DE L'INSUFFISANCE AORTIQUE. 0(JO

animaux des rétrécissements aortiques, afîu d'étudier les caractères que présente le pouls sous leur influence. Mais ces expériences étaient faites après l'ouverture de la poitrine, ce qui rendait les battements du cœur fort irréguliers. Toutefois nous avons pu constater clans la forme du pouls une obliquité assez marquée de la période d'ascension. — Le plus souvent, le pouls était moins fréquent que dans les conditions normales. Ce caractère ne semble pas exister chez les malades, et cela peut s'expliquer par l'hypertrophie ventriculaire qui est consécutive au rétrécissement. Cette hypertrophie, donnant au cœur un surcroît de force, lui permet de se contracter à des intervalles plus rapprochés que ne le ferait un cœur sain au devant duquel un rétrécissement analogue aurait été subitement créé (1).

Orifice aortique (insuffisance).

§201. — L'insuffisance aortique (inocclusion des valvules sigmoïdes de l'aorte) agit sur le cours du sang d'une manière aussi mécanique que le ferait la rupture d'une soupape dans un appareil hydraulique. On verra, par la reproduction synthétique des caractères du pouls et des bruits de souffle qui existent dans l'insuffisance aortique, que cette assertion n'a rien de trop absolu.

Lorsque les valvules sigmoïdes de l'aorte ne se ferment

(<) Ce fait doit être rapproché de ceux qui ont été cités par Graves. Cet auteur a remarqué que dans les cas d'hypertrophie du cœur, les influences de l'attitude font peu varier la fréquence du pouls. — Si l'on applique à ce fait la théorie physiologique que nous avons donnée § 60, il signifie que devant une énergie ventriculaire rendue plus grande par l'hypertrophie, les changements de résistance que l'on produit par les diverses attitudes sont à peu près insignifiants.

plus d'une manière hermétique, il se fait un reflux de l'aorte dans le ventricule pendant toute la durée du relâchement de celui-ci. Le sang arrive à la fois de l'oreillette et de l'aorte pour remplir le ventricule. Comme la pression aortique est très considérable relativement à celle qui existe dans le ventricule à l'état normal, même à la fin de sa réplétion , il s'ensuit que ce ventricule subira une distension insolite. Cela explique la dilatation ventriculaire qui se rencontre presque toujours avec l'insuffisance aortique.

Du bruit de souffle dans l'insuffisance aortique.

§202. — Ce bruit de souffle est diastolique ; il arrive au moment où le ventricule est en relâchement; il est produit, par le reflux rapide du sang, à travers un orifice plus ou moins étroit, reflux qui se fait sous l'influence de la pression aortique qui est considérable, tandis que, dans le ventricule, la pression tombe très bas dans les premiers moments du relâchement. — Le souffle de l'insuffisance aortique est en général assez doux et dépourvu de ces renforcements qui donnent naissance au frémissement cataire. — Le maximum d'intensité de ce bruit est à la base du cœur, au niveau de l'orifice aortique où il prend naissance.

Des changements qui se produisent dans le mouvement du sang sous l'influence de l'insuffisance aortique.

§ 203. — Nous avons fait, avec Chauveau, une expérience qui montre bien comment s'opère la réplétion du ventricule lorsque les valvules de l'aorte laissent refluer le sang des artères dans le cœur.

Expérience. — Sur un cheval, nous introduisîmes par

de l'insuffisance aortique. 507

l'une des carotides une tige de métal qui fut conduite jusque sur les valvules sigmoïdes de l'aorte; puis, en enfonçant violemment cette tige, nous produisîmes une déchirure de l'une des valvules. Aussitôt parurent les phénomènes qui caractérisent cliniquement l'insuffisance aortique, et particulièrement le souffle diastolique doux, qui est à peu près pathognomonique de cette lésion. — Nous introduisîmes alors une sonde cardiographique dans le ventricule gauche, par les procédés ordinaires (voy. § 21). Voici le tracé obtenu dans ces conditions :

Fig. J8G.

La première moitié du tracé représente les changements de la pression ventriculaire ; la deuxième donne le pouls aortique : elle est obtenue en retirant la sonde dans l'aorte.

En comparant le tracé des ventricules, lorsqu'il y a insuffisance aortique, à l'un des tracés obtenus sur le cheval à l'état sain (voy. fig. 33 et 38), on voit que la différence capitale consiste en une réplétion plus rapide et plus complète de cette cavité sous l'influence du reflux du sang de l'aorte. Cette réplétion se traduit par une ligne ascendante saccadée, ce qui tient saus doute à l'abord saccadé du sang à travers la déchirure des valvules, dans le point où se produit une vibration sonore. On voit aussi dans ce tracé ventriculaire, que l'effet de la systole est

moins prononcé qu'à l'état normal. Cela se comprend facilement, car le ventricule ne pouvant produire qu'uu degré défini de pression à chacune de ses systoles, le changement produit sera d'autant moins grand que la pression était plus élevée à la fin de la période de relâchement.

§ 204.— Une autre conclusion ressort de l'examen de la figure 186.— On sait déjà que la force de la pulsation cardiaque est toujours proportionnelle à l'amplitude du tracé du ventricule, car cette pulsation est produite elle-même par le changement de la pression intra-ventriculaire (voy. §13). Si donc la systole produit très peu d'élévation dans le tracé du ventricule, elle devra donner naissance à une pulsation plus faible que de coutume. Nous n'avons pas encore vérifié sur le malade l'existence de cet affaiblissement de la pulsation, mais nous croyons qu'il ne saurait manquer d'exister. Ce serait un caractère important clans certain cas d'un diagnostic douteux.

