SCHÉMA A DOUBLE CIRCULATION

firmer le diagnostic, ni m^e de rectifier les erreurs qu'on pourrait commettre, dans certains cas, d'après les signes fournis par Fauscul ta tion. Les signes graphiques ont une autre portée : ils doivent donner des renseignements que ne donnent ni l'auscultation ni la percussion ; ils doivent montrer à quel degré la fonction circulatoire est troublée ; ils doivent exprimer jusqu'à quel point la réplétion ou l'évacuation du ventricule était gênée sur le siget qui a fourni les tracés.

Tous les médecins savent que la gravité d'une lésion du cœur n*est point en rapport avec l'intensité ni la rudesse des bruits qui la traduisent à l'auscultation, et ils savent que l'affaiblissement de l'énergie ventriculaire qu'on a désigné sous le nom d'asystolie fait taire, en général, les bruits qu'on entendait à une période moins avancée de la maladie.

Il est prouvé, d'ailleurs, que l'intensité du biniit qui accompagne une insuffisance valvulaire n'est pas en rapport avec l'abondance du reflux sanguin, avec la largeur de l'oriOce que cette insuffisance livre au cours rétrograde du sang. Quant aux i*étrécissements des orifices du cœur, ils ne causent de bruits anormaux que si le sang les traverse avec vitesse.

Les signes graphiques fournissent précisément les renseignements que l'auscultation ne donne pas: ils montrent comment s'exécute la fonction cardiaque ; comment le ventricule se vide et se remplit. D'autre part, les pulsations des artères renseignent sur la manière dont l'ondée ventriculaire est reçue dans les vaisseaux : la comparaison des deux sortes de tracés conduit à la connaissance des différents états de la fonction circulatoire.

Les variations physiologiques de la pulsation du cœur et du pouls commencent à être interprétées avec exactitude ; les formes pathologiques doivent, à leur tour , recevoir leur explication. Or, sur quoi se basera-tK)n, étant connue l'existence d'une lésion cardiaque, pour déterminer Tintensité des troubles qu'elle apporte a la fonction du cœur ? Sera-ce àur Tétat général du malade ? Mais on sait qu'un même troublç circulatoire a des effets d'autant plus graves qu'il dure depuis plus longtemps. En outre, la gravité du pronostic dépend, en grande partie, des complications pulmonaires et hépatiques qui s'ajoutent aux effets d'une lésion du cœur.

Si Ton suit la marche empirique, le mieux serait assurément de choisir, entre tous, les cas où Ton a pu faire l'autopsie des malades dont on a recueilli les tracés cardiaques et artériels, puis, de comparer la déformation que présentait le tracé avec le degré d'altération des orifices du cœur.

Ici encore bien des difficultés se présentent: on sait combien sont peu .précis les moyens dont on dispose pour déterminer à Tautopsie le degré d'insuffisance ou de rétrécissement d'un orifice du cœur, surtout quand ces altérations existent concurremment, comme c'est l'ordinaire. D'autre part, dans les maladies aiguës, les endocardites, par exemple, les progrès du mal sont parfois si rapides que la lésion qu'on trouve à l'autopsie diffère parfois beaucoup de celle qui devait exister à l'époque où ont été recueillis les tracés.

Pour échapper à toutes les causes d'erreur que nous venons de signaler, il faut laisser de côté l'empirisme pur et envisager les tracés des pulsations cardiaques et artérielles, non comme des figures ayant entre elles des ressemblances ou des dissemblances, mais comme les expressions naturelles de la fonction du cœur et des artères avec toutes les variations qu'elle comporte. En présence des premiers tracés fournis par le sphygmographe ou par le cardiographe, il a bien fallu en décrire les différentes formes^ abstraction faite de leur signification. Plus tard, à mesure que l'interprétation physiologique des éléments de chaque espèce de courbe se dégageait des expériences faites sur les animaux et sur l'homme, le langage a dû changer ; chaque inflexion des courbes a été désignée par le nom de l'acte qu'elle exprime. Cette désignation sera complète lorsqu'il ne restera plus aucune obscurité dans l'interprétation des tracés.

