CONSÉQUENCES DE LA MAUVAISE ADMINISTRATION DE LA VUE

d activité ciliaire musculaire, mais une véritable contracture.

Mais, dans ce même ordre d'idées, sont-ce encore là tous les dangers à redouter, toutes les conséquences à envisager? Et de même que l'activité ciliaire peut aller^ par degrés^ de l'excès de tonicité jusqu'à la contraction plus ou moins permanente, de même qu'elle peut s'amender et descendre à un type de faiblesse relative plus ou moins marquée^ ne peut-elle s'abaisser jusqu'à la paralysie même plus ou moins confirmée?

Si le raisonnement dit qu'il peut en être ainsi, l'expérience le montre en caractères aussi nombreux qu'irrécusables.

Tous les ophthalmologistes connaissent une maladie trèscommune dans laquelle un sujet presbyte, à la suite de certaines circonstances professionnelles sur lesquelles nous allons revenir tout à l'heure, éprouve la série de phénomènes que voici :

Avant de se mettre au travail et en commençant son travail,, sa vue est parfaitement nette, facile, il n'y éprouve aucun trouble; mais à un certain moment de son application, le soir, ou par une moindre lumière d'abord, puis à mesure que cet état est confirmé, d un instant de plus en plus voisin du début ^ cette netteté de vue se perd , il y a du trouble, un nuage, de la fatigue. Il ne voit plus les objets petits et rapprochés sur lesquels il Gxe son regard. Mais s'il porte les yeux au loin, ou s'il prend des verres convexes, à l'instant il recouvre la netteté des perceptions.

Qu'est-ce à dire et quels sont ces paradoxes que nous présente ici la nature? Gomment se fait-il que ce sujet qui lisait parfaitement cette portée de musique il y a une heure, tout d'un coup ne l'aperçoit plus, puis la relit de nouveau si je place entre elle et lui des verres convexes, et qu'il aperçoive aussi trèsclairement les objets éloignés? D'où viennent ces apparentes contradictions? Un peu d'attention les lèvera aisément : puisque le sujet voyait nettement, il y a une heure, les petits caractères^ qu'il y voit clair quand il fixe son regard au loin, qu'un verre convexe lui rend la vue des premiers objets de son attentionj on peut conclure hardiment que l'organe immédiat de la vne> It rétine, n'est troublé aucunement; et que le siège da mal mi dans rintermédiaire, dans t^agent de Vùoc» objets rapprochés. Cet

452 CO^SÉQCE^C£â D£ LA MA tt AISE IDMtMSTRATiOS 01 LA VCB,

fîiiiemeni* Faligué, il ne [oDClronDe plus : il est momeolâuémt ni inhabile j endormi, paralysé : la vue est morte quand on a b(}SOin do lui, Mais si Ton s affranchit de sû participation en rugnnîant m lom^ si on le supplée par un verre convexe, alors la^ vue renaît.

Y a-t-il exagération j défaut de logique > téraérité à dire ici du muscle ciliaire ce que nous disons d'un cheval surfuené., qu'il n'en peut plus et refuse le service? Laissons -le l'éprendre ha- Inné, îl reprendra ses fondions. Et en effet, le lendemain matin la vue est reveoue et le malade peut recommencer son travail : travail dans lequel d'ailleurs il est impossîtile de méconnaître la cause même évidente, rationnelle des troubles que nous venons de signaler: la fatigue excessive. Ne s'agit -il pas ioujour^^ dans ces cas-là, de presbytes qui s'exercent ou se sont exeitsés longtemps, d^une manière permanente, sur des objets petits et l'approchés, cVst à-dire d'un muscle ciliaire primitivement a&théniqtie. ou au moins paresseux , ce qui est le propre des presbytes obligés à un travail considérable, excessif, anormal^ qui doit mettre la vue dans la condition d'une vue moyenne, ou même myope, qui s'épuise à la peine, et dont la révolte s'exprime par la tyncùpç mmcuhire^ et peut-êtie, si le temps s'en môle, par la paralysie elle-même?

EL si l'on s'étonne que des presbytes puissent ùtre accusés d'avoir concentré leur attention sur de petits objets rapprodnbt nous répondrons que la limite inférieure de la vue distinde dans la presbytie est rarement toile que le sujet ne puisse absolument pas voir de petits caractères sans verres convexes*

Ajoutons à cela que Teffort de convergence exécuté par le* axes optiques pour suivre un objet qui se rapproche, influe sym« pathiquementsur l'accommodalion ciliaire active, et aide ainsi à atteindre robjct proposé, ainsi qu u ses conséquences fâclieuses* Toutes ces conditions sont^ comme on Ta vu, notablement accrues par Tusage dts verres convexes tel qu'il se prutique gén4> ralement. fl

D'antre part, le caractère asthénique de la maladie est tellement incontestable que lorsqn elle est très avancée et sur le point de passer à Tamaurose, celle-ci elle-même rsl du genre asibénique etsusccptible d'élre réveillée pardesverrisconvejic^. Plus d'un cli^irlatan a du sa fortune à celle remarque.

CONSfiQUENCES DE LA UALVAISE ADSIINISTRATION DB LA \UB. 453

Dans les pages qui précèdent nous venons de décrire une affection qui n'a que depuis un petit nombre d'années sa place dans le cadre nosologique^ la fatigue de Taccommodation chez le presbyte, Fambiyopie presbytique^ la kopiopie^ Tasthénopie, Vhebetudo visas, et qui se caractérise danssacause» comme dans sa symptorpatologie, par l'épuisement d'une faculté d'ac-commodation trop faible pour l'objet qu'elle a à remplit*.

Tous les auteurs, malgré l'unanimité des descriptions» ne sont pas cependant autant d'accord sur la nature intime de cette affection. Ainsi, suivant M. Donders, Tastbénopie est Tefifet direct et constant de l'hypermétropie ou hyperpresbyopie, et l'on ne saurait véritablement l'attribuer aux causes occasionnelles. Tout travail d'uu hypermétrope sur des objets situés à de petites distances est suivi d'asthénopie.

