CHAPITRE IL

Systoles avortées par reflux mitral.

Dans l 'insuffisance mitrale, le ventricule gauche partage habituellement son ondée entre l'aorte et l'oreillette ; mais, de temps en temps, il cède devant la pression aortique et envoie son contenu dans l'oreillette.

C'est sur le fait du reflux exagéré dans l'oreillette et sur ses conséquences au point de vue des pulsations artérielles que je dois insister dans ce chapitre.

Fig. 4G. — P. Pouls radial. — C. Pulsations du cœur. — On voit en ss deux systoles sans pulsation artérielle correspondante; en I, une ii.termiUence vraie du cœur. (Hop. -Necker, service du Prof. Potain, 16 juillet 1876). — (Insufiisance mitrale.)

Dans l'exemple que je présente ici (fig. 46) on voit en ss (ligne C) deux systoles du cœur qui ne s'accompagnent point de pulsations à la radiale (ligne P). Ces deux systoles sont avortées ; mais en raison de l'insuffisance mitrale constatée sur la malade qui a fourni ces tracés, leur inefficacité reconnaît une autre cause que celle qui a été signalée dans le chapitre précédent.

Pour bien saisir le mécanisme des systoles avortées sur-

venant de temps en temps chez les malades atteints d'insuffisance mitrale, il faut remarquer que presque toujours elles se produisent quand la pression artérielle s'est élevée sous l'influence d'une forte ondée aortique ou de plusieurs ondées successives.

Nous allons démontrer par l'expérience directe qu'à ce moment le ventriculegauche ne pouvant surmonter la pression aortique, et trouvant d'autre part une issue facile du côté de l'oreillette, évacue son contenu dans celle-ci.

sans rien envoyer dans l'aorte.

M. le professeur Marey, faisant l'année dernière l'essai d'un nouveau Schéma de la circulation, s'aperçut que de

LAB. MAREY. Hf.

temps en temps une pulsationmanquait dans l'aorte, quoique le ventricule eût donné une systole à ce moment. Examinant alors la soupape qui représente la valvule mitrale, il constata que cette soupape n'était pas assez tendue et devenait insuffisante quand la pression aortique était un peu élevée ; cette élévation cle pression dans l'aorte nécessitant pour se reproduire le même nombre de systoles du cœur artificiel, on voyait périodiquement revenir l'intermittence du pouls et le reflux clans l'oreillette.

L'insuffisance accidentelle était visible à travers le tube de verre contenant la valvule ; au moment du reflux, l'oreillette se tendait, et un souffle rude prenait naissance par le fait du passage rapide du liquide sur les rebords de la valvule. Il fut facile du reste de vérifier la cause cle cette insuffisance périodique : en diminuant par un écoulement plus large à la périphérie la pression dans tout le système aortique, il fallait envoyer dans l'aorte un plus grand nombre d'ondées pour y élever la pression au degré nécessaire à produire l'insuffisance accidentelle.

Plus récemment, j'ai obtenu la reproduction très-nette des intermittences du pouls avec systoles avortées par reflux clans l'oreillette, en utilisant un dispositif employé par M. Marey pour créer sur le schéma des lésions valvulaires. La valvule mitrale étant déprimée en permanence, et le ventricule projetant son contenu en partie dans l'oreillette, en partie dans l'aorte, il suffisait décomprimer l'aorte à une certaine distance du cœur pour faire disparaître aussitôt les pulsations de l'artère entre le cœur et le point comprimé : la forte élévation cle pression créée par l'aplatissement de l'aorte produisait sur les sigmoïdes une charge telle que le ventricule se viciait tout entier clans l'oreillette.

De ces résultats fournis par l'observation directe nous pouvons conclure que dans l'insuffisance mitrale, le ventricule peut donner des systoles inefficaces à projeter du sang dans V aorte quand la pression augmente dans cette artère; U avorlemenl de ces systoles correspond alors à un reflux exagéré dans l'oreillette à travers l'orifice nsuffisant.

Les expériences sur les animaux ont complété la démonstration fournie par l'appareil schématique. J'ai pu repro-

duire facilement sur le chien ces systoles avortées avec reflux total du ventricule dans l'oreillette gauche en opérant dans les conditions suivantes :

L'animal ayant la moelle coupée et étant soumis à la respiration artificielle, on enlevait une partie de la paroi antérieure du thorax avec le thermo- cautère. Par la veine pulmonaire inférieure gauche, j'introduisais dans l'oreillette et à travers l'orifice auriculo-ventriculaire, une tige métallique recourbée qui déprimait l'une des valves sans s'opposer au passage du sang.

