CHAPITRE II

Théorie des accidents cardiaques produits par l'injection intra-veineuse d'hydrate de chloral.

Dans toutes les expériences qui ont été relatées dans ce travail, nous avons vu l'injection du chloral dans une veine produire soit l'arrêt, soit le ralentissement clés battements du cœur, après un temps variable suivant que le point où le chloral avait été injecté était plus ou moins éloigné du cœur.

Il était naturel de penser que la substance irritante agissait par son contact avec l'endocarde. C'est ce que démontre l'expérience.

Si, chez un chien, on introduit par la veine jugulaire une sonde dans le cœur droit, et que l'on pousse une injection par cette voie, l'arrêt se produit dès que la solution arrive au contact de l'endocarde. Ce premier point nous semble donc établi sur des bases indiscutables.

Il faut chercher maintenant si le chloral agit sur les éléments nerveux de l'endocarde, ou bien sur le tissu musculeux du cœur lui-même. Le plus souvent, le système nerveux intra-cardiaque seul est intéressé.

Que l'on songe, en effet, à la rapidité de l'action, au peu de durée des phénomènes, et l'on conviendra que le chloral n'a pas le temps de pénétrer clans le tissu musculaire, et que si cette pénétration était possible, l'action ne se limiterait pas à un effet de quelques secondes de durée, mais se prolongerait forcément jusqu'à l'élimination du poison.

D'ailleurs, ctens la plupart des cas, l'arrêt se produit en

diastole, et coïncide avec un relâchement des fibres musculaires. Or, ce n'est pas ainsi que le chloral agit sur le muscle. Nous avons essayé plusieurs fois l'action du médicament en solution sur les cuisses dépouillées et le cœur de la grenouille, et nous avons constaté qu'une goutte de la solution (1/3) provoquait de la contracture musculaire. On voit en effet le muscle en expérience se raccourcir et se gonfler sensiblement, en même temps qu'il devient dur et friable. Il perd rapidement. ses propriétés physiologiques ; si on le soumet à l'influence d'un courant, on voit sur le tracé chaque secousse perdre rapidement de son amplitude, si bien qu'au bout d'un temps relativement très-court, le muscle ne répond plus à l'excitation. Dans des expériences de circulation artificielle sur des muscles isolés, M. Franck a constaté ces phénomènes de tétanisation suivie de la diminution de l'excitabilité musculaire.

L'action du chloral sur le cœur mis à nu est tout à fait analogue. Chez la grenouille, les battements persistent encore pendant quelques minutes, quoique très-ralentis, puis ils finissent par s'éteindre ; le ventricule s1arréte en systole ; cet arrêt systolique peut être brusque si la solution est assez concentrée.

Par conséquent, dans certains cas, le Chloral peut agir sur les libres musculaires du cœur dont il provoque la contracture. Ces considérations nous donnent la clef d'un phénomène dont le mécanisme nous avait échappé au début. Toutes les fois que nous pratiquions des circulations artificielles sur le cœur isolé de la tortue, nous constations que le passage du chloral mêlé au sang provoquait un arrêt en systole, tandis que sur le chien nous avions toujours vu se produire un relâchement des parois ventriculaires, ainsi que le prouve l'étude des changemements de volume. Nous croyons avoir trouvé la raison de ces résultats, en apparence contradictoires, dans la disposition anatomique. Chez la tortue, en effet, il n'existe qu'un seul ventricule; par conséquent le chloral qui arrive clans les cavités cardiaques mêlé au sang dans une assez forte proportion, pénètre immédiatement dans les artères coronaires, et parvient ainsi au contact intime des fibres musculaires. Aussi son action est-elle immédiate et énergique;

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le ventricule entre en systole permanente, devient dur, globuleux, tandis que l'oreillette reste distendue.

