ANÉVRYSMES DE L' AORTE. — TUMEURS VASCULAIRES

PULSATIVES.

Anévrysmes de l'aorte. Leur action sur le pouls diffère de celle des anévrysmes artériels. — Modification de la force du pouls. — Changement d'intensité du dicrotisme ; cause de ce phénomène ; expérience schématique. — Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur anévrysmale.

De l'existence du pouls différent aux deux radiales, dans le cas d'anévrysme de l'aorte. — Importance de ce signe.

Des tumeurs vasculaires pulsatives. Caractères graphiques de leurs battements. — Battements recueillis sur les fontanelles.

Des anévry«mc« de l'aorte,

§ 171. — Les anévrysmes de l'aorte agissent sur le pouls d'une manière toute différente de celle que l'on connaît déjà. Ici la tumeur n'est plus située directement sur le trajet du vaisseau qu'on explore; l'action de l'ané- Yrysme ne se fera donc pas sentir d'une manière exclusive sur un vaisseau , mais elle influencera plus ou moins le pouls de toutes les artères du corps. On a cité des cas d'anévrysmes de l'origine de l'aorte à la suite desquels le pouls avait disparu dans toutes les artères à la fois (1) • nous n'avons jamais rencontré de cas de ce genre. Chez tous les malades atteints d'anévrysme de l'aorte que nous avons eu l'occasion d'examiner, le pouls n'était que modifié dans sa forme; encore cette modification portait-elle

(1) Moniteur des hôpitaux, 4 857, n9 74, p. 388.

principalement sur certaines artères, ce qui donnait un pouls différent aux deux radiales.

La raison qui fait qu'un anévrysme de l'aorte produit presque toujours peu de diminution dans la force du pouls nous semble être la suivante : presque toujours le volume de la tumeur anévrysmale est faible, relativement au volume de l'aorte. C'est-à-dire que si l'on observe sur l'artère fémorale une tumeur du volume du poing, ce qui n'est pas rare, il faudrait , pour que le rapport fût conservé, que les anévrysmes de l'aorte remplissent toute la cavité thoracique. Lors donc qu'une tumeur anévrysmale est développée sur le trajet de l'aorte , elle ne détourne, en général, qu'une quantité de sang peu considérable relativement à celle qui suit son cours dans la direction ordinaire ; la transformation du pouls devra donc en être d'autant moindre.

Quelquefois les anévrysmes de l'aorte ont des parois très épaisses et peu élastiques; c'es| une nouvelle raison pour que l'action transformatrice qu'ils exercent sur le pouls soit peu prononcée. — En outre, les anévrysmes aortiques sont presque toujours des tumeurs développées en dehors du vaisseau et communiquant plus ou moins largement avec lui ; cette situation de la poche anévrysmale en dehors du courant sanguin est bien moins favorable à la transformation du pouls que la disposition dans laquelle l'anévrysme forme, sur le trajet du vaisseau, une ampoule que le sang est forcé de traverser tout entière.

Souvent il arrive qu'une tumeur anévrysmale de l'aorte comprime un des troncs artériels qui émanent de ce vaisseau; il survient alors, au-dessous du point comprimé, une modification du pouls qui ne dépend plus du volume ni de l'élasticité de la tumeur, mais qui tient

à l'obstacle mécanique apporté au cours du sang.

Si les anévrysmes de l'aorte ne produisent pas, eu général, l'extinction du pouls que l'on observe au-dessous des anévrysmes des artères, ils n'en ont pas moins une influence considérable sur les caractères du tracé. Tantôt c'est à l'une des radiales que les pulsations sont le plus influencées, tantôt c'est à l'autre. Quelquefois les tracés graphiques recueillis sur les deux radiales présentent une similitude presque parfaite, d'autres fois les différences les plus bizarres se produisent. Que l'on jette un coup d'œil sur les différents types qui sont représentés (p. Û61) , et l'on n'aura encore qu'une faible idée des variations nombreuses qui se rencontrent au lit du malade.

§ 172. — Une telle complication effraye au premier abord.; mais si l'on est bien convaincu de ce fait, que des causes physiques peuvent seules intervenir dans ces circonstances pour changer les caractères du pouls, on se rassure, et l'on prévoitque ce qui fait aujourd'hui la confusion fera un jour la précision du diagnostic. Toutes les variations que subit le pouls devront s'expliquer par les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve la tumeur : son volume , son élasticité, sa position par rapport aux troncs artériels qui émanent de l'aorte, le diamètre de son orifice de communication, la direction de cet orifice par rapport au courant sanguin qui s'échappe du cœur; toutes ces influences s'ajoutent, se combinent de mille manières. L'action de chacune de ces variétés anatomi^ ques devra être étudiée d'une manière expérimentale. Ce sera assurément une étude longue et difficile; mais nous espérons montrer qu'elle est réalisable au moyen de l'api pareil schématique dont nous nous sommes servi tant de fois déjà avec succès.

m® APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

Pour tenter cette reproduction synthétique des formes du pouls observées sur les malades, il faut d'abord connaître exactement quelles sont les conditions anatomiques de la tumeur anévrysmale qui a produit telle variété déterminée du pouls. Il faut donc se borner aux cas dans lesquels l'autopsie du malade a été. faite à une époque assez rapprochée de l'examen du pouls pour qu'on ne puisse pas admettre que des modifications très grandes se soient produites dans l'état anatomique de l'anévrysme. A ces premières difficultés il s'en ajoute encore d'autres : presque toujours, après l'autopsie, les coupes nombreuses qui ont été faites à la tumeur, afin d'en étudier le contenu et d'examiner la nature des parois, ne permettent plus de mesurer exactement le degré d'élasticité et la capacité réelle de la poche anévrysmale. Dès lors une notion incomplète des conditions anatomiques qui existaient, dans le cas observé entraînera nécessairement une reproduction imparfaite des phénomènes qui s'y rattachaient.

