CHAPITRE XII

C*estle caractère du pouls le pins important en cHniqae. ^ DéfectixH sites des classificatioDS anciennes.

Analyse de la forme da ponts dans les tracés ^pbiqoes. — Des dilérenis élémenls d*un tracé du pouls.

De la ligne d'ensemble du tracé; de<t influences qui font varier sa direction.

De la pulsation en elle-même; ses difTéronts éléments; forme de chacm d'eux. — a. Période d'ascension. — /». Sommet de la pulsation. — e. Période de desc^n te.

§ 71 . — Nous voici arrivé au point le plus important de Tétude du pouls, à celui (|ui préoccupait plus que tout autre les clinicieus iPautrotois, cl dans lequel résidait, d'après eux, un des plus précieux élémenls du diagnostic, l^s médecins d'aujounriuii ont rocx)iniu combien il est difficile d'apprécier par le doigt stnil les variétés de la pulsation ; de plus , la découverte de rauscultation a permis de remplacer, dans quelques cas, par Téludo des bruits du cœur et des vaisseaux, l'observation trop diflBcile des différentes formes du pouls. Mais, grâce à l'instrument enregistreur, la perception des nuances les plus délicates de la pulsation devient chose facile ; au lieu d'appartenir exclusivement à quelques praticiens consommés, elle est possible pour tout le monde. Reste à déterminer la signification physiologique ou clinique de chacune des formes qui présentent un type à part. Cest ce que nous essayerons de faire en employant, suivant la méthode que nous avons adoptée, l'observation clinique

combinée avec les expériences physiologiques et phy- »ques.

Il ne faut pas s'attendre à trouver souvent dans la forme du pouls un signe pathognonionique d*une maladie; s'il en est ainsi dans quelques cas, le plus souvent, au contraire, des maladies très différentes présentent la même forme du pouls. D'autre part, dans le cours d'une même maladie, le pouls passe par une série de formes très variées dont chacune correspond à une phase particulière de l'évolution morbide.

Des nuances moins tranchées sont produites encore par les influences horaires : tout le monde a pu observer, dans la plupart des affections fébriles ou phlegmasiques, ces exacerbations vespérales qui donnent parfois à la maladie une apparence d'intermittence. Le pouls se ressent de toutes ces conditions, dont nous devons tenir compte. Enfin, il n'est pas jusqu'à l'attitude du sujet qui n'agisse sur la forme du pouls : ainsi, pour ne pas trop compliquer une question déjà assez difficile par elle*mème, il faut avoir soin de [dacer autant que possible tous les malades dans des conditions identiques. — Ceux qui ont fourni les tracés qu'on verra plus loin ont été observés presque tous le matin , de huit heures à dix; tous étaient placés dans le décubitus dorsal, le bras étendu sur le lit. — Il faut en outre s'assurer que le malade 'ne fait aucun effort et qu'il n'éprouve aucune émotion qui puisse amener quelque perturbation dans son état circulatoire.

Dans de telles conditions, il ne reste plus pour influencer le pouls que l'état anatomique ou physiologique des oignes de la circulation ; ce sont ces états que le pouls doit nous apprendre à reconnaître.

Le point du système artériel où l'on explore le pouls

â&8 PHYSIOLOGIE.

n'est pas indifférent ; chaque artère a son pouls particulier, de sorte que , si Ton comparait celui de la radiale d'un sujet à celui de la pédieuse, de la métatarsienne ou de la carotide d'un autre, on n'arriverait qu'à la confusion. Il faut donc choisir une artère toujours la même. Or, la meilleure nous semble être celle que de tout temps on a explorée de préférence : Tarière radiale au poigne. Les raisons qui nous la font préférer sont la plus grande facilité de fixer un instrument à cette région, et la plus grande constance du pouls en ce point. La carotide, en effet, qui serait peut-être la meilleure artère, si elle pouvait être explorée facilement, est tantôt très sensible au doigt, tantôt profondément cachée derrière les parties molles, de sorte que parfois on peut à peine en sentir la battements.