Mais sur les mammifères, les phénomènes sont très-différents ; le chloral en effet ne peut agir immédiatement sur le tissu musculaire du cœur, parce qu'avant d'arriver aux artères coronaires il faut qu'il traverse le poumon, et, lorsqu'il pénètre dans l'intimité du tissu cardiaque, il est tellement dilué •et y arrive en si petite quantité que son action est à peu près nulle. Il faut donc admettre que le chloral agit sur les éléments nerveux du cœur. M. Vulpian, l'un des premiers, a émis , sans la développer, cette théorie des accidents cardiaques : « Quand on fait l'injection dans une veine peu éloignée du cœur, dit-il dans ses leçons, le sang mêlé à la solution, peut, au moment où il arrive à l'organe central de la circulation, en contenir une assez grande quantité pour agir comme un excitant énergique sur l'endocarde, et il peut, à la rigueur, se produire ainsi par action réflexe passant par le bulbe rachidien ou par les ganglions cardiaques, un action d'arrêt sur les mouvements du cœur : d'où une syncope peut-être mortelle. » Il y a donc lieu de discuter si cette action réflexe , qui a pour point de départ l'endocarde, passe par le bulbe ou par le système ganglionnaire intra-cardiaque.

Pour vérifier cette hypothèse de l'excitation endocardiaque réfléchie sur l'appareil modérateur du cœur, nous avons fait deux séries d'expériences consistant, les unes à détruire le bulbe ou à sectionner les nerfs pneumogastriques pour supprimer le centre de réflexion et les voies de transmission centripète et centrifuge ; les autres à supprimer l'appareil ganglionnaire intra-cardiaque pour empêcher la production de l'acte réflexe qu'on suppose pouvoir se produire dans cet appareil. Cette suppression a été obtenue par l'empoisonnement préalable avec l'atropine, qui, comme on le sait, paralyse l'appareil modérateur du cœur.

La première série de nos expériences nous a bientôt démontré que l'hypothèse de la réflexion bulbaire était fausse ou tout au moins insuffisante. En effet, nous avons souvent essayé l'action du chloral sur des chiens dont le bulbe avait été préalablement détruit', et dont on entretenait les mouvements du cœur par la respiration artificielle. Dans tous ces cas, nous

avons vu les accidents immédiats se présenter dans le ordre et avec la même intensité.

Enfin, nous avons répété l'expérience après section des deux pneumogastriques, et nous avons vu les mêmes phénomènes persister. Il est donc incontestable que si les pneumogastriques servent de voie de transmission centripète, et le bulbe de centre de réflexion à l'action réflexe ayant son point de départ clans l'endocarde, il existe une autre voie pour l'acte réflexe dont il s'agit.

Nous sommes amené, par élimination, à admettre que le chloral donne lieu à une excitation dont la sphère d'action peut ne pas dépasser le système nerveux intra-cardiaque. Le chloral possède une action irritante qui détermine localement sur les tissus des phénomènes douloureux ; il n'est donc pas étonnant qu'il agisse par son contact sur les filets nerveux sensitifs de l'endocarde, et détermine dans les ganglions intra-cardiaques une action réflexe qui retentit sur les fibres modératrices.

Cette hypothèse très-admissible n'est pas d'ailleurs une simple conception théorique ; elle a été confirmée par des expériences ayant pour but de supprimer ces centres de réflexions.

L'atropine remplit cette indication. Keuchel a démontré que cette substance absorbée à close suffisante provoque la paralysie

