'atrophie de ce dernier muscle permet d'appliquer directement les doigts sur le sous-clavier, alors Sous-Cutané, Dans ces cas aussi, j'ai senti directement le sous-clavier se gonfler et durcir, comme le petit pectoral, pendant l'inspiration costo-supérieure.

626. Bien qu'il ne m’ait pas été possible d'observer l’aclion du petit dentelé postérieur et supérieur, ni des surcosaux, leur disposition anatomique me les fait considérer comme des muscles qui président à l'inspiration costale. Je crois qu’ils concourent à l'inspiration Costo-Supérieure, dans les mêmes circonstances que les scalènes et le sterno-mastoïdien.

8 II. — Physiologie pathologique.

627. L'observation clinique démontre que la puissance inspiratrice du sterno-cléido-mastoïdien est assez grande pour suflir à une respiration très-incomplète, il est vrai, mais qui peut empêcher l’asphyxie. C’est ce qui ressort du fait que je vais relater, avec des détails que je dois en partie à l’obli-

geance de mon -ami, M. Dumont Pallier, médecin des hôpitaux :

M. Siekoutowski, âgé de dix-huit ans, élève de l’école polonaise, ordinairement bien portant, entra à l'infirmerie de cette école, le 7 avril 4862, se plaignant d’une faiblesse générale des bras et des jambes et d’une grande difficulté pour respirer. Il disait qu'il était tombé sur le dos, au mois de janvier de l’année courante, en faisant de la gymnastique; qu’il avait senti des douleurs vives dans le cou, et que ces douleurs revenaient de temps en temps ; mais qu'il n’y avait pas fait attention. — Le 9 avril, le malade ne pouvait plus se tenir debout; l’engourdissement des bras et des jambes était très-fort et la respiration plus génée. — Le 10 avril, les mouvements des jambes se faisaient avec une extrême difficulté, la sensibilité de tout le corps était exagérée, et quand on pinçait la peau des jambes et de l’abdomen, ‘il se produisait des mouvements réflexes. On observait, en même temps, une sensibilité exagérée à la nuque, sans tumeur : douze sangsues à la nuque.— Le 41 avril, douleur, plus vive, à la nuque, constipation ; le malade eut, le soir, une crise télanique, pendant une demiheure ; les mouvements de tête étaient très-douloureux : douze sangsues, purgatif, calomel, frictions mercurielles le long de l'épine dorsale. — Le 13 avril, les mouvements réflexes existient encore ; quelquefois il y avait des soubresauts ; la sensibilité était abolie dans tout le corps, jusqu’à la partie supérieure de la poitrine ; on le pinçait et il ne le sentait pas. II était constipé et il urinait quelquefois malgré lui : vésicatoire large à la nuque. — Le 14 avril, le malade eut, pendant la soirée, une nouvelle crise tétanique qui dura une demi-heure; roideur de tout le corps, et respiration très-difficile ; incontinence d'urine : calomel. — Le 16 avril, méme crise téla-

nique le soir. — Le 17 avril, le malade fut un peu plus calme, mais les mouvements réflexes diminuèrent. Il resta dans cet état jusqu’au 2 juillet, jour de son entrée à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service de M. Trousseau, où il a été envoyé par M. le docteur Galinzowsky, qui a fait connaître les antécédents qui viennent d’être exposés.

Passislais à la visite de M. Trousseau lorsque ce malade a été examiné pour la première fois. Voici, en résumé, ce que j'ai alors constaté : Tout le système musculaire de la vie de relation du tronc, des membres supérieurs et inférieurs, était frappé de paralysie. La sensibilité cutanée et musculaire était éteinte dans ces régions, et cependant les muscles avaient conservé partout leur contractilité électrique. Lorsque l'on pinçait la peau des jambes et des cuisses, il se produisait queiques contractions réflexes, mais faibles. Les muscles de la face, de latête, de la langue, du voile du palais, du larynx, avaient conservé leur action physiologique. Dans la région cervicale, la paralysie avait épargné seulement l’action respi= ratrice des sterno cléido-mastoïdiens et un peu celle des por: tions claviculaires des trapèzes. Voici, en effet, ce que l’on observait : |