Toutes les influences dont nous aurons à parler au sujet de la forme du pouls et de ses changements sont purement physiques; on peut les reproduire artificiellement Notre schéma se prête très bien à ce genre d'étude; aussi y aurons-nous recours afin de contrôler les explications données pour chaque forme du pouls : ce sera en reproduisant artificiellement chacune d'elles que nous justifierons les opinions que nous aurons avancées relativement à leur nature et à leur mode de production.

Cl— Uic«tU>— Miclenaes des imnmmm ém jimmMm %

lemtm défect«o«ràté«.

§ 72. — Au début de nos recherches cliniques, lorsque nous étions en possession d'un nombre considérable de tracés de pouls que nous pouvions comparer les uns aux autres, nous avons eu un instant l'espérance que, pour le

FORME DU POULS. 2ft9

groupement de ces types si variés, on pouvait s'aider de la classification adoptée par rancienne médecine. Nous croyions, en un mot, que nous allions trouver les types correspondants à chacune des désignations anciennes : pouls grand et petit ^ large et étroit^ dur et mou^ plein et vide, vite et lent^ serrée élevé^ filiforme, formicant^ ca" prizanl^ etc. Mais nous vtmes bientôt que toute tentative dans ce sens était superflue : d'abord, parce que la nomenclature ancienne est incomplète, et que dans une pulsation, elle ne tient pas compte des différents éléments que Tinstrument nous révèle : ascension, sommet, des* cente; ensuite, parce que la valeur des mots employés pour désigner chaque forme du pouls est trop mal définie.

Soit que chacune de ces expressions ait été peu à peu déviée de son sens primitif, soit qu'il y ait dans ces désignations plutôt une synonymie encombrante qu'une véritable variété^ le fait est que les médecins ne sentendent plus sur la valeur de tous ces noms. — Ainsi, les mots pouls vite et lent, qui nous paraissent correspondre dans nos tracés au plus ou moins de rapidité de l'ascension du levier, ont été confondus par quelques auteurs avec ceux de fréquent et rare. ; — Les pouls dur et mou ont été confondus 2L\ec plein et vide. Sous cette désignation, certains médecins croient qu'on doit entendre un étal particulier de la pulsation elle-même ; d'autres pensent que ces mots se rapportent à Tapparence que le vaisseau présente sous le doigt qui l'explore : ce vaisseau, formant un cordon tantôt dur, tantôt mou, paraissant tantôt plein de sang, tantôt vide.

Quoi qu'il en soit de la valeur réelle que les auteurs de oette nomenclature ont voulu donner à chacun de ces noms, on est, de nos jours, en désaccord complet; et

deux médecins qu'on chargerait de caractériser par des noms la forme du pouls d'un malade, définiraient leiin sensations chacun à sa manière.

Bordeu entreprit une classification sur une tout autis base : il désignait les types du pouls d'après le siège de la maladie dans laquelle ils se rencontrent. C'est aina qu'il admit le pouls capital^ le guttural^ le nascUj Vintei* tinaly puis les pouls supérieur et inférieur, suivant qye b maladie siégeait au-dessus ou au-dessous du diaphragme. Le temps a fait justice de toutes ces subtilités, mais quelques formes semblent attirer encore l'attention des médecins : ainsi le pouls abdominal. Cette forme semble entraîner l'idée d'une grande faiblesse de la pulsation, son type serait celui qu'on observe dans l'état ultime d'une péritonite. Mais, comme le fait remarquer Beau dans ses leçons cliniques, ce n'est là qu'une phase île l'affection abdominale, et le pouls de la péritonite, pris dans la première période, offre des caractères tout opposés. Du reste, Texislence de ces types fût-elle vraie, ces désignations supposent nécessairement qu'on a observé déjà bien des fois chacune des affections auxquelles elles correspondent; elles n'apprennent rien à celui qui ne sait rien ; pour le praticien exercé, elle^ sont inutiles.

Une autre désignation que nous devons à Bordeu et qai a peut-ètro quelque chose de plus réel, c'est le pouls des crises. Il est certain, en effet, que dans les différentes phases d*uiie maladie, il y a des changements brusques ou lents dans la forme du pouls, et que ceux-ci correspondent à des changements simultanés dans l'état général du sujet. Mais ici, comme pour le cas précédent, parler du pouls de Virrilation ou de celui de la sueur, ce n'est pas en décrire les caractères.

