EXPLORATION TRACHÉALE CHEZ LES ANIMAUX

Les variations de la pression de l'air dans la trachée, pendant l'arrêt de la respiration, donnent des indications identiques à celles que nous avons obtenues en explorant ta cavité du péricarde. Dans les deux cas, les courbes expriment les augmentations diastoliques et les diminutions sysloliques du volume du cœur.

Avant de donner le résultat des expériences, je crois devoir justifier tout d'abord, au point de vue théorique, l'assimilation que je viens d'indiquer, et donner les raisons pour lesquelles il n'est pas possible d'admettre que cette exploration trachéale fournisse les courbes des pulsations du coeur, comme on l'a dit quelquefois.

Le poumon, étant maintenu immobile dans la cage thoracique, représente une cavité à compartiments multiples dont les parois peuvent être repoussées ou attirées suivant que la pression augmente ou diminue dans le milieu occupé par le poumon.

Si une aspiration s'exerce à la surface du poumon, un courant d'air s'établira de la pression la plus forte (atmosphère) vers la pression la plus faible (cavité pulmonaire) : l'inspiration ne se produit pas autrement.

C'est ainsi que, dans l'état d' immobilité^ du thorax, les pa-

22û FRANÇOIS-FRANCK.

rois du poumon obéiront à F aspirât ion crue parla systole du cœur. Les ventricules, en se vidant dans les artères, diminuent de volume, et leur évacuation s'accompagne d'une aspiration s'exerçant sur les parois mobiles qui avoisinent le cœur, sur celles du poumon, comme sur celles du thorax, du creux épigastrique, etc.

Mettons la trachée d'un animal chez lequel on suspend la respiration par tel ou tel procédé, en rapport avec le tube à transmission d'un tambour à levier inscripleur : l'appel d'air qui se produit pendant la diminution systolique du volume du cœur, s'exerce dans le système clos représenté par la cavité de la trachée, des bronches et du tambour à levier inscripleur ; Y abaissement cle la courbe recueillie sur un cylindre enregistreur correspondra donc à la diminution systolique du volume du cœur.

Plus l'évacuation du cœur sera complète, plus l'aspiration oxercée par l'organe qui diminue de volume sera énergique, plus aussi la courbe correspondante sera étendue. Nous pourrons de cette façon comparer entre elles, au point de vue de leur débit, une série de systoles ; nous n'aurons à tenir compte que des étendues relatives des courbes cle diminutions systoliques de volume (1).

Les diminutions de la pression trachéale dues à la raréfaction de l'air contenu clans les bronches au moment des systoles du cœur, ont pour pendant les augmentations de la pression intra-trachéale produites par l'augmentation de volume du cœur recevant du sang au moment de la diastole.

Il est inutile d'insister sur le mode cle production cle ce phénomène inverse du précédent. Les conditions sont opposées,

(1) Nous retrouvons, dans celte étude des débits du cœur fondée sur les degrés variables d'aspiration de l'air contenu dans le poumon, les mêmes éléments qui nous ont déjà servi dans les précédents chapitres, où nous avons traité de l'exploration inlra-péricardique. Les deux procédés sont à peu près dentiques. Dans un cas, on explore les diminutions de la pression de l'air dans la cavité du péricarde mis en rapport avec un appareil enregistreur ; dans l'autre, on inscrit les variations de la pression de l'air dans la cavité trachéo-bronchique. L'aspiration exercée par le cœur pendant la systole agit directement sur l'appareil inscripleur quand on explore la cavité même du péricarde ; elle agit par l'intermédiaire du poumon quand on explore la cavilé trachéale.

les indications obtenues par l'exploration trachéale le sont aussi.

Il y a un moyen bien simple, négligé à tort dans ce genre d'exploration, de s'assurer que les indications fournies par l'exploration trachéale sont celles des changements de volume et non pas celtes des pulsations du cœur. Ce moyen consiste à inscrire simultanément les pulsations extérieures du cœur et les variations de la pression trachéale.

Dans ces conditions, l'examen des tracés obtenus permet de saisir le sens des deux courbes. Je donne ici un exemple des rapports qui existent entre les pulsations cardiaques enregistrées au moyen d'un appareil explorateur appliqué sur la paroi thoracique, et les changements de volume du cœur inscrits à l'aide d'une canule trachéale.

Fig. \\ 3. — Courbes simultanées des variations de la pression trachéale (V) et des pulsations extérieures du cœur (P). — S, systole. — D, diastole.

On retrouve dans cette figure la même opposition des courbes systoliquos (S) que dans la figure de la page suivante fournie par l'exploration directe des changements de volume du cœur.

On voit bien nettement, grâce à la superposition des courbes (fig. 115), que les variations affectent une marche inverse sur chacune des deux lignes : la systole s'accuse sur la ligne supérieure par une ascension du tracé ; sur la ligne inférieure par une descente. Le cœur se durcit et donne le choc extérieur (pulsation), mais diminue de volume en créant autour de lui l'aspiration dont nous avons parlé (rappel d'air de la trachée vers la cavité thoracique). Que l'on compare ces résultats à ceux que nous avons retirés de l'exploration inlra-péricardique, et de l'exploration simultanée des pulsation-'- du cœur,

228 KRANÇOtS-FRANCK.

et 1 on en pourra constater la parfaite ressemblance. Je reproduis ici, pour faciliter le rapprochement, un double tracé des changements de volume du cœur (péricarde) et des pulsations extérieures.

Fig. 116. — Superposition des courbes correspondant aux changements de volume du cœur (ligne Vol), aux pulsations du ventricule droit Pvd et du ventricule gauche PVg.— On voit chaque systole S, accusée sur les lignes des pulsations PVd. — PVg. par une ascension de la courbe (durcissement systolique), se traduire sur la ligne des changements de volume (Vol) par un abaissement du tracé (évacuation dans les artère?). — La réplé'.ion diastolique D correspond à une forte élévation de la courbe des volumes qui commence au moment du relâchement ventnculaire. .

