BRUITS DU COEUR

Sur rtiommc vivant, le maximum (riiileusilé du premier bruit est situé au point même où le choc se produit, ^'est-à-dire au niveau de la pointe du cœur (dans le cinquième espace intercostal gauche un peu en dehors clu mamelon), point où le ventricule est en contact direct avec la paroi thoracique. — Le deuxième bruit a son maximum en face de la base du cœur (au deuxième ou troisième espace intercostal gauche, tout près du bord du sternum).

Le siège des bruits du cœur, pas plus que leur rhythme ou leur timbre, n'est susceptible d'être déterminé d'une manière rigoureuse dans tous les cas. En effet, les chanfçemeuts de volume du cœur, ou ses déplacements par un épanchement pleurétique ou quelque autre cause, peuvent faire que cet organe s'écarte un peu de sa place ordinaire, et que, par conséquent, le siège de ses bruits soit déplacé. Mais il est rare que tous les caractères que nous venons d'indiquer manquent ù la fois. En général, à défaut de quelques-uns d'entre eux, les autres suffisent pour distinguer le premier et le second bruit. Ces caractères peuvent se résumer dans le tableau suivant :

CARACTÈRB PROPRE AU r&EMIER URUIT. II coïncide avec la pulsitioa cardiaque, et est prcsqae synchrone avec le pouls carotidien.

CARACTÈRES DIFFI^REMTIELS DES DEDX BRUITS.

Le premier

Irriv* aprè» le frand tilence ; son timbre est sottrd ; son maximum d'intensité e<t à la pointe du cœor.

Le second

Arrive après le petit silenrc ; son timbre est rlair ; son maximum d'intensité est à la base du cœur.

De la cause des bruils du cœur.

§ 34. — Parmi les différentes théories qui ont été émi- »s relativement à la cause des bruits du cœur à l'état phyiiologi(}ue> il en est plusieurs ([u'on ne nous deuiandera

ilO PUTSIOLOOIB.

pas même de réfuter, tant elles sont en opposition avec les principes de l'acoustique. Mais il en est d'autres qui, basées sur des idées physiques plus saines, ne peutent être combattues que si Ton montre leur désaccord avec les faits (i).

(4) Ce que nous disons s'applique tout particulièremaot à la théorie de M. Beau. Pour cet auteur, le premier bruit du cœur serait produit par le déploiement brusque et sonore des parois ventriculaires au mo* ment où se fait la contraction de Toreillette. Le second bruit serait produit d'une manière analogue par le déploiement de l'oreilleite dans laquelle afflue le sang veineux au moment où elle se relâche. ÂSMiément la brusque distension d'une cavité membraneuse, lorsqu'un liquide s*y précipile, peut donner naissance à un bruit, mais celte brusque distension n'existe pas.

Si l'on se reporte aux faits précédemment démontrés dans l'analyw des tracés graphiques, on voit tout d*abord que cette interprétatioa da premier bruit ne saurait être vraie. En effet tout le monde, et M. Beau lui-même, admet que le premier bruit coïncide avec la pulsation cai^ diaque. Or, nous croyons avoir sofBsamment établi (§ 4 3) que cette pulsation n'a pas lieu au moment de la réplétion du ventricule, mais pendant sa contraction. On a vu, de plus, que l'arrivée du sang dans le ventricule, par l'effet de la contraction de l'oreillette, est précédée d'une réplétion lente et graduelle de la cavité ventriculaire ; il ne saurait donc y avoir un déplacement brusque et sonore des parois de cette cavité. — Pour le second bruit, il n'est pas produit non plus par la brusque réplétion des oreillettes. Si, à l'exemple de MM. Cbauveau et Faivre, on paralyse les oreillettes de manière à supprimer tout à fait leurs contractions, ces cavités seront constamment remplies, de sorte qu'elles ne se videront plus dans les ventricules que par regorgement. On ne saurait admettre alors la réplétion brusque des oreillettes, et cependant le deuxième bruit continue à s'entendre comme par le passé.