L'interprétation des tracés physiologiques du cœur et du pouls esta peu près complète; il reste, toutefois, quelques obscurités encore sur la signification de certains types. On ne doit pas s'en étonner quand on pense à l'énorme variété des états circulatoires que l'on peut obtenir sur le vivant, soit en changeant les attitudes du sujet, soit en agissant sur la circulation par les variations de température, l'ingestion de différentes substances, la course, l'effort, la respiration ample ou ralentie, accélérée ou suspendue, etc. Presque toutes les formes phy-

8€HB1IA A DOOBLB GIKCULATION. 949

Biologiques sont aujourd'hui interprétées; il en sera bientôt de même des formes pathologiques.

La méthode qui a donné les meilleurs résultats pour l'interprétation des tracés normaux du cœur et du pouls nous semble aussi la meilleure pour Tinterprétation des formes cliniques. Cette méthode consiste en un incessant contrôle expérimental. Chaque fois que la raison suggère une explication pour rendre compte d'une déformation anormale du tracé cardiaque ou artériel, il faut vérifier expérimentalement la supposition qu'on a faite. Or, pour cette vérification, rien n'est plus précieux que le schéma.

En effet, il est difficile de produire sur les animaux des lésions artificielles du cœur afin d'en étudier les effets sur les tracés; l'orifice aor tique seul se prèle à la production de lésions expérimentales. Mais, sur l'appareil schématique, il est très facile d'altérer la fonction des valvules par des insuffisances plus ou moins larges où dé rétrécir à des degrés divers chacun des orifices. Comme on fait à volonté paraître et disparaître ces lésions artificielles, on voit les pulsations changer de caractère, suivant l'état de la fonction, et rien n'est plus instructif que ce genre d'expérience.

Il n'est même pas besoin que le. mécanisme de la fonction cardiaque soit imité d'une manière très parfaite pour que des expériences schématiques soient probantes. On arrive, avec des moyens assez grossiers, à déterminer les effets qu'une lésion valvulaire produit sur le mécanisme cardiaque, c'està-dire sur la manière dont le ventricule se remplit et se vide.

N'ayant pas l'intention de donner ici une étude étendue sur cette synthèse pathologique, je me bornerai à trois exemples de reproduction schématique de lésions cardiaques ; ils suffisent pour montrer la portée de ce genre d'expériences dont j'attends de bons résultats.

Dans les trois figures qui accompagnent chacun de ces exemples sont représentés les tracés de la pulsation du cœur et du pouls radial recueillis sur le schéma, avant et pendant l'existence d'une altération d'un orifice du cœur. Sur chacune de ces figures, un trait horizontal situé en haut des tracés, indique le moment a partir duquel a commence la lésion ar*

uncielle. En comparant les moitiés droite et gauche de chaque Tigure, on voit, du premier coup d'œil, comment sont modifiées les deux courbes par le trouble mécanique apporté à la fonction du cœur.

Fig. 61. — R«pr«4aeiioii «ehénUlque in etkta it Viawtlttoce lorU^na wr le ccenr ai mr !•

1" Exemple : Insuffisance aor tique. — Dans la figure 64rélat initial montre une pulsation du cœur exirômement énergique; la systole ventriculaire est brève ; l'effet de la systole de l'oreillette est fortement marqué en o o dans la pulsation du cœur. Le pouls artériel offre un tricrotîsme très prononcé.

Sous l'influence de l'insuffisance aorlique, la pulsation du cœur devient moins ample; la période de diastole montre une réplétioii exagérée du ventricule dans laquelle disparaît d'abord l'effet de la systole auriculaire ; celui-ci reparait sur la fin du tracé, en o'o', peut-être sous l'influence de la réplétion extrême qui en exagère les effets, comme on l'a vu Expérience III. Du côté du pouls, abaissement considérable du minimum du tracé, montrant que le reflux dans le ventricule empêche la pression de se maintenir dés que la systole ventriculaire est finie ; suppression du dîcrolismc ; apparition des effets de la systole de l'oreillette aux points o' o', un peu avant le début de la pulsation (1). Ce phénomène singulier s'explique aisément quand on considère que la suppression de la clôture des sigmoïdes fait que le système arlériel et le ventricule sont en

(1) Un efTel semblable a cté obserTâ par la profasseur Reaaut, da LyoD, sur nniracé du pouls racueilli dans un cas d'insutOsaDce aorlique, l'effet de la systole da l'oreillette était tris prononcé dans le pouls carolidicn.

