ALTÉRATION SÉNILE DES ARTÈRES

ainsi, puisque la pulsation qui suit une suspension, se faisant pendant la faible tension artérielle, doit avoir une force plus grande (voy. § 68). — La figure 128 a été recueillie sur une femme de la Salpâtrière, âgée de soixante- seize ans. L'auscultation faisait croire à Texistence d'un dédoublement des deux bruits du cœur. — Le tracé du pouls montre qu'il existait bien réellement ici deux contractions du ventricule se suivant de très près- Le doigt éprouvait la sensation que donne le pouls dicrote, et faisait croire que le nombre des pulsations n'était que de 35 par minute, tandis qu*il était en réalité de 70.

Comme la perte de l'élasticité des artères arrive, en général, d'une manière très-lente, on trouve des vestiges de la forme sénile du pouls à une époque encore peu avancée de la vie. C'est dans l'existence d'un plateau, ou tout au moins dans l'obtusion du sommet de la courbe, ainsi que dans la diminution du dicrotisme, que consiste le principal caractère du début de l'altération des vaisseaux. Il est rare qu'avec uu peu d'habitude (l) on ne reconnaisse pas, ii ce signe, le pouls d'un individu qui a dépassé l'âge de cinquante ans.

Certains formes du pouls qui existent chez de jeunes sujets peuvent imiter, jusqu'à un certain point, le pouls sénile. Ainsi, le pouls de la forte tension artérielle : celui qu'on obtient parfois après l'administration d'une douche froide, ou bien celui qui se produit lorsque l'on comprime les artères fémorales (voy. fig. 42). Il devait eu être ainsi, puisque la forte tension des artères diminue Télasticité de ces vaisseaux. Cette ressemblance ne sau-

(4) CoBt en comparant souvent entre eux les tracés de différents sujets qu*OD arrive h saisir ces caractères que le langage est impuissant à décrire.

rait^ du r&ste, donner lieu à une méprise, car il est facile de reconnaître s'il existe chez un sujet les conditions qai produisent une forte tension artérielle.

♦ § 155. — Lorsqu'une artère est oblitérée par un caillotjqui la remplit, par une ligature, ou par une compression qui accole ses parois Tune à Tautre, le cours normal du sang s'arrête à son intérieur ; la portion du vaisseau située audessous du point oblitéré revient sur elle-même en vertu de son élasticité, et, dans certaines limites, se vide du sang qu*elle contenait. Si le doigt explore cette portion du vaisseau, il n'y perçoit plus de battements.

Cependant le sang ne sort pas complètement de la partie du vaisseau située au-dessous du point oblitéré, car si Ton ouvre Tartère en ce point, un courant rétn^jrade s'établit et donne lieu à une hémorrhagie. De libères saccades se manifestent dans le jet du sang qui s'écoule, ce qui prouve qu'un vestige de pulsation doit encore exister dans ce point de l'aitère, cpioique le doigt ne puisse i^as le percevoir. — Tout le monde connaît le mécanisme Je cette circulation rétrograde : c'est par les anastomoses collaf('*rales \\m le sang arrive dans le tronçon inférieur lie Tartère. Plus ces voies collatérales sont étroites, plu> la pression est faible dans Tartère au-dessous de lobstcnde. et plus aussi les pulsations y sont éteintes.

Au bout d'un certain temps, la circulation se ivtalilit dans l'artère, c'est-à-dire que celle-ci reçoit , |var se^ anastomoses av(îc les vaisseaux voisins, assez de siing jViur fournir à la circulation des organes auxquels elle >'• distribue. Alors le pouls reparaît dans Tartère, et Ton

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE. &2â

voit cesser les troubles fonctionnels qui avaient pu se produire immédiatement après l'oblitération du yiaisseau, troubles qui consistent d'ordinaire en paralysie de différentes natures, en pâleur et en refroidissement des organes qui ne recevaient plus de sang. — Comment et pourquoi le sang s' est-il frayé une voie nouvelle? C'est ce que nous examinerons en premier lieu.

Il ne f(iut pas chercher en dehois des causes physiques l'influence qui rétablit le cours du sang à travers les voies collatérales. Ces voies se dilatent graduellement, parce que la pression du sang à leur intérieur devient plus forte, et cette augmentation de la pression sanguine est un effet direct de l'oblitération de Tartère.