Nous croyons qu'on peut se contenter de cette réfutation des diverses théories émises sur la cause des bruits du cœur. Fidèle à notre méthode, nous chercherons à fournir des preuves en faveur de Topinion à laquelle nous nous sommes rattaché, plutôt qu'à combattre les autres. Quant à la critique des théories diverses émises sur ce sujet, nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur aux traités de physiologie de MM. Milne Edwards et Longet, qui ont rassemblé et savamment discuté les opinions des diflérents anteure .

BRUITS DU GOBUE. 111

Pour qu'une interprétation des bruits du cœur soit acceptable, il faut qu'elle se concilie avec les faits déjà prouvés. Nos démonstrations antérieures nous autorisent donc à éliminer les théories qui sont en contradiction avec les résultats fournis par les expériences, et nous conduisent à examiner exclusivement la théorie donnée par Rouanet.

Cet auteur apubllé sur la cause des deux bruits du cœur un travail dans lequel il démontre que chacun des bruits est produit par un claquement valvulaire. Cette idée avait déjà été émise par Carswell, mais c'est à Rouanet qu'on doit de l'avoir démontrée et vulgarisée (1).

Le premier bruit, arrivant au moment où le ventricule se contracte, serait dû au claquement des valvules auricolo-ventriculaires, lorsque celles-ci se ferment sous Teffort du liquide sanguin qui tend à s'échapper du ventricule. — Le deuxième bruit, arrivant après la systole du ventricule, serait produit par le claquement des valvules artérielles. Celles-ci s'abaissent sous la pression du sang qui a été poussé dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire, et qui tend à refluer dans les ventricules aussitôt que ceuxci cessent de se contracter.

n n'y a presque rien à changer à la théorie de Rouanet, sauf une addition qui rende compte de la diiTérence du timbre des deux bruits du cœur.

Le premier bruit est sourd, grave; on comprend, lorsqu'on l'entend, qu'il est produit par un effort puissant du cœur. C'est en effet au moment de la contraction du ventricule qu'il a lieu, c'est-à-dire au moment où le cœur développe son action la plus énergique. À cet instant trois

(I) Amia§m4mkruU» eu cmwr. Pute, 483S.

actes se produisent, dont chiicun doit donner naissance à un bruit; ces trois actes sont : l"* la clôture des valvules auriculo-veutriculaires; 2'Me changement brusque de la forme des ventricules, qui deviennent globuleux; 3^ la contraction des parois musculeuses de ces cavités.

Toutes les fois qu'une membrane arrive brusquement à Tétat de tension, il se produit un claquement sonore. Ainsi, lorsqu'une voile se tend brusquement par TefTet d'un coup de vent, ou bien encore lorsqu'une courroie dont on écarte subitement les deux bouts arrive à Tétai de tension ; enfin lorsqu'on souffle de Tair ou ({u*on injecte un liquide dans une poche membraneuse, un bruit se produit au moment où cette poche est remplie et où ses parois arrivent à Tétat de tension parfaite. Or, au moment où les ventricules se contractent, le sang soulève les valvules auriculo-venlriculaires; et celles-ci, semblables à des voiles qui se gonflent, viennent brusquement saillir dans Toreil* lelte. Mais tout à coup leur soulèvement s arrête; les valvules sont tendues et retenues par les cordages teudi-» neux qui fixent leurs bords libres. Ce mode de tension des valvules est parfaitement démontré. MM. Chauveau et Faivre, étudiant sur le cheval les phénomènes de la circu-lation cardiaque, ont pu sentir avec le doigt les saillies que forment les valvules au moment où le ventricule se cou«tracte. Pour cela, on fait à Toreillette une petite ouverture par laquelle on introduit le doigt dans cette cavité jusqu'au niveau de Torifice auriculo-ventriculaire. Dans ces conditions, le doigt éprouve une percussion à chaque fois que les valvules se tendent et font leur relief du côté de roreillette(l); en auscultant le cœur au même instant, on

(I) Ce mode d'occlu:*ion det» valvules est Irèb facile à beulir. L'oxpé*

BRUITS DU CŒUR. i\S

peut s'assurer du synchronisme parfait de ce claquement avec le premier bruit. Du reste, le doigt tout seul peut ici suppléer l'oreille, car, de même que pour constater la crépitation des fractures ou de Temphysème, on peut par le toucher percevoir l'existence du bruit.