môme

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des nerfs pneumogastriques ; elle agit sur les extrémités intra-carcliaques de ces nerfs, si bien que l'excitation directe par un courant, ou l'excitation réflexe par l'application de l'éponge de chloroforme sur la muqueuse nasale, ne provoquent plus l'arrêt du cœur ; l'excitabilité du bout central est au contraire conservée. Ces faits étant connus, si on soumet un animal à l'influence de l'atropine, et qu'on lui injecte ensuite par une veine une dose de chloral suffisante pour déterminer à l'état normal un arrêt complet, on voit la respiration se supprimer, mais les battements du cœur persister encore pendant longtemps. La figure 92 montre les troubles provoqués dans ces conditions par le chloral, chez un lapin. Sur la ligne B on voit l'arrêt respiratoire consécutif à une injection de chloral (0,50 c), tandis que les battements du cœur persistent avec une grande régularité. On peut en conclure quo, dans cette expérience, les filets cardiaques du pneumo-gastrique, paralysés par l'atropine, ne sont plus excitables, et, par suite, ne peuvent plus remplir leur rôle modérateur. C'est une preuve de plus en faveur de la théorie que nous avons admise pour expliquer les accidents cardiaques déterminés par le chloral.

La morphine, administrée à très-haute dose, parait agir dans le même sens, en aboutissant à la paralysie des nerfs vagues. Il y aurait peut-être à tirer parti de l'association du chloral avec cette substance. L'expérience seule permettra déjuger cette intéressante question.

Atténuation progressive des effets cardiaques par plusieurs injections successives .

Nous avons déjà signalé ce fait, que les effets cardiaques du chloral deviennent de moins en moins accusés, à mesure que l'on multiplie les injections. Nous croyons devoir revenir ici sur ce point important, car nous y voyons un phénomène tout à fait comparable à l'atténuation des effets après absorption d'un sel d'atropine ou de morphine. M. Oré avait déjà dit, sans avoir spécialement en vue les accidents cardiaques, que pour ne pas être obligé de multiplier les injections, on

peut rapidement augmenter les doses de chloral, la tolérance s'établissant vite et bien. L'endocarde tout spécialement paraît s'habituer, pour ainsi dire, à l'action du chloral. En effet, lorsque après une première injection intra-vemeuse, on a observé sur un chien des accidents cardiaques primitifs trèsaccusés, si l'on attend que le rhythme normal soit bien reconstitué, et que l'on pousse alors une nouvelle injection clans le cœur droit, on observe encore un arrêt du cœur, mais beaucoup moins prolongé que la première fois.

Nous sommes ainsi amené à supposer ou que la sensibilité des filets nerveux de l'endocarde est moindre pour une même excitation, ou que l'appareil modérateur du cœur a perdu de son excitabilité. L'expérience démontre qu'en effet les pneumogastriques sont beaucoup moins excitables qu'au moment de la première injection; il est facile de soumettre l'un d'entre eux à l'excitation électrique dans ces deux instants différents de l'expérience ; on verra que, pour une même intensité et une même fréquence d'interruptions du courant inducteur, l'arrêt du cœur sera plus tardif et moins complet. Sur le lapin, sans recourir à l'excitation directe du pneumogastrique, on peut utiliser le procédé sur lequel M. Fr. Franck a appelé l'attention, et qui consiste à interroger l'excitabilité des nerfs pneumogastriques en touchant légèrement les narines de l'animal avec une éponge imbibée de chloroforme, d'ammoniaque ou d'acide acétique ; par cette épreuve, on s'assure qu'un certain temps après la première injection de chloral, les réactions cardiaques sont beaucoup moins intenses qu'au moment où l'on a fait la première injection.

L'excitation directe ou réflexe des pneumogastriques montre donc que l'excitabilité de ces nerfs est moindre qu'au début de l'expérience, et il n'est point étonnant dès lors que la seconde injection de chloral produise un arrêt du cœur moins prolongé que la première, puisqu'il doit être admis que c'est par un acte réflexe des nerfs sensibles de l'endocarde sur l'appareil modérateur du cœur que se produisent ces arrêts.

Quand les battements ont repris une seconde fois leur régularité, une certaine quantité de chloral ayant été transportée dans tous les tissus, si l'on interroge de nouveau l'excitabilité des pneumogastriques par l'un des deux procédés précédera -

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ment indiqués (excitation directe, excitation réflexe), on constate une nouvelle diminution de l'excitabilité de l'appareil modérateur du cœur.