Le malade était placé dans le décubitus dorsal ; sa tête était maintenue fortement renversée en arrière, à l’aide d’un traversin passé derrière son cou. —Cette attitude de la tête était nécessaire à sa respiration qui était suspendue, dès qu’on l'inclinait un peu en avant. — A chaque mouvement inspira= teur, ses slerno-cléido-mastoïdiens se contractaient avec une extrême énergie; les portions claviculaires de ses trapèzes se contractaient faiblement et incomplétement, sans produire l’élévation des épaules; aucun de ses autres muscles inspi= rateurs n’entrait en action, car Je n’observais pas les signes

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 671 de l'inspiration diaphragmatique ou costo-supérieure com plète, et je constatai, par le toucher, que ses muscles inspirateurs auxiliaires (les scalènes, les pectoraux, les grands dentelés, ete., restaient dans un complet relâchement. Pendant les mouvements inspirateurs, le sternum était élevé environ de 2 centimètres et demi à à centimètres, entrafnant après lui les côtes sternales ; en méme temps, 1! était porté en avant, et cela d'autant plus qu’on le regardait inférieurement ; il en résultait un agrandissement du diamètre antéro-postérieur de la poitrine, plus prononcé en bas qu’en haut, el sans augmentalion appréciable de son diamètre transversal.

La capacité thoracique était évidemment augmentée, pendant les mouvements inspirateurs, beaucoup moins que par l'inspiration costo-supérieure que l’on observe, lorsque le diaphragme est paralysé. Aussi l’hématose se faisait-elle mal ; les lèvres et la face étaient cyanosées; la respiration était fréquente et l'inspiration plus longue que l’expiration qui avait lieu brusquement. | |

Malgré l’état de demi-asphyxie par insuffisance de l’expansion des parois thoraciques, notre jeune malade vécut encore plusieurs semaines, ne respirant qu'avec ses sternocléido-mastoïdiens ; son intelligence était intacte : il répondait bien aux questions qu’on lui adressait, mais sa phonation était faible, fatigante, en raison de l'insuffisance de sa respiration. Il n'avait pas de fièvre ; son appétit s'était maintenu; ses digestions étaient régulières, bien que ses urines et ses garderobes fussent involontaires, Une eschare qui était apparue au sacrum s’éliminait, et les parties mises à nu se recouvraient de bourgeons charnus, lorsque, le 25 août, survinrent des accidents cérébraux : inégalité et largeur des pupilles; gémissements de forme cérébrale et grincement des dents, taches

cérébrales sur la peau; pouls lent, régulier ; secousses convulsives dans les bras, contracture des sterno-mastoïdiens, état de torpeur ; le malade ne répondait plus aux questions qu’on lui adressait. Il a succombé le 23 août, dans la soirée.

A l’autopsie, on a trouvé en dehors des membranes et en avant de la moelle, sur la partie postérieure du corps des deuxième et troisième vertèbres cervicales, une masse blanchâtre de 13 centimètres de hauteur, assez semblable à de la matière tuberculeuse ramollie. À ce niveau, la moelle est également ramollie, dans l’étendue d’environ h centimètres, et elle est grisâtre. Cerveau et cervelet à l’état normal. Il existait des masses tuberculeuses dans le médiastin.

628. Il était ressorti de mes expériences que la puissance de la contraction électro-musculaire produite par l’excitation électrique ne saurait égaler celle de la contraction volontaire ou instinctive ; le fait que je viens de relater en est un exemple, puisque, comme je l’ai déjà dit (p. 604), quelque intense que füt le courant, je n’ai pu obtenir, par la faradisation des sterno-cléido-mastoïdiens, qu’un mouvement assez limité d’élévation du sternum et de la partie supérieure de la cage thoracique.