Ce n'est pas encore là toutes les raisons qui nous ont fait rejeter la méthode et les classifications anciennes dans rétude du pouls. En comparant entre eux des tracés recueillis sur des malades et sur des sujets sains, nous vîmes bientôt que la môme forme de pouls pouvait se présenter à l'état physiologique et dans certaines maladies. La conclusion nous paraît facile à tirer. C'est que dans l'un et dans l'autre cas, il y avait un état semblable de la circulation. L'ivresse et la fièvre typhoïde donnent au pouls le même caractère : c'est qu'il y a dans ces deux cas un trouble semblable de la fonction circulatoire ; c'est ce trouble qu'il faut déterminer. Nous fûmes ainsi ramené à étudier les causes qui modifient la forme du pouls, non plus dans l'essence même de la maladie, mais dans une influence toute locale agissant sur l'appareil circulatoire. Ce serait tantôt un changement dans la manière dont le cœur se contracte; tantôt une modification dans le diamètre et l'élasticité des artères ; ailleurs un changement dans l'état des capillaires qui, relâchés ou contractés, feraient varier la tension artérielle, et avec celle-ci la forme du pouls. En un mot, toutes les fois qu'un caractère du pouls existe dans deux maladies différentes par leur es.sence, il existerait dans ces maladies une condition commune pour la circulation.

C'est donc la cause physique de chacune des formes du pouls que nous devrons rechercher. La tâche serait longue, si nous n'avions dans l'emploi de l'expérimentation physique un moyen de déterminer ces causes souvent difficiles à saisir sur l'homme et sur les animaux ; mais, grâce à ce moyen d'analyse et de contrôle, nous pourrons marcher rapidement dans cette étude.

Pu moment que la forme du pouls se traduit par un

tracé, la seule manière iranalyser cette forme est de b soumettre à une sorte d'étude géométrique. Que les médecins qui ont horreur de Tintroduction des sciences exactes dans notre art se rassurent; Tétude géométrique dont nous voulons parler n'exige pas des notions bien compliquées : elle se bornera presque toujours à savoir si une ligne est droite ou courbe, verticale ou oblique, horizontale ou non ; si un angle est plus ou moins ouvert, si son sommet est plus ou moins aigu ou arrondi. Tels sont les principaux éléments sur lesquels reposera Tanalyse de la forme d'un tracé.

Des différents éléments d'un tracé du pouls.

Tout tracé se compose d'une série de courbes dont chacune correspond à un battement du pouls; ces courbes, nous les désignerons sous le nom de ptUtaliom. Chaque pulsation, à son tour, se compose de trois parties fondamentales : Xascensiony le sommet et la descente. On a déjà vu comment chaque partie se trouve constituée : l'ascension par le début de l'afflux du sang, le sommet par la durée de cet afflux, la descente par l'écoulement seul du sang qui sort du système artériel à travers les vaisseaux capillaires.

Une série de pulsations forme une figure située sur une ligne sensiblement horizontale. En effet, comme on peut le voir en parcourant les spécimens du pouls dont nous présentons un grand nombre, si l'on faisait passer une ligne par les sommets ou les bases de chacune des pulsations, cette ligne serait horizontale dans la plupart des cas. Nous la désignerons sous le nom de ligne (Tensemble des pulsations. Dans tous les cas, on peut sur un tracé prendre deux lignes d'ensemble, celle qui passerait par

le sommet de chaque pulsation et celle qui passerait par sa base.

Ce qui frappe le plus lorsqu'on jette les yeux sur un tracé, c'est la ligne d'ensemUe, les autres détails ne s'observent que plus tard, cette ligne doit donc être étudiée avant tout.

Be 1a ligne d^eaaemble eu Iracé des p^hmlloiis.

§ 73. — Lorsque la ligne d'ensemble joint entre eux les sommets de toutes les pulsations d'un tracé, on conçoit que si toutes ces pulsations sont égales, cette ligne sera parfaitement horizontale, tandis qu'elle deviendra sinueuse , dès que les pulsations cesseront d'offrir une parfaite régularité.

