CHAPITRE VI
PARALYSIES MUSCULAIRES DE L'oEUL.
§ 187. Paral7«le««aiTaiitIeur«iéi^e. — Après avoir parlé des paralysies à un point de vue général, nous allons aborder l'étude du détail des paralysies d'après leur localisation dans telle ou telle paire nerveuse, se révélant par Taltération ou la suspension de Faction des muscles placés sous leur dépendance.
Des paralyties des 3*, 4* et 6* paires.
Cinq paires de nerfs servent à porter la vid» * mouvement dans l'appareil oculaire.
S22 DES l^ARALYStES MI&CILAIHES UE L OEIL*
L'uno est destinée exclusiveniéijL à k sensibilité générale :| c'est !ii o* pari'e.
Une aiilrt^ est drstiiîéç à une fonction de mouvement Ir^s- JiiTiitêe : c*esi hi 7* paire on oerf facial^ chargé de dcteniiiiierl* contraction de l'orbîculaîrc des paupières ou la fermeture; I'cmïclusion de rœil, en nuSnie temps qne de mouvoir tous les muscles de la face.
Parlons d'abord des niouvementi propres de roetl. Nous ies diainguerons en volontaires et en iuvolontaîres : les premiers sont exécutés par les muscles extérieurs^ Icî^ seconds sont ceux de l'appareil ciliaire rendus tWidenis, d'une part par faccommodulion, de Tautre par lu dilatation ou^ au contraire^ le rétrécissement de l'iris.
' Le mêmeacle s'accomplît învolontiiiromcn(, en recasj dans les denx yenxî les fU>res circulaires de Tiris et les fibres du muscle ciliaire se contractent en nicme temps sous I Intluence dn besoin de la vision rapprocliée et d»; la c^jnvcrgenre simultanée des axes oculaires. Cette action est sous la dépendance du ganglion oplithalinique, lequel re^îoit ses tilets moteui's du nerf moteur oculaire cotnmuu (3' paire) dans la plupart des cas, qnelquefois cependant du nerf destiné au muscle exterae ou ^ 6* paire,
La dilatation paralytique de la pupille^ ou mydriasis, doit donc faire soupçonner â priori une paralysie probable de la 3* paîrê-
En dehors de ces nerfs» le mouvement des yeux et des paupières est confié à trois nerfs de mouvement:
La 3* paire^ ou nerf moteur oculaire commun, destiné à l'élévateur de la paupière ;
 trois muscles droits, rinlerne, le supérieur et i'inférieiip ;
A uu oblique , le petit ou inférieur.
La U puire^ ou pathétique, exclusivement destinée au gmudi oblique ou supérieur*
La 6* pairej exclusivement affectée au nuiscle droit exloriie,
l^i IU8. Carsietère« ^éiiëraum il«'' erj» |i»ral,fiMle«.
D'après l'anal y se h laquelle nous nous î^ouunes livré de lii physiologie des mouvements de Ttdl, de la stalique et de ta dvnaJ inique du globe, le diagnostic des paralysies musculaires devra f être facile.
DES PARALTSI£S HOSCULÀIRES DB L'OEIL. 523
Nous rappelant ce que nous avons démontre relativement à l'appréciation des directions des impressions lumineuses, et du lieu auquel on doit les rapporter, ayant devant l'esprit le rôle exclusif que remplit à cet égard le sens d'activité musculaire, toute paralysie de l'œil devra se révéler à nous par la dissociation des impressions binoculaires, désormais dépounues de lien et de relations. Mais qu'est-ce que cette dissociation comme effet éprouvé, si ce n'est la diplopie ?
La diplopie sera donc, pour nous, inséparable de tonte paralysie, en ce sens que la vision unique ne saurait exister concurremment avec une désharmonie quelconque de la conscience musculaire. Ce qui ne veut pas dire qu'il n'y ait diplopie que dans les paralysies ; nous nous sommes expliqué à cet égard.
Le caractère diplope est sans réciprocité ici. Toutes les fois qu'il y a paralysie, il y a nécessairement diplopie, ou si quelque circonstance étrangère, comme un excès de divergence des axes oculaires, une opacité s'opposent à sa manifestation, il y a toujours assurément impossibilité absolue de vision binoculaire unique, sauf dans une position et pour une distance une et déterminée par la coïncidence avec l'habitude acquise.
De même qu'il y a dissociation d'impressions . il y a dissociation non moindre dans la direction des axes optiques, c'est-à-dire strabisme, et les deux caractères sont connexes.
Ce second caractère vient ici en aide pour résoudre le problème soulevé par la diplopie. Une affection du système musculaire de l'œil de nature toute différente de la paralysie peut amener la diplopie, si elle est récente ou même seulement exis* tant encore dans sa cause ; c'est la contracture active et aiguë. Comment les différencie-t-on? Ce qui reste de mouvement au globe de l'œil et la limitation de ce mouvement serviront ici d'instruments de diagnostic. Ces mouvements sont nuls, ou du moins très-limités dans le sens du siège de la paralysie, et il y a tendance au strabisme et même strabisme réel dans la direction opposée.
