DES ANÉVRYSMES ORS ARTÈRES

Les anévrysmes modiGenl les caractères du pouls de différentes manières.

— Nous distinguerons deux cas principaux :

4 * L'anévrysme siège sur une artère ; 2** il siège sur Taorte. Anéyrysme des artères. — Caractères du pouls au-dessous de la tumeur.

— Reproduction schématique des effets de Tanévrysme sur le pouls,

— a. Changement que l'anévrysme produit dans la force du pouls. b. Changement dans la forme du pouls.

Exemples de pulsations modifiées par les anévrysmes. — Du pouls dans

la phlébartérie et l'anévrysme artério-veineux. Caractères du pouls recueilli sur une tumeur anévrysmale. — * Influence

de la compression d'une tumeur anévrysmale sur la forme du pouls

au-dessous de la tumeur.

§ 159. — « Un anévrysme est une tumeur circonscrite » pleine de sang liquide ou concrète, communiquant » directement avec le canal d'une artère, et limité par une » membrane qui porte le nom de sac. »

Telle est la définition la plus générale de l'anévrysme, d'après Broca (I): Dans les traités de chirurgie, on signale de nombreuses variétés d'anévrysmes, suivant la position de la tumeur, suivant la nature de ses parois et les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée. Ces distinctions, qui peuvent avoir en pratique une grande importance, au point de vue du pronostic ou du procédé opératoire que nécessite chaque espèce d'anévrysme, ne nous occuperons pas, car il ne s'agit pour nous que d'étu-

(4) Des anévrysmes et de leur IrailemenL Paris, 18o6.

k&li APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

dier les modifications que l'anévrysme imprime au mouvement du sang dans les vaisseaux qu'il intéresse : or cette influence est à peu près la même, quelle que soit la nature de Tanévrysme. Le siège de la tumeur, son volume par rapport à celui du vaisseau avec lequel elle communique, la plus ou moins grande élasticité de ses parois, telles sont les conditions qui modifient surtout le mouvement du sang, et c'est sur elles, par conséquent, que nous insisterons tout particulièrement.

Le diagnostic des anévrysmes s'appuie sur différents ordres de signes que nous serons forcé de séparer pour leur étude. Les bruits qui se produisent dans Tintérieur de ces tumeurs seront indiqués plus loin ; nous les rapprocherons des signes que fournit Tanscultation dans lei maladies du cœur. Il ne sera question ici que des cbaugements qui surviennent dans le mouvement du sai^, changements qui se traduisent par la nature des battements qu'on observe dans l'artère au-dessous de la tumeur, ou bien par les alternatives d'expansion et de resserrement de la tumeur elle-môme. L'anévrysme arlério-veineux ne sera pas séparé des autres, car il présente, dans la majorité des cas, des signes très analogues à ceux de Tanévrysme ordinaire.

La distinction la plus importante pour nous portera sur le siège de ranévrysuie dans tel ou tcîl point du système' artériel. Deux cas devront être examinés séparément :

V Le cas où rancvrysme siège sur une artère des membres, de telle sorte cpron puisse observer le pouls audessous de la tumeur, sur le vaisseau même quV'Ile iuleresse.

2« Le cas où l'anévrysme siège sur l'aorte.

DBS ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. &35

ANÉYRYSMES DES ARTÈRES.

Caraclères da pouls an«dessoiM de la tiunear.

§ 1 60. — C'est un fait connu depuis longtemps que Taxistence des modifications du pouls au-dessous des tumeurs anévrysmales ; toutefois les diflérents changements que présentent les pulsations n'ont pas tous été remarqués dès le principe. Harvey (1) signala V affaiblissement du pouls au-dessous des anévrysmes; Hodgson (2) fil la même remarque, et tous les chirurgiens admettent aujourd'hui que cet affaiblissement du pouls existe dans la plupart des cas. Jusqu'aux travaux de Broca, on n'avait pas reconnu la véritable cause de ce phénomène. Suivant c^t auteur, la diminution de la force du pouls serait un effet de Texpansibilité de la tumeur. Ou verra que nos expériences confirment cette opinion. L'anévrysme artério-veineux possède également celte propriété d'affaiblir le pouls audessous de lui ; William Hunter a signalé ce fait dont nous aurons à rapporter également plusieurs exemples.

En même temps qu'elle est plus faible au-dessous de l'anévrysmc, la pulsation présente aussi un relard dans certains cas. Suivant Valleix (3) , ce phénomène serait assez inconstant, puisqu'on ne l'aurait observé que trois fois sur onze malades; mais l'imperfection des moyens employés pour apprécier ce retard ne permet pas d'affirmer qu'il n'ait pas existé souvent sans qu'on Tait reconnu.