L'insuffisance auriculo-ventriculaire étant ainsi constituée, l'aorte était comprimée le long de la colonne vertébrale, et le manomètre adapté à l'une des carotides fournissait un tracé clé pressions graduellement accrues par suite de l'obstacle apporté à l'écoulement du sang vers les régions inférieures. De temps en temps une intermittence du pouls carotidien survenait, l'appareil explorateur des battements du cœur n'indiquant pas l'absence d'une systole au moment correspondant.

D'après ce que nous avons vu sur le Schéma, nous savons ce qui se produisait alors : l'augmentation de la pression aortique déterminée par la compression de l'artère s'opposait au soulèvement des valvules sigmoïdes et le ventricule se vidait dans l'oreillette.

Nous sommes donc autorisé à admettre que chez les malades atteints d'insuffisance mitrale, les mêmes phénomènes se produisent quand les mêmes conditions se retrouvent. Du reste l'auscultation permet de constater un renforcement du souffle systolique au moment de la systole avortée, c'est-à-dire au moment où une plus grande quantité de sang franchit avec rapidité l'orifice auriculo-ventriculaire, en refluant dans l'oreillette.

Ces mêmes systoles avortées par reflux mitral peuventelles se montrer accidentellement, en vertu d'une insuffisance produite sous l'influence d'une élévation rapide et considérable de la pression aortique ? En d'autres termes la valvule auriculo-ventriculaire, saine du reste, peut-elle céder à l'effort du ventricule quand une charge aortique exagérée vient à lutter contre le soulèvement des valvules sie?-

moïdes ? Cette question devait être posée, mais elle me parait facilement tranchée par l'expérience suivante.

Expérience. — On adapte la canule d'un appareil à injection au tronc de l'aorte, au-dessous de l'origine du tronc brachio-céphalique et on exerce sur la face supérieure des valvules sigmoïcles une pression permanente de 0,25 c. Hg. D'autre part, on introduit dans le ventricule gauche une forte canule sur laquelle on lie la pointe du cœur : par cette canule on exerce clans l'intérieur du ventricule gauche une contre-pression égale à celle qui pèse sur les sigmoïcles de l'aorte. Ces sigmoïcles ne sont point soulevées, mais la valvule auriculo-ventriculaire ne cède pas à la pression qu'elle supporte de bas en haut. Or, dans les conditions physiologiques, chez les animaux comme le chien, il est très-rare que la pression artérielle atteigne le chiffre de 0,25 c. Hg. ; ce n'est guère qu'après la section des pneumogastriques que cette valeur est dépassée ; à plus forte raison en est-il de même sur le lapin. Nous croyons donc qu'on ne peut admettre l'insuffisance auriculo-ventriculaire accidentellement produite par un excès de pression s'exerçant sur la face inférieure des valvules, surtout pour le cœur gauche beaucoup moins dilatable que le ventricule droit. Par conséquent, les systoles avortées, sans insuffisance mitrale préalable, ne nous semblent pas pouvoir être mises sur le compte d'un reflux dans l'oreillette : elles rentreraient soit dans la catégorie de celles que nous avons étudiées dans le précédent chapitre (systoles avortées par contraction insuffisante), soit dans la catégorie de celles qui seront passées en revue dans le chapitre III (systoles redoublées, anticipées).

Quoique nous nous attachions surtout aux troubles fonctionnels du cœur gauche, il n'est peut-être pas hors .de propos de nous demander si la conclusion à laquelle nous arrivons pour le ventricule gauche est également applicable au ventricule droit. L'insuffisance auriculo-ventriculaire accidentelle que nous n'admettons pas pour le ventricule gauche, a été considérée comme possible pour le ventricule droit, et cela dans les conditions suivantes :

Quand on fait pénétrer dans les veines afférentes à l'oreillette droite une certaine quantité d'air, le cœur continue

à battre quelque temps sans envoyer de sang dans les artères, aussi bien dans le système pulmonaire que dans le système aortique. On a pensé, et M.Couty l'a admis ainsi dans un travail très-important sur la question (Th. Paris, 1875), que le ventricule droit, dilaté par l'air, envoyait à chaque systole des ondées de reflux dans l'oreillette, la valvule auriculo-ventriculaire droite étant devenue insuffisante à la suite de la dilatation de l'orifice.