Mais Tapprécii^tion de ce strabisme ou de sa direction est chose délicate, et plus délicate encore est la fixation du siège exact de la paralysie, %\ elle porte sur un seul muscle. On devra se rappeler à cet égard les conditions de la dynaniûppA de l'œil.
tïliS r^HÀL\StE$ï »IL BOULAI h ES UK L*OEtL.
Nous avons, on s'en souvient, divisé m deux groupes muscles extrinsèques^ suivant leur rôle d'adducteurs ou d abducteurs. Or si l'on suppose la malfidje fixée sur le tissu du nerf, et non dans le muscle, on voit combien on peut^he trompé par Tapparence. Ainsi le droit interne peut être plus ou moins pamlysé^ et Tadduction être encore quelque peu posssible sous r influence des droits supérieurs et inférieui-s qui sont également adducteurs. De môme le droit externe peut être aussi le siège d'une paralysie, et les obliques continuer k procurer un certain degré d* abduction ; dernier cas qui se prcsenlera plus fréquemment que le premier et même peut être assez régulièrement observé, eu égard k la spécialisation d'origine de rinnerv'atîoti du droit externe et des obliques.
La même brîmche nerveuse anime les trois droits ^ui^érieur^ inférieur el interne, et eu outre le petit oblique et l'élévateur dc4îi paupière supérieure* Il semble, des lors, que ce ne soit qu'eat* ceptionnellement que le seul droit interne se verrait frappé d'inertie; il n en est rien, et les paralysies partielles sont très-fréquemment observées. La plupart du temps cependant cette inertie comprendra tous les muscles que nous venons de nommer, et il ne sera aucunement possible à Pœil de revenir de ta déviation où il est fixé vers le petit angle de Tceil,
Dans le cas de paralysie avec divergence, rien n'indique à priori lequel des droits externes ou des obliques est la cause de la déviation. Le rôle d'abducteurs que remplissent les obliques demeurera encore possible» si toutefois le globe n'a pas été amené, par une cause ou par une autre, dans une convergence prononcée; auquel cas, comme nous Tavons fait voir plus haut, d'après M. J. Guérin, Taction des obliques deviendrait atlduclrice, leur direction mo)'enne ayant été repïjrlctî en dehors du grand diamètre de TœiL Ces muscles deviennent, en ce cas, confirmaleurs de 1 adduction produite en dehors d'eux, et i! n'y a plus la moindre abduction possilile.
Le caractère, signalé par les auteurs, delà persistance du globe au centre de Torbile, nial|j;ré la paralysie du^ muscle droit ôkterne, n'a donc rien qui doive étonner» Nous verrons même plus loin qu'elle est une conséquence presque forcée de cette rupture de Téqui libre statique*
Comme nous Tavons rappelé plus haut, rabsence ou la pré-
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scnce de la mydrîase sera un caractère de probabilité à joindre à œux que nous venons d'énumérer, la dilatation de Uris étant presque toujours sous rinfluence fle la paralysie de la 3* paire.
Mais il est un autre ordre de considérations a juvoquer et propre à jeter un grand jour sur ces dilîicullés. Il n*y a point que lit seule déviation à droite et à gauche, en haut et en bas, à consulter ici pour décidera quel ordre de muscles il convient d'attribuer la déviation.
De môaie que nous avons divisé en deux classes les muscles extrinsèques, suivant leur action en dehors ou en dedans, il y a également lieu à les considérer au point de vue des pressions qu1l exercent sur le globe oculaire, et dont reifet est la conservation de sa forme et le maintien de sa situation en un point déterminé de Torbite ; les muscles à cet égard^ nous Tavons surabondamment montré^ se divisent en deux nouveaux groupes : les nuiscles droits ayant pour effet normal de retenir le glût)e d' avant en arrière, les obliques qui agissent au contraire d'arrière en avant*
Ajoutons un ou plusieurs degrés à l'une de ces actions normales^ et nous avons le retniit du globe en arrière si ta somme des actions des muscles droits est en excès, ou au contraire un certain degré de saillie si Tcxcès porte sur tes obliques. Nous avons montré clairement cela dans notre analyse du strabisme aclif.
Mais réquilibre n'est pas moins troublé si, au lieu d'être en excès positif^ l'une de ces sommes de forces est en excès seulement relatif^ c'est-à-dire si la somme des forces opposées est en déficit absolu. L'atonie ou la paralysie des obliques produira donc un effet comparable à l'excès de tonicité, à la contracture, au spasme actif des muscles droits ; et réciproquement, la para* lysie des muscles droits s'accusera de la même nmnière que le spasme, la rétraction des obliques* Dans le premier cas, on de* vra obsener un certain degré de retrait du globe dans l'orbite^ comme dans le second plus ou moins de saillie.