La distinction établie par le savant hollandais entre la presbyopie et l'hypermétropie, comme cause d'asthénopie, ne nous semble justifiée qu'au point de vue exclusif où il s'est placé et qui considère le presbyope comme incapable, vu son âge» de tout efifoi-t accommodatif. L'hypermétrope, plus jeune, peut exercer ces efforts; et quoiqu'il ait un champ bien plus étendu à leur faire parcourir, puisqu'il part d'un état de repos qui correspondrait virtuellement à une distance plus qu'infinie, il envient à bout; ce que ne peut faire le presbyope de M* Donders.

L'asthénopie suivrait donc l'hypermétropie, à raison des efiforts considérables auxquels elle se livre; elle ne suivrait pas la presbyopie, parce que, dans cet état, il n'y a même pas d'efforts

Ici se place l'exemple dans lequel M. Donders a reconnu l'influence de la convergence sur le degré d'accommodation (§ 2i5).

De môme qu'elle disparaît sous l'influence des verres convexes appropriés, l'asthénopie disparait aussi sous l'influence de verres prismatiques faibles.

a Pour s'en convaincre, que l'on prenne un œil emmétrope et qu'on le rende hypermétrope en l'armant d'un verre concave. Cet œil corrigera son hypermétropie par des verres convexes ; mais si, en même temps, il augmente la convergence des axes visuels, il y arrivera plus facilement et avec des verres moins forts que ne l'exigerait le degré de l'hypermétropie; et même, si toutefois l'hypermétropie n'est pas considérable, on verra que

454 C0NStQUl!^CE9 M LA «AtJ?Al5B AλMtKl5tI ATrOÎV M LA VUE.

les verres prismatiques seuls snfliront poar La corriger eatîèremeut. On volt, dans ces dernières lignes, le rapport naturel entre Taecommodation et la convergence se raîre jour de ijianîèfâ évidente. »

« Ce que nous venons d'observer dans notre hypermétropie fac tîcéj ajoute M. Donders, nous le voyons chaque jour dans la na turc» Pour voir plus distinctement el plus facilement, quelques hypermétropes ont une tendance continuelle h angoienter la convergence de leurs axes visuels, et ils le font suns verras prismatiques, ils louchent, Tl va sans dire quil nVst ici question que de strabisme interne* L'hypermétrope se décide alors à sacrifier un œil pour voir plus distinctement avec l'autre (voyei Tobservatton de M. Stœber, § 185]^ et cela s'explique si oaturellement que Ton doit plutôt s'étonner qu'il y ait des hyperinétmpes qui ne louchent pas, Mais ici il Hiul choisir eotre deux maux: d*un côté la diplopîe, et de Taulre une visian indistincte à moins d'un effort considémhie, et Ton comprend que les yeux qui n'ont pas un besoin impérieux de vision distincte^ ou qui n'en font pns souvent usage pour des travaux prolongés, aient moins de disposition au strabisme j or j^ajoutfTaî : ils ont raison si ce choix entre la dîplopie et In vision avec effort dé* pendait d^un calcul^ d'un raisonnement delà part d'un individu afîecté d'hyperméîropîet ^^ Tion^ comme cela a lîeu, d'une force instinctive involontaire. Ils ont raison, dis-je, car il est clair que le strabisme une fois développé, il ne sert plus à rien pour raccommodation, à cause des changemenls survenus dans les muscles. Ce n'est que le strabisme périodique, et c'est sous cette forme que débute ordinairement le strabisme dCi à Thypermétropiej qui conserve quelque influence sur la netteté dç la vision,»

Cette idée d'un strabisme périodique paraît avoir trouvé des contradicteurs en Allemagne. Les considérations sur lesqneilej elles reposent justi fient ces contradictions* On voit, en relisant le' passage qui précède^ que M, Donders se débat entre la eoover-j genee et l'accommodation, entre la diplopie qui suivrait ui Convergence sans mesure avec Péloignement de Tobjet, et Pic* commodalion qui procure la vision nette. Toutes ces di^Hcultés seront singulièrement atténuées quand on appliquera le pHn-* cipe d'one décentration des cristallins (voir le | 2391 h Tétud*

CONStQUBNCES DE LA MAUVAISE ADMINISTRATION DE LA TUE. 455

expérimentale ou observatrice de Thypermétropie. Le cas est ici^ en effet, théoriquement le même que celui étudié dans l'analyse des conditions de la vue binoculaire avec les lunettes. Nous nous sommes étendu assez sur ce chapitre.

§ 248. Hoplople. » Indleations curatlTcii* -— Si

la kopiopie^ Vhebetudo visûs ne sont en somme que le résultat de l'épuisement de la faculté d'accommodation, tant directe, c'est-à-dire d'avant en arrière, que latérale ou par décentration périodique du cristallin , le remède à un tel état, pour le premier degré au moins, est tout entier dans la suppression de la cause. Il consistera dans le repos de Torgane entier, dans le repos et Texercice de la vue au loin seulement, c'est-à-dire dans l'éloignement direct des causes, et si cela ne suffît, dans l'emploi des moyens excitants, des stimulants généraux et locaux, des applications toniques, de la strychnine, etc. Peut-on de* mander un enchaînement plus logique entre les effets et les causes, une concordance plus complète entre les données de Texpérience clinique et les enseignements de la théorie?

Pour nous, les troubles et discordances de la faculté accommodative devront donc être recherchés dans deux états différents des agents qui la desservent, dans Texcès ou dans le défaut d'énergie dont se trouvent frappés les agents de l'accommodation ciliaire ou de distance.

Dans le cas d'excès d'énergie, ce n'est que fort tard que l'on peut s'attendre à voir apparaître la fatigue de l'accommodation. C'est la myopie acquise ou contracture spasmodique, pouvant aller jusqu'à la rétraction fixe, du muscle ciliaire. A sa suite peut apparaître l'amblyopie, et à la suite de celle-ci l'amaurose ; mais alors la rétine doit être affectée dans sa sensibilité même. Nous croyons sage, en effet, de réserver à ces seuls cas où la rétine a perdu tout ou partie de ses propriétés normales, les noms d'amblyopie et d'amaurose.