Dans ces conditions, la ligne d'ensemble correspond aux maxima de la tension arlériclle, mais sa jiosition ne saurait toutefois nous donner une idée de Fétat de la pression du sang. En effet, il faudrait avoir un point de repère auquel on rapporterait le niveau de cette ligne ; il faudrait avoir une ligne de zéro, afin d'apprécier l'intervalle qui existe entre ce zéro et la pression existante. Mais si le sphygmographe ne peut pas donner une masure absolue de la tension artérielle, il permet d'apprécier très exactement les variations que cette tension éprouve ; il en donne par conséquent une mesure relative. Ainsi, quand l'instrument est fixé sur le poignet, s'il s'exerc<3 une influence locale quelconque pour élever ou abaisser la pression du sang dans la radiale, la ligne d'ensemble s'élève ou s'abaisse d'une manière correspondante.

Pour en citer un exemple, nous mentionnerons les effets de la pesanteur sur le cours du sang. — On sait

25& PHYSlpLOGU.

que si un membre est mis dans une position déclive, la pression du sang s* élève dans les artères de ce membre, et que si on le tient élevé, la pression baisse dans ces vaisseaux. — Après avoir placé le spbygmographe sur It radiale et commencé à enregistrer le pouls, tandis que le bras est placé borizontalement, si Ton élève subitement le membre, on voit, dans la seconde partie du tracé, que la ligne d'ensemble s'est abaissée, indiquant par là une diminution de la pression sanguine.

Quand on abaisse le bras au-dessous de la position horizontale, l'efTet inverse se produit : dans ce cas» l'iocroissement de la pression artérielle se traduit p«r me élévation du niveau de la ligne d'ensemble. .'*

Le tracé suivant démontre ce fait d'une maniera Nétidente.

^ La figure 59 correspond à une expérience dans la-

Fig. 59.

quelle le bras, tenu horizontalement d'abord de a en i, a été élevé pendant la seconde partie du tracé de c en d.

Si l'on expérimente en se servant du sclkéma^ on peut reproduire le môme phénomène. Sur la planche qui sup* porte l'appareil on articule un bras artificiel susceptible de prendre toutes les attitudes ; ce bras loge dans une goût* tière les tubes qui correspondent à son système artériel; le spbygmographe est appliqué au point correspondant à l'artère radiale. — Si, pendant qu'on prend le tracé du pouls dans ces conditions, on fait varier rattiludc du bras.

POBHB DU POULS, 255

OD voit se produire les effets que nous avons signalés tout à l'heure dans l'expérience faite sur le vivant. 11 y a daos les deux cas similitude d'eSet, comme il y avait similitude de cause.

On peut de la même manière s'assurer des influences que les difiiérentes attitudes du corps exercent sur la tension artérielle, eu laissant le bras immobile et en donnant aux autres parties du corps toutes les positions possibles. Ainsi, on voit que si l'on prend le pouls de la radiale gauche, la pression augmente quand on élève le bras droit (fig. 60). — Une infinité d'autres expériences peuvent se

faire pour prouver que tout obstacle au passage du sang dans un point quelconque du système artériel élève la pression du sang dans toutes les autres artères. Aiusi la compression des artères fémorales élève le uiveau de la ligne d'ensemble du tracé de la radiale (voy. fig. 42). Dans toutes les expériences de ce genre, il tant immobiliser avec grand soin le bras sur lequel on expérimente, car un déplacement du poignet produirait une cause d'erreur.

§ l!i. — Lorsque la ligne d'ensemble est obtenue en joignant entre elles les parties intérieures de toutes les pulsations, elle correspoud aux minima de la tension artérielle. Ici encore on ne saurait avoir une idée de la valeur absolue de ces minima, parce que le zéio de lo graduation du tracé n'est pas connu, mais toute variation qui survient à \m moment donné dans les minima de la

pression se traduit par un abaissement de la ligne d'en-* semble qui cesse d'être horizontale.

Un abaissement du minimum d'une pulsation indique que récouleinent dû sang a travers les capillaires s'est fait d'une manière plus complète; or, comme la perméabiliU^ des artères ne change jamais d'une manière brusque, cet abaissement des minima n'arrive guère que dans le cas où la contraction du cœur se fait attendre plus longtemps que de coutume , et laisse à l'écoulemeot du sang à travers les capillaires plus de temps pour s'ac* complir. La figure 5& représentait un cas de ce genre. Dans la plupart des cas les deux lignes subissent des dé* viations parallèles.