La deuxième partie de la figure 186 montre le tracé du pouls aortique dans l'insuffisance des valvules sigmoïdes. On voit que l'ascension est brève et terminée par un angle aigu : celui-ci tient à ce que le levier de l'appareil enregistreur est soulevé si brusquement, qu'il abandonne un instant la membrane sur laquelle il reposait. Notons aussi que dans le tracé ventriculaire, aussi bien que dans celui du pouls aortique, on trouve une partie commune que nous avons signalée (§ 53), dans les tracés recueillis sur l'animal sain. Cette partie commune, qui constitue dans les deux tracés le sommet de la courbe, présente ici une forme spéciale : après l'ascension systolique, la pression reste assez longtemps peu élevée, ce qui forme un plateau à peu près horizontal ; puis , la courbe s'élève brusquement vers la fin de la systole ven-

DU POULS DANS l' INSUFFISANCE AORTIQUE. 509

triculaire. Cela nous paraît signifier que le système artériel , en partie vidé par le reflux dans le ventricule , présente une tension faible pendant la première partie de la systole ventriculaire, et qu'à la fin de cette systole, la force élastique des vaisseaux artériels commence, sous l'influence de leur réplétion, à être sollicitée.

Caractères du pouls artériel dans l'insuffisance aortique.

§ 205. — Dans les artères des membres, le pouls présente des caractères importants. Sa force est considérable , ainsi que Corrigan l'a signalé le premier. A quoi tient cette force anormale du pouls? Nous avons pensé un instant que cela pouvait tenir à un excès de la force du cœur, l'hypertrophie ventriculaire se produisant secondairement lorsqu'il existe une insuffisance aortique. Mais, en expérimentant sur le schéma, il nous fut facile de voir que cet accroissement de la force et de la brusquerie des pulsations qui constituent le pouls de Corrigan résulte mécaniquement de rabaissement de la tension artérielle.

La figure 187 montre clairement cette augmentation de la force du pouls par l'insuffisance aortique. La première moitié du ïtkaé représenté le pouls de la

faciale d'un cheval à l'état sain. La deuxième partie est fournie par le pouls de la même artère après la rupture des valvules sigmoïdes. Nous avons conservé clans celte figure la hauteur relative des maxima de la pulsation. On voit que ces maxima présentent à peu près la même hauteur avant et après la rupture des valvules; mais il n'en est pas de môme des miiiima; ceux-ci tombent très bas après la production de l'insuffisance aortique; cela s'explique naturellement par l'abaissement de la tension produit par le reflux du sang dans le cœur.

§ 206. — Les tracés obtenus sur la radiale de l'homme présentent des caractères très importants. — Tous, en effet, ont dans leur période d'ascension une verticalité qui exprime la brusquerie de l'expansion du vaisseau. — Le sommet de cette ascension verticale se termine par une pointe aiguë ou par une sorte de crochet, comme on peut le voir sur les figures ci-dessous. — Le pouls est en général

HHBHH

Fig. 188.

Pi

régulier, sauf dans certains eus sénjles, et lorsqu'il existe une autre affection du cœur concomitante.

AFFECTIONS COMPLEXES DE l'oRIFICE AORTIQUE. 511

Affections complexes de l'orifice aortique.

1° Rétrécissement et insuffisance.

§ 207. — L'auscultation fait entendre, dans la grande majorité des cas d'insuffisance aortique, deux bruits de souffle à la base du cœur : le premier souffle débute avec la systole, le deuxième avec la diastole ventriculaire.

L'existence de ces deux bruits fait admettre que dans ces cas il existe une double lésion consistant en un rétrécissement de l'orifice aortique et en une insuffisance des valvules sigmoïdes. Bien souvent l'autopsie ne montre aucune trace de rétrécissement. — On peut s'expliquer facilement l'existence de ce premier bruit lorsqu'on réfléchit à l'abaissement considérable que la tension artérielle a éprouvé par suite du reflux du sang dans le cœur. Cet abaissement de tension, plus grand que celui qui existe dans l'anémie, la chlorose et les affections qui s'accompagnent de bruit de souffle, doit à plus forte raison produire un bruit au moment où le ventricule se vide avecune grande vitesse dans l'aorte.

Il nous semble donc qu'un grand nombre de cas dans lesquels on entend à l'orifice aortique un double bruit de souffle appartiennent à des insuffisances aortiques pures. Certains cas toutefois présentent la double lésion : rétrécissement et insuffisance. La forme du pouls, dans ces circonstances, relient les caractères du pouls du rétrécissement aorlique joints à ceux de l'insuffisance. Après un début brusque delà pulsation, et après la formation du petit crochet qui caractérise l'insuffisance, on voit la courbe s'clever d'une manière graduelle, exprimant que

DM APPLICATIONS à LA PATHOLOGIE.

l'afflux du sang dans les vaisseaux se fait avec lenteur. Voici des exemples de cette forme du pouls.

Fig. 191.

in

Fig. li)2.

Fig. 193.

2° Insuffisance aorlique avec étal sénile des vaisseaux.

§208. — On a vu (§ 153) comment l'état sénile des vaisseaux allonge, dans le tracé du pouls, la période systolique, et donne lieu à une sorte de plateau au sommet de la pulsation. L'existence d'une insuffisance aorlique ne saurait modifier complètement la forme du pouls dans les cas où les artères sont ossifiées. On trouve donc quelquefois, réunis dans le tracé, l'ascension brusque à sommet aigu de l'insuffisance aortique, et le plateau plus ou moins horizontal de l'état sénile des artères. Le tracé suivant fournit un exemple de celte l'orme du pouls.

Fig. 194.

D'autres fois, le plateau est très peu prononcé, et* Tir-