(4) Disserl, de circulât. Mnguinis^ t. If, p. 24 5.

(2) Maladicêdes artères el des veines. Paris, 4 84 9 ; (rad. de Bréchet, l. I,p. 405.

(3) Guide du médecin praticien y t. II, p. <>2.

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La cause de ce phénomène serait, pour la plupart des auteurs, Texistcnce, dans la poche anévrysmaley de caillots qui font obstacle à la transuiission du pouls. Telle est du moins l'opinion de E. H. Weber (1), aiosi qu'on en peut juger par ce passage :

<x Hinc causa repetenda est ob quam pulsus nonnunquatn D in arteriâ tumore aneurysmatico intercepta cum pulsu » cordis aliarumve arteriarum haud synchronicum depre- » henditur.Goagulumnempe in sacco aneurysmatico, aut » spatium sacci aneurysmatici non omni eâ parte a sao- » guine repletum impedimenta propagationi puisuumesse » possunt. »

Nous montrerons tout à l'heure que c'est encore à Télaslicité de la poche qu'il faut attribuer rexistence de ce retard du pouls.

Enfin 9 cette même élasticité de l'anévrysme produit encore un changement remarquable dans la forme du pouls : ce caractère ne pouvait «çuère être reconnu qu'au moyeu de Tappareil enregistreur.

Le meilleur moyeu de faire bien comprendre la nature de ces effets de l'anévrysme, est de montrer d'abord comment ils peuvent être reproduits au moyen de l'appareil schématique qui a déjà servi à la démonstration des principaux phénomènes physiologiques du mouvement du sang.

Reproduction schématique des effets de Tanévrysme sur le pools.

§ 161. — Nous avons déjà décrit (§ ù8) l'appareil «jui nous a servi à reproduire les principaux phénomènes de la circulation cardiaque et artérielle; nous le reprodui-

(4) De pxiUu, resorplione $t lactu.

DBS ANËTItTSHES DBS ARTÉaCS. /|â7

sons tie nouveau (fig. Ii2). Une disposition particulière du tube S qui représente l'artère principale du membre supérieur droit , pennet d'étudier les e0ets mécaniques de l'anévrysme. — Après s'être délacfaé'^'d^ Ubnc

que, ce tube se recourbe, puis se divise en deux branches : l'une, ce, conserve partout le diamètre primitil ; l'autre, ddi porte sur son tnjet une ampoule élastique volumineuse qui représente l'anévrysme. I.^ deux branches se réunissent ensuite en un tronc commun qui se continue jusqu'en S. n existe

j . . Fig. 1(2.

donc deux voies

pour le passage du sang : l'une à travers le vaisseau ce, dans les conditions de la circulation normale ; l'autre, par le vaisseau dd, qui porte un anévrysroe. En appliquant deux pinces aux deux extrémités de l'un de ces tubes de dérivatioD, on force le courant à passer par l'autre. On peut

4â8 APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

donc à volonté obtenir sur le tube S le pouls normal, ou bien le pouls modifié par Tanévrysme. — Voici les tracés qu'on recueille dans ces conditions :

4" expérience. — On ferme le tube dd el Ton obtient, en appliquant un sphygmographe (4) au point S, le pouls qui correspondra l'état sain (fig. Iû3).

2* expérience. — On transporte au point ce les pinces qui fermaient la branche anévrysmatique, et Ton obtient la figure !&&, qui représente le pouls au-dessous de Tanévrysme.

fig. \hh.

Avant d'analyser ces deux tracés et de signaler la cause des différences qu'ils présentent, nous voulons montrer la parfaite ressemblance de ce pouls anévrysnml artificiel avec celui que Ton observe dans le cas de véritable anévrysme.

Les deux tracés qui précèdent sont recueillis sur un

Fi-. 1A5. — Côlô saiii.

homme qui portait au pli du coude un anévrysme volumineux de Tartore huniérale. La figure l/i5 est pris*» du

(1) Pour appliquer le siiliygrnogrupho sur une arlere du scbêma. doil>

DES ANÉYRTSMES DES ARTÈRES. !iZ9

côlé sain, la figure 146 du côté de ranévrysme. — Le doigt ne sentait aucun battement à la radiale du côlé

Fig. 146. — Côlé de ranévrysme.

malade. — Le pouls, du côté sain, présente les caractères normaux ; il indique une tension artérielle assez forte.

Nous allons examiner successivement les deux modifications principales que le pouls subit lorsqu'il existe un anévrysme : a, changements dans la force; