SÉN1LK DES ARTÈRES

du sang du centre à la périphérie n'existe plus à un degré suffisant pour produire cet effet.

3° Le sommet de la pulsation est formé par un plateau horizontal ou ascendant. — C'est un nouveau trait de ressemblance de la pulsation artérielle avec la systole ventriculaire. La durée de cette systole est quelquefois trèsgrande chez les vieillards, ce qui se traduit par une grande longueur de ce plateau.

fi" La courbe retombe brusquement après le plateau systolique. — Ce caractère n'est pas constant, mais quand il existe, il est important, car il prouve que le reflux léger qui accompagne la clôture des valvules sigmoïdes suffit pour faire baisser la tension que l'élasticité artérielle ne maintient plus suffisamment.

5° La ligne de descente est en général dépourvue de rebondissements. — Cette absence presque absolue du dicrotisme chez les vieillards indique encore la perte de l'élasticité de leurs vaisseaux; on a vu, en effet (§ 83) que cette élasticité est indispensable pour la production du dicrotisme. C'est là un des meilleurs signes de l'altération sénile des artères.

Fig. 12î>.

$ 15fr. — Il est facile de reconnaître les caractères de l'ossification artérielle dans le tracé fig. 126. Cette figire représente le pouls d'un homme qui n'avait cependmt que cinquante -deux ans. Ce sujet succomba à me hémorrhagie cérébrale; à l'autopsie, on trouva l'acte ossifiée ;i un très haut degré ; les carotides et les artèies n'rébrales étaient incrustées de dépôts calcaires.

Chez les sujets d'un âge avancé, on rencontre quelquefois des irrégularités dans le rhythme des battements du cœur, et cela sans que l'auscultation puisse faire supposer l'existence d'une lésion valvulaire. Dans certains cas, l'irrégularité n'est pas absolue, car on voit revenir de temps en temps des groupes de pulsations inégales entre elles, mais qui reproduisent le môme rhythme d'une façon périodique.

Fig. 127.

La figure 127 est recueillie sur un vieillard chez lequel en observait le rhythme suivant. Une suspension des battements du cœur était suivie de trois pulsations ordinaires, puis d'une petite pulsation après laquelle revenait un battement normal. Une nouvelle suspension arrivait, 3t ainsi de suite indéfiniment. Ces irrégularités périodiques changent souvent plusieurs fois dans une jourïée; on les voit quelquefois paraître et disparaître à des intervalles très courts.

U;i type très fréquent est celui dans lequel on trouve deux pulsations consécutives, l'une grande, l'autre petite, puis une suspension après laquelle se reproduisent de nouveau deux pulsations (fig. 128). La grande pulsation

l'ig. 128.

piécède toujours la petite; on conçoit qu'il doive en è,tre

ainsi, puisque la pulsation qui suit une suspension, se faisant pendant la faible tension artérielle, doit avoir une force plus grande (voy. § 68). — La figure 128 a été recueillie sur une femme de la Salpêtrière, âgée de soixante -seize ans. L'auscultation faisait croire à l'existence d'un dédoublement des deux bruits du cœur. — Le tracé du pouls montre qu'il existait bien réellement ici deux contractions du ventricule se suivant de très près- Le doigt éprouvait la sensation que donne le pouls dicrote, el faisait croire que le nombre des pulsations n'était que de 35 par minute, tandis qu'il était en réalité de 70.

Comme la perte de l'élasticité des artères arrive, en général, d'une manière très-lente, on trouve des vestiges de la forme sénile du pouls à une époque encore peu avancée de la vie. C'est dans l'existence d'un plateau, ou tout au moins clans l'obtusion du sommet de la courbe, ainsi que dans la diminution du dicrotisme, que consiste le principal caractère du début de l'altération des vaisseaux. Il est rare qu'avec un peu d'habitude (1) on ne reconnaisse pas, à ce signe, le pouls d'un individu qui a dépassé l'âge de cinquante ans.

Certains formes du pouls qui existent chez de jeunes sujets peuvent imiter, jusqu'à un certain point, le pouls sénile. Ainsi, le pouls de la forte tension artérielle : celui qu'on obtient parfois après l'administration d'une douche froide, ou bien celui qui se produit lorsque l'on comprime les artères fémorales (voy. fig. /i2). Il devait en être ainsi, puisque la forte tension des artères diminue l'élasticité de ces vaisseaux. Cette ressemblance ne sautai) C'est en comparant souvent entre eux les tracés de différents sujets qu'on arrive à saisir ces caractères que le langage est impuissant à décrire.

!l"2'2 APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

rait, du reste, donner lieu à une méprise, car il est facile de reconnaître s'il existe chez un sujet les conditions qui produisent une forte tension artérielle.

§ 155.— Lorsqu'une artère est oblitérée par un caillot|qui la remplit, par une ligature, ou par une compression qui accole ses parois l'une à l'autre, le cours normal du sang s'arrête à son intérieur ; la portion du vaisseau située audessous du point oblitéré revient sur elle-même en vertu de son élasticité, et, dans certaines limites, se vide du sang qu'elle contenait. Si le doigt explore cette portion du vaisseau, il n'y perçoit plus de battements.

Cependant le sang ne sort pas complètement de la partie du vaisseau située au-dessous du point oblitéré, car si l'on ouvre l'artère en ce point, un courant rétrograde s'établit et donne lieu à une hémorrhagie. De légères saccades se manifestent dans le jet du sang qui s'écoule, ce qui prouve qu'un vestige de pulsation doit encore exister dans ce point de l'artère, quoique le doigt ne puisse pas le percevoir. — Tout le monde connaît le mécanisme de cette circulation rétrograde : c'est par les anastomoses collatérales [que le sang arrive dans le tronçon inférieur de l'artère. Plus ces voies collatérales sont étroites, plus la pression est faible dans l'artère au-dessous de l'obstacle, et plus aussi les pulsations y sont éteintes.

Au bout d'un certain temps, la circulation se rétablit dans l'artère, c'est-à-dire que celle-ci reçoit, par ses anastomoses avec les vaisseaux voisins, assez de sang pour fournir à la circulation des organes auxquels elle se distribue. Alors le pouls reparaît dans l'artère, et l'on

voit cesser les troubles fonctionnels qui avaient pu se produire immédiatement après l'oblitération du vaisseau, troubles qui consistent d'ordinaire en paralysie de différentes natures, en pâleur et en refroidissement des organes qui ne recevaient plus de sang. — Comment et pourquoi le sang s'est-il frayé une voie nouvelle? C'est ce que nous examinerons en premier lieu.

Il ne faut pas chercher en dehors des causes physiques l'influence qui rétablit le cours du sang à travers les voies collatérales. Ces voies se dilatent graduellement, parce que la pression du sang à leur intérieur devient plus forte, et cette augmentation de la pression sanguine est un effet direct de l'oblitération de l'artère.

Quant à la direction nouvelle du courant sanguin qui semble se frayer la route la plus courte pour arriver audessousde l'obstacle dans l'artère oblitérée, on verraqu' elle est également la conséquence des changements qui sont survenus dans la pression du sang.

a, Dilatation des collatérale?.

§ 156. — Toutes les fois qu'un vaisseau donne naissance à plusieurs branches, lorsqu'on ferme l'une d'elles, cet obstacle partiel au cours du sang élève la pression dans les autres branches (1). Celles-ci, soumises à une pression intérieure plus forte que de coutume, se dilateront graduellement. C'est pour cela qu'un certain temps après la ligature du tronc principal d'un membre, on trouve que des branches de second ou de troisième ordre sont devenues des artères volumineuses à travers lesquelles la circulation se rétablit. La dilatation des colla-

(1) Voyez l'expérience décrite § 11 G.

h^k APPLICATIONS A I A TATHOLOGIi:.

térales tend immédiatement à se produire dès qu'il existe un obstacle au cours normal du sang; on verra que cette dilatation s'effectue en général beaucoup plus rapidement qu'on ne pourrait le soupçonner.

Il est évident que c'est par les anastomoses que se transmettent les pulsations rudimentaires qu'on rencontre dans une artère au-dessous d'une ligature. Il est également évident que ces pulsations deviendront d'autant plus fortes que les anastomoses se dilateront davantage (1). Si donc, au moyen d'un appareil très-sensible, on peut recueillir le tracé de ces pulsations, toute augmentation de l'amplitude de ce tracé indiquera un accroissement du calibre des collatérales.

Expérience. — On adapte un sphygmographe à la carotide d'un cbeval; l'instrument donne le tracé du pouls dans les conditions normales, ce qui fournit la figure 159.

Fig. 129.

On lie la carotide eu amont de l'instrument; le pouls, insensible au toucher, se traduit cependant dans le tracé par une ondulation légère (fig. 130).

Fig. I 30 .

(1) L'expérience de Cl. Bernard sur la circulation dans les glandes donne une preuve de ce fait, en montrant que le sang veineux de ces glandes s'écoule avec des saccades d'autant, plus fortes, qu'on produ.t une plus grande dilatation des capillaires (voyez § 103).

Cinq minutes après, on prend de nouveau le tracé du uls et on le trouve notablement plus marqué (fig. 131).

Fig. 131.

Un autre tracé, pris au bout de cinq minutes, donna la figure 132.

Fig. 132.

Au bout de ce temps, comme le sang s'était coagulé dans l'appareil, on arrêta l'expérience. C'était assez pour prouver qu'en dix minutes il s'était produit une dilatalion notable des artères collatérales, puisque, la force du pouls récurrent avait plus que doublé dans cet espace de temps.

Nous avons pu constater directement la dilatation des collatérales sur un cheval auquel on avait lié les deux carotides. Vingt-quatre heures après cette ligature, on voulut pratiquer la trachéotomie sur cet animal; une hémorrhagie considérable se fit par les artères qui sont situées entre les anneaux de la trachée. Ces vaisseaux, qui, dans les conditions normales, ne donnent pas de sing, s'étaient dilatés à tel point, qu'il fallut appliquer sur chacun d'eux une ligature.

u. Influences qui déterminent la direction du nouveau courant sanguin après la ligature d'une artère.

§ 157. — Lorsque le cours du sang se rétablit par les collatérales, après la ligature d'une artère, c'est ptr le

plu9 court chemin possible que se produit ce rétablissement. Si c'est à la racine d'un membre qu'une ligature a été faite, des artères qui, normalement, ont un très petit calibre, se dilatent graduellement; on sent des pulsations se produire là où il n'en existe pas à l'état normal, et, si l'on a occasion de faire l'autopsie du malade au bout d'un certain temps, on trouve des collatérales importantes qui ramènent le sang dans l'artère oblitérée, à peu de distance au-dessous du point où la ligature a été posée.

La nouvelle direction du sang peut s'expliquer d'une manière très-simple, par les seules influences physiques qui font varier la pression à l'intérieur des vaisseaux et en amènent la dilatation.

Soit (fig. 133) un tronc artériel, T, qui se divise en deux

Fig. 133.

branches; des communications multiples existent entre ces branches : ce sont les collatérales c et c\ et des anastomoses terminales plus ou moins nombreuses.

Lorsque la circulation se fait librement par les deux branches, le courant qui va rie l'une à l'autre par les collatérales est de direction indifférente : c'est-à-dire qu'il obéit aux légères variations de pression qui peuvent survenir dans l'une ou l'autre des artères communicantes; dans tous les cas, le sang se porte de la pression la plus forte à la plus faible

Si l'on applique une ligature sur l'une des deux branches, au point /, par exemple, il va se produire, dans le mouvement du sang, un certain nombre de changements que nous allons analyser.

1° La pression intérieure s'élèvera dans la branche restée libre, et s'abaissera dans l'autre, au-dessous de la ligature.

2° Les collatérales c et c', ainsi que les anastomoses terminales qui réunissent les deux artères, seront traversées par un courant à direction constante qui ira de la branche perméable à la branche oblitérée, c'est-à-dire de la tension la plus forte à la tension la plus faible.

3° Les différentes anastomoses qui réunissent ces deux branches seront traversées par des courants d'inégale intensité, car la pression du sang n'est pas la même aux points dont chacune d'elles émerge du vaisseau resté libre. — En effet, la pression du sang dans les artères va toujours en décroissant du centre à la périphérie (voy. § Û3) ; elle sera donc plus grande à l'émergence de la collatérale c que dans le point d'où se détache la collatérale c\ Au niveau des capillaires terminaux, la pression sera plus faible encore. Il suit de là que parmi les diverses branches anastomotiques, celle qui, à égal calibre, donnera passage au courant le plus rapide, et qui présentera la pression intérieure la plus forte, sera l'anastomose c, c'est-à-dire la plus rapprochée du point où la ligature a été posée. Ce sera donc cette branche qui devra se dilater le plus.

Aussitôt que la collatérale c aura augmenté de calibre, une partie du sang de la branche perméable passant par cette première collatérale, la pression baissera de plus en plus dans les branches anastomotiques, dont l'émergence

se fait plus bas. La tendance à la dilatation de ces dernières branches ira donc toujours en diminuant, tandis que pour la collatérale c, elle ira en augmentant avec l'augmentation de la surface pariétale de cette artère.

Enfin, les changements de calibre des vaisseaux anastomotiques s'arrêteront, lorsque leurs diamètres seront devenus suffisants pour laisser passer le courant sanguin sans créer au-devant de lui plus d'obstacles qu'il n'en existe à l'état normal, et, par conséquent, au moment où la pression du sang en amont de la ligature sera revenue à son degré normal.

Des modifications du pouls, chez l'homme, lorsqu'il existe une oblitération artérielle.

§ 158. — Nous avons indiqué (§ 69) comment le pouls se modifie dans une artère, en amont du point oblitéré, et comment la pulsation gagne en amplitude, bien que le niveau plus élevé du tracé indique une tension augmentée dans le vaisseau. Les modifications que présente le pouls au-dessous de l'obstacle sont beaucoup plus importantes à connaître, car elles indiquent si le cours du sang se rétablit à travers les anastomoses, et elles permettent de suivre pas à pas les progrès du rétablissement de la circulation.

On a vu (§ 156) que ce rétablissement se fait avec une grande rapidité dans la carotide du cheval, puisque, au bout de dix minutes, le pouls avait repris une force assez grande et commençait à présenter, dans sa forme, les principaux éléments d'une pulsation normale. Mais il ne faudrait pas s'attendre à trouver sur toutes les artères liées un retour aussi rapide de la pulsation. Chez le cheval, en effet, les deux carotides communiquent, près de

la base du cràue, par un riche plexus anastomotique, à traverslequel le sang passe facilement d'un côté à l'autre ; mais, lorsque sur l'homme on lie un tronc artériel volumineux, ou bien lorsque ce tronc est oblitéré par un caillot qui le ferme complètement, il arrive souvent que les anastomoses sont insuffisantes pour rétablir la circulation. Le malade est alors exposé à une gangrène des organes auxquels le sang n'arrive plus en quantité suffisante. C'est pour cela qu'en pareille circonstance, le médecin explore avec grand soin le vaisseau oblitéré , et cherche chaque jour si quelque pulsation légère ne lui annoncera pas que le cours du sang se rétablit.

La faiblesse et la forme particulière des pulsations récurrentes qui peuvent exister dans ce cas font, en général, que le doigt ne peut les sentir qu'assez longtemps après l'obstruction du vaisseau, et souvent à une époque où le retour de la chaleur, de la coloration et de la sensibilité dans les tissus annoncent déjà que le danger de gangrène est conjuré.

Il serait important, comme on va le voir, de substituer le sphygmographe à l'emploi du doigt dans la recherche du pouls récurrent, car dans bien des cas où le doigt ne perçoit pas la pulsation, l'instrument la révèle très nettement. Nous allons en donner des exemples.

La figure 13û est recueillie sur la radiale droite d'un

Fig. 134.

malade qui, à la suite d'une affection organique du cœur, avait eu une embolie de l'artère numérale. La

ZlftO APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

figure 135 représente le pouls de la radiale gauche du même malade.

Fig. 135.

Le pouls du côté droit ne se sentait pas au toucher ; nous avons expliqué (§ 70). à propos de ce même cas, que la forme particulière de la pulsation était la cause de cette illusion de la sensibilité tactile. L'embolie datait de plus d'un mois avant notre examen ; il y avait eu des menaces sérieuses de gangrène.

Sur un malade auquel on avait pratiqué, pour un anévrysme, la ligature de l'artère humérale, nous pûmes assister aux différentes phases de la dilatation des branches anastomotiques.

Le premier examen ne fut fait que huit jours après la ligature; à ce moment, le doigt ne sentait pas le pouls de la radiale droite (côté opéré). Le sphygmographe donnait de ce côté le tracé figure 137. La figure 136 représente le pouls du côté sain.

Fig. 137.

Onze jours après la ligature, le trace du pouls avait plus

d'amplitude (fîg. 138). Dix-sept jours après la ligature,

Fig. 138.

l'amplitude était plus grande encore (fig. 139) . A cette époque, nous perdîmes ce malade de vue.

Fig. 139.

Si les collatérales sont très- volumineuses, le pouls peut se sentir même au doigt, immédiatement après la ligaturée. C'est ce qui arrive pour le cas où l'artère radiale a été liée : le cours du sang se rétablit si largement par les arcades palmaires , que le pouls reste sensible au toucher. De même, en comprimant l'artère radiale au poignet, on continue à sentir le pouls récurrent, quoique le vaisseau soit parfaitement imperméable au courant direct du sang.

Dans un cas de ligature de la radiale à Tavant-bras, nous avons obtenu les tracés suivants pour le pouls du malade pris à droite et à gauche. •

La figure 140 est recueillie du côté de la ligature; la

Fig. 140.

figure 141 du côté sain. 11 est vrai que nous n'avons pu

Fig. 141.

voir ce sujet que trois semaines environ après la ligature, mais tout porte à croire que ce rétablissement si parfait du pouls s'était fait de bonne heure, à cause de la largeur des voies anastomotiques.

Tout incomplètes que soient ces études sur les caractères du pouls dans les cas d'oblitération artérielle, nous avons cru devoir les exposer, afin d'attirer l'attention des praticiens sur cet important sujet. Le temps nous a manqué pour recueillir d'une manière méthodique les tracés du pouls après la ligature des différentes artères, de façon à comparer la forme de ces tracés obtenus à des intervalles successifs. Ce sera le seul moyen d'obtenir d'utiles éléments pour établir le pronostic, après les opérations chirurgicales dans lesquelles l'artère principale d'un membre aura été liée.