Si, au contraire, ce qui est le cas le plus fréquent et le plus en rapport avec l'état asthénique de l'organe presbytique, la maladie se manifeste par une diminution dans son énergie propre, on constate les divers symptômes décrits par les auteurs sous les noms d'amblyopie pnesbytiqne, ioDioiria. asthAnopie, amblyopie asthénique, et qoe noos âtl M-

456 COKSÈQllRNCES DE LA liAtf AtSE AOWl^IfTlIATlOîf Dl L4 THW,

nwni h nommi^rsitnpît^iiieul fttlajtif* de VutaummùdiMlimi ; muhidie qui consiste, à son premier degré, dans une simple syneofie de l'énergie ciiiaireet qui, dans son d^gré le plus élevé, peut oflVir le caractère d'une paralysie plus ou moins durable. Et nous réservons le nom daniblyopie aux cas extrêmes qui précèdent l'amaurosô et qui supposent une altération des propriétés nit-aies de la rétine, constatée par la réaction de Fœil devant les épreuves lenlées avec le trou d'épingle,

§ S 40. De In myaiile ttequlset l'orme d« la lie|»ltt- |tle. — Étiolusie. ^ F^ous venons de dire que la fatigue de raccomniodatioo pouvait se déceler par d'autres caraclères que

répuisement alonlque; elle peut revêtir également la fanne spasniûdique, offrir des caractères qui rappellent la contracture uiusculaire. Dans nos observations expérimentales sur la décemni» tion du cristalUu (§^39j, on en a vu un exempte dans ladiplopte qui survit aux essais de vision avec le secours des prismes,

Cp^ méTues consécfuences peuvent s'observer el s^observ ent ^ la suite de Tusage des lunettes convexes j Teffet prismatique %^^\^ en ce cas^ le même et Tabsencc de la diplopie y repose sut la même décentration convergente des cristal lîns. On y peut donc rencontrer et Ton y n^ncontrc eu effet la spasme du muscle dliaire : sa prolongalion n'est autre qu'un élat plus oti moins prononcé de myopie acquise absolue ou relative*

A son premier degré, cette uialadie, que l'exercice simple de i'œil uu sur les objets rapprochés peut également amener^ comme elle peut, au premier do ses degrés, produire ramblyopie presby tique, a élé constatée avec son éliulogie propi-e par tous les observateurs, et notamment par Mackeniiet Sichel, etc;

Cette maladie est le propre des classes très-civilisées. L'homme, naturellement, verrait de loin. La vie sauvage^ la vie ûb l agri* culture^ la vie du marin le démontrent

Mais 1 enfant qu*on babîtue à fixer les yeux sur de tous petits jouetSj sur de fins caractères d'iniprimerie, dans un Uorii^oti très-limité> devient très-aisénient myope.

L'apprentissage d'industries délicates esi^ dans les classes io» fë rie Lires» absolument dnnsle même cas.

Tous ct^ faits logiques sont d'ailleurs d'observation jouma« lière. Les statistiques relevées dans les grands élallisBeiiients

CÛNSÉQUeNCES De LA MAUVAISE ADMINlSTRilTIO?( DE LA VUE. IS7

tmisacrésà la jeunesse les nieUtDl dans lout leur jour, Toul ce qiii a été élevé dans lea cbamps ne préseute quo de très- rai es cas de Oîyopie; mais danj^ces raogs-là» par conlrei la près! *y lie est particulièrement fréquente. Nous recommaudons à ce propos aux mères de famille le passage suivant du savant auteur de V komgraphiç ophtkalmdQgiqm^ M* Siebel :

a Lorsque par goût, par état, ou par nécessité, la vue est assidûment et de bonne heure exercée sur des objets petits et rap« proches, comme cela a presque toujours lieu dans noire état de civilisation, la vue, forcée de. s'accommoder à c^s dislances, se raccourcit de bonne heure. Avant même que 1 enfant sache marcher^ on lui donne pour jouets des objets si petits quelquefois qu'il est obligé de les approcher des yeux, pour en voir les détails» Quelques années après^ il est placé à Técote ; llk taolût pour distinguera caractère trop petit de sou livre, tantôt pour tracer des écritures en fin^ il se trouve forcé de se courber outi'e mesure sur ses cabiers et ses livres. Né dans la classe ouvrière', Fenfant n'en est pas plus favorisé pour cela sous le rapport de rédueation de ce sens^ aussitôt qiron le p€ut, il est placé en apprentissage, et non-seulement il est souvent contraint à exercer sa vue sur de petits détails dd forme, mais la fy ligue du bras le force encore à rapprocher les objets de ses yeux. Mabitué à ajuster continuellement sa vue à de petites distances^ il tint t nécessairement par perdre la faculté d'accommodation pour les objets distants et devient myope. »

§ S 50. Ilifluenee direct r den limetlêtt eonvesefl.

— Mais ce n'est pas le seul exercice de la vue presby tique sur des objets rapprochés qui peut avoir pour conséquence la production de la maladie que nous venons de décrire, en faisant ressortir toutes les circoustances de son étiologie mécanique et physique.

Dans notre chapitre spécialement consacré à Tétude des rapports normaux introduits par l'usage des lunettes convexes et concaves dans la presbytie ou la myopie (voyez chap. X) entre les accommodations monoculaire et binoculaire, nous y avons démontré ^existence constante d'une cause de trouble fonctionnel qui ne peut pas n'être pas grave* C'est la dissociation des axes naturels de la vision*

Ainsi» nous avons fait voir que l'emploi biuoaikire de tontes

4S8 CONSÉQUlîfCES DB Lk MAUVAISE ADlIXfPTnATION DE L4 TUB*

lunettes €onvexes établissait rexerdce de la vision sur des axes en convergence d'autant plus grande que le numéro du verre était plus fortj et qu'en mi^me temps la convergence virLu^lle qui correspond à la limite inférieure du champ de la %h'h distincte était plus éhignt^e^ on l'angle de convergence nnomd En d autres termes,, pins un sujet est presbjte eu égard à distance de son travaiij plu€ les verres convexes quMl doit ei

me convergence réelle di rd avec la convergence na^ lent ainsi à un état de doi ié| pendant Fexercice

ndîtions de sa rue , est mîi ns un état inverse de sti it plus grand qu'il prendra

ployer dBns ses lunetti axes optiques en plu* ^^' turelle de sa vue* 1 ble strabisme convergei la fonction.

Le myope, au contrai par l'usage des lunettes bisme divergent tempon , i des numéros plus puissants. ^m

On comprend les effets d'un tel désaccord sur^^enu dans 1^1 mécanisme de la vision : chez le presbyte, Teffort constant de convergence que nous venons de signaler, am^ne sympalhiquement un effort ciUaire synergique, comme le ferait une étude assidue^ une volonté soutenue pour accommoder sa voe il des ob* jets peu distants, pendant que Tadaptation reste mesurée sur un point relativement éloigné.