SCHBMA A DODBLE CIBCDUIIOH. %l

cominunîcationpendantlaphttsededlastoleventriciilaire; aussi, n'est -il pas étonnant de voir retentir jusque dans les artères les accroissements de pression que roreitlétte produit par sa systole et qui, dans les conditions ordinaires, sont insuffîSMits

2* EXEMPLE : Insuffisance mitrale. — L'état initial du tracé cardiaque montre (fig. 65), que la pulsation est d'une moyenne intensité et que la diminution de volume du ventricule, carac* térisée par la pente l^ére du sommet e e, correspond à une évacuation facile sans être exagérée. Le pouls artériel est assez ample et tricrote.

Après la production de l'insuffisance mitrale , la pulsation cardiaque est moiiis forte, ce qui prouve que le cœur se vide plus facilement, c'est-à-dire sans que le ventricule développe une pression aussi grande ; cette facile évacuation se manifeste, en outre, par la penle rapide de la ligne e' e' qui accuse une grande et rapide diminution de volume du ventricule pendant la phase systolique (1). L'effet de la systole auriculaire o o s'exagére,sôu8 l'influence de ta plénitude de l'oreillette. Le pouls radial faiblit et la pression artérielle baisse, ce qui serait, en contradiction avec la plus grande réplétion du ventricule, si le liquide suivait son cours normal et s'échappait entièrement du côté des artères.

3* Exemple : Rétrécissement mitral combiné avec une légère

(1) Catt U forme coraclérlstlque étudiée par FraD;oi*-Fnmck.

Itt lURir.

insuffisance aortique. — L'élat initial montre, fig. 66, que la réplétion du ventricule r r était plus intense qu'à l'ordinaire, ce qui tenait à une l^re insuffisance des valvules aortiques. Pouls ample et tricrote.

Après la production du rétrécissement mitral, les maxima et surtout les minima de la pulsation cardiaque s'abaissent beaucoup, la réplétion diastolique devient à peu près insensible, de sorte que les effets de Tinsufllsance aortique sontentiérement masqués par ceux du rétrécissement mitral. Les maxima de la pulsation cardiaque sont plus bas qu'auparavant; enQn, le pouls radial est très peu modifié dans sa forme, il occupe seulement un niveau moins élevé, preuve d'un léger abaissement de la pression.

Telles sont les modifications des tracés cardiaques et artériels qui correspondent aux altérations du mécanisme du cœur, produites par certaines lésions organiques. Assurément, bien des traits manquent pour que ces tracés artificiels représentent absolument ce qu'on observe sur les malades : ainsi les troubles dans le rythme des mouvements, si caractéristiques des insufTisances mitrales, ne peuvent être imitées avec un schéma auquel un moteur mécanique imprime des mouvements uniformes ; mais, pour faire comprendre les modifications qu'éprouvent les tracés cardiaques etartériels, suivant les troubles mécaniques apportés au cours du sang, l'emploi de ce schéma rendra des services incontestables.

NOUVELLES RECHERCHES SUR LA MESURE MANOMÉTRIQUE DE LA PRESSION DU SANG CHEZ L'HOMME,

Par E.-J. MARE Y.

Quelques essais entrepris pour mesurer la valeur absolue de la pression du sang chez Thomme, m'ont fait espérer qu'au moyen d*une contre-pression exercée sur un organe vasculaire, on pourrait mesurer la pression du sang, d'après la valeur manométrique de la contre-pression qui empêcherait Tabord du sang dans les tissus (1). L'appareil dont je me suis servi d'abord était d'un emploi incommode ; il fallait plonger le bras tout entier dans un cylindre plein d'eau tiède ; c'était un long travail que de remplir l'appareil et de le vider. Une disposition beaucoup plus simple m'a donné de bons résultats. Au lieu d'immerger dans l'eau et de comprimer la main tout entière et l'avant-bras, on peut n'agir que sur un doigt, comme cela est représenté dans la figure 67.