629. Une expérience qui a été faite sur le malade dont il vient d’être question me semble prouver que le besoin de respirer doit être assez grand pour produire cette contraction instinctive du sterno-cléido-mastoïdien.

Dans le but de compléter l’hématose, j'avais proposé à M. Trousseau de faire contracter le diaphragme de ce sujet par la faradisation de ses nerfs phréniques, en imitant la respiration naturelle. A linstant où cette respiration artificielle fut pratiquée, la cyanose disparut; le malade éprouva un

grand bien-être. Elle fut continuée pendant un quart d'heure. Renouvelée de temps à autre par le chef de clinique, elle contribua, sans aucun doute, à prolonger son existence. Mais lorsqu'elle fut suspendue, les lèvres perdirent, en quelques secondes , leur teinte rosée et revinrent peu à peu violacées, bleuâtres; après une dizaine de secondes, les sterno-cléidomastoïdiens recommencérent à se contracter faiblement d’abord, sans produire l'élévation du sternum, et bientôt après énergiquement, plus rapidement et presque convulsivement, quand la semi-asphyxie fut arrivée à un certain degré.

650. Le sterno-cléido-mastoïdien ne peut agir sur la poitrine, comme inspirateur, que si la tête est solidement maintenue dans l'extension sur le tronc. Or chez ce malade dont les muscles extenseurs de la tête étaient paralysés , les sterno-cléido-mastoïdiens qui fléchissent puissamment la tête n'auraient pu produire l'élévation du sternum et de la partie supérieure du thorax, c’est-à-dire les mouvements inspirateurs, s'ils n'avaient pas perdu le pouvoir de fléchir la tête, lorsqu'elle se trouvait très-renversée en arrière, attitude dans laquelle il fallait que sa tête fût placée, on se le rappelle, pour que la respiration füt possible. Or, dans cette attitude, on ne peut oblenir la flexion de la tête par la faradisation des sterno-cléido-mastoïdiens (voy. page 44). Ici . donc encore l’observation clinique confirme un fait mis en lumière par l’expérimentation.

651. Mais comme, lorsqu’à l’état normal les sterno-cléidomastoïdiens concourent à l’inspiration coslo-supérieure, et lorsque la tête ne se renverse pas ou se renverse très-peu en arrière, ces muscles en produiraient la flexion, si elle n’était

maintenue dans la position fixe par la contraction synergique DUCHENNE, — MOUVEMENTS. 43

de ses extenseurs. J'ai constaté, en effet, que, dans les fortes inspiralions costo-supérieures, les splénius antagonistes des sterno-cléido-mastoïdiens se contractent synergiquement avec ces derniers (peut-être d’autres extenseurs de la tête entrent-ils aussi en action; je n'ai pu le constater).

Si notre malade avait conservé l’action de ses muscles extenseurs de la tête, il n'aurait pas été, sans doute, forcé de la faire placer dans un aussi grand renversement en arrière, afin que ses sterno-cléido-mastoïdiens eussent une aclion élévatrice sur.le thorax.

En voici la preuve. J'ai donné L Soins à un malsl dont les membres supérieurs et inférieurs étaient paralysés, ainsi que ses muscles intercostaux, ses pectoraux, son grand dorsal, son grand dentelé, son trapèze et son rhomboïde, en un mot, presque tous les muscles qui reçoivent leur innervation au-dessous de la portion cervicale de la moelle; cet individu pouvait contracter tous les muscles moteurs de Îa tête sur le tronc, l'infléchir ou l’étendre fortement. Lorsqu'il respirait naturellement, je n'observais, pendant son inspiration, que les mouvements propres à l’action du diaphragme; mais si je l’engageais à faire de grandes inspirations, aux mouvements diaphragmaliques s’ajoutait l'élévation de la partie supérieure du thorax, que l’on a vue se produire plus haut, sous l'influence de la contraction isolée du sterno-cléido-mastoïdien qui se contractait très-énergiquement, sans que sa têle se renversât. Mais alors je sentais ses splénius se gonfler et durcir; je voyais aussi se contracter les portions claviculaires de ses trapèzes qui, on le sait, produisent l'extension de la tête, lorsqu'ils se contractent si= multanément de chaque côté (voy. art. [°”, Trapèze, p. 1). On GOpF end que par la contraction synergique de tous ces mus-