Nous ne parlerons pas des déformations propres du globe qui devront également avoir lieu en sens contraire^
La somme des pressions de dehors en dedans que les muscles extrinsèques exercent sur le globe se trouvant diminuée, le globe, in versement h ce que nous avons vu dans le stral
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traction, devra «Hre plutôt gros que petit. On n'y observera pas les impressions digitales des insertions musculaires qui dépriment et aplatissent les régions du globe correspondantes dïans le strabisme actif. Le glolie ainsi sera plus ou moins mou et relativement flasque^ et inversement encore à ce qui a été signalé dans le strabisme actif, plutôt encore vers la presbytie que vers la myopie. La convexité conicale a perdu en effet le secours que reçoit sa courbure de l'action régulière de la somme des pressions (lues aux muscles droits.
Tout cela doit (Mre clair quand on se reporte par la pensée an ehapitredela statique du globe oculaire.
l'els sont donc les caractères généraux de la paralysie niusculaire des agents du mouvement de l'œil, déviation, immobilité (It/xnfas], diplopic, impossibilité de redressement. Ajoutons-jf le retrait ou la saillie du globe, dans les deux cas apparemment plus flasque et plus volumineux que Tœil sain, et conséquemment de mrmc plus ou moins presbyte.
Ces raractères, et particulièrement la diplopie, ne permettent pas de confondre im instant le strabisme actif avec celui par paralysie. On n'oubliera pas à cet égard de considérer la date, Taneienneté de la'déviation; la diplopie exprimant seulement l'existence actuelle d'un trouble de Tinnervation, Tabsence fore/fr de Texercice du sens musculaire. Cette condition, après un c;ertain temps de durée, ne peut plus indiquer qu'une paralysie plus ou moins prononcée ; le volume de l'œil, sa faiblesse, l'irré- ^nl.irité de son peu de mouvement, complètent le diagnostic.
§ fftO. Dlaiiii«fille dlirérenllel. — Revenons maintenant au diagnostic dilférenticl de la paralysie de l'une des trois paires (le nerfs qui animent les muscles extrinsèques de l'œil.
Mst-il possible, en s'arretant à la considération du sens du strabisme ou de la déviation, et à celui de la diplopic, de décider il quels muscles e^)rrespond la paralysie? C'est là ce qu'il nous faut prévoir au moyen des éléments qui précèdent.
litd'alM)rd, d'une manière générale, le sens de la déviation et celui de la diplopie devront (Hre déterminés, et ils seront généralement connexes, sauf certaines particularités perturbatrices sur lesquelles nous aurons à nous expliquer, car cette loi présente des exceptions.
mB riEALÏSiBS aiUSCULilfliS DB L'c^ti.
Ainsi j on peut dire, en ternies généraux» que la diplapie est homonyme dans la situation de convergence, et croisée lors du strabisme externe. Mais en disant celaonsypposeqne le globe a conservésa forme régulière^ Maissi^pourune cause quelconque, le globesetrouvaildéforniéjCettelûi se verrait plus ou moins altéiée, comme la forme du globe cUe-mOme, Or riuégaîilé d'action des muscles qui maintiennent l'œil dans celte situation amène à sa suite une espèce de déformation particulière qui n'a pas été éludiécj et dont il importe de se rendre compte.
L*oeili avons-nous dit aiï chapitre l*',est maintenu en équililii'e entre trois systèmes de forces : les unes qui l'attirent d'avant en arrière, dans le sens de Taxe de l'orbite; les secondes (les obliques) qui lappetleut d'arrière en avant et de dchorê en (hdam ; 3* (a réaction du plant-her orbitaire interne qui le repousse fi?e dedans en dehoi\^ et un peu d'arrière en avant. (Nous no nous occuperons pas ici de la pesanteur qui ne change rien aux (ermeS de la question.)
Or supposons plus ou moins notablement réduit un des élénienîs de Tun de ces groupes, Téquation do Téquilibre cliangera nécessairement, De même qu'il y aura retrait ou projection de Tœil suivant les cas, il y aura en même temps déplacement de son centre de mouvement (ou centre du globe) du côlé où Taolion tera détaut. Ainsi, lors du strabisme interne par paralysie du droit externe, en mcme temps que l'axe oculaire se voit dévié en dedans. Taxe même autour duquel s'exécute son mouvement de déviation est déplacé de dedans en dehors. En ce cas, la résultante des actions dirigées d'avant en arrière, au lieu dépasser par le centre du glotte oculaire, serait appliquée en un point du globe situé entre le plan vertical qui comprend les droits supérieur et inférieur et le plan da droit interne, c'est-à-dire quelque part dans Thémisphère interne du glolic.
D'autre part^ les obliques portent eux-mi^mes d'arrière en avant sur cette môme moKiéde la sphèie oculaire.
Toutes les pressions perpendiculaires à la surface de celte spbère ont donc pour point d'application, et sans réciprocité, la moitié ou seulement le tiers interne et postérieur du globe oculaire* tl n'est dèi lors point dilUcile de comprendre ce qui résultera de eette inégalité : la demi-i&pbère ou nlut^t le tiers interne et postérieur du globe ocidaire sera l '^le