La fatigue ciliaire, la syncope, la paralysie, la contracture de cet ngenl de l'acconmiodation est donc une conséquence trt*5naturelle de la dissociation survenue dans les axes; et la kopinpic presby tique, à tous les degrés, un résultat on qrjelque sorte obligé de ce défaut dliarmonie^ introduit dans les conditions de la vue sous le prétexte de la soulager.

Aussi qu*arrjve-t'il? Un jour le malade fatigué jusqu'à la con» . tract ure, pour la vision riipprochée, voulant regarder au loin trouve sa vue également bridée dans ce sens. De presbyte^ Il est devenu myope et myope, par rétraction* Nous ne parlons pas des autres altérations que peuvent et que doivent subir, à la suite de semblables tiralUementSj les antres organes du même appareil, les systèmes musculaires et sensibles de Tœil^ que rinrlIiS naison anormale des axes du cristallin Tun sur rautretl tainement troubler dans leurs fonctions.

Ainsi empêché dans l'exercice de sa vue^ le malade

CONSÉQUENCES DE LÀ HÀLVAISE ADIIIMSTBATION DE LA YUF. 459

voir attribuer à rinsufTisancc de la courbure des verres, Tinconvénienl qui provient de leur fonction non prisniatique ou d'un effet prismatique inverse de celui qui serait avantageux; il change alors de numéro, et se crée, en augmentant la puissance des verres, des conditions de plus en plus défavorables, la discordance entre les deux accommodations devenant plus grande, h mesure que la courbure des verres augmente, et, avec elle, Tinfluence prismatique de chaque moitié du verre lenticulaire.

Le sujet arrive alors à une fatigue extrême des agents de l'accommodation ciliaire, laquelle est plus délicate encore que l'accommodation de convergence, et on voit se manifester soit les symptômes de l'amblyopie presbytique, c'est-à-dire la syncope du muscle ciliaire, soit, si celui-ci jouit d'une certaine force de résistance à la fatigué, une affection plus profonde et plus durablcy un accroissement dans la contraction physiologique de ce muscle, là diminution graduelle de la presbytie et son passage à la myopie, avec ou sans maladies plus graves concomitantes.

M. Sichel a obsen^é des faits qui semblent en effet au-dessus de toute contradiction, tous les ophthalmologistes s'accordent h cet égard, et qui démontrent que des presbytes ont vu dans un temps plus ou moins long leur presbytie changée en myopie.

Ces faits n'auraient absolument jrien de surprenant dans l'ordre ordinaire des choses. Le presbyte dans la vision ordinaire, à Tceil nu, peut voir ses efforts vers une perception distincte couronnés de succès , absolument comme une vue moyenne contracte souvent la myopie par un exercice soutenu sur de petits objets très-rapprochés.

Cette prolongation d'efforts volontaires, si l'individu ne tombe pas malade, s'il ne fatigue pas ainsi ses yeux outre mesure pour ses forces, amène dans ce cas un effet semblable à celui éprouvé par le myope par le triste bénéfice des années. L'état de leur vue se change tout pour tout, chez l'un activement, chez l'autre pasivement.

Telle est la réelle et rationnelle origine de la myopie acquise, et l'on comprend que la presbytie en fournisse les éléments comme la vue moyenne, quoique moins aisément; c'est dans l'ordre physiologique.

Mais ce qui ne se comprenait plus, c'étaient les caa offisrisper certaines des observations de ce seMBit D^"*^ bd e

400 CONSËQUerïCIiS DE LA UAUVAtSS Al>aiM§TllATïO?*S 01! Là Tlt*

VU la i>resbylie se chiuiger en myopie dans des cas tout diffé-j renls de ceux dont nous venons de parler- Loin d*exercer leiii yeux par di^s efforts daccommodHlion, les malades dont II est question kl se servaient de lunettes convexes. El constalant le fait, M* Sichel en voit la raison dans cette drconstance mt-rae les verres devaient être trop forts pour ces malades^ et c'est oaj qui les â rendus de presbytes, myopes*

Citons textuellement les phrases suivantes :

«Les changements qui eurent successivement lieti dans la vue de celte dame {de presbyte devenue myope, p. 89), nouii semblent expliquer paifaitement le phénomène qui nousoccup?; Tusage de lunettes trop fortes (n* l'a), en forçant de trùp ra^ procher les objets, avait produit un certain degré de niyt>piâ acquise, bien constatée par la nécessité de Tusage d*un n* U concave pour voir de loin, circonstance qui devait auf^nienter la myopie, puis la rendre délinilîve* GrAce àe^tte myopie, U malade commença à lire sans luneltes; mais, remarquons-le bien, non à la dislance qui lui avait été habituelle avant l'u^e des lunettes de presbyte, au contmii*e» en rapprochant beau* coup les objets connue font les myopes, d"

Ce commencement d'observation semble au premier ahorU paradoxal; comment un inslrument, qui épargne du Iravadà l'appareil accommodateur, peut-il pi'oduire le même efiet que les efforts qu'il a pour objet d'éviter? Comment comprendre fl que le ven-e convexe qui ramène sur la rétine, ou au devant de ™ la rétine, le foyer conjugué d'un objet, qui établit les circonstances mômes où la vue s'exercerait tout naturellement, sans fatigue et comme si cet objet était dans le vrai champ de la vision distincte; comment cet appareil peut-d produire les effets que la logique ne reconnaît que dans tes efforts musciilairt«i actifs, soutenus, d'un appareil qui travaille à produire une accommodation ditiicile?

La chose est impossible si l'on s'arrête aux termes r ,. iin problème tel qu'il est posé* Mais il y avait là un t . ^ . i^^ gligé ou plutôt méconnu ; et l'étude de la vision binoculaire ttr* mée, celle des nouvelles conditions qui la rendent possible^ a révélé IVxistence et la nature ile cet élément nouveau» la dîsso* ciation des axes optiques» la lutte entre k eonvergenoe réellD^: et la convergence virtuelle*

CONSÉQUBKCKB DB LÀ MÀUVAISB ÀDMhMSTRATION D£ LÀ YUB. 461

§ 851. Il» myopie aeqiilse ne tient pmm k TuMii^e de verrez trop forts, luals à lo dloooelatloa 4e to •yaersie blnoealalre.— Absolument parlante! dans le sens qu'a nécessairement eu en vue M. Siebel^ le presbyte ne peut pas s'être servi de verres convexes trop forts; car avec des verres absolument trop forts, il lui eût été impossible d'y voir aucunement.