Nous sommes donc fondés maintenant à repousser toute assimilation entre les indications fournies par l'exploration trachéale et l'exploration des pulsations du cœur. Mais nous devons nous arrêter un instant sur l'objection très-spécieuse que voici :

Par l'exploration des pressions intra-trachéales sur un animal dont la respiration est suspendue, ce ne sont ni les changements de volume ni les pulsations du cœur dont on recueille l'indication ; on inscrit les pulsations des artères pulmonaires.

11 suffit d'examiner les tracés simultanés fournis par cette exploration trachéale et par les pulsalions du cœur (fig. 115) pour rester convaincu que l'objection n'a de juste que l'apparence. S'il s'agissait des pulsations des branches des artères pulmonaires, nous verrions s'inscrire des courbes ab-

solument inverses de celles que nous obtenons : au moment de la systole ventriculaire, au lieu d'une chute du tracé correspondant à un rappel d'air dans la trachée, nous verrions s'inscrire des courbes sp/iygmographiques, absolument comme si nous explorions le pouls d'une artère.

Il n'y a donc pas lieu de discuter ce point ; l'objection tombe d'elle-même en présence du fait.

Il n'est cependant pas inutile de chercher pourquoi les pulsations des artères pulmonaires à la surface interne du poumon ne s'accusent pas sur les courbes des variations de la pression de l'air recueillies dans la trachée.

Les mouvements d'expansion et de resserrement des vaisseaux ont été étudiés avec détails clans les organes périphériques (1); on sait que la totalisation de ces petits mouvements partiels dans des appareils appropriés fournit les indications des changements du calibre des vaisseaux. Il est très-logique dès lors de se demander pourquoi la somme de ces mouvements d'expansion et de retrait ne détermine pas de variations appréciables dans la pression de l'air contenu clans le poumon, ces mouvements se produisant au sein du milieu qu'on explore.

La réponse à cette question est facile. Ces mouvements, quoique totalisés, constituent cependant une cause de variation peu importante, eu égard à la cause de variation qui dépend des mouvements étendus provenant des changements de volume de cœur. Ces derniers dissimulent les petits mouvements produits par les changements de calibre des vaisseaux intra-pulmonaires. Les variations dues aux changements de volume du cœur sont inverses, comme nous l'avons vu, des variations que produiraient les pulsations des artères pulmonaires; et, comme les variations de cause cardiaque sont infiniment plus étendues que les variations de cause artérielle, il en résulte l'absorption des petits mouvements par les grands. Le seul résultat de cette opposition entre les deux ordres, de variations serait d'atténuer légèrement l'amplitude des courbes des- changements de volume du cœur. L'air contenu dans l'appareil trachéo-bronchique, sollicité par deux forces antagonistes, l'une puissante, l'autre faible, obéit à la première,

(1) Travaux du Laboratoire, 1876. Mémoire I.

la seconde étant tout au plus capable d'amoindrir l'effet de son antagoniste (1).

Mais il est une condition dans laquelle l'exploration trachéale ne nous fournit absolument plus que les variations dues aux changements de calibre des vaisseaux intra- pulmonaires. Cette condition essentielle, c'est l'ouverture du thorax et la suppression du vide pleural à la suite de cette communication avec l'atmosphère.

Pourquoi, en effet, quand la poitrine est fermée, obtenonsnous exclusivement l'indication des changements de volume du cœur en explorant les variations de la pression de l'air dans la trachée ? C'est qu'il existe dans la cavité thoracique une pression diminuée (aspiration pleurale) que les évacuations et replétions du cœur font varier en plus et en moins. Le poumon subit directement les influences des variations alternatives de cette aspiration qui s'opèrent autour de lui.

Si, au contraire, nous ouvrons la cavité thoracique, la communication avec l'atmosphère étant largement établie , les changements de volume du cœur ne peuvent plus agir sur le poumon ; le thorax ne forme plus cavité close, et le cœur, en diminuant de volume pendant sa systole, ne peut pas plus exercer d'aspiration sur le poumon qu'il ne peut en refouler le contenu quand il augmente de volume pendant la diastole. Dès lors les dilatations des vaisseaux intra-pulmonaires produites par les afflux sanguins du ventricule droit, et les resserrements alternatifs de ces vaisseaux agissent seuls sur l'air contenu dans le poumon et au sein duquel ces doubles mouvements s'exécutent. C'est dans ces conditions que l'exploration trachéale devient une véritable exploration sphygmographique. Les pulsations des artères pulmonaires sont alors enregistrées par l'intermédiaire de la colonne d'air trachéobronchique, comme le seraient les pulsations d'une artère quelconque à l'aide du sphygmoscope. Le sphygmoscope, en effet, consiste, comme on sait, en un doigt de gant de caoutchouc dont la cavité est mise en rapport, a l'aide d'une canule, avec une branche artérielle, et qui est logé dans un tube rempli d'air.

(1) Ajoutons que les deux ventricules agissent simultanément pour produire l'aspiration par la diminution de volume, tandis que l'ondée du ventricule droit toute seule est poussée dans les vaisseaux pulmonaires.

CHANGEMENTS DE VOLUME DU CŒUR. 2'i 1

Chaque variation de pression clans l'artère s'accompagne d'une dilatation du doigt de gant; celui-ci, en se dilatant, refoule au dehors une partie de l'air contenu dans le tube qui le renferme. Cette colonne d'air comprimé agit à distance sur un tambour à levier inscripteur qui donne les courbes des variations de la pression artérielle. L'ensemble des branches de l'artère pulmonaire peut être considéré comme une vaste ampoule élastique dont les expansions et retraits s'opèrent dans une cavité remplie d'air, la cavité trachéo-bronchique. Comme dans le sphygmoscope, ces mouvements de l'air alternativement comprimé et raréfié par les changements de calibre des vaisseaux étant transmis à un appareil inscripteur, fournissent à distance des courbes de pulsations artérielles.

Le double tracé suivant montre, sur le chien dont la poitrine est ouverte, les résultats de l'exploration trachéale à côté des pulsations du cœur explorées directement.

Fig. H7.— Pulsations du cœur (ligne intérieure Vol) recueillies en môme temps que les pulsations intra-trachéales (pulsations des artères pulmonaires PT) sur un chien dont le thorax, a été ouvert.

Cette exploration des variations de la pression intra-lrachéale peut donc nous fournir deux indications absolument différentes suivant que la cavité thoracique est ouverte ou fermée.

1° Quand la cavité thoracique est fermée, l'aspiration produite par la diminution systolique du volume du cœur, entraîne un appel d'air de la trachée vers le poumon ; le refoulement de l'air hors du poumon vers l'extérieur est, au contraire, détermine par l'augmentation cliastolique du volume du cœur.

Bans ces conditions l'exploration trachéale fournit l'indication des changements de volume du cœur.

2° Quand le thorax est ouvert, les changements de volume du cœur ne peuvent plus agir sur l'air contenu dans le poumon ; ce sont les changements de calibre des vaisseaux intrnpulmonaires qui mettent en mouvement la colonne d'air trachéo-bronchique, à la façon des changements de volume de l'ampoule élastique d'un sphygmoscopedansle tube qui la contient Dans ce second cas, ce sont donc les variations de calibre des rameaux de l'artère pulmonaire qui sont totalisées et transmises à l'appareil enregistreur.

Il y aura, sans aucun doute, un parti sérieux à tirer de ces résultats dans les conditions qui viennent d'être précisées. L'étude de la circulation cardio-pulmonaire pourra être faite comme celle de la circulation générale et menée de front avec cette dernière. On ne saurait prévoir aujourd'hui ce qui ressortira de ces recherches, mais il parait incontestable que ce nouveau moyen d'étude fournira sur les rapports des deux circulations et sur le fonctionnement comparé des cœurs droit et gauche, les plus utiles renseignements. J'ai cru devoir reserver ce point spécial et poursuivre les expériences avant d'en présenter les résultats encore incomplets. L'étude que j'ai faite s'est bornée jusqu'ici à déterminer le retard des pulsations des artères intra-pulmonaires sur la systole cardiaque : j'ai aussi commencé des expériences sur l'influence qu'exerce l'arrêt prolongé de la respiration sur la circulation cardio-pulmonaire et sur l'action de certaines substances capables de provoquer des variations de calibre des vaisseaux du poumon. Ces différents résultats seront probablement exposés l'année prochaine dans un travail à part qui servira de complément à celui-ci.

Je bornerai donc à ces détails techniques l'exposé de mes recherches sur l'exploration des changements du volume du cœur par l'exploration trachéale chez les animaux à thorax fermé et des variations du calibre des vaisseaux pulmonaires sur les animaux à thorax ouvert.

Le chapitre suivant sera consacré à l'étude des changements Hii volume du cœur chez l'homme.

§ 2. — ■ CHANGEMENTS DE VOLUME DU CŒUR ÉTUDIES A L'AIDE DE L'EXPLORATION RUCCALE, CHEZ L'HOMME.

J'aurai peu de développements à donner sur le principe de ce mode d'exploration de la fonction cardiaque chez l'homme, cette étude se ramenant à celle que nous avons faite en explorant les pressions de l'air dans la trachée du chien.

Il est évident que la cavité buccale étant maintenue en communication avec la cavité trachéo-bronchique par l'ouverture de la glotte, ce sont les variations de pression subies par la colonne d'air trachéo-bronchique qu'on explore en plaçant un tube de transmission dans la bouche. Or nous savons (voy. p. 227) que chaque systole du cœur s'accompagnant d'une diminution de volume de l'organe, crée autour du cœur une aspiration à laquelle obéit le poumon et qui entraine un rappel de l'air renfermé dans la cavité trachéo-bronchique ; nous savons aussi que pendant la diastole un phénomène inverse se produit, d'où résulte le refoulement d'une certaine quantité d'air hors de la poitrine. Ces va-et-vient de la colonne d'air nous ont fourni des courbes exprimant les changements du volume du cœur quand nous explorions la cavité trachéale chez le chien : les mêmes variations de la pression de l'air clans le système clos représenté par la cavité buccale, le larynx, la trachée et les bronches, nous donnent chez l'homme des courbes identiques.

Si l'on recueille ces courbes des variations de la pression de l'air dans la cavité buccale sans inscrire en même temps soit les pulsations du cœur, soit les pulsations d'une artère, on peut facilement commettre une erreur d'interprétation sur laquelle nous devons insister.

Cette erreur consiste à considérer les mouvements de l'air qui se produisent dans la cavité buccale, quand la glotte est ouverte, les narines fermées et la respiration suspendue, comme déterminés par le choc du cœur sur le poumon au moment de la systole. Dès lors la ligne ascendante de la courbe correspondrait à la systole, la ligne descendante à la diastole, c est-a-dire que ces tracés des variations de la pression de

l'air auraient une signification inverse de celle que nous leur attribuons et que l'analyse va nous démontrer rigoureuse.

Dans un travail récent, M.Regnard a commis l'erreur dont nous parlons ; il a recueilli les tracés des pulsations buccales sans chercher à s'assurer du sens exact des courbes par l'inscription simultanée des pulsations du cœur ou du pouls carotidien. Il a dû, par suite, attribuer au choc systolique ce qui, en réalité, revient à la diastole, et réciproquement (1).

L'expérience cle l'inscription des changements de volume du cœur par l'exploration buccale est assez délicate à exécuter sur soi-même, et il faut indiquer les précautions dont on doit s'entourer pour réaliser cette expérience dans les meilleures conditions.

Le point principal dont on doit tenir compte, c'est Couverture permanente de la glotte pendant un arrêt respiratoire.

Pour se bien assurer que cette condition est remplie, il est bon de procéder de la façon suivante :

Le tube qui est placé entre les lèvres et qui fait communiquer la cavité buccale avec l'appareil enregistreur présente une bifurcation sur laquelle est branché un manomètre à eau. Après avoir arrêté la respiration en inspiration et pincé les narines, on souffle légèrement dans le tube autour duquel sont appliquées les lèvres ; le manomètre subit une légère pression qui prouve que la glotte reste ouverte et que, par conséquent, les variations de la pression de l'air dans la trachée sont bien transmises à la cavité buccale et de là au tambour a levier inscripteur.

11 est indispensable d'inscrire, en même temps que les variations de la pression trachéo-buccale, les pulsations du cœur recueillies au niveau de l'espace intercostal où bat la pointe, ou bien les pulsations d'une artère, la carotide de préférence.

La superposition exacte de ces deux ordres de tracés permet

(1) Revue mensuelle, avril 1877. Le reste du travail n'en subsiste pas moins avec tout l'intérêt que l'auteur a su lui donner. La théorie des souffles extracardiaques dont s'est occupé M. Regnard, doit seulement être modifiée dans le sens indiqué, c'est-à-dire que le souffle attribué au refoulement de l'air hors du poumon au moment de la systole devient un souffle d'aspiration.

seule de se bien rendre compte du sens des courbes buccales. C'est ainsi qu'a été obtenu le double tracé suivant.

Fig. U8. — PB, variations de la pression trachéo-buecale inscrites en même temps que les pulsations du cœur PC. — S S systoles.

La ligne inférieure présente une série de pulsations du cœur: la systole (s) s'accuse par l'ascension et le sommet plus ou moins incliné de chaque courbe, la diastole, par la ligne descendante et la ligne un peu oblique qui lui fait suite.

Sur la ligne supérieure, on voit des courbes qui alternent avec les précédentes. Ce sont celles clés changements de volume du cœur: évacuation dans les artères, diminution de volume (ligne descendante) au moment de la systole s ; augmentation de volume, réplétion du cœur (ligne ascendante, et surbaissée pendant la diastole).

L'expérience précédente justifie déjà suffisamment ce que nous avons dit plus haut du sens des indications buccales par rapport aux pulsations du cœur. On peut cependant compléter la démonstration en recueillant en même temps les tracés des mouvements de l'air dans la cavité buccale et ceux du pouls artériel.

C'est ce qui a ete fait dans l'expérience qui a fourni le double tracé suivant.

Fig. 119.

PB, variatijns de la pression trachéo-buecale inscrites en moine temps que le pu ls carotidien P. Car.

On voit, d'après les repères tracés sur chaque ligne, que le pouls carotidien se produit un court instant après le début de la diminution systolique de volume du cœur ; c'est-à-dire que nous observons ici, entre le début de l'élévation de la pression caroticlienne et le début de la ligne descendante systolique, le même retard qu'entre le pouls carotidien et le Commencement de la pulsation du cœur recueillie au niveau de la pointe.

Ces deux épreuves fournissent la démonstration directe de la proposition ci-dessus énoncée : les variations de la pression, de l'air dans la cavité buccale maintenue en rapport avec la cavité trachéale, expriment les changements de volume du cœur (diminution systolique, augmentation diastolique).

La condition essentielle pour que les indications fournies par l'exploration buccale correspondent aux changements de volume du cœur, est l'ouverture permanente de la glotte pendant l'arrêt respiratoire.

Voyons maintenant quel est le sens des indications buccales quand la glotte est fermée. Un exemple de ces indications nous permettra d'abréger ce que nous devons en dire.

Fig. 120. — PB, variations de la pression buccale exprimant les changements de volume du cœur.— PC, pulsations du cœur.— S, systoles. Pulsations des artères bucco-pharyngiennes quand la glotte est fermée, à partir de AA.

Pendant la première partie du double tracé ci-joint (du début à la ligne AA), j'ai inscrit à la fois sur moi-même les pulsations du cœur (ligne inférieure) et les mouvements de l'air dans la cavité buccale (ligne supérieure) la glotte étant ouverte. A partir du trait vertical A A et jusqu'à la fin du tracé, la glotte a été fermée, ce qui s'opère facilement en faisant un léger effort : immédiatement on voit se modifier le sens des indications buccales ; ce sont de véritables pulsations artérielles qui

s'inscrivent. Assurons-nous-en à l'aide des repères : nous voyons que les pulsations du cœur correspondent à des variations positives de la pression de l'air dans la bouche, au lieu d'être représentées sur le tracé buccal par des variations négatives. En somme, le double tracé qui s'inscrit à partir du moment où la glotte est fermée rappelle exactement celui qu'on obtiendrait en explorant à la fois les pulsations du cœur et le pouls d'une carotide.

C'est qu'en effet, quand la glotte est fermée, nous inscrivons le pouls buccq-pharyngé ; ce sont les pulsations totalisées de toutes les artères buccales, pharyngées, nasales, qui produisent des alternatives de compression et de raréfaction de l'air contenu clans la cavité buccale (1). Nous nous retrouvons ici en présence du même phénomène que j'ai longuement décrit dans mon travail de l'année dernière sur les expansions et resserrements alternatifs des tissus.

Il est donc établi que les changements de volume du cœur chez l'homme sont susceptibles d'être inscrits par l'exploration buccale, la glotte étant ouverte. Ces indications pourraientelles nous permettre de répéter sur l'homme une série d'études analogues à celles qui ont été faites sur le chien, soit par l'exploration intra-péricarclique, soit par l'exploration trachéale, quand la poitrine est fermée ? Théoriquement, cette étude semble possible ; mais quand on cherche à l'exécuter, on voit surgir des difficultés pratiques telles qu'il ne semble pas qu'on en puisse jamais tirer un profit réel (2).

(1) Celte expérience a été complétée par une contre-épreuve bien simple. J'ai inscrit en ce même temps les pulsations buccales, la glotte étant fermée, et les pulsations de l'artère carotide; sur le même tracé s'enregistraient également les courbes des battements du cœur. Or, le retard du pouls buccal sur le début de la systole cardiaque était le même que celui du pouls carotidien. Le pouls des artères dans la cavité buccale n'est autre chose, en effet, que le pouls du bouquet artériel carotidien.

(2) Entre autres difficultés, j'en signalerai une qui me parait capitale. Quand on arrête sa respiration en inspiration, on exécute un acte complexe dont l'un des facteurs est l'abaissement du diaphragme. Ce muscle ne reste point dans l'immobilité parfaite qui serait nécessaire pour qu'on put ajouter foi aux différentes valeurs des courbes fournies par l'exploration bucco-trachéale. Le moindre mouvement du plan diaphragmalique crée, dans la cavité thoracique, des différences de pression telles, que l'air contenu dans le poumon est soumis à des mouvements complètement indépendants des variations d'origine

§3. — CHANGEMENTS DU VOLUME DE CŒUR INDIQUES CHEZ L'HOMME PAR CERTAINES FORMES DE LA PULSATION CARDIAQUE (pulsation

négative).

L'aspiration produite par la systole ventriculaire sur le poumon se fait sentir sur la paroi Ihoracique elle-même dans les régions voisines de la région précordiale proprement dite.

Tel est le point qui doit maintenant fixer notre attention.

Quand on prend un petit entonnoir de verre comme celui dont se servait Buisson, et qu'au lieu de l'appliquer exactement sur la pointe du cœur chez l'homme ou chez l'animal, on le place un peu en dehors de cette pointe, on obtient un tracé renversé, c'est-à-dire que la systole, au lieu de s'accuser par une ascension, s'accuse par une descente de la courbe et la diastole par une ligne ascendante ; c'est cette forme de pulsation, inverse de la forme normale, qui a été désignée sous le nom de pulsation négative (1).

Il était tout indiqué d'utiliser, pour obtenir des faits qui précèdent une démonstration tout à fait directe, la situation superficielle du cœur chez la malade atteinte d'ectopie du cœur et qui fait l'objet du mémoire n° XIII.

Dans ce but , j'ai appliqué sur la surface des ventricules l'explorateur ordinaire de la pulsation qui m'a fourni le tracé des courbes normales du cœur.

Sur une petite surface de la peau qui des cartilages costaux se réfléchit sur la tumeur, j'ai placé un entonnoir de verre ayant 2 centimètres de diamètre et dont la tubulure fut, mise en rapport avec un second tambour à levier inscripteur.

cardiaque. On voit la ligne des courbes buccales présenter des ondulations irrégulières, de véritables saccades qui faussent évidemment les résultats.

(1) M. Marey, dans son livre sur la physiologie de la circulation, avait donné de ce fait la véritable explication, celle que les recherches spéciales exécutées depuis n'ont fait que confirmer. « Au moment où le cœur diminue de volume pendant sa systole, il produit autour de lui une aspiration véritable : toutes les parties qui l'environnent viennent occuper la place que ses parois abandonnent. Ainsi le poumon se dilate, le diaphragme s'élève, les espaces intercostaux s'enfoncent, chacune de ces parties obéit à cette aspiration dans la limite de l'élasticité qu'elle possède. »(Marey, Physiol. méd. de la circul., p. 12.°,.)

Si les ventricules, au moment de leur systole, exerçaient autour d'eux l'aspiration dont j'ai parlé, l'air contenu dans l'entonnoir devait nécessairement être raréfié : inversement, l'augmentation diastolique du volume du cœur devait comprimer l'air dans l'entonnoir, et la courbe, descendante pendant la systole, devait devenir ascendante pendant la diastole.

C'est ce que l'expérience a montré en effet, et le double tracé suivant, obtenu dans les conditions que je viens d'indiquer, fournit la démonstration rigoureuse de l'interprétation donnée pour la forme négative clés pulsations.

\iuu\m\AJ \jxi\j\j \j\

Fig. 121.— PP, pulsation cardiaque normale (positive) recueillie par l'exploration de la surface du ventricule droit chez la malade atteinte d'ectopie du cœur. — PN, pulsation cardiaque renversée (négative) obtenue par l'exploration faite dans le voisinage du cœur . (zone d'aspiration systolique). Les repères montrent l'opposition des deux ordres de pulsations.

En considérant la ligne inférieure (PP) du double tracé cijoint, on voit que toutes les pulsations du cœur s'accusent par les courbes connues, ascendantes pendant la systole, horizontales ou un peu inclinées pendant la diastole.

Les courbes de la ligne supérieure (PN) affectent une disposition exactement inverse ; la diastole y est indiquée par une ligne ascendante, la systole par une ligne descendante. Si l'on veut bien se reporter aux détails que j'ai donnés sur l'opposition des courbes des changements de volume et des pulsations du cœur, on verra que les courbes de la figure précédente affectent exactement la même opposition.

Je puis dès lors conclure, après ces renseignements fournis par l'expérience directe 1° que l'exploration des mouvements du cœur pratiquée sur la paroi thoracique, en dehors de la région où bat la pointe, fournit des pulsations qui sonl renversées, opposées aux pulsations fournies par la pointe elle-même ; 2° que ces pulsations négatives alternent avec les pulsations positives normales et que celte opposition est due

à ce que les premières correspondent aux changements de volume du cœur, les autres surtout aux changements de forme et de consistance de l'organe dans les différentes phases de sa révolution.

En résumé, c'est la prédominance de l'influence des changements de volume du cœur qui produit la pulsation négative, et, comme je l'ai vu en recueillant des tracés sur moimême, cette prédominance s'accuse à mesure qu'on soustrait l'explorateur à l'influence des pulsations positives, en l'éloignant progressivement de la région même de la pointe, tout en restant clans la zone de l'aspiration produite par les ventricules au moment de leur systole.

Nous pouvons maintenant, à l'aide de ces données que je crois suffisamment établies sur les faits, aborder une question un peu délicate de cardiographie sur l'homme malade et sur les animaux soumis à certaines influences qui modifient la fonction cardiaque.

Il s'agit encore de la forme négative de la pulsation du cœur; non plus de cette pulsation renversée qu'on obtient, en plaçant l'explorateur en dehors de la région de la pointe, mais en le plaçant sur celte pointe elle-même.

Fig. 122.— Pulsations du cœur (C) et pression canadienne (PC) chez un lapin dont le cœur a été ralenti par voie réflexe. Les pulsations deviennent graduellement négatives 0, 2, 3.)

Nous avions noté l'année dernière, au cours d'expériences sur les effets cardiaques produits par 1" application d'épongés de chloroforme sur les narines des animaux, nous avions, dis-je, observé, avec le professeur Marey, que quand la res-

piration des animaux s'était brusquement arrêtée et le cœur considérablement ralenti sous l'influence de l'excitation nasale, les pulsations du cœur changeaient graduellement de forme, et de positives devenaient négatives.

Longtemps le fait occupa M. Marey, et ce n'est que plus tard, quand la question des changements de volume du cœur fut remise à l'étude clans le laboratoire, que nous pûmes bien comprendre cette transformation graduelle des pulsations clans l'exploration pratiquée au niveau même du cœur.

Aujourd'hui nos feuilles d'expériences contiennent un nombre considérable d'exemples de ces phénomènes; nous nous proposons de les utiliser complètement plus tard, et je ne veux qu'en rappeler ici un spécimen à l'aide duquel je pourrai poursuivre mon exposé.

Dans le double tracé de la figure 122 qui représente les pulsations du cœur (ligne inférieure) elles variations de la pression artérielle (ligne supérieure); on peut suivre aisément les phénomènes.

La respiration est arrêtée en inspiration ; le cœur, fortement ralenti, envoie dans les artères des ondées volumineuses, mais trop espacées pour empêcher la pression de tomber très-bas.

Pendant que durent ces troubles fonctionnels, les ventricules s'engorgent de plus en plus, comme j'ai pu m'en assurer directement et comme on peut le voir sur le tracé des pulsations clu cœur , qui deviennent de moins en moins positives. A partir d'un certain degré d'engorgement, chaque systole se fait en dessous, pour ainsi dire. La réplétion cliastolique est devenue tellement prédominante que les ventricules distendus à. l'excès ne peuvent plus accuser leur systole que par une courbe d'évacuation ; c'est ce qu'on peut aisément constater sur la fin du tracé.

Nous voyons donc, en suivant de gauche à droite (1, 2, 3) les courbes des pulsations du cœur, s'accentuer peu à peu les indications des changements de volume au détriment des indications des changements de consistance.

Les pulsations, positives au début (1), sont devenues absolument négatives à la fin (3), et l'identité de ces pulsations négatives avec les courbes des changements de volume obtenues chez les animaux par l'exploration directe de la cavité du pé-

ricarde ne peut laisser aucun cloute sur leur signification commune.

Quand on suit l'expérience jusqu'à ce que les troubles cardiaques provoqués par l'excitation réflexe aient disparu, on assiste à des phases de restitution successive pendant lesquelles la forme négative des pulsations s'atténue de plus en plus jusqu'à ce que le type normal ail reparu.

Voilà donc un cas, entre beaucoup d'autres, où nous assistons à la formation et à la disparition de la pulsation négative.

Nous pouvons maintenant nous expliquer la raison de l'apparition des pulsations négatives que nous pouvons constater sur nousmêmes quand nous explorons les pulsations de notre cœur pendant les profondes inspirations.

J 'ai donné dans mon mémoire sur les changements du volume delà main (1876) une ligure que je reproduis ici, et dans laquelle les pulsations du cœur , en même temps que les pulsations totalisées de la main, sont inscrites pendant une grande inspiration.

Cette grande inspiration

commence au milieu du tracé, et l'on peut voir que les pulsations du coeur (ligne supérieure de la figure) perdent peu à peu leurs caractères normaux : la courbe systolique s'atténue, devient moins ample, et finit par devenir négative quand l'inspiration est à son maximum. Au contraire, la courbe diastolique devient prédominante à tel point que la systole est indiquée à un moment donné par une ligne descendante.

Il est inutile d'insister sur la signification de ces courbes modifiées ; les discussions faites plus haut ont établi que cette transformation de la pulsation était due à la nature même de la modification de la circulation intr a-cardiaque, à l'engorgement graduel des ventricules.

Ces phénomènes, à la production desquels nous assistons, et que nous pouvons reproduire à notre gré, en connaissant les conditions, nous les voyons survenir dans certains cas pathologiques dans lesquels la fonction cardiaque est profondément troublée par des lésions valvulaires.

Fig. 124.— Ligne P, pouls radial; ligne C, pulsations du cœur chez une femme atteinte d'insuffisance mitrale. On voit en I une grande intermittence pendant laquelle le cœur se remplit : la systole suivante est négative.

Je citerai tout de suite un exemple de l'application des notions qui précèdent à l'étude du malade.

Il s'agit d'une jeune fille que j'ai examinée l'année dernière à l'hôpital Necker, dans le service du professeur Potain. Elle était atteinte d'insuffisance mitrale, et présentait, entre autres phénomènes intéressants, de grandes intermittences du cœur qui se reproduisaient toutes les huit ou dix pulsations.

La figure 124 fournit le double tracé cardiaque et radial

recueilli sur cette malade avec le polygraphe du professeur Marey.

. En considérant dans cette figure la ligne des pulsations de la radiale (P), on voit en I une intermittence du pouls qui correspond à une pause diastolique du cœur (ligne G). Cette pause diastolique s'accuse sur le tracé des pulsations cardiaques par une courbe ascendante, surbaissée, indiquant une grande réplétion pendant l'intermittence. Voilà donc sur le tracé cardiaque l'indication d'une augmentation de volume exagérée correspondant à un repos diastolique prolongé.

La systole qui vient ensuite est négative, c'est-à-dire qu'au lieu de s'accuser, comme la plupart de celles qu'on peut voir sur ce tracé, par une ascension du levier, elle est indiquée par une courbe d'évacuation. En raison même de la réplétion préalable des ventricules, la pulsation radiale correspondant à cette systole négative est très-ample, une ondée sanguine plus volumineuse que d'ordinaire ayant été lancée clans les artères.

Dans d'autres cas, la pulsation du cœur peut n'être pas complètement négative, mais affecter cependant le même type. Une diastole à grande réplétion s'accuse par une forte ascension du tracé, et quand la systole survient, elle ne provoque plus qu'une brève ascension de la courbe. A en juger par le tracé systolique tout seul, on pourrait supposer que la systole qui survient après une grande réplétion est moins énergique, moins efficace que la systole survenant après une diastole ordinaire. Il n'en est rien. Cette systole peu marquée sur le tracé des pulsations cardiaques, chasse, en réalité, une forte ondée dans les artères, comme on peut s'en assurer en examinant les tracés du pouls artériel recueillis en mémo temps.

On voit, par les exemples que j'ai rappelés entre beaucoup d'autres, que l'analyse des courbes des pulsations cardiaques permet dans certains cas pathologiques (1) d'acquérir d'importantes notions sur les détails de la fonction cardiaque ; cette analyse, faite au point de vue des changements de volume du cœur, nous renseigne en effet sur la manière

(1) V. Marey, Pulsations du cœur dans l'insuffisance aorlique. In Journal rie l'Anatomie, 1874.

dont le cœur se remplit et se vide, et cela comparativement dans une série de pulsations successives. Mais on comprend que pour tirer de cette étude le plus grand parti possible, il est nécessaire de recueillir, en même temps que les courbes des pulsations du cœur, celles des pulsations artéielles, surtout des pulsations carotidiennes.

Il serait facile d'ajouter aux détails qui précèdent un certain nombre de documents empruntés à la cardiographie sur le cheval. Les lésions des valvules auriculo-ventriculaires etaortiques produites soit sur le cheval (Ghauveau et Marey), soit sur le schéma (Marey), nous fourniraient encore de précieux matériaux d'études; mais, en outre de ce que ces expériences perdraient à être succinctement résumées ici, l'exposé de leurs résultats ne ferait qu'ajouter des preuves nouvelles à la proposition que je crois avoir suffisamment établie, à savoir que quand un trouble survient dans la fonction cardiaque, l'examen des courbes des pulsations fait au point de vue du changement de volume du cœur peut nous fournir les plus utiles renseignements sur la manière dont le cœur se vide à chaque systole et se remplit à chaque diastole.

Je me bornerai à l'étude qui vient d'être faite sur l'examen des changements de volume du cœur chez l'homme sain ou malade, croyant avoir démontré que les résultats des expériences sur les animaux sont susceptibles d'être rigoureusement appliqués à la physiologie normale et pathologique de la fonction cardiaque chez l'homme.

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

Ce travail forme la suite des recherches publiées dans le tome II, sur les «changements de volume des organes périphériques dans leurs rapports avec la circulation. »

Il y est traité des changements de volume du cœur correspondant aux réplétions diastoliques et aux évacuations sysloliques.

La question du débit du cœur à chaque systole est abordée dans ces recherches : le débit ventriculaire ne pouvant être directement déterminé sur l'animal vivant, c'est par la diminution du volume du cœur qu'il a été étudié dans ce travail; et la comparaison d'une série de débits a été faite en comparant entre elles les valeurs d'une série de diminutions systoliques du volume du cœur.

Ces recherches ont été tout d'abord exécutées sur le cœur de la tortue isolé et soumis à une circulation artificielle: le cœur étant suspendu dans un appareil à déplacement rempli d'huile, 'on pouvait établir facilement la proposition qui sert de point de départ aux recherches exécutées sur l'animal vivant et sur l'homme lui-même : la diminution du volume du cœur au moment de la systole permet de déterminer le débit ventriculaire ; r augmentation diastolique du volume du cœur correspondu son degré de réplétion.

En utilisant chez les animaux la cavité du péricarde, complètement close de toutes parts comme appareil à changements de volume, nous avons pu étudier avec détail les modifications apportées à la fonction cardiaque par des influences variées, agissant sur le cœur par voie directe ou réflexe, retentissant sur son rhythme sans modifier son travail, portant leur action sur la circulation périphérique, et faisant ainsi varier soit la réplétion, soit le débit du cœur, etc.

Le procédé opératoire consiste à fixer à l'extrémité inférieure du péricarde un tube de verre qui établit la communication entre la cavité péricardique et l'extérieur : toutes les diastoles du cœur s'accompagnant d'une augmentation du volume de l'organe qui reçoit du sang, produisent l'expulsion d'une certaine quantité d'air ou le déplacement d'une certaine quantité de liquide suivant le genre d'expérience; dans l'un et l'autre cas; l'augmentation de volume est traduite par un appareil enregistreur qui donne une courbe ascendante directement proportionnelle aux degrés successifs delà réplétion du cœur. Pendant la diminution de volume qui accompagne la systole ventriculaire, le liquide introduit clans le péricarde subit une aspiration qui se traduit sur les tracés par une courbe descendante correspondant à l'évacuation dans les artères, c'est-àdire au débit du cœur.