Entravé par toutes les difficultés que nous venons de signaler, nous n'avons pu qu'ébaucher cette étude ; nous indiquerons toutefois le résultat de nos expériences synthétiques, à propos de quelques-unes des formes qui vont être représentées.

Pour classer autant que possible d'une manière méthodique les différentes modifications du pouls qui peuvent se présenter, voici dans quel ordre nous les décrirons : a. Modifications que le pouls éprouve clans sa force. — b. Modifications dans l'intensité du rebondissement (dicrotisme). — c. Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur. — d. De la production du pouls différent aux deux radiales.

a. Modifications que le pouls éprouve dans sa force.

§ 173. — Il faut bien admettre qu'une tumeur anévrysmale de l'aorte, si elle est volumineuse et très élastique, peut produire une diminution de la force du pouls, quoique nous n'en ayons pas encore rencontré d'exemple sur les malades. Le cas que nous avons cité et dans lequel une tumeur anévrysmale avait supprimé le pouls dans toutes les artères, ne saurait être expliqué autrement que par une transformation de la pression variable du sang dans les artères en une pression constante ou à peu près (voy. § 162). Il est évident, en effet, que, dans ce cas, la circulation continuait à se produire, puisque la vie persista plusieurs jours après cette suppression du pouls.

Un cas de suppression presque complète du pouls à l'une des radiales par un anévrysme de l'aorte a été publié en Hollande. Le docteur Brondgeest nous a fait l'honneur de contrôler les recherches que nous avions faites au moyen du sphygmographe; on trouve dans son travail (1) les figures suivantes.

Fig. 161.

Fig. 162.

L'auteur les attribue à un anévrysme de l'aorte ou d'une des grosses artères de la poitrine. Il nous semble que cette dernière hypothèse est seule admissible, et comme

fi) Beitrtiqe sur Kemitniss (1er Arterienpnlses.

la transformation du pouls porte exclusivement sur les artères du bras gauche, c'est donc la sous-clavière gauche qui devait être le siège de l'anévrysme.

Ce cas est à rapprocher de celui que nous avons représenté figures \kl et 148, et clans lequel il existait un anévrysme du tronc brachio-céphalique avec modification du pouls à la radiale droite.

b. Modifications de l'intensité du rebondissement (dicrotisme).

§ 17Zi. — La figure 163 est recueillie sur un malade

/V/VA JXUXJ\ JX^r\JXJ\

Fig. 103.

qui présentait les signes stéthoscopiques de l'insuffisance aortique. On verra plus loin que la forme du pouls dans cette dernière maladie est tellement différente de celle qui est représentée ici, que nous ne pûmes hésiter un instant à rejeter l'existence d'une lésion des valvules de l'aorte. — L'autopsie montra qu'il y avait un de ces anévrysmes que Laennec a décrits sous le nom de disséquants. L'ouverture de l'anévrysme était dans le cul-de-sac d'une des valvules sigmoïdes.

Nqui dirons plus tard à quoi tient eette similitude des signes fournis par l'auscultation dans das maladies si différentes. Nous chercherons seulement ici la cause du singulier rebondissement qui occupe Ja deuxième partie de chaque pulsation.

La première explication qui nous vint à l'esprit fut la suivante. — Lorsque l'ondée lancée par le cœur a produit l'élévation de la pression dans toutes les artères, il se fait

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un reflux du sang vers le cœur, ce qui produit la clôture des valvules sigmoïdes. Ce reflux, borné à l'état normal par la clôture valvulaire, trouvait ici une voie ouverte par laquelle il pouvait s'effectuer : l'ouverture de l'anévrysme étant située dans le cul-de-sac d'une valvule sigmoïde. De là un abaissement énorme de la tension artérielle aussitôt après le sommet de la pulsation. Mais bientôt après, là tumeur anévrysmale réagissait par son élasticité et envoyait dans les artères une nouvelle ondée centrifuge beaucoup plus faible que celle que le cœur avait poussée. Cette nouvelle ondée produisait la petite pulsation que l'on voit sur la figure 163.

Pour contrôler celte théorie, nous fîmes l'expérience suivante. — Sur l'origine de l'aorte, dans l'appareil schématique, nous adaptâmes une ampoule élastique dans laquelle pût se faire le reflux du liquide après chaque impulsion donnée par le ventricule. Voici les tracés que fournit le sphygmographe avant et après l'application de l'ampoule anévrysmale :