Quant à la direction nouvelle du courant sanguin qui semble se frayer la route la plus courte pour arriver audessous de l'obstacle dans l'artère oblitérée, on verra qu'elle est également la conséquence des changements qui sont survQQus dans^ la pression da sftog;

a. Dilatation des collatérale?.

§ 156. — Toutes les fois qu'un vaisseau donne naissance à plusieurs branches, lorsqu'on ferme l'une d'elles, cet obstacle partiel au cours du sang élève la pression dans les autres branches (1). Celles-ci, soumises à une pressioD intéfieura p)ii9 forte que de coutume, se dilateront graduellement. C'est"^ pour cela qu'Hun certain temps après la ligature du tronc principal d'un membre, on trouve que des branches de second ou de troisième ordre sont devenues des artères volumineuses à travers lesquelles la circulation se rétablit. La dilatation des colla-

(4) Voyez rexpérience décrite § 44 6.

térales tend immédiatement à se produire dès qu'il existe un obstacle au cours normal du sang; on verra que cette dilatation s*effectue en général beaucoup plus rapideinent qu'on ne pourrait le soupçonner.

Il est évident que c'est par les anastomoses que se transmettent les pulsations rudimentaires qu'on rencontre dam une artère au-dessous d'une ligature. Il est également évident que ces pulsations deviendront d'autant plus fortes que les anastomoses se dilateront davantage (1). Si donc, au moyen d'un appareil très-sensible> on peut recueillir le tracé de ces pulsations, toute augmentation de Tarnplitude de ce tracé indiquera un accroissement du calibre des collatérales.

Eœpérience. — On adapte un sphygmc^raphe à la carotide d'un cheval; l'instrument donne le tracé du pouls dans les conditions normales, ce qui fournit la figure 129.

Fig. 129.

On lie la carotide en amont de l'instrument; te pouls» insensible au toucher, se traduit cependant dans le tracé par une ondulation légère (fig. 130).

Fig. 130.

(1) L'expérience de Cl. Bernard sur la circulation dans les gUodei donne une preuve de ce fait, en montrant que le sang veineux de ces glandes s'écoule avec des saccades d*autant plus fortes, qu'on produit une plus grande dilatation des capillaires (voyez § 403).

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE. ft95

Cinq minutes après, on prend de nouveau le tracé du pouls et on le trouve notablement plus marqué (flg. iSl).

Fig. 131.

Un autre tracé, pris au bout de cinq minutes, donna la figure 132.

Fig. 132.

AU bout de ce temps, comme le sang s'était coagulé dans l'appareil 9 on arrêta Texpérience. C'était assez pour prouver qu'en dix minutes il s'était produit une dilatation notable des artères collatérales, puisque la force du pouls récurrent ïivait pluj^ que douMé dans cet espace de temps,

Nbw javàDS pu constat direètement la dilatation des collatérales, sur un ch$val auquel ob avait )ié les deux carotides. Vingt-quatre heures après cette ligature, on voulut pratiquer la trachéotomie sur cet animal; une hémorrhagie considérable se fit par les artères qui sont situées entre les anneaux de la trachée. Ces vaisseaux, qui, dans les conditions normales, ne donnent pas de sang, s'étaient dilatés à tel point, qu'il fallut appliquer sur chacun d'eux une ligature.

h. Influences qui déterminent la direction du nouveau courant sanguin

après la ligature d*une artère.

§ 157. — Lorsque le cours du sang se rétablit par les collatérales, après la ligature d'une artère, c'est par le

&36 AFPUCATIONS A LA FATBOLOGIB.

plus courl chemio possible que se produit ce i^tabUssement. Si c'est à la racine d'un membre qu'une ligature a été .J&LÎte. d63.artères aui, normalement, ont uq très petit èab'^é^iifr^ptn^^^^^ put-

satior^ sb produire lli-ôft 'H' lÀWéCfâft'pà^ nor-

mal, et, si l'on a occasion de Taire l'autopsie du malade au bout d-un certain temps, on trouve des coUatérales importantes qui ramènent le sang dans l'artère oblitérée,

élépà^'f ^^ ,^ .