Le presbyte qui se sert de lunettes convexes trop fortes, eu é^ard à la distance de l'objet, ramène en efifet en avant de sa rétine le foyer conjugué de l'objet; tout e/fort actif d'accommodation (ce sont ceux qui conduisent à la myopie) n'aurait d'autre effet que de ramener ces foyers plus en avant encore ; sa vision ne gagnerait donc rien à cet effort inutile. L'apposition du verre convexe trop fort \e transformerait simplement en myope, comme le myope qui se sert de verres concaves trop puissants serait transformé en presbyte et non pas soulagé.

Considéré isolément, un verre trop fort, dans l'un et l'autre cas> aggrave l'état anormal dans le sens même de cet état; mais employé binoculairement il produit des effets secondaires tout opposés ; changeant le sens de son influence naturelle, il imprime au myope une marche vers la presbytie, au presbyt«% une tendance vers la myopie. Nous avons assez développé cette idée pour être dispensé d'y revenir. On se rappellera que l'obligation pour Tœil de maintenir à l'état de discordance active, dans les deux sens, d'une part son activité ciliaire, de l'autre son énergie de convergence, enchaîne l'une de ces forces à l'autre dans des proportions anormales.

Le moindre des inconvénients d'une telle condition est de fixer d'une manière absolue l'accommodation ciliaire, de tenir cette accommodation en tension j^rpétuelle, d'amener ou sa fatigue, et par suite sa syncope, sa paralysie momentanée ou durable, ou enfin sa contraction spasmodique, finissant par entrer dans la famille des rétractions musculaires.

La première de ces situations nous est connue par ses caractères symptomatiques, l'amblyopie presbytique.

La dernière, la rétraction permanente, nous donne la clef de la myopie acquise.

Nous verrons tout à l'heure les effets de la iroisièiDe oooditioa physiologico-patbologiquo, famblyopie nnMmrotiq^fc ■»-

rose elle-même confirmée.

462 C0N6£QUENC£S DE LA MkfilàMSÉ AMUmmumOM M lA Tltf ;

C'est en ce sens seulement que nous poofqos nouscompte de la production de la myopie aequiie oomme quence de l'usage de verres convetes , par llnfluence da Pctet de convergence sur reffori physidogiquemenl -s;f nergiqno 4» Taccommodation cilîaire; car, monocnlairanent, jamaiewne convexe ne saurait rendre myope. Le propre de son acUoB eat^ au contraire, Taggravation delà presbytie. - . /

Nous ne doutons pas que Tillustre inattre n'accepte «tteesr plication d'un fait qu'il a le premier manifestement reconm^r A dont il a démontré l'influence pathogteique, quand il a que a quelque paradoxale que la propostfîon pûisie verres convexes peuvent rendre myopes. »

§ ^M. Second desré de In fcopinpin. ] qalee rompllqnée d'nnsMyople.— -Le degré le pÂiie dkié

des troubles fonctionnels que nous venons éà mentioiUMraa trouve réalisé quand la contracture spasniodique du muscle ciliaire a rendu désormais impossible toute modification dans b degré de l'accommodation. A la suite de cette altération grava de la physiologie de l'orgnne , les autres éléments qui le constituent se trouvent eux-mêmes secondairement affectés; la rétine s'anesthésie, comme tout organe d'une sensibilité qui n'est plus mise en jeu, et Tamaurose devient imminente.

M. Sichel, qui a le premier décrit, d'après l'observation^ ces maladies, s'exprime ainsi sur leur vue d'ensemble :

Dans le fond, la myopie acquise simple, la myopie acquise compliquée d amblyopie, et Tamblyopie presbytique, avec tous les degrés et nuances intermédiaires^ sont des affections essentieliement identiques, dont i'ani^lyopie presbytique est le premier degré. Son plus haut développement est la myopie acquise avec amblyopie, et i'ultération permanente du foyer; delà à Tamaurose, il n'y a plus qu'un pas.

^ 2o3. Du traltentens de eee affeetlons^ considérées

comme conséquence d'une presbytie mal gouvernée.

Le traitement que Texpérience proclame est ici celui que h logique mt^me indique, c'est le triomphe de la détermination éliologique des troubles fonctionnels que nous venons de décrire.

CONSÉQl'fiKCES DE Lk MAUVAISE ADMINISTRATIO.N DE LA VLE. 465

L'expérience sur laquelle nous nous appuyons ici premièrement, établit que ces affections sont tout d'abord exclusivement fonctionnelles, et qu'à moins d'avoir amené à leur suite, faute de traitement, une amaurose confirmée avec les altérations anatomiques que sa chronicité comporterait, on ne trouve génélement avec elles ni congestion rétinienne ou choroïdienne, nmis de simples perturbations musculaires.

Depuis que Texpérience a enseigné ces vérités aux plus habiles, un puissant moyen d'investigation a été remis aux mains de l'ophthalmologiste : nous voulons parler de Tophthalmoscope. L'examen des yeux à Taide de cet instrument établit immédiatement si Ton a, ou non, affaire à une altération anatomique de quelqu'une des membranes, auquel cas telle indication que de raison surgirait.

Cette circonstance écartée, il convient également de circonscrire les éléments du diagnostic dans le système musculaire de l'organe, s'ils doivent l'être, en s'assurant de l'état de la sensibilité rétinienne. Ce que l'on fait en un instant, au moyen de la lunette panoptique de M. Serres (d'Uzès), et à son défaut, par l'emploi d'une carte percée d'un trou d'épingle, instrumentation sur la valeur de laquelle nous nous sommes déjà maintes fois expliqué, et dont le mérite exquis est de s'affranchir, dans le diagnostic, de l'élément de l'accommodation ciliaii'e ou de distance. On n'oubliera pas non plus l'emploi des phosphènes^ procédé si heureux d'exploration rétinienne.

Ces préliminaires réglés, les antécédents sont examinés au point de vue de la perturbation qu'ils ont pu amener dans le mécanisme de l'accommodation ciliaire ; ils se résument à déterminer si le sujet était naturellement presbyte, et s'il a fait ou non jusque-là usage des verres convexes, ou s'il a simplement fixé sa vue de presbyte sur des objets trop rapprochés.