Dans les expériences que j'ai faites sur ce point, je n'ai pas constaté l'insuffisance indiquée ; j'ai vu persister longtemps les systoles du cœur, mais ces systoles s'exécutaient sur un contenu à moitié gazeux: l'air introduit dans le cœur droit se comprimait à chaque systole sans être refoulé dans l'oreillette. Un tube introduit clans la jugulaire gauche jusque dans la cavité auriculaire permettait de constater le va et vient d'une colonne de sang mélangée d'air, mais ceci ne prouve point qu'il y ait reflux du ventricule clans l'oreillette : les bulles d'air qu'on voit en mouvement dans le tube viennent de l'oreillette elle-même clans laquelle elles ont été directement introduites, et leur ascension en deux temps correspond: l°à la systole de l'oreillette ; 2° cala systole ventriculaire, la valvule se soulevant pendant ce dernier mouvement, mais sans permettre le reflux. Qu'arriverait-il en effet, si ce reflux existait réellement ? Le ventricule se vicierait clans l'oreillette, celle-ci dans le tube, et l'on verrait le sang mêlé d'air s'écouler à l'extérieur. Or, c'est toujours entre deux limites à peu près fixes que se fait l'excursion ascendante et descendante du liquide dans le tube. Du reste, j'ai introduit clans le ventricule lui-même d'assez grandes quantités d'air, sans en laisser pénétrer plus de quelques bulles dans l'oreillette, et je n'ai point vu de reflux liquide et gazeux.

Si le ventricule droit distendu par l'air ne se vide pas dans l'oreillette, il ne se vide pas davantage dans l'artère pulmonaire dont il ne peut soulever les sigmoïdes. Il existe en effet clans les branches de cette artère des embolies aériennes qui s'opposent au passage du sang à travers les poumons : les expériences du professeur Jamin ont bien mis en évidence le' degré de résistance que ces embolies produisent dans les tubes de petit calibre.

Le ventricule droit ne peut se vider dans l'artère pulmonaire à cause de l'obstacle qui existe de ce côté, il ne peut évacuer le sang mélangé d'air qu'il contient dans l'oreillette ; ses systoles s'opèrent comme celles dont nous avons traité précédemment, par changement de forme, par le passage du muscle à l'état globuleux ; mais, de plus, elles s'accompagnent d'une certaine diminution de volume à cause de la compressibilité partielle du contenu.

Je ne voudrais cependant point nier la possibilité d'une insuffisance tricuspidienne par dilatation de l'anneau d'insertion ; mais je crois qu'il faudrait, pour produire cette dilatation, une distension excessive du ventricule droit. Pour arriver à ce degré extrême, de grandes quantités d'air devraient être comprimées dans le ventricule, et nous savons par les observations chirurgicales qu'il a suffi bien souvent de l'introduction de petites quantités d'air atmosphérique pour amener la mort. Tel n'est clone point, selon toutes probabilités, le mécanisme des accidents qu'on a observés sur l'homme, et il ne me parait point nécessaire de faire intervenir, pour expliquer la mort, le reflux de l'air du ventricule dans l'oreillette et, par suite, dans tout le système veineux vertébral et crânien. Le défaut d'hématose d'une part, le défaut d'ondées aortiques d'autre part, permettent de se rendre compte des accidents mortels sans qu'on doive recourir à l'interprétation rappelée plus haut.

Quant aux insuffisances auriculo-ventriculaires droites qui se produisent graduellement chez l'homme atteint de lésion chronique du poumon, ou de lésion valvulaire du cœur gauche, elles ne peuvent être mises en cloute, mais on comprend qu'elles surviennent à la longue, par suite d'une distension prolongée des parois ventriculaires facilitée du reste par les troubles de nutrition du muscle cardiaque. Ces insuffisances par dilatation graduelle sont d'un autre ordre, et si nous n'admettons qu'avec toutes réserves les insuffisances rapidement produites par la dilatation presque brusque d'un cœur sain jusque-là, nous ne rejetons pas pour cela la dilatation progressive comme cause d'insuffisance tricuspide.

Je n'insisterai pas, en terminant ce chapitre, sur les caractères graphiques des systoles avortées par reflux mitral. Il

suffira de rappeler que ces systoles affectent ici la même forme, présentent le même aspect de courbes musculaires à sommet arrondi, que nous avons mentionné à propos des systoles avortées par défaut d'énergie. Elles correspondent sans cloute à celles que M. Triclon a indiquées, sans discuter leurs conditions de production, clans sa thèse de doctorat (Paris, 1875). Il y aura sous peu un grand intérêt à rapprocher les unes des autres toutes ces formes anormales des pulsations du cœur dans des cas pathologiques bien déterminés : c'est seulement clans ces conditions que l'examen détaillé des différents types graphiques pourra présenter de l'importance.