Do toutes les influences qui agissent sur la presiien du sang dans les artères et font varier la ligne d'ensemble du tracé , la plus intéressante à étudier est rinfluence de la respiration. Cette fonction, en effet, est intimement liée à la circulation, et à chaque instant oo la voit intervenir : la dyspnée, l'effort, la toux, le hoquet, etc., de même que les altérations pulmonaires, produisent des ondulations de diverses formes daîis la ligne d'ensemble du tracé du pouls; ces influences auront besoin d'être traitées dans un chapitre spécial pour recevoir tous les dévelop{)emeuls qu'elles méritent.

De la ^iMitloB en ello^Hiéaie.

a. Périodo d'ascension.

La période d'ascension du traa^ correspond, comme on le sait, à lafflux du sang dans le système artériel, sous rinfluence de la contraction du ventrieule. Elle nous exprime, par sa forme, la manière dont le^ang pénètre dans

les artères, ce qui peut se faire d'une maDière plusou moins rapide.

L^arriTée du sang dans les artères élève la pression dans ces vaisseaux ; plus ce sang y sera projeté avec rapi« dite, plus la période d-o^cen^ton de la pulsation sera rapide elle-même. Dans ces conditions, le tracé exprimera par une ascension verticale cette impulsion rapide des ondées sanguines. En effet, pendant le temps très court que la tension artérielle mettra à atteindre son maximum, le mouvement de la plaque sur laquelle s'écrit la pulsation sera sensiblement nul (i ) .

Si Fondée sanguine ne pénètre que lentement dans les artères, la pression du sang dans ces vaisseaux n'augmentera que d'une manière lente; V ascension sera donc oblique, car, pendant qu'elle s'effectuera, la plaque qui reçoit le tracé cheminera d'une certaine quantité. De la combinaison de ces deux mouvements perpendiculaires Tun à l'autre, résultera une ligne oblique (2) .

La verticalité et l'obliquité ne sont pas les deux seules formes qui appartiennent à la période d'ascension de la

(4) C'est «orloat dans le tracé du pouls pris sur les artères voisÎDes da cœur que la forme de l'ascension du tracé fournit une indication fidèle de la manière dont le ventricule se contracte. A la radiale, la forme du pools arrive modifiée déjà par l'élasticité des parties du système artériel situées en avant du point observé. Toutefois le pouls radial n en est pas moins le meilleur qu'on paisse choisir dans la majorité des cas, car il nous renseigne mieux que tout autre sur l'état anatomique ou physiologîqiie des vaisseaux artériels.

(5) La projection de cette ascension sur la ligne des abscisses, autrônent dit la longueur qui se mesure sur cette ligne, à partir du début de rascension Jusqu'au pied de la perpendiculaire abaissée du sommet de la pulsation, exprimera en temps la dorée de l'ascension. On pourra donc comparer cette durée à celle de la pulsation tout entière ou de chacun de ses éléments.

pulsation; on peut même dire que l'obliquité rectilîgoe n'existe presque jamais ; on rencontre, le plus flouvant, une courbe oblique. — Une courbe est rexpresskm d*an mouvement varié ; elle indique que le rapport de la vitean du mouvement du levier et de celui de la plaque change à chaque instant (4). Toute espèce de mouvement pasl donc s'analyser avec une grande facilité, et il est fiicile de comparer, dans différents cas, la nature de l'iflBux da sang dans les artères, autrement dit, le début de la systole des ventricules.

L'ascension peut encore se faire d'une autre manière: elle peut être saccadée, c'est-à-dire brusque d'abord, pois lente. On prévoit déjà par quelle ligne se traduira un pareil mouvement ; ce sera une ligne d'abord verticale, pub

(4) Prenons pour exemple un cas très simple. Soit (fig. 61} a, 6,c« la forme de l'ascension dans une polsatiota : oo va foir que cette forme exprime ce que Ton appelle en physique un mouvement accéléré^ puii diminué.