Dans tous ces cas, il lui sera prescrit d'avoir le plos grand soin de reposer fréquemment sa vue en Remployant à fixer des objets très-différemment distants. Exercice qui devra être d'autant plus longtemps répété que la maladie sera arrivée elle-même à un degré plus avancé.

Les moyens thérapeutiques dirigés par M. Sichel contre l'état asthéniquede l'organe seront d'ailleurs avantageusement employés. Nous n'avons encore rien dît des lunettei ^^^m^

4ti4 corfSÈguËhCË^ de la mâi^vaise adhimstratjq» m la YtK.

or ici elles doivent être considérées à isn double point de viie, comme remède à la kopiopie ou aniblyopie dans un cas,coiiitiip aiuse de rat)ectiût) dans l'autre cm.

Et d'abord nous savons atijourdlmi k quoi attribuer leur mauvaise iiiOuencej leur action directe sur Tamblyopie et h ntyopiê acquise; c'est à Tusage habituel ou constant, soil de leurs moitiés prismatiques internes [qui sont sur le nhemin naturel de la convtrgence binoculaire), st4t même de leurs parties centmtes. C'était fort à lorl qu'on faisait reporter sur les verres convexes eux-mêmes un eftet déplorulile, que Tusage exdu&if de leurs moitiés externes aurait assurément conjuré,

La reconnaissance de cette influence aura donc un double effet; premièrement, de remédier à celle pernicieuse acttoti.en conseillant aux sujels qui font usage de ces lunettes de les employer par leurs moitiés externes; secondement, de remédier de même à ta presbytie obligée de s'attacber à de petits ob}ds, vn lui offrant des lunettes convexes qu'elle pourra utiliser sans danger, toutes réserves railes d'une &age appropriation de leur courbure au degré de la presbytie et à la délicatesse de l'oecupatioa professionnelle du consultant (I j,

S SM, llxiitoiiile**— M* Siebel consacre un chapitre enlter à rappréciation de la myotomic oculaire comme moyen de combattre Famblyopie presbyîique.

Cette idée a pu être mise en avant tant qu'on attribuât t m% muscles externes le rôle d'agents de raccommoda tîon de distances, Or on sait aujourd'hui qu'ils n*ont sur cette accuniiuodation qu'une influence très- secondaire.

El cependant on a, dit-on, des succèSp Cela peut être, wM sans diagnostic réel et rationnel antérieur.

M estj en l'état des choses^ impossible de se rendre un compte sérieux de ces sortes de guérisons^ en les supposant constatées. Elles datent d'une époque où l*on était dans Timpo^ sibilité d'établir un diagnostic assuré sur Tétat des metiibrane profondes. Supposer un ramollissement de ces merobraues^ um

(l) Voir îfi I 214 1 1 demiur iln cli&p, X, qui règle le riip(Kirt h cUiVllr U'g cfiitrei de» vt'rr*s *t ks ceutrc^ d«s pupilles, tiwi ptfur les vtrriïs que fHïUf \cê verfcs <;oncavei.

CO^iSfiQtSNCES DE LA MAUVAISE ADMINISTRATION DE LA VUE. 4C5

distension consécutive en voie d'amener un staphylôme postérieur, et l'on peut comprendre que Tamendement apporté par la myotomie à la compression du globe, remédiant à cette distension^ corrige en même temps et la myopie et Tamblyopie.

Qui peut affirmer qu'il n'en était pas ainsi dans les cas cités, puisqu'à leur époque on ne connaissait pas encore l'ophlbalmoscope?

Il en serait encore de même dans le cas où une habitude de convergence excessive, créée par Tusage des verres convexes^ aurait produit une espèce de strabisme et de contracture consécutive. En ce cas encore, la myotomie peut être suivie de succès au point de vue même de la myopie et de l'amblyopie qu'elle tient sous sa dépendance.

£lle peut alors réparer tout à la fois.

Mais les cas relatés n'ont pas été étudiés à ce point de vue : les exemples passés sont donc sans signification, et la question doit être reprise sur ces nouvelles bases rationnelles.

L'expérience si consommée de M. Siebel le conduit du reste aux mêmes conséquences :

a En traitant de l'amblyopie congénitale avec presbytie, nous avons noté déjà que cette affection'est facile à confondre avec la myopie simple, surtout lorsque le malade, à force de rapprocher les objets ou de se servir de verres convexes très-forts, a déjà notablement raccourci la portée de sa vue. Après une action plus ou moins prolongée de tes causes, la presbytie congénitale peut se transformer en myopie. Alors rien n'est plus difficile que de préciser le diagnostic et d'asseoir le traitement, particulièrement lorsque le malade a fait un long usage de verres concaves. Peut-être même après avoir subi cette transformation, l'affection est-elle absolument incurable sans la myotomie. Parmi les cas de kopiopie opérée avec succès par la myotomie, il semble y en avoir un certain nombre de cette nature. C'est dans l'amblyopie congénitale, compliquée de myopie acquise, que celte opération me parait avoir son indication la plus positive et permettre les résultats les plus satisfaisants. »

Si les aperçus qui précèdent sont exacts, rien ne serait plys logique, en. semblables circonstances, que d'essayer une autre sorte de myotomie : la myotomie dUaiie. Or - — ses résultats à l'endroit df '

40G CONSÉQUENCES DE LA MAUVAISE ADHINISTRATIO^T DB LA TL'fe.

elle pas plus indiquée encore dans le cas de myopie acquise oii par rétraction fixe de l'appareil ciliaire? Nous n'hésiterions pis à réprouver dans des cas bien définis et pour lesquels le diagnostic eût été bien sérieusement posé.

§ 23<». Suite du nièiue nujet. De rhebeiado yI»ùs.~

Sous le terme ahebetudo visùs^» M. Donders décrit une affection caractérisée par les symptùiiies suivants : impossibilité de prolonger longtemps Tadaptation nécessaire pour lire, écrire ou faire quelque travail délicat sur un objet approché. Ce symptôme en serait le signe patbognomoniquc. Chacun reconnaît à ce portrait ce que nous avons déjà décrit sous le nom de fatigue de raccommodation,amblyopic prcsb^tiquc, kopiopie, nsthénopic.