C'est à l'aide de cette nouvelle méthode d'étude qu'ont pu èlre déterminées les modifications de la fonction cardiaque clans une série d'expériences dont nous rappellerons quelquesunes.

L'accélération des battements du cœur produite par la section des pneumogastriques s'accompagne d'une élévation considérable de la pression artérielle ; au contraire, l'accélération provoquée par l'excitation directe des nerfs accélérateurs n'est pas suivie d'une augmentation de pression. L'étude des changements de volume du cœur clans ces deux conditions indique le mécanisme des différences observées : après la section des pneumogastriques, chaque systole du cœur conserve son débit initial, et l'augmentation du nombre des systoles produit, dans le même temps, un débit plus considérable ; au contraire, pendant l'excitation des nerfs accélérateurs, chaque systole débite moins qu'avant l'excitation, et la somme des débits dans le même temps n'étant pas plus" grande, la pression artérielle ne varie pas. La même exploration a montré que pendant cette accélération le cœur est toujours ramené, par l'excitation des nerfs du premier ganglion thoracique, à un état de demi-resserrement, et débite moins parce que ses diastoles sont moins complètes : cet état est comparable au tétanos à secousses dissociées d'un muscle ordinaire.

Le débit de chacun des deux cœurs a été modifié par divers procédés : la compression directe des troncs aorlique et pulmonaire, le resserrement des vaisseaux périphériques, ont agi sur chaque ventricule de la même façon ; leur débit a été diminué, leur volume général augmenté. Ces conditions se trouvent réalisées par l'influence des excitations vaso-motrices directes ou réfléchies, qui amènent le spasme vasculaire étendu, comme la douleur, le froid, etc.';. on arrive aux mêmes résultats en ralentissant la circulation pulmonaire par l'insufflation trachéale (Gréhant, Héger), par l'injection d'air dans les vaisseaux pulmonaires.

Les changements du volume du cœur ont encore éle étudiés par l'exploration des pressions de l'air dans la trachée pendant l'arrêt respiratoire. Le principe est le môme que précédemment ; le cœur en se dilatant refoule l'air contenu dans le poumon ; pendant son resserrement syslolique, il orne autour

de lui une pression négative qui s'ajoute à l'aspiration thoracique et détermine un rappel d'air vers la poitrine. Si l'on explore en même temps les pulsations extérieures du cœur, on peut s'assurer de l'opposition des deux courbes trachéale et cardiaque pendant la systole.

Cette exploration trachéale étant faite sur un animal dont le thorax est ouvert, les indications correspondent aux variations de calibre totalisées des vaisseaux pulmonaires : le cœur ne peut plus agir sur le poumon à la suite de la suppression de l'aspiration pleurale.

Chez l'homme, on obtient les indications des changements de volume du cœur en plaçant dans la bouche, la glotte étant ouverte pendant un arrêt respiratoire, le tube de transmission d'un appareil inscripteur à air. On a pensé que ces indications correspondaient aux pulsations du cœur transmises par le poumon : il est facile de s'assurer du contraire, en superposant les deux ordres de courbes, pressions bucco-trachéales et pulsions extérieures du cœur. Si la glotte est fermée, les indications buccales correspondent aux pulsations totalisées des artères pharyngiennes, buccales, nasales.

L'étude des débits du cœur chez l'homme ne pouvant être faite avec une précision suffisante à l'aide de la cardiographie buccale, les changements de volume du cœur ont été étudiés en plaçant le bouton de l'explorateur sur la pointe, dans la zone d aspiration systolique.

Les éléments que l'analyse permet de déterminer dans les courbes ainsi obtenues correspondent à la réplétion diastolique et à l'évacuation systolique du cœur, l'appareil explorateur n'étant plus influencé par les changements de consistance du cœur au moment de la systole. Les pulsations qu'on inscrit ainsi sont négatives par rapport aux pulsations recueillies au niveau du cœur lui-même, c'est-à-dire qu'elles ont avec ces dernières les mêmes rapports que les courbes fournies par l'exploration directe des changements de volume du cœur dans le péricarde : les tracés sont alternants ; c'est la prédominance de l' influence des changements de volume du cœur qui produit la pulsation négative, quand on explore les mouvements du cœur en dehors de la pointe, dans la zone d'aspiration systolique et de propulsion diastolique.

Chez les animaux dont on trouble profondément la circulation intra-carcliaque en ralentissant le cœur et en arrêtant la respiration, de même que chez l'homme en état d'inspiration profonde, l'exploration directe de la pulsation cardiaque fournit encore des tracés négatifs, c'est-à-dire des courbes de changements de volume du cœur, pour la même raison que plus haut ; les changements de volume deviennent prédominants, et les changements de consistance n'influencent que très-légèrement l'appareil explorateur.

C'est aux notions qui précèdent que nous devons de pouvoir tirer d'utiles renseignements sur la façon dont s'accomplit la fonction cardiaque chez l'homme atteint de lésions valvulaires.

L'intérêt médical (diagnostique et thérapeutique) des notions ci-dessus développées, semble évident dès l'abord. Mais pour s'en bien rendre compte, il est indispensable d'avoir présentes à l'esprit les conclusions que les expériences sur les changements de volume du cœur isolé, du cœur en place chez l'animal vivant, du cœur atteint d'ectopie chez la malade examinée à Colmar (V. mémoire XIII), ont permis d'admettre dans le cours de ce travail .