De plus, il n'est pas nécessaire de plonger directement le doigt dans le liquide. Un petit sac de caoutchouc très mince qui contient le doigt est réfléchi sur les bords du tube et fortement lié à l'extérieur de celui-ci (2). Un manchon de taf-

(1) Voyez Trêv, du Lab, t. II» p. t09.

(2) L'idée d'employer ce sac de caoutchouc pour contenir l'oau qui sert à comprimer les tissus appartient au D' Debove qui l'a appliquée dans des expériences faites à riIôlcUDieu dans le courant do l'année dernière.

254 HABBT.

fêtas inextensible, de 4 centimètres de longueur environ, est lié par-dessus le caoutchouc et s'invagine avec lui à l'intérieur du tube autour du doigt qui s'y enfonce. Ce maitchon a pour effet d'empêcher le sac de caoutchouc de faire hernie autour du doigt lorsqu'on comprime le liquide à l'intérieur du tube.

Après avoir rempli l'appareil d'eau et l'avoir bien purgé d'air, on met la cavité pleine d'eau en rapport, d'une part, avec un manomètre très capillaire, b, d'autre part, avec un . sac c inextensible, rempli d'eau que l'on comprime au moyen d'une petite presse à vis. Des robinets permettent de fermer ou d'ouvrir ces différentes communications. Enfin, un bracelet solidement fixé au poignet sert à fixer, au moyen d'une tige rigide le tube de verre où le doigt est plongé.

Si, l'appareil étant plein d'eau, et tous les robinets étant fermés, on retire le doigt du tube de verre, on voit, à l'intérieur, le sac decaoutchouc qui reste ouvert. Rien de plus facile que de réintroduire le doigt dans cette poche béante, pourvu qu'on ait soin de recouvrir la peau d'un peu de poussière ou de ràpure de bois. Cela permet à l'air de s'échapper aisément entre le doigt et les parois du sac de caoutchouc-

VBSURB DB Là PftlSSiON CHEZ L'HOMIIB. 1^55

Une fois le doigt introduit, on assujettit Tappareil au poignet au moyen d'une vis de serrage, puis, ouvrant le robinet qui met le liquide en rapport avec la presse a vis (;, on effectue la compression du doigt. On voit alors le sac de caoutchouc s'appliquer aux téguments en formant des plis à vive arrête, comme le ferait une draperie mouillée ; tout Tair renfermé entre le caoutchouc et le doigt s'échappe et la pression agit d'une manière aussi parfaite que si le doigt était directement plongé dans l'eau.

Ouvrons alors la communication avec le manomètre b, et nous verrons le mercure osciller sous l'influence des pulsations du cœur. Tant que la contre-pression est faible, les oscillations ont peu d'étendue ; puis elles grandissent, à mesure que la pression s'élève ; enRn elles diminuent et tendent à disparaître. Mais il est extrêmement difTicile d'obtenir l'extinction complète de ces mouvements. Parfois j'ai porté la contrepression jusqu'à 28 ou 30 centimètres de mercure, sans voir cesser les oscillations du manomètre ; le même phénomène a été observé par M. Debove sur ses malades.

Il est bien certain que ces pressions énormes étaient supérieures à la pression du sang. Les oscillations du manomètre m'ont paru tenir alors à des mouvements de totalité imprimés à l'appareil par la pulsation des tissus non immergés et qui , par conséquent, ne cessent jamais de recevoir du sang.

Mais, si la mesure maximum de la pression du sang ne peut être obtenue par celle d'une contre-pression capable de supprimer toute oscillation dans le manomètre, il est, toutefois, une indication précieuse fournie par cette méthode : c'est la détermination de la contre-pression sous laquelle on obtient les oscillations les plus amples de la colonne de mercure.

A ce moment, en effet, la théorie indique que les vaisseaux de la partie immergée sont entièrement djétendus et que leurs parois flottent , pour ainsi dire , indifférentes entre la pression intérieure du sang et lapression extérieure de Teau. Les choses se passent alors comme si la pression du sang était appliquée directement au manomètre.