C'est ainsi que, par degrés, se produit la paralysie des nerfs pneumogastriques , ou plutôt la paralysie de leurs terminaisons dans l'appareil ganglionnaire intra-cardiaque. Pour obtenir ce résultat, il faut pratiquer toute une série d'injections et arriver à un état de narcose chloralique absolu, état qui n'est pas sans danger pour l'animal, puisque, d'après Liebreich, le cœur n'est atteint qu'après les grands centres nerveux, cerveau et moelle épinière, alors que tout mouvement réflexe a disparu. En somme, le chloral absorbé atténue ses propres ,effets, en paralysant les centres de réflexion de l'excitation cardiaque ; son action est donc tout à fait comparable à celle que l'on attribue à l'atropine et peutêtre à la morphine.

Les figures 93 et 94 fournissent des exemples de l'atténuation progressive des effets cardiaques. Ces deux tracés ont été fournis par le même animal qui a donné la figure 82. Si Ton compare les trois figures, on verra nettement l'atténuation de l'excitabilité réflexe dont nous venons de parler.

Voyons maintenant quelles théories les divers auteurs ont proposées pour expliquer les troubles cardiaques consécutifs. M. Gubler ne se prononce qu'avec réserves : « A dose toxique, dit-il, le chloral porte le trouble dans la circulation, et détermine la mort par l'arrêt des contractions cardiaques, non peut-être en agissant directement sur le cœur, mais plutôt par l'intermédiaire de la moelle allongée, en exagérant l'action du nerf suspensif, ou bien en épuisant l'innervation des ganglions cardiaques par un autre mécanisme qui reste à déterminer. » De son côté, M. Vulpian pense que le chloral peut agir en déterminant une excitation du bulbe rachiclien ou de l'origine des nerfs vagues dans le centre bulbo-spinal. Nous avons donc cherché à vérifier cette première hypothèse, en faisant arriver au bulbe une solution très-étendue de chloral. Sur un lapin, nous avons injecté par la carotide 0gI',30c de chloral en solution au 1/10. Nous n'avons pas observé de modifications dans le rhvthme des battements du

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cœur; mais au bout de quelques minutes, l'animal est mort en présentant des troubles généraux, convulsions, etc.

Nous avons répété l'expérience sur le chien ; l'animal a survécu à une injection de 1 gramme dans la carotide; mais il n'y a eu ni arrêt, ni ralentissement du cœur ; d'où nous croyons pouvoir tirer cette conclusion : ce n'est pas l'excitation du bulbe par le chloral mêlé au sang qui provoque les troubles cardiaques spontanés. D'ailleurs, toutes les fois que sur les grenouilles nous avons observé le ralentissement et l'arrêt, nous opérions sur des animaux dont le bulbe avait été préalablement détruit. Ce n'est donc pas du côté de ce centre qu'il faut chercher la cause des phénomènes observés.

La théorie de l'action directe du chloral sur les éléments nerveux du cœur avait été émise par Liebreich. Il pense que cette substance, après avoir agi sur le cerveau et la moelle, atteint en dernier lieu les ganglions intra-cardiaques et les paralyse ; mais il admet comme peu probable une action sur le nerf vague ou le muscle cardiaque. Il rapporte à l'appui de son opinion des expériences minutieuses et qui semblent concluantes. Après avoir profondément chloralisé une grenouille et constaté l'arrêt du cœur en diastole, il enlève ce cœur et s'assure qu'il ne se contracte plus sous l'influence des excitations. Il sectionne alors toute la partie du ventricule située au-dessous des ganglions , et montre que cette partie indépendante de toute influence nerveuse a recouvré sa contractilité (1).