La nouvelle difecKîôn du sang 'peut s^cxpfiquer d'une manière très-simple, par les seules influences physiques qui font varier la pression à l'intérieur des vaisseaux et en amènent la dilatation.

Soit (fig. 133) un tronc artériel,!, qui sedivise en deux

branches; des coniniuniciUions multiples existent entre ces branches : ce sont les coUalévalcs c et c. et des anastomoses terminales plus ou moins noiubnuises.

Lorsque la circulation se fait librement par les deui branches, le courant qui va de l'une à l'autre par les collatérales est de diiorlion indifTérente : c'est-à-dire qu'il obéit aux légères variations do pression qui peurent survenir dans l'une ou l'autre des artères communicantes; dans Ions les cas, le sang se porte de la pn'sion la plus forte à la plus faible.

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE. hSl

Si Ton applique une ligature sur Tune des deux branches, au point /, par exemple, il va se produire, dans le mouvement du sang, un certain nombre de changements que nous allons analyser.

l"" La pression intérieure s'élèvera dans la branche restée libre, et s'abaissera dans Tautre, au-dessous de la ligature.

2° Les collatérales c et c\ ainsi que ,les anastomoses terminales qui réunissent les deux artères, seront traver-sées.par un courant à direction constante qui ira de la branche perméable' à la branche obUtérée, c'est-à-dire de la tension la plus forte à la tension la phis faible.

3"" Les différentes anastomoses qui réunissent cesrdeux branches seront traversées par des courants d'inégale intensité, car la pression du sang n'est pas la même aux points, dont chacune d'elles émerge du vaisseau resté libre. — En effet, la pression du sang dans les artères va toujours, en décroissant du centre à la périphérie (voy. § 43) ;. elle sera donc plus, grande à l'émergence de la collatérale c que dans le point d'où se détache la collatérale c\ Au niveau des capillaires terminaux, la pression sera plus faible encore. Il suit de là que parmi les diverses branches anastomotiques, celle qui, à égal calibre, donnera passage au courant le plus rapide, et qui présentera la pression intérieure la plus forte, sera l'anastomose c, c'est-à-dire la plus rapprochée du point où la ligature a été posée. Ce sera donc cette branche qui dçvra se dilater le plus.

Aussitôt que la collatérale c aura augmenté de calibre, une partie du sang de la branche perméable passant par cette premièrç collatérale, la pression baissera de plu$ en plus dans les branches anastomotiques, dont l'émergence

&28 APPLIGATIOlfS A LA PATHOLOGIE.

86 Tait plus bas. La tendance à la dilatation de ces der« nières branches ira donc toujours en diminuant, tandis que pour la collatérale c^ elle ira en augmentant avec Taugnientation de la surface pariétale de cette artère.

Enfin 9 les changements de calibre des vaisseaux ana« stomotiques s'arrêteront, lorsque leurs diamètres seront devenus su£5sants pour laisser passer le courant sanguin sans créer au-devant de lui plus d'obstacles qu'il n*en existe à Tétat normal, et, par coniséquent, au moment où la pression du sang en amont de la ligature sera reveuoo à son degré normal.

Dm modifioalions du pouls, chez l'homme, lorsqu'il existe une obBté-

ration artérielle.

§ 168. — Nous avons indiqué (§ 69) comment le pouk se modifie dans une artère, en amont du point oblitéré, et comment la pulsation gagne en amplitude, bien que le niveau plus élevé du tracé indique une tension augmentée dans le vaisseau. Les modifications que présente le pouls au-dessous de Tobstacle sont beaucoup plus importantes à connaître, car elles indiquent si le cours du sang se rétablit à travers les anastomoses, et elles permettent de suivre pas à pas les progrès du rétablissement de la circulation.