Mais, pour que la colonne de l'instrument exécute une oscillation aussi étendue que possible, il faut que lediamètre en soit très petitj de telle sorte que la quantité de sang nécessaire à

2S6 MARBT.

produire Félévation du mercure soit incapable, en pénétrant dans les vaisseaux du doigt, de leur faire acquérir une certaine tension. Sans cela, les vaisseaux, par leur force élastique, résisteraient à une partie de TefTort du sang et Ton n'aurait plus, dans l'oscillation du manomètre, qu'une expression atténuée de la pression du sang.

En se plaçant dans de bonnes conditions c'est-à-dire avec un manomètre aussi fin que possible (1), sans créer trop de frottement, on cherche sous quelle pression s'obtiennent les oscillation les plus étendues, et a ce moment on lit, sur l'échelle du manomètre, la valeur absolue des maxima et des minima. Cette valeur est théoriquement celle que donnerait un manomètre appliqué aux artères collatérales du doigt plongé dans l'appareil.

Cette méthode a besoin d'être perfectionnée, particulièrement en ce qui concerne la fixation du tube où le doigt est comprimé, et tout porte à croire qu'une bonne fixation ne sera pas trop difficile à obtenir.

Mais un point délicat consiste à bien déterminer le moment où les oscillations du manomètre sont à leur maximum d'amplitude. Il est clair qu'on ne peut se fier à la seule inspection du mouvement de la colonne de mercure et que le mieux est d'inscrire ces oscillations. Or, comme la colonne manométrique est de très faible diamètre, l'instrument ne peut être muni d'un flotteur écrivant comme le kymographe de Ludwig. Cette étroitesse de la colonne de mercure la rend également impropre à déplacer un volume d'air capable de faire agir un tambour à levier (2). J'ai réussi, toutefois, à inscrire les mouvements de la colonne de mercure en versant de l'eau au-dessus de cette colonne qui se terminait supérieurement par un entonnoir muni d'une membrane, le tout étant rempli d'eau. Sur la membrane était placé un levier dans les conditions ordinaires.

D'autres fois je me suis servi d'un double levier, c'est-à-dire qu'un premier levier, amplifiant le mouvement 4 fois, agissait sur un levier placé au-dessus de lui et amplifiant lui-même 10 fois le mouvement du premier levier. Cette manière permet-

(1) Le calibre intérieur d<! 1/â de millimclre m*a paru le plus favorable-.

(2) Voir Melh, Graphique, p. 558.

mSURB MANOMBTRIQUE DE LA PRESSION DU SANG CHEZ L*HOMMS. 257

lait d'agrandir 40 fois les mouvements du mercure transmis par Teau à la membrane.

Si j'indique ces dispositions nouvelles de Texpérience et ces nouveaux essais, c'est avec l'espoir que d'autres physio^ légistes s'attacheront à améliorer cette méthode encore impai^ faite et chercheront à rendre plus simple et plus précise la détermination directe de la pression du sang chez l'homme.

DURÉE DE U PERSISTANCE DES SENSATIONS DE TACT DANS LES DIFFÉRENTES RÉGIONS DU CORPS

Par le D» A. BLOCH

La persistance des sensations de tact peut être étudiée par deux procédés différents : soit en recevant deux ou plusieurs chocs sur un point déterminé, soit en recevant successivement deux chocs sur deux points homologues du corps. Dans le premier cas, lorsque les chocs sont suffisamment rapprochés Tun de Tautre, il s'établit une fusion telle que Texpérimentateur ne perçoit plus qu'une sensation unique. Dans le se* cond, c'est-à-dire lorsque Ton frappe successivement deux points homologues, il n'y a plus de fusion possible ; les deux index, effleurés successivement, donnent deux sensations distinctes. Ici, la durée de la persistance se manifeste, lorsque les chocs sont suffisamment rapprochés, par la simultanéité des sensations.

J'ai développé dans un autre recueil (1), ce dernier procédé expérimental» J'ai constaté, pour la pulpe des doigts, la limite de 1/45 de seconde; pour le gros orteil, la limite de 1/40 de seconde. Ainsi, lorsque l'on frappe successivement les deux index, si les chocs sont séparés par un intervalle plus long

(1) ArohiVBS âê physiologie, 1875.