Si la tension brusque d'une poche membraneuse s'accompagne d'un bruit, on doit conclure qu'un bruit se produira également au moment où les ventricules, en se contractant, auront atteint l'état de dureté et la forme globuleuse dont nous avons parlé § 13; car, à ce moment, il y a une brusque tension des parois des ventricules et un temps d'arrêt dans leur contraction. — Au début de la systole, la cavité des ventricules est trop grande pour le sang qu'elle contient ; aussi le premier effet de la contraction des parois serait-il de changer la forme du cœur, et de ramener les ventricules à la plus petite surface possible. Mais dès que la forme globuleuse sera atteinte et que le sang qui tend à s'échapper du côté de l'oreillette aura produit la clôture des valvules auriculo-ventriculaires, un obstacle soudain s opposera à la contraction des ventricules : c'est l'incompressibilité du sang contenu dans leur jntéfieur. Toute contraction sera donc alors arrêtée jusqu'à ce qu'elle acquière assez d'énergie pour chasser le sang dans l'aorte en lui faisant soulever les valvules sigmoïdes malgré l'eilbrt de la pression du sang dans les artères. — Une membrane flasque qui devient subitement tendue, une contraction facile qui subit un

rieoce qui vient d'être décrite montre que Parcbappe s'était trompé lorsqu'il admettait une sorte d engrènement des cordages tendineux des Yalvules et une disposition infundibuliforme de rorifico auriculo-ventricolaire fermé. {Parchappe, Du cœur^ de sa «friicttire et de ses fiioiii-efim(«, etc. Paris^ 4S4S.)

llHi PHYSIOLOGIE.

brusque temps d'arrêt en présence d'un obstacle, telles sont les conditions qui se produisent alors et qui sont bien faites pour donner naissance à un ébranlement sonore. Cet ébranlement, la main peut facilement le percevoir : c*Gst le début de la pulsation cardiaque ou choc du cœur. Quant au bruit, il s'ajoute au bruit des valvules et le renforce. Avec une telle cause, le premier bruit devra s'entendre sar toute la surface des ventricules, car il n'est pas un point de leur surface qui ne subisse en même temps que les autres cette tension brusque dont il vient d'être question. C'est en effet ce qui arrive : on peut s'en assurer en promenant un stéthoscope sur les différents points de la surface d'un cœur mis à nu ; quel que soit le point qu'on ausculte, on entend le premier bruit.

Pourquoi donc existe-t-il, lorsqu'on ausculte le cœur de l'homme, un espace limité, correspondant à la pointe de l'organe, espace au niveau duquel le premier bruit présente son maximum d'intensité? Cela tient au contact plus intime du ventricule avec la paroi tboracique en cet endroit, tandis que partout ailleurs le tissu du poumon s'interpose en lame plus ou moins épaisse qui conduit mal le son. C'est la même cause qui fait qu'en ce point la pulsation cardiaque se sent mieux que partout ailleurs.

Enfin tout muscle ((ui se contracte donne naissance à un bruit continu qu'on appelle le bruit rotatoire, bruit qui dure autant que la contraction, se renforce ou faiblit avec elle. Tout j)ortc à croire (|ue la contraction des ventricules doit s'accompagner d'un bruit semblable qui vient encore s'ajouter à ceux dont nous avons parlé, les modifier dans leur timbre et prolonger leur durée.

Le second bruit est un claquement valvulairc pur, il est plus simple par conséquent dans sa production que ne