II. — BATTEMENTS DES FONTANELLES

Les battements des fontanelles, très-prononcés à la naissance, vont en diminuant, à mesure que l'ossification de ces espaces membraneux fait des progrès. Ce n'est guère, qu'au niveau de la fontanelle médiane antérieure, la plus grande de toiiles,- et celle qui disparaît la dernière, qu'on peut observer, ces battements -avec netteté;

Pour' les soumettre à 'mi contrôle rigoureux, nous avons eu recours à l'inscription (1), en •transmettant les • mouvements explorés à un tambour, à levier.

Après nous être servi d'abord d'un explorateur à tambour que nous maintenions à la main, sur la fontanelle de l'enfant, nous avons bientôt reconnu la nécessité de le fixer à la tète même de celui-ci.

(1) Au cours de nos expériences, nous avons découvert qu'un essai semblable avait déjà été tenté parM.Langlet (a) qui,. à propos d'un travaiLintéressant sur le sommeil, a essayé d'enregistrer les battements des fontanelles pendant cet état.

Il s'est servi, dans ce but, du sphygmographe ordinaire de Marey; mais, outre que cet appareil est d'une application difficile sur le crâne, il ne donne que des indications de peu de durée, insuffisantes pour observer le phénomène avec suite, dans diverses phases. Le sphygmographe à transmission (F. volume 1875) aurait paré à ce dernier inconvénient. M. Langlet n'a donc pu réaliser l'objectif qu'il poursuivait, les enfants se réveillant à la suite de la pose de l'appareil.

Malgré l'imperfection de celte disposition, M. Langlet put obtenir quelques tracés intéressants. Il reconnut que, dans l'état de calme, les battements des fontanelles ne reproduisent que les pulsations artérielles, des mouvements cor-, respondant à la respiration ne commençant à paraître que lorsque celle-ci est agitée, ou lorsque Fenfant crie. Ces battements, influencés par la respiration, sont naturellement d'autant plus marqués que l'agitation ou les cris sont plus prononcés.

(a) Langlet, Sur la physiologie du sommeil. Th. Paris, 1872.

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L'explorateur que nous avons employé est un tambour ordinaire dont la membrane est repoussée par un faible ressort intérieur.

En le fixant par sa face mobile sur la fontanelle médiane antérieure de l'enfant, nous sommes arrivé, à diverses reprises, à enregistrer, pendant quelques heures consécutives, les battements de cette fontanelle dans un grand nombre de circonstances. Nous avons pu suivre, en effet, les variations d'inscription qu'amenaient les phases successives de calme ou d'agitation, de sommeil ou de réveil, ainsi que certains actes, tels que l'effort, les cris, la toux , le bâillement, l'éternument, l'action de téter.

Le type du calme le plus parfait est assurément, chez l'enfant, celui qui correspond à un sommeil calme et paisible. La figure 171 nous en offre un bel exemple.

Fig. 171.— Battements de la fontanelle antérieure d'un enfant de six semaines (ligne F) pendant le sommeil, et respiration thoracique (ligne R), enregistrés simultanément.

Cette figure nous montre d'abord une ligne inférieure, celle de la respiration, qui comprend une suite d'ondulations, correspondant chacune à un acte respiratoire. Ces ondulations sont très-sensiblement égales entre elles, ce qui marque bien l'égalité et la régularité de la respiration pendant le sommeil de l'enfant.

La ligne supérieure est celle des battements de la fontanelle ; une ligne de repère ponctuée permet bien d'en apprécier le niveau général. Ici encore, nous avons des ondulations égales et régulières , mais plus petites et plus nombreuses. Elles correspondent aux pulsations des artères et représentent spécialement les variations rhythmées de turgescence de l'encéphale, en rapport avec les systoles cardiaques.

Les mouvements respiratoires, comme il est aisé de s'en

352 A. SALATHÉ.

rendre compte, n'exercent aucune influence, clans ce cas spécial, sur les battements de la fontanelle.

Après cette période de calme, l'enfant s'est réveillé. Il crie et l'on a peine à croire que la figure 172 représente les mêmes éléments que la précédente. ,':..

Fig. 17-2..— Battements de. la fontanelle antérieure d'un enfant de six semaines (ligne F) enregistrés en même temps quelles courbes de la respiration thoracique (ligne R), pendant les cris. Repères ponctués verticaux.

Ici, comme tout à l'heure cependant, la ligne supérieure correspond aux mouvements dé la fontanelle ; la ligne inférieure, à la respiration thoracique.