En étudiant ce qui se passe de a en 6, on voit que la ligne est d'abord presque horizontole, c*e8t4-dire qoe Tascension est très faible par rapport à la translation de la plaqie; puis cette ligne devient oblique, ce qui exprime que rasoeosion dtviett plus sensible et que sa rapidité est égale à celle de la tranalatioa de la plaque, quand la ligne est inclinée à 45 degrés. Bientôt l'aMansÎM devient plus rapide et se rapproche de la verticalité qu'alla aUwil presqueau point h. A ce moment, l'ascension était tellement rapide, qoe la translation était relativement nulle pendant la 6n de cette prenûèie période.

La deuxième période, 6, c, nous montre le mouvement diminué. Enefet, la ligne, d'abord presque verticale, c'est-à-dire exprimant que asceoson extrêmement rapide, devient de plus en plus oblique, ce qui veot dire que le mouvement ascensionnel faiblit et que la translation de la plaque devient relativement plus rapide; bientôt cette translation se manifeste seule; l'ascension, à force de diminuer, est devenue sensiblement nulle, et la ligne est horizontale en c.

fohmë du pouls. 2ô9

oblique (1), ou plutôt courbe, œoime daus la figure 6A. j / Cette forme du pouls ne s'observe guère à la radiale que dans les cas pathologiques : ainsi dans Tinsuffisance aortique et dans certains anévrysmes de Taorte. On a déjà vu que c'est la forme ordinaire du pouls de l'aorte chez le cheval, ce qui tient à la nature du mouvement systolique chez cet animal. Nous croyons inutile de donner plus d'explications sur les différentes formes que peut présenter la ligne d'ascrasion ; la signification de chacune d'elles s'expliquera d'elle-même quand nous aurons indiqué les conditions dans lesquelles elles se produisent.

b. Du sommet de la pulsalion.

§ 75. — On pourrait croire que le sommet de la pulsation est un point mathématique intermédiaire entre Vascensùm et la descente^ et correspondant à ce moment très court où TafiQux cesse de contre-balancer l'écoulement du sang. Il n'en est pas ainsi, et nous allons voir qu'il faut, dans certains cas, assigner une étendue au sommet de la pulsation.

Dans la figure 62, on voit que l'ascension est suivie d'un

temps d'arrêt dans lequel le levier reste fixe dès qu'il est arrivé au sommet de sa source. Il y a, pour ainsi dire, équi-

(4) Jamais on ne rencontre une ligne oblique d*abord, puis verticale. Cela se ooDQdi fodlement, car les ascensions saccadées tiennent à ce que le cœur, qui se contracté d'abord avec vitesse, trouve, à on momeni \

donné, une résistance subite dans les vaisseaux distendus. Nous nous expliquerons sur ce point.

libre entre Tafflux et Técoulement du sang. En effet, si Talflux prédominait, le levier s'élèverait encore ; s'il s'arrêtait, comme Técoulement à travers les capillaires a toujours lieu, le levier commencerait à descendre à partir du sommet de l'ascension. Il faut donc, de toute néces* site que, pendant la partie horizontale, Tafflux du aaog et son écoulement se compensent d'une manière parfaite, et qu'à chaque instant il entre dans les artères uoe quantité de sang absolument égale à celle qui sort par les capillaires. Il est paiement évident que, dans ce type du pouls, la durée de la période systolique se prolonge jusqu'à la fin de la ligne horizontale qui constitue le sommet. — On verra que cette forme s'explique parfaitement par la nature de TafTection qui la produit le plus souvent : l'induration ou l'ossification sénile des artères. Nous appelons plateau cette forme du sommet de la pulsation. Ce plateau n'est pas, en général, séparé des périodes d'ascension et de descente par des angles aussi vifs que ceux qui sont représentés précédemment; le plus souvent, il est limité par des angles arrondis.

Le plateau peut n'être pas horizontal, cela arrive toutes les fois que l'aillux et Técoulement du sang artériel ne sont pas d'une égalité parfaite. Un plateau ascendant indique la prédominance de l'afflux sur l'écoulement; uii plateau descendant indiciue que c'est Técoulement qui prédomine.

