CHAPITRE XVIII

Étymologie du mot fièvre. — • Des types différents ont été choisis par les auteurs anciens et par les modernes pour caractériser la fièvre ; nous prendrons pour type l'état fébrile qui s'accompagne de chaleur.

1° Des phénomènes qui, dans la fièvre, se produisent à la périphérie du corps. — A. Chaleur de la peau. — B. Rougeur des téguments. — C. Bouffissure des extrémités. — Tous ces phénomènes sont des effets directs du relâchement des petits vaisseaux.

2° Phénomènes qui se passent du côlé des artères et du cœur. — A. Accroissement de la force du pouls. — B. Augmentation de la fréquence des battements du cœur. — Ces phénomènes sont des effets secondaires du relâchement des vaisseaux.

La cause prochaine des phénomènes qui caractérisent la fièvre est donc le relâchement vasculaire.

De la forme du pouls dans la fièvre.

Le nom de fièvre qui vient du latin fervere (s'échauffer), celui de pyrexie qui dérive du grec xup (feu), montrent que c'est l'élévation delà température qui, aux premiers âges de la médecine, avait été considérée comme le phénomène caractéristique de l'état fébrile. Mais les nosologistes modernes, attachant plus d'importance à l'entité morbide qu'à la corrélation des phénomènes, ont cru devoir prendre pour type de la fièvre une affection complexe qui présente, à titre de stades successifs, des états tout à fait contraires, si l'on en juge par l'opposition qui existe entre les symptômes. L'accès de fièvre intermittente qui, dans la pathologie moderne, représenterait

la fièvre franche, se compose de trois stades que les auteurs décrivent ainsi (1) :

« 1° Stade de froid. — Faiblesse, courbature, malaise général, céphalalgie, inaptitude au mouvement, pâleur de la face et des extrémités, frissons erratiques ou partiels, froid très-vif, tremblement, pouls petit, fréquent, irrégulier. La respiration offre les mêmes caractères: soif, anorexie, parfois nausées et vomissements.

» 2° Stade de chaleur. — Bientôt au froid succèdent des bouffées de chaleur; la peau se colore, s'injecte; sa ten> pérature paraît s'élever ; cependant la peau reste chaude et sèche; le mouvement de rétraction qui s'était manifesté dans les tissus, et semblait avoir diminué le volume des parties, est remplacé par une turgescence et un mouvement inverse; le pouls devient plus régulier, dur et plein; la respiration est accélérée et plus large;

» 3° Stade de sueur. — Enfin, une légère moiteur, qui se change bientôt en une sueur abondante, se répand sur toute la surface du corps, puis se dissipe, et la peau reprend sa température naturelle ; en môme temps, le pouls perd de sa fréquence, et les autres fonctions reviennent à l'état normal. »

On comprend qu'une pareille définition de la fièvre ne saurait se prêter à une analyse physiologique des phénomènes, puisqu'elle renferme trois états presque entièrement opposés entre eux. Chacun de ces stades devra donc être étudié séparément, quitte à reconstituer plus tard l'accès fébrile avec ses trois phases, afin de rechercher leur lien physiologique.

§ 121. — Nous reviendrons aux définitions anciennes

(\) Compendium de médecine pratique, t. IV, p. 5.

de la fièvre avec augmentation de chaleur. S'il est vrai que cet état ne soit qu'un stade dans l'accès de fièvre palustre, on le trouve souvent isolé dans d'autres fièvres; lui seul constitue la manifestation vraiment constante de l'état fébrile. — Disons donc avec Galien : « Febris est innati cabris declinatio ad statum qui prœter naturam sit, pulsibus quoque vehemenlioribus ac crebrioribus reddilis. »

Si nous empruntons à l'ancienne médecine sa définition de la fièvre, c'est parce que cette définition n'exprime que l'ensemble des faits observés, et qu'elle est dégagée de toute interprétation théorique; nous ne voulons demander qu'à la physiologie l'explication des phénomènes que la clinique a constatés.