On a vu (§ 156) que ce rétablissement se fait avec une grande rapidité dans la carotide du cheval, puisque, au bout de dix minutes, le pouls avait repris une force assez grande et commençait à présenter, dans sa forme, les principaux éléments d'une pulsation normale. Mais il ne faudrait pas s'attendre à trouver sur toutes les artères liées un retour aussi rapide de la pulsation. Chez le cheval, en effet, les deux carotides communiquent , près de

la base du^ cràue, par un riche plexus aDastomotiquei à travers lequel le sang passe facilement d'un côté àTautre; mais, lorsque sur l'homme on lie un tronc artériel volumineux/ofa bien lorsque ce trotte ^ oblitéré par un caillot qui le ferme complètement, il arrive souvent que les anastomoses sont insuffisantes pour rétablir la circulation. Le malade est alors exposé à une gangrène des organes auxquels le sang n'arrive plus en quantité suffisante. Cest pour cela qu'en pareille circonstance, le médecin explore avec grand soin le vaisseau oblitéré, et cherche chaque jour si quelque pulsation légère ne lui annoncera pas que le cours du sang se rétablit.

La faiblesse et la forme particulière des pulsations récurrentes qui peuvent exister dans ce cas font, en gênérai, que le doigt ne peut les sentir qu'assez longtemps après l'obstruction du vaisseau, et souvent à une époque où le retour de la chaleur, de la coloration et de la sensibilité dans les tissus annoncent déjà que le danger de gangrène est conjuré.

n serait important, comme on va le voir, de substituer le sphygmographe à l'emploi du doigt dans la recherche du pouls récurrent, car dans bien des cas où le doigt ne perçoit pas la pulsation, l'instrument la révèle très netteinent NousaUèns en donner des exemples.

La figure 13& est recueillie sur la radiale droite d'un

Fig. 134.

malade qui, à la suite d'une affection organique du cœur, avait eu une embolie de l'artère humérale. La

Qguve 135 représente le pouls de la radiale gauche do même nialade.

¥if. 135.

Le pouls du côté droit ne se sentait pas au toucher ; nous avons expliqué (§ 70), à propos de ce même cas, que la forme particulière de la pulsation était la cause de cette illusion de la sensibilité tactile. L'embolie datait de plus d'un mois avant notre examen ; il y avait eu des menaces sérieuses de gangrène.

Sur un malade auquel on avait pratiqué, pour un anévrysme, la ligature de l'artère bumérale, nous pûmes assister aux différentes phases de la dilatation des brancbes anastomotiques.

Le premier examen ne fut fait que huit jours après la ligature; à ce moment, le doigt ne sentait pas le pouls de la radiale droite (côté opéré). Le sphygmographe donnait de ce côté le tracé figure 137. La figure 136 représente le pouls du côté sain.

Fig. \Mk

Kig. 137

Onze jours après la ligature, le trace du pouls avait plus

d'amplitude (fig. 188). Dix-sept jours après la ligature,

Tamplitude était plus grande encore (fig. 189). A cette époque, nous perdîmes ce malade de vue.

Fig. 139.

Si les collatérales sont très- volumineuses, le pouls peut, se sentir môme au doigt, immédiatement après la liga^ turec. C'est ce qui arrive pour le cas où l'artère radiale, a. été liée : le cours du sang se rétablit si largement par 1^ arcades palmaires , que le pouls reste sensible au toucher. De même, en comprimant Tarière radiale au poignet, on continue à sentir le pouls récurrent, quoique le vaisseau soit parfaitement imperméable au courant direct du sang.

Dans un cas de ligature de la radiale à Tavant-bras, nous avons obtenu les tracés suivants pour le pouls du malade pris à droite et à gauche.

La figure 140 est recueillie du côté de la ligature; la

Fig. 140.

figure lût du côté sain. 11 est vrai que nous n'avons pu

Fig. lAl,

Ad2 appugâtions a la pathologie.

voir ce sujet que trois semaines environ après la ligature, mais tout porte à crpire que ce rétablissement si parfait du pouls s'était fait de bonne heure, à caose de la laiigeur des voieis anastoraotiques.

Tout incomplètes que soient ces études sur les caractères du pouls dans les cas d'oblitération artérielle, nous avons cru devoir les exposer, afin d'attirer Tattention des praticiens sur cet important sujet. X^a temps noua a manqué pour i^eillir d'une manière miéthodique les tracés du pouls après la ligature des différentes artères, de façon à comparer la forme de ces tracés obtenus à des intervalles successifis. Ce sera le seul moyen d'obtenir d'utiles éléments pour établir le pronostic, après les opérations chirurgicales dans lesquelles l'artère principale d'un membre aura été liée.