Ce caractère d'incapacité de laccommodation ou d'excès de fatigue, amenant la syncope dans le muscle ciliaire, nousTavons étudié dans ses causes et les soins qu'il réclame : nous l'avons vu le plus souvent se manifester à la suite d'une presbyopie mal gouvornée.

Sans préciser avec le même degré d'exactitude son éliologiCi rencontrée par M. Sichel chez le presbyte attaché aux travaux trop délicats et trop rapprochés, M. Donders décrit un cas particulier de ces troubles évidemment tixés dans la faculté d'accommodation.

« Dans tous ces cas très-fréquents, dit M. Donders, 1 étendue de Tadaptatioii est, sans cj'crpfion, demeurée normale; seulement ses limites ont été transportées à une plus grande distance de l'œil. Le sujet est devenu hyperpresbyope, mais a conservé en elles mêmes les facultés accommodatrices ; c'est-à-dire (car il faut expliquer cette contradiction), que ne pouvant plus rien voir de près, ni même de loin, il recouvre la fcicullé d'y voir à distance, à l'horizon, soit par un verre convexe, soit par un prisme à sommet interne, qui tous deux provoquent la convergence, n

L'accommodation perdue pour les objets éloignés, comme pour les objets rapprochés, est donc réveillée chez ces sujets par Tactede la convergence, par le prisme interne, lequel obligeant à une convergence sans rapport avec la distance (comme nous avons vu pour Telfet binoculaire des lunettes convexes), rappelle indirectement en action la faculté d'accommodation.

CONSÉQUENCES DE LA !»Ai:VAlSE ADMINISTRATION DE LA VUE. 467

11 semblerait résulter de là que cette maladie pourrait être appelée, non pas comme le fait M. Donders, une hyperpresbyopie facultative, mais une véritable hyperpresbyopie consécutive, une dissociation complète entre Taccommodation de convergence naturelle et Taccommodation de distance, rétablie par la convergence artificielle et forcée. Rétablie, bien évidemment, dans une mesure imparfaite et incomplète, puisqu'elle met le plan équatorial du cristallin dans une inclinaison sans rapport aucun avec les axes visuels réels.

Cette discussion analytique des faits étudiés par M. Donders met dans une nouvelle lumière nos propres remarques sur la dissociation des accommodations par les lunettes. De môme que rhyperpresbyopie se voit corrigée, ou peut être corrigée par l'action de prismes internes, établissant une nouvelle harmonie artificielle entre la convergence, et l'adaptation, on peut se demander si la cause prochaine de Taffection qu'a décrite M. Donders, sous le nom a hebeludo visûs » ou d'hypermétropie consécutive, ne serait pas, elle-même, à trouver dans un effet dissociant de Tharmonie des accommodations de distance et d'angle, non plus dans le sens de la convergence, mais en sens inverse, et tel que le procun» l'usage des lunettes concaves dont nous avons montré l'action de divergence sur les axes optiques, et par suite l'effet relâchant (probable) sur l'accommodation de distance.

C'est un fait qu'il convient d'étudier et qui serait, pour ic myope se servant de verres concaves trop écartés, le pendant de la production de la myopie acquise par le presbyte, à la suite de l'usage mal gouverné de sa vue au moyen de lunettes convexes»

Cette considération serait d'autant plus plausible que l'afFec* tion trouve ses moyens curatifs, ou palliatifs au moins, dans la pratique inverse, l'usage des verres prismatiques internes, ou des lunettes convexes qui produisent le même effet de convergence.

SECTION II

»«■ e«Baé«iienceB de la Mye^le aua asfivaMiéai ém mMîImi 4é

§ 856. —Si nous demandomi Mis fldii

4G8 CONSÉ^t'ENCES DK LA MALTAISE Al)3IIMSTRAT10> DE LA V|;B.

.M(|iirs quelles maladies fonctionnelles semblent devoir être at- (ril)iices, comme point de dépait, à la myopie mal gouvernée^ nous trouvons le tableau suivant :

V Les verres concaves, disent universellement les auteurs, fixent la myopie et 1 aggravent, et cela d'autant plus qu'ils sont d'un degré plus élevé. C'est le premier degré du trouble visuel; le malade sent qu'il a besoin de verres plus concaves ; il voit alors son mal croître avec le remède.

2* degré. Myodopsic ou apparition de mouches volantes. 3* degré. Kopiopic véritable ou fatigue de raccommodation; très-analogue dans sa marche à lamblyopie presbytique. Le premier symptôme est ici la fatigue, la lassitude^ la douleur, l'augmentation de la myopie (?) accompagnée de trouble de la vue même pour les petits objets rapprochés.

Le malade qui y voit nettement au début de son travail^ voit tout d'un coup^ au bout d'un temps plus ou moins long, le trouble survenir et qui le force à s'arrêter. I ( A ces états succèdent Tamblyopie et l'amaurose myopiques.

j; Les caractères de cette affection sont une faiblesse rétinienne

•■. sans signes généraux de congestion, quelques douleurs fugitives

' . parfois, grande sensibilité nerveuse des yeux, grande persistance

; des impressions lumineuses, mais absence de netteté; tout cela

évidemment indépendant de la distance. Point de fatigue accwi" modative. Symptômes qui semblent fixer l'origine du trouble dans la rétine elle-mèuic.

M. Siebel attribue ces troubles à l'excès de force des lunettes concaves. Cependant il constate que l'accommodation semble y jouer un faible rôle.

« L'amblyopie, dit-il, chez le myope, paraît primitivement congestive, ou du moins, les causes qui la font naître ne sont nullement liées au foyer de la vision. Chez le presbyte, au contraire, la nature seule de la portée de la vue, sans congestion, ni autre état pathologique, amène très- fréquemment l'amblyopie. Ce qu'on peut formuler par cette proposition :

« L'amblyopie chez le presbyte est le plus souvent optique. elle est le plus souvent pathologique chez le myope, p. i25. »

Kt ailleurs : «La cause la plus fréquente, la plus ordinaire do la choroïditc postérieure à tous les degrés, mais surtout au premier et au second, c'est, dit M, Siebel, la myopie augmentée par

CONSÉOlIENCES DE LA BIAUVAISE ADMINISTRATION DELA VUE. 469

rtiabiUide de trop rapprocher les objets et par l'usage de verres concaves trop forts. La kopiopie^ de môme que l'amblyopie et rnn)aurose myopiques, sont^ d'après nos recherches ophthal • moscopiques, symptomaliques des différents degrés de la congestion choroïdienne et de la choroïdite postérieure. L'usage prolongé de lunettes concaves trop fortes donne môme lieu à l'invasion soudaine d'une forme d'amaurose dont aucun auteur n'a parlé jusqu'ici et que l'on pourrait appeler a amaurose myopique aiguë ou foudroyante: s> Tantôt elle est accompagnée de choroïdite postérieure, de rétino-choroïdite ou de leurs suites, ou d'une simple hypérémie rétino-choroîdienne, tantôt l'ophthalmoscope ne montre aucune maladie matérielle. La constante et excessive accommodation de la vision aux verres concaves trop forts, et la tension excessive et prolongée de la choroïde semblent, dans ce cas, avoir paralysé la rétine, o (Siebel, Iconographie ophthalmologique.)