Nous avons assez longuement insisté sur le rôle de la contractilité vasculaire relativement aux changements qui surviennent dans la température animale; nous avons montré (§ 60) comment cette contractilité, réglant le cours du sang, modifie la tension artérielle, et, par suite, la force du pouls et même la fréquence des battements du cœur. On ne s'étonnera donc pas si nous annonçons maintenant que les phénomènes qui caractérisent l'état fébrile sont tous des effets plus ou moins directs du relâchement des vaisseaux (1). Pour démontrer ce premier fait, nous partagerons les phénomènes fébriles en deux groupes:

r Ceux qui se passent du côté des tissus : A, chaleur; B, rougeur; C, gonflement;

2° Ceux qui ont pour siège les artères et le cœur :

( I) Nous no chercherons pas à expliquer certains phénomènes accessoires de l'état fébrile : le malaise, la céphalalgie, l'inappétence, etc.: nous nous bornerons à l'étude des modifications qui surviennent dans l'état circulatoire.

A, force plus grande du pouls; B, fréquence exagérée des battements du cœur.

4° Phénomènes qui se passent à la périphérie du corps.

§ 122. — A. Chaleur dans la fièvre.— Lorsqu'on touche la main d'un fébricitant, on la trouve brûlante, et l'on n'hésiterait pas, d'après le témoignage des sens, à déclarer qu'elle est beaucoup plus chaude qu'à l'état normal. Mais si, pour plus de rigueur dans l'expérimentation, on emploie le thermomètre pour évaluer l'accroissement de chaleur, l'instrument signale ordinairement à peine quelques degrés de plus qu'à l'état normal. En somme, dans les fièvres les plus intenses , on trouve seulement 3 ou k degrés d'augmentation dans la température.

Cette discordance entre les renseignements fournis par le toucher et les indications du thermomètre tient, en grande partie, à ce que la main et l'instrument ne sont pas appliqués aux mêmes régions du corps. On explore par le toucher les régions superficielles, la main, les téguments des membres ou de la face du malade, tandis qu'on applique le thermomètre, tantôt sous l'aisselle, tantôt dans les cavités naturelles où la température présente une fixité bien plus grande.

L'élévation de la température sous l'influence de la fièvre consiste bien plutôt en un nivellement de la température dans les différents points de l'économie, qu'en un échauffement absolu. Il se produit, sous l'influence de la fièvre, un effet analogue à celui dont nous avons parlé § 1 1 5, effet tout physiologique qui se rattachait à la rapidité plus grande du mouvement du sang. La chaleur fébrile est assimilable à celle qu'on produit dans

un organe par la section des nerfs du grand sympathiqne; seulement, le phénomène de dilatation des vaisseaux étant pour ainsi dire généralisé dans toute l'économie, réchauffement qui en résulte se généralise également pour toutes les régions superficielles du corps.

Mais nous venons de dire que le thermomètre, lorsqu'on le plonge dans les cavités profondes, accuse une élévation réelle de température qui, toute faible qu'elle est, n'en mérite pas moins d'attirer l'attention. La niasse du sang s'est donc échauffée de quelques degrés. Peut-on expliquer ce phénomène par la plus grande rapidité du cours du sang?

On se rappelle l'expérience de Cl. Bernard, que nous avons rapportée § 117, et par laquelle il est prouvé que la section du grand sympathique n'échauffe pas seulement l'oreille du lapin par un renouvellement plus rapide du sang qui la traverse, mais qu'elle amène aussi la production d'une quantité de chaleur un peu plus grande qu'à l'état normal.

Il est naturel d'admettre que chez le fébricitant, la rapidité du mouvement circulatoire produira non-seulement le nivellement de la température dont nous avons parlé, mais aussi un accroissement dans la production de la chaleur.

Quelque léger que soit cet accroissement dans la production de chaleur sous l'influence de la fièvre, on comprendra facilement qu'il puisse élever la température centrale d'une manière appréciable, si l'on tient compte des obstacles qu'on apporte k la déperdition du calorique chez les fébricitants. —La rapidité delà circulation périphérique refroidirait probablement bien vite l' homme qui a la fièvre, si une plus grande sensibilité au froid ne

portait le malade à se couvrir de vêtements (1); de plus, les idées qui dirigent la thérapeutique des fièvres font qu'en général on dépasse les exigences du malade, et que lors môme qu'il désire un peu de fraîcheur on lui impose un supplément de couvertures, sans compter les boissons chaudes et l'atmosphère chaude de la pièce dans laquelle on le tient renfermé. Ajoutons à cela que la peau du fébricitant est sèche, de sorte qu'elle n'a plus, dans la sécrétion et l'évaporation de la sueur, Tune des sources ordinaires de la déperdition du calorique dans les milieux à température élevée.