La première ne rappelle en rien la précédente, et, disons--1 le lotit de suite, l'influence exercée par la respiration prédomine à tel point que l'influencé cardiaque est absolument masquée, ou tout au moins indéchiffrable. -

Les tracés fournis par la fontanelle et par les mouvements respiratoires sont-ils du moins assimilables? De prime abord, ce rapprochement parait assez difficile. On: saisit- cependant bientôt un rapport entre- les ondulations les plus marquées de chacun des tracés; mais, tandis que les unes- sont à peu près parallèles, les autres sont en opposition : une

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dépression de la respiration correspondant alors à une saillie du tracé de la fontanelle.. Cette contradiction toutefois n'est qu'apparente. La raison en est dans le nouveau type respiratoire adopté par l'enfant qui, du sommeil tranquille, vient de passer à l'agitation du réveil et dont la respiration est devenue surtout abdominale: d'où l'inversion, des courbes (1).

Cette inversion est des plus notables en 0, période qui correspond à un cri prolongé déterminant une ascension extrême du tracé de la fontanelle. .' ; . ' .-•■■ •. ; , ; ;

A ce moment, la pression intra-abdominale est brusque-

(1) Dans la respiration brusque et exagérée et particulièrement lors des cris, de la toux, etc., les tracés fournis par deux pneumographes appliqués, l'un au thorax, l'autre à l'abdomen, sont inverses', la courbe respiratoire thoracique étant intervertie. Le professeur Bert-a déjà-signalé^ chez le chien', un antagonisme de ce genre « entre le jeu do la partie inférieure et celui de; la partie supérieure du thorax (a), » quand la respiration est purement diaphragmatique.

Dans un remarquable travail sur la Pneumographie (b), le Dr'Mocquot a appelé l'attention sur la production de celte inversion eliez. l'homme.

Inscrivant simultanément la respiration de trois manières, au moyen de deux pneumographes fixés à la cage thoracique et à l'abdomen, et par l'intermédiaire d'un réservoir auquel aboutit un tube, dans lequel respire le sujet de l'expérience (c), l'auteur a constaté que les trois courbes parallèles dans la respiration normale changent de nature, quand la respiration devient brusque et saccadée.

Le parallélisme existe encore entre les tracés de la respiration abdominale et ceux du réservoir, les derniers faisant foi; mais le tracé thoracique est en opposition avec les doux autres. Nous avons nous-même souvent vérifié cette inversion de tracés. Par quel mécanisme se produit-elle, dans ces circonstances? Voici l'explication qu'en a donnée Mocquol :

' Les muscles abdominaux se contractant vivement, refoulant subitement et avec force le diaphragme dans le thorax, il en résulte uni augmentation considérable de pression thoracique. « Cette augmentation de pression produit deux effets simultanés : dilatation du thorax et expulsion au dehors d'une certaine quantité d'air (d). » La descente de la courbe respiratoire thoracique en expiration en est la conséquence. Son ascension en inspiration s'explique par un mécanisme inverse. Le diaphragme, qui a été violemment refoulé, se contracte énergiquement et, en s'abaissant, entraîne les poumons, tandis que la cage thoracique, distendue par l'acte précédent, revient sur elle-même : l'inspiration est uniquement produite par la contraction du diaphragme.

(a) P. Bert, Leçons sur la physiologie comparée de la respiration, Paris, 1870.

\b) G. Mocquol, Essai de pneumographie, pour servir à l'étude des maladies des enfants. Thèse, Paris, 1875.

(c) Un deuxième tubo, partant de la bonbonne, aboutit a un tambour enregistreur, influencé par les variations de pression ; dans la bonbonne, pression moindre en inspiration, plus forte en expiration : d'où descente de la plutha dans le premier cas, ascension dans le second.

{<!) Mocquol, /oc. cit., p. 24.

A. SALÀTHÉ.

ment élevée, à la suite des contractions spasmodiques des muscles abdominaux ; la pression intra-thoracique monte de. son côté, par suite du refoulement subit du. diaphragme. Toutes les conditions sont donc réunies pour refouler le sans- de l'aorte et des veines caves dans les vaisseaux périphériques. Ainsi s'explique la tension si marquée de. la fontanelle, conséquence de l'accroissement de la turgescence cérébrale-., - '■■ — > •■ . . :. .

Dans le soupir et dans le bâillement, l'appareil explorateur nous a permis- de constater, aussi des . soulèvements, considérables de la fontanelle.

■ Nous avons étudié également l'influence de la: succion, chez l'enfant qui tète, sur les battements de la fontanelle.' Les tracés qu'on obtient, clans ce cas, sont très-variables,' suivant les instants. • : ; ,

Fig-. 173. — Battements de la fontanelle d'un enfant.de six semaines,. pendant la succion (ligne F) et respiration thoracique (ligne U), enregistrées simultanément.