cles, pendant l'inspiration costo-supérieure, la tête puisse être maintenue solidement entre la flexion et l'extension, et servir de point fixe aux sterno-cléido-mastoïdiens, pour leur fonction inspiratrice. |

Il ressort donc de ce qui précède que les extenseurs de la tête, et surtout les splénius, doivent être rangés parmi les inspirateurs, comme fixateurs de la tête, pendant l’action inspiratrice des sterno-cléido-mastoïdiens.

632. Pour bien observer toute la puissance dont jouissent les scalènes, comme inspirateurs, il faudrait qu'ils se trouvassent dans les mêmes conditions que les sterno-cléidomastoïdiens dont je viens de faire connaître l’action isolée, c'est-à-dire que, pour cela, le diaphragme, les intercostaux et les muscles inspirateurs auxiliaires devraient être paralysés. Un fait clinique semblable ne s’est pas encore offert à mon observation; je n'ai pas l'espoir de le rencontrer. Une lésion anatomique spinale ne saurait, en eflet, le produire; car si elle était située au-dessous de l’origine des filets nerveux qui sont destinés aux scalènes, le diaphragme et les sterno-cléido-mastoïdiens jouiraient de leur mobilité aussi bien que les scalènes.

I n’est pas besoin, du reste, de l’observation clinique pour voir que ces derniers muscles sont congénères des sternocléido-mastoïdiens comme inspirateurs. La puissance avec laquelle les scalènes agissent sur le thorax est, sans aucun doute, au moins égale à celle des sterno-cléido-mastoïdiens ; ils doivent donc produire, comme eux, l'élévation du sternum et de la partie supérieure de la poitrine. |

633. En résumé, classant les muscles inspirateurs suivant un ordre hiérarchique, en d’autres termes, suivant leur degré d'utilité ou d'importance :

1° Je mets au premier rang le diaphragme, parce qu'en produisant l'inspiration abdominale et costo-inférieure il développe verticalement le poumon, agrandit ses diamètres transversal et antéro-postérieur, dans son tiers inférieur; parce qu’en produisant cet agrandissement considérable du poumon il suffit à l’hématose et la phonation modérée, nécessaire à l’usage de la parole, sans l'intervention des autres muscles inspirateurs; parce que ce muscle fonctionne toujours seul, pendant l'inspiration ordinaire, chez l'homme à l’état normal et même chez la femme, lorsque sa respiration diaphragmatique n’est pas gênée par le corset; enfin parce que, sans lui, l'hématose est incomplète, et que la vie est mise en danger par la plus légère affection bronchique, la phonation faible, la parole fatigante ou incessamment entrecoupée par des silences forcés.

% Les intercostaux internes sont liés essentiellement à l'inspiration, parce qu'ils président à l’inspiration costale, c'est-à-dire à l'agrandissement transversal et antéro-postérieur de la poitrine, qui sé produit pendant l'inspiration, dés que la respiration diaphragmatique est gênée ou insuffisante ; parce que, dans leur ensemble, ils sont, pour les poumons, une paroi mobile, solidement constituée par deux plans musculaires, avec intersection osseuse, plans musculaires à fibres obliques en sens contraire, entrecroisées, agissant comme : un seul musele dont la force tonique est la seule qui soit destinée à maintenir la capacité normale du thorax, en neutralisant la force rétractile ou antagoniste de l’élasticité des poumons et de l’irritabilité bronchique.