En résumé, la chaleur augmentée dans la fièvre porte principalement sur la périphérie du corps, ce qui prouve qu'elle consiste surtout en un nivellement de la température sous l'influence d'un mouvement plus rapide du sang. Toutefois, il existe aussi dans la fièvre une légère augmentation de la chaleur centrale, ce qui peut s'expliquer par une augmentation légère de la production de chaleur quand la circulation s'accélère, mais ce qui peut tenir en grande partie à la suppression presque complète des causes de refroidissement chez les malades.

§ 1 23. — B. De la rougeur des téguments dans la fièvre. — La coloration rouge des téguments étant due à la plus

(1) On a appelé subjective la sensation de froid que certains malades éprouvent pendant la fièvre, au moment où leur peau est chaude au toucher, et où la circulation générale est accélérée. Cette distinction est importante, car l'ensemble des symptômes est ici tout opposé à celui que nous décrirons à propos du stade de froid réel ou d'algidité. On a dit aussi que dans le frisson des fièvres il n'y a qu'une sensation subjective de froid ; il nous semble que cette proposition n'est pas soutenable dans la majorité des cas, et qu'il y a ici une erreur tenant à l'application vicieuse du thermomètre dans l'évaluation des températures. Nous discuterons celte question dans le chapitre suivant.

grande quantité de sang qu'ils renferment, et cette quantité de sang dépendant du diamètre des vaisseaux sanguins, il est tout naturel d'expliquer par le relâchement des artères la rougeur de la peau qui survient ordinairement dans la fièvre. La rougeur fébrile est parfaitement assimilable à celle qui survient dans les congestions des organes, et à celle qui succède à la section du grand sympathique chez les animaux ; seulement, elle s'étend à un plus grand nombre de tissus à la fois.

Toutes les affections fébriles ne présentent cependant pas une coloration très-prononcée des téguments ; ceuxci peuvent être le siège d'une circulation moins rapide que celle des parties profondes ; cela résulte de l'indépendance des appareils vasculaires superficiels et profonds dans les membres et dans la face, indépendance que Sucquet a démontrée (voy. § 118). On peut donc concevoir que les vaisseaux profonds se relâchent, tandis que les téguments restent pâles par suite de la contraction des vaisseaux superficiels. — Enfin, la teinte rutilante des tissus dans la fièvre montre bien que la rougeur n'est pas due à la stase d'une plus grande quantité de sang, mais que ce liquide, plus abondant que de coutume dans les parties superficielles, y circule en même temps plus vite. Il en résulte que ce sang n'a pour ainsi dire pas le temps de devenir veineux pendant son parcours; aussi, lorsqu'on saigne un fébricitant, trouve-t-on, en général, le sang fort rouge et presque artériel. La stase sanguine se caractérise, au contraire, par une coloration foncée et bleuâtre des téguments, ainsi que par la teinte très-foncée du sang veineux.

S 1.2/|. C. Gonflement des extrémilés dans la fièvre. -Le gonflement d'un organe dont les vaisseaux sont

DE LA FIliVRK. 3G5

relâchés est facile à comprendre, quand on réfléchit à l'immense quantité de vaisseaux qui entrent dans la composition de presque tous les tissus. Qu'on suppose dans un organe quelconque, une légère augmentation de volume de tous ses vaisseaux, il en résultera nécessairement une tuméfaction de l'organe tout entier. Mais dans la fièvre, en admettant, ce qui est possible, que tous les vaisseaux soient relâchés, il ne s'ensuivra pas cependant un gonflement de tous les organes, car cela nécessiterait une augmentation de la masse du sang tout entière. Le gonflement sera donc partiel ; or, c'est à la superficie du corps qu'il se localisera. La raison de ce phénomène est bien simple : le sang distendra de préférence les vaisseaux les plus dilatables. Or, ce sont précisément ceux de la superficie du corps qui lui offriront le moins de résistance, car dans les régions profondes, le sang ne rencontre pas seulement, comme obstacle à la dilatation des vaisseaux, la contraction de leurs parois, mais encore la pression qu'exercent autour d'eux les tissus environnants. Pour un égal relâchement des tuniques contractiles, les vaisseaux superficiels devront donc se dilater plus que les vaisseaux profonds; c'est pour cette raison que le fébricitant a la face et les extrémités turgescentes. Cette fausse bonne mine dure autant que la fièvre elle-même; elle fait place à l'amaigrissement des traits et à l'émaciation des extrémités, aussitôt que les autres phénomènes fébriles ont disparu et que les vaisseaux ont repris leur calibre normal.