Il faudrait aussi, d'après M. Vulpian, tenir compte, comme pouvant avoir une influence secondaire sur le ralentissement des battements du cœur, de la dilatation vasculaire et de l'abaissement de pression qu'elle entraîne. Mais pour admettre cette relation, il faudrait avoir, au préalable, démontré la subordination du ralentissement des battements du cœur à l'abaisse-

(1) Dans son article du Dictionnaire encyclopédique , M. Labbée combat cette théorie, mais celle qu'il propose de lui substituer nous semble passible de certaines critiques : « Il est probable, dit M. Labbée, que le chloral en atteignant le bulbe excite le nerf vague, le paralyse (doses massives) ; d'où résultent d'abord les battements tumultueux, puis l'arrêt complet du cœur. » Nous ne comprenons pas comment celte paralysie des pneumogastriques pourrait déterminer l'arrêt du cœur.

ment de la pression artérielle, théorie qui attend encore ses preuves.

Nous ne chercherons pas à présenter ici d'interprétation nouvelle pour les accidents cardiaques consécutifs : nous pensons qu'avec les données actuelles sur l'innervation intrinsèque du cœur et sur les rapports qu'ont entre eux les différents appareils ganglionnaires intra-cardiaques , ce serait ajouter inutilement une hypothèse fort discutable à celles que nous venons de citer.

CONCLUSIONS

1. — Lorsqu'on injecte clans le système veineux d'un animal une dose suffisante d'hydrate de chloral en solution aqueuse, on voit se produire presque simultanément, du côté des fonctions cardiaque et respiratoire, des troubles qui consistent en arrêts plus ou moins rapides ou prolongés (accidents primitifs dus au contact).

2. — Sous l'influence de la chloralisation confirmée, il se produit une série de troubles cardiaques et respiratoires différents des premiers et revenant par périodes (accidents consécutifs à l'absorption chloralique).

3. — Le cœur, ralenti sous l'influence de l'injection intraveineuse de chloral, se laisse distendre considérablement dans l'intervalle des systoles.

4. — Au début du ralentissement, les ventricules évacuent tout leur contenu dans les artères ; mais bientôt les systoles deviennent de moins en moins efficaces et la distension du cœur s'accuse davantage.

5. — Pendant l'arrêt ventriculaire , les systoles des oreillettes persistent, ce qui contribue à produire l'augmentation graduelle du volume du cœur pendant l'arrêt diaslolique.

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6. — Les troubles se réparent d'autant plus vite qu'ils ont été moins graves. La période de réparation ne présente rien de constant dans son mode d'apparition, ses caractères et sa durée ; elle varie surtout suivant la dose injectée et la quantité de chloral préalablement absorbée par l'animal ; rapide après une première injection, elle devient lente après une série d'injections successives.

7. — Le chloral agit par son contact immédiat avec la paroi interne du cœur droit.

8. — Il excite les filets nerveux sensibles de l'endocarde, et détermine dans les ganglions intra-cardiaques une action réflexe qui retentit sur les fibres modératrices des pneumogastriques, d'où arrêt du cœur en diastole.

9. — Sur le cœur isolé de la tortue terrestre, on observe, en faisant passer un courant de sang chargé de chloral, un arrêt systolique. Le chloral, pénétrant immédiatement dans les artères coronaires à sa sortie du ventricule qui est simple, agit directement sur les fibres musculaires dont il provoque la contracture, comme il produit celle des muscles dans les artères desquelles il est directement injecté.

11. — Le chloral détermine peu à peu la paralysie des extrémités périphériques des pneumogastriques , d'dù atténuation des accidents cardiaques à mesure que les injections se multiplient.

11. — Les troubles cardiaques consécutifs sont très-variables ; le plus souvent ils sont caractérisés par une période de ralentissement, suivie d'irrégularités. Chez les mammifères, on observe souvent des périodes de systoles avortées, avec grande chute de pression, et disparition des pulsations artérielles.

RECHERCHES SUR LES CHANGEMENTS DE VOLUME DU CŒUR DANS LEURS RAPPORTS AVEC LA RÉPLÉTION ET LE DÉBIT VENTRICULAIRES,

par le Dr FRANÇOIS-FRANCK.