Le sommet peut être précédé d'une pointe très aiguë

(Qg. 63) ; cette pointe est formée par un mouvement tr«^

brusque du levier qui monte et descend en repassant presque dans lé même trait; ce mouvement est donc excessivement rapide. 11 n'appartient pas toujours en propre à la putsatioti , mais il peut' être formé par la vitesse acquise du levier de l'appareil. Un pareil effet ne se produit que dans le cas où le levier est soulevé avec une rapidité extrême ; aussi avons-nous tenu à conserver dans notre instrument un certain poids au levier, afin que cette projection puisse avoir lieu. En effet, c'est un excellent signe, très précieux pour le diagnostic de certaines maladies du cœur. Si Ton donnait trop de légèreté au levier, ce signe disparaîtrait, et Ton n'aurait plus dans Tascension qu'une ligne verticale, ce qui s'observe dans un grand nombre de cas.

La pointe que nous venons de décrire peut être le point culminant de la pulsation , mais aussi elle peut arriver avant le sommet, comme cela se voit dans le cas d'as-

Fig. 04.

cension saccadée ; elle occupe alors la fin de la partie verticale, et y forme un petit crochet, comme dans la figuré 64.

c. Période de descente de la pulsation.

§ 76. — Dès que l'ondée chassée par le ventricule a pénétré dans les artères, les valvules sigmoïdes de Taorte se ferment derrière elle; à partir de ce moment, jusqu'à la pulsation suivante, la pression baisse dans le système artériel. C'est cette période qui se traduit dans le tracé par la descente de la pulsation.

Plus la pression baissera vite, plus la ligne de descente } sera oblique ; on eonçoit donc que la direction de cette / ligne doit fournir des renseignements sur la facilité de récoulement du sari]^. Du reste, cette obliquité est intimement liée à Tamplitude ainsi qu'à la fréquence du pouls, puisque en définitive la ligne de descente joint le sommet d'une pulsation à la base de la pulsation suivante.

Quant à la forme de cette ligne, elle nous fournira les renseignements les plus précieux. Cette forme est susceptible d'un nombre considérable de variations : tantAt c'est une ligne oblique pure, tantôt c'est une courbe analogue à celle que nous avons signalée pour raaceiisioo. D'autres fois, elle est formée d'ondulations multiples, comme si une série de petites pulsations artérielles se produisaient pendant le repos du cœur. C'est en effet œ qui a lieu et ce qui constitue le phénomène du dicrotîsiiie, sur lequel nous aurons à nous expliquer. Le phénomèDe du dicrotisme^qui n'est seosibl0 au doigt que dans des cis très rares, et seulement quand il présiente une cqrtrème intensité , existe presque toujours à Tétat rudimentaire. De plus, le nombre de ces pulsations secondaires, au lieu d'être borné à une ou deux, peut s'élever à quatre ou cinq dans certains cas, de telle sorte que le mot de dicroiisme, pris dans le sens littéral, serait impropre, el qu'il y aurait avantage à y substituer le mot rebondissèment,

La période de descente présente à son début un rebon- <lissement d'une nature particulière qui tient immédiatement à la clôture de valvules sigmoïdes de Taorte : ce phénomène, très apparent dans le pouls de l'aorte el de la carotide^. s'éteint peu à peu dans les artères qui sont

plus éloignées du cœur. Cependant, dans certains cas, on l'observe jusque dans Tartère radiale. L'explication de ce phénomène trouvera sa place dans le chapitre suivant, où nous parlerons de la cause du rebondissement ou dîcrotisme du pouls.

Les expériences que nous avons faites au moyen du schéma nous ont fourni la confirmation des idées que nous venons d'émettre relativement h la production des formes si variées qui peuvent exister dans chaque élément d'une pulsation. Sans y insister plus longuement, il nous suffira de dire que Tascension verticale se trouve dans les tracés toutes les fois qu'on donne de la force aux impulsions ou que la pression du liquide dans les tubes est peu élevée. La forme courbe de l'ascension apparaît au contraire, toutes les fois que l'impulsion est lente, et particulièrement lorsqu^'on crée au niveau de l'orifice aortique un rétrécissement qui ne laisse arriver chaque * ondée que d'une manière graduelle. Les différentes formes du sommet, les rebondissementsde la descente,etc. , s'observent également sur le schéma. Enfin le rebondissement produit par la clôture des valvules sigmoïdes se reproduit également dans ces expériences, et l'on peut luème^ en faisant varier la disposition de ces valvules, donner à cette ondulation des formes particulières, augmenter ou diminuer à volonté son intensité (voyez § 55).