2° Phénomènes qui se passent du côté du cœur et des artères dans la fièvre.

§ 125. — A. Fréquence plus grande des battements du cœur. — Dans le chapitre X, où nous avons indiqué les causes qui font varier la fréquence des battements du cœur dans les conditions physiologiques, on a vu que la tension artérielle, suivant qu'elle s'élève ou s'abaisse, ralentit ou accélère les battements du cœur, et que cette tension artérielle étant elle-même subordonnée à l'état de contraction ou de relâchement des petits vaisseaux, il s'ensuit qu'en définitive c'est dans la contractilité vasculaire qu'il faut voir le régulateur de la fréquence des battements du cœur. L'accélération des battements du cœur dans la fièvre vient, de même que les phénomènes précédemment décrits, se rattacher, à titre d'effet secondaire, au relâchement des vaisseaux. Cette accélération du pouls est plus ou moins grande, suivant que la chaleur fébrile est plus ou moins grande elle-même; aussi, dans le courant d'une fièvre, les médecins se règlent-ils sur l'augmentation ou la diminution du chiffre du pouls, lorsqu'ils veulent apprécier les changements survenus dans l'état du malade.

Boerhaave a dit : <( Quidquid de febre novit medicus, id vero omne velocitate pulsuum sola cognoscitur. »

Toutefois, les auteurs modernes out reconnu que cette loi serait trop générale ; les restrictions qu'ils ont posées à la signification du pouls plus ou moins fréquent dans les fièvres s'accordent avec ce que les expériences physiologiques que nous connaissons déjà peuvent faire prévoir. Il suffit, en effet, que la circulation cutanée s"accélère pour produire un écliauffement notable de la peau; et cependant, ainsi limitée, l'accélération circulatoire pourrait

bien ne faire pas assez baisser la tension artérielle pour amener une augmentation considérable de la fréquence du pouls. Nous n'insisterons pas davantage sur cette hypothèse, car nous n'en avons pas vérifié l'exactitude.

§ 126. — B. De la force du pouls dans la fièvre. — L'augmentation de la force du pouls est aussi habituelle dans la fièvre que l'augmentation de la fréquence des pulsations ; tous les auteurs l'ont signalée dans la définition de la fièvre. — La physiologie nous montre que deux causes existent chez le fébricitant pour produire cette force plus grande du pouls : d'une part, l'abaissement de la tension artérielle (1), dont l'influence a été démontrée, § 67, et, d'autre pari, l'augmentation du volume des artères (voy. § 66). Il est facile de constater cette augmentation du calibre des vaisseaux par le toucher, chez les sujets qui n'ont pas un embonpoint assez prononcé pour masquer le volume des artères. La largeur plus grande des artères est un effet du relâchement de leurs tuniques; il est identique avec celui qui se produit après la section du grand sympathique chez les animaux.

On voit, par ce qui précède, que tous les traits saillants par lesquels les médecins ont caractérisé l'état fébrile avec chaleur peuvent rigoureusement être rattachés à une modification survenue dans la contractilité des vaisseaux. Un relâchement yasculaire, lorsqu'il se produit dans l'économie tout entière, suffit pour entraîner à

(4) Un grand nombre des chevaux qui sont abattus dans les écoles vétérinaires sont atteints d'affections du pied. Quelquefois ces affections sont aiguës et accompagnées d'un état général fébrile. Dans les expériences que nous avons laites avec Chauveau, nous avons pu constater plusieurs fois, à l'aide du manomètre, que les chevaux qui ont la Gèvre présentent une tension artérielle plus faible qu'à l'état normal.