La figure 173 correspond au moment où l'on donne le sein à l'enfant. La troisième ondulation respiratoire, qui offre un plateau assez prononcé, se rapporte au moment où l'enfant saisit le sein. En T, il commence à téter. Nous voyons aussitôt la ligne supérieure, qui représente les battements de la fontanelle, changer d'aspect. Les petites oscillations, d'origine cardiaque, qui se montraient seules auparavant, avec quelques petites irrégularités, viennent se greffer à présent sur des ondulations plus prononcées, en rapport avec la respiration. Ces grandes ondulations sont de même sens que celles de la respiration thoracique représentée au-dessous, comme le montrent bien les repères.

La suite du graphique aurait montré de grandes modifications; les ondulations provoquées par la respiration sur le

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tracé de la fontanelle allant en déteignant de plus en plus, à mesure que l'enfant tète avec moins d'énergie, de façon à ne plus laisser paraître à la fin que les oscillations cardiaques. L'accord des deux courbes de la fontanelle et de la respiration, que montre la figure 173, nous permet de conclure que, pendant la succion, la respiration était essentiellement thoracique.. Nous voyons, en outre, qu'elle ne s'arrêtait pas pendant la succion, et que l'inspiration coïncidait avec cette dernière.

Nous avons pu enregistrer également les modifications imprimées aux battements de la fontanelle et à sa tension par les variations d'attitude auxquelles on soumettait l'enfant. Pour obtenir ces modifications aussi pures que possible, et sans qu'elles puissent être altérées, dans l'exécution de ces changements de situation, par les cris ou les mouvements de l'enfant, il était à désirer que celui-ci fût en quelque sorte passif. Aucun état ne pouvait nous être plus favorable, sous ce rapport, que le sommeil. C'est en effet le, moment que nous avons choisi.

La figure 174 représente le tracé des mouvements de la fontanelle correspondant à trois attitudes différentes. Les modifications qu'elles ont amenées nous ont paru fort intéressantes..

En H, l'enfant dort avec calme; il est couché sur les genoux de sa mère. De même que dans la figure 171, on ne dislingue à ce moment que des oscillations de nature cardiaque.

A l'endroit indiqué par une flèche renversée, on baisse la tête de l'enfant: aussitôt, la fontanelle se tend fortement, ainsi que l'indique l'ascension considérable du tracé de ses mouvements. Après quelques secousses irrégulières, au milieu desquelles il est difficile de distinguer la pulsation cérébrale, la ligne s'abaisse notablement, pour se maintenir ensuite à un niveau moins élevé, supérieur toutefois à celui de l'attitude précédente, dans laquelle l'enfant élail en position horizontale. Les oscillations déterminées par la systole du cœur se détachent nettement; mais leur caractère n'est plus le même; leur élévation est bien moindre, ce qui indique une augmentation considérable de la tension inlra-crànieuno.

L'enfant ayani été nui in loi m, près d'un quarl de minute; en

' ma

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celle attitude, est amené, au point où se trouve une flèche dressée, en situation opposée, c'est-à-dire la tète en haut.

Le tracé subit immédiatement un abaissement très-marqué et arrive à s'arrêter à un niveau inférieur, non-seulement par rapport au précédent, mais aussi par rapport à celui de la position horizontale.

A la suite de ce dernier changement d'attitude, les oscillations qui répondent à l'influence cardiaque ont repris leur ampleur primitive, laquelle accuse une diminution de la pression intracrànienne.

En somme, tension de la fontanelle au maximum quand la tête est abaissée ; moins forte en position horizontale ; moins forte encore la tête étant élevée.

Dans la première attitude, la pesanteur agit comme cause favorable sur l'afflux du sang artériel, comme cause défavorable sur l'écoulement veineux :

la turgescence encéphalique doit donc être augmentée.

Dans l'attitude inverse, qui est celle de la station debout, la pesanteur entrave, dans une certaine mesure, la progression vers l'encéphale de l'ondée sanguine artérielle, tandis qu'elle favorise le retour du sang veineux vers l'oreillette droite : la turgescence de l'encéphale doit donc diminuer.

Enfin, en situation mixte, en d'autres termes dans la position horizontale, la turgescence est intermédiaire, toutes choses égales d'ailleurs.

Ces trois états différents se lisent, en

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effet, sur le graphique que nous avons analysé (I). Nous avons repété à diverses reprises ces variations d'attitude sur le même sujet, et pendant tout ce temps il a pu continuer à dormir avec calme.

L'encéphale est-il seul le siège de changements de volume, à la suite de ces oscillations de pression ; les vaisseaux situés dans la cavité crânienne, en dehors de la substance nerveuse, éprouvent-ils aussi des variations de calibre, et dans quelle mesure ? — C'est ce qu'il ne nous est pas permis de juger dès à présent. Peut-être les expériences sur les animaux pourront-elles nous donner des renseignements à cet égard .