Malgré ces fonctions importantes qui doivent les faire considérer comme des muscles essentiels à l’inspiration, leur utilité ne saurait être comparée à celle du diaphragme; car

ils ne peuvent suffire, comme lui, à l’hématose et à la pho. nation nécessaire à la parole ordinaire, alors même que les muscles inspirateurs auxiliaires leur viennent en aide; car ils ne sont appelés à fonctionner, pendant la respiration, que si l'inspiration diaphragmatique est gênée ou insuflisante, par exemple, après une course, une marche rapide, un effort quelconque, une affection bronchique, pulmonaire, etc.

On a dit que, chez certaines personnes, la respiration était costo-supérieure; on aurait eu tort d'entendre par là que l'inspiration diaphragmatique est alors suspendue, cela n'a jamais et ne peut pas avoir lieu à l’état normal. Dans cette dernière circonstance, aux types abdominal et costo-inférieur, qui appartiennent à l'inspiration diaphragmatique, vient se joindre le type costo-supérieur, produit principalement par les muscles intercostaux.

3 Au troisième rang des muscles inspirateurs viennent se placer les scalènes, les sterno-cléido-mastoïdiens, les extenseurs de la tête, principalement les portions claviculaires des trapèzes et les splénius (dont le concours est nécessaire à ces derniers, comme fixateurs de la tête, pendant l’inspiration costo-supérieure). Leur utilité ne saurait être contestée aujourd’hui qu’il est démontré que ces muscles peuvent, isolément, élever jusqu'à 2 centimètres et demi le sternum et conséquemment la partie supérieure de la cage thoracique. Ajoutons enfin que l’on voit toujours les scalènes concourir à l'inspiration costo-supérieure, et souvent avec les slernocléido-mastoïdiens et les portions claviculaires des trapèzes, lorsque la respiration exige un peu d'effort. Mais leur utilité n'est pas comparable à celle des intercostaux, car on a vu que les sujets dont l'inspiration ne peut être opérée que par eux sont dans un état de demi-asphyxie. Enfin leur action peut”

être abolie, sans que ni l'inspiration costo-supérieure ni la forme du thorax s’en ‘trouvent affectées d’une manière appréciable; ce qui me les a fait considérer comme des muscles auxiliaires de l'inspiration.

h° -Restent les grands dentelés, les pectoraux et les sousclaviers qui occupent le quatrième et dernier rang parmi les inspirateurs. Je ne les ai jamais vu agir, comme auxiliaires de l'inspiration costo-supérieure, que dans les grands efforts de

la respiration. Aussi sont-ils les respirateurs auxiliaires les moins importants.

ARTICLE IV

L’expiration est commandée : 1° par des forces expiratrices extrinsèques, exerçant leur action sur les parois thoraciques et diaphragmatiques; 2° par des forces expiratrices intrinsèques, inhérentes au poumon. Les premières appartiennent aux muscles abdominaux, aux petits dentelés postérieurs, inférieurs, aux triangulaires du sternum, et à l’élasticité des côtes ; les secondes dépendent de la contractilité bronchique et de l’élasticité du poumon.

Il ne sera question dans cet article que des muscles expirafeurs.

8 I. — Électro-physiologie.

A. — Expériences.

Le grand oblique et le droit de l’abdomen étant souscutanés, les expériences électro-physiologiques que j'ai faites sur ces muscles ont été faciles. J'ai choisi de préférence des sujets maigres et anesthésiques. Quant au petit oblique el

ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. 679 au transverse, l’atrophie musculaire progressive m'a offert plusieurs fois l’occasion d'étudier, à l'aide de la faradisation, leur action isolée. Cette maladie procède, pour les muscles des parois abdominales, de la même manière que pour les autres muscles du tronc; elle détruit d’abord les muscles de la couche superficielle, puis ceux de la couche moyenne, et enfin ceux de la couche profonde, de telle sorte qu’à un moment donné chacun de ces muscles peut devenir sous-cutané.