sa suite tout le cortège des symptômes fébriles. — Il est vrai que l'ensemble des phénomènes de la fièvre pourrait tout aussi bien se produire si la force du cœur augmentait de façon à pousser le sang avec plus d'énergie que de coutume, et si cet organe, en même temps, précipitait le nombre de ses battements. Cet accroissement de l'action cardiaque a été supposé par beaucoup d'auteurs; Boerhaave l'a exprimé de la manière suivante (1) : « La » fièvre consiste dans une contraction plus rapide du » cœur irrité par une cause morbifîque. Cette cause con- » siste dans un influx trop considérable des fluides ner- » veux et cérébelleux sur les muscles, et du sang sur les » parois des vaisseaux et des cavités du cœur.» Sans nous préoccuper de ce qu'il y a de vague et d'obscur dans les influences qui, d'après Boerhaave, agiraient sur le cœur, voyons si quelque chose prouve que l'action de cet organe soit réellement augmentée.

Assurément, l'hypothèse que nous voulons combattre est celle qui vient instinctivement à l'esprit en présence de cet ensemble de symptômes qui annoncent un mouvement plus rapide du sang, mais l'expérimentation vient bientôt modifier cette première vue. — Si l'on se reporte à l'expérience relatée § 65, et dans laquelle, en faisant courir un cheval au galop, nous avons produit tous les phénomènes circulatoires qui se rencontrent dans la fièvre , on verra que, dans ce cas également, un surcroît d'action du cœur était l'hypothèse qui se présentait la première à l'esprit. Et cependant nous avons pu nous convaincre, par l'application d'un manomètre aux artères de ce cheval, qu'un surcroît d'action du cœur était inadmissible, puis-

(1) Aphor. 574, t. II, in-4°. Paris, m*.

que la tension artérielle était plus basse après la course qu'avant. Si le sang circulait plus vite, ce n'était pas alors sous l'influence d'une pression plus forte, c'était par l'effet de résistances diminuées dans les petits vaisseaux relâchés. — Le môme abaissement de tension s'est rencontré également chez des animaux atteints de fièvre traumatique. Nous regrettons que le temps nous ait manqué jusqu'ici pour entreprendre sur les animaux une série d'expériences consistant à provoquer chez eux une fièvre violente, et a comparer la pression manométrique avant et après l'apparition de l'état fébrile. Ce n'est que par ce moyeu qu'on pourra juger définitivement si, dans tous les cas, la fièvre est produite par l'atonie vasculaire, et s'il n'existe pas quelques espèces de fièvres dues à l'accroissement de l'action du cœur.

De la forme du pouls dans la fièvre.

§127 — A défaut de mesures manométriques impossibles à obtenir sur l'homme, on peut, d'après la forme graphique du pouls, conclure à l'état de la tension artérielle dans la fièvre. On verra que cette forme du pouls semble indiquer une pression très faible dans les vaisseaux, car elle est, dans certains cas, identique avec la forme qu'on obtientaprès l'exercice musculaire, cas dans lequel l'existence d'une faible pression a été directement prouvée (§ 65).

La figure 95 représente le pouls d'un malade qui, sous

I V, Pi

Fig. 95.

rinfiuence d'une coxalgie aiguë, avait tous les soirs un accès de fièvre avec chaleur.

Le tracé du pouls, pris clans la matinée, était celui qui est représenté figure 96.

Fig. 90.

Or, si l'on compare les figures ci-dessus à la figure 47, qui indique les variations du pouls sous l'influence de l'exercice musculaire, on voit tout de suite que le pouls de l'accès de fièvre ressemble beaucoup au pouls enregistré après la gymnastique, c'est-à-dire au pouls de la faible tension artérielle. N'est-ce pas une forte présomption pour faire admettre que, chez le malade dont nous venons de parler, il y avait également, pendant la fièvre, une tension artérielle faible (1) ?

(1) Chez le sujet dont il est ici question, il n'y avait pas apyrexie complète le matin, au moment où a élé recueilli le tracé, figure 9C ; l'état fébrile était, il est vrai, infiniment moins prononcé que pendant l'exacerbation vespérale, mais la fréquence du pouls excédait encore le chiffre normal. Dans les fièvres intermittentes, l'état d'apyrexie semble au contraire s'accompagner de tension plus forte et de pouls plus rare que chez les sujets sains.