§ SiS7. Be l'hebetado iri»ù» ou kopiople, suite de myopie mal souireriiée. — Tels sont les résultats généraux classiques de la mauvaise admniistration de la vue chez le myope. Ils sont rares et assez mal définis. Quand la maladie s'élève jusqu'à l'amblyopie et à /bw/or/l'amaurose, les auteurs ne semblent pas croire que la vraie cause en soit dans la fatigue de l'accommodation. Cette opinion nous parait devoir être plutôt due à des idées théoriques que fondée sur une véritable ob • scrvation expérimentale.

Les idées théoriques, puisées exclusivement dans la connaissance des rapports de la vision myopique monoculaire avec les verres concaves, ne pouvaient pas permettre aux auteurs de voir autre chose qu'une aggravation de la myopie ou une fatigue accommodative dans les conséquences de l'emploi des verres concaves trop forts. Il eut semblé paradoxal que des verres concaves pussent produire autre chose que de la myopie.

Et cependant l'observation avait enseigné cet autre fait également paradoxal, que le verre convexe changeait la presbytie en myopie!

On ignorait alors l'influence de l'acte binoculaire et le désaccord des accommodatious qui en est la oonséqiieiiop*

Or, eu égard à.ce déi M ^ '■« •-

470 CONÊÉQLE>CES 0K LA^UAIVABE AUmMSTHATIOX D£ Ch VUE.

ment ejnployés» par leurs ceulresou par leurs moitiés inlemes, ce qui esl le cas le plus habituel^ cliangent, oa Ta vu. en diver* gcncc souvent exagérée la convergence naturelle des axes optiques du myopej de même que les yeux du presbyte sont (Kiusséi constaminerit vers la convergence.

Inversement à ce qui s'observe cheï ces derniers j le changement de la presbytie en myopie, on devrait trouver chez le myope, tatigtiépar Tui^agedcs verres concaves binoculaires, um^ vue plus longue suivre le mouvement de divergencô des axes optiques.

Cela, dira-t-on, nVst qu'une vuedeTesprit; maïs assurément* en présence du peu de précision des éléments dont la science est en possession sur ce point, il est permis de présenter ce nouveau point de vue aux observateurs, si ce n'est eonime vérité acquise en fait^ au moins comme objet d'étude et d*exailieû| puisqu'il est d'ailleurs Texpression de la physiologie elle^méma

hUh ce qui ressort clairement des faits, c'est tout au moins Tabsence de troubles du côté de Taccommodatioii, et la frc* queace, aucontraire» des accidents du côté des syst*>mes vascukîrc ou nerveux; ce qui est acquis à la discussion, ce sont les ûtfiïibiïsscmenîs ou plutôt les hypéresthésies de la rétine. Les congestions ou bypeiémies rétinienne et choroïdicniie^ enfin Tamaurose.

Il reste donc ft déterminer plus expBessément les rapports de ces derniers caractères constants avec le mouvement de divei'gence exagéré qui s'observe tôt* jour s après l'usage prolongé des verres concaves trop écartéSp

Ce qui est encore digne d'attention, c'est Tinfluence avantageuse que peut avoir sur la marche de la myopie ce mêuïe etfef de divergence^ s'il est modéré, 11 peut s'opposer physiologiquement à Taccroissement de la myopie comme résultat monoculaire de l'usage du verre concave, et permettre au myope, ce que confirme l'expérience génénde, de bénéficier des progrès de l'âge tout en soulageant sa vue dans cbfique cas.

C'est depuis que nous avons éci-ît les lignes qui précèdent que nous avons eu connaissance des observations de M. Donderssur l'hyperpresbyopie et la part qu'il lui attribue dans Vhcàetudu visùs. H y a la assurément, entre Tinduction théorique et le fait observé une remarquable concordance ; et tout porte à croire

TRAITESIEM DE LAMBLYOPIE PAR LES LUNETTES.

que l'usage des verres concaves employés irralionnellement, c'est-à-dire, comme on Ta toujours fait jusqu'ici, par leurs centres ou leurs moitiés internes (dans la vision binoculaire s'entend) produit un effet consécutif tout à fait analogue^ quoique inverse, à la transformation de la presbytie en myopie, par les verres convexes^ à savoir^ la métamorphose de la myopie en presbytie et en hyperpresbyopie. La divergence anormale des axes optiques entraînant le relâchement^ la paralysie de l'accommodation, comme la convergence excessive en amène à la longue la contraction.

L'hyperpresbyopie serait donc la conséquence d'une vue troublée par l'usage intempestif binoculaire des verres concaves^ comme la myopie acquise est l'effet de l'application erronée binoculaire des verres convexes.

Chacun de ces écarts^ inverses l'un de l'autre, des lois physiologiques a donc sa conséquence propre dans le cadre morbide, et telle que de la considération des effets constatés on peut déduire leur cause, comme de l'analyse de la cause on peut pronostiquer les effets.

Disons enfm que pour établir un diagnostic sérieux et précis, il y aura toujours nécessité de faire, par l'examen ophthàlmoscopique, par la rétinoscopie phosphénienne, et enfin par l'essai de la vue à travers le trou d'épingle, la part que pourraient avoir dans les symptômes une altération matérielle ou fonctionnelle des membranes profondes; ainsi que celle de la transparence des m. lieux. Ce n'est que par l'exclusion de ces causes possibles qu'il sera permis de localiser l'affection dans lappareil préposé à l'exercice de l'adaptation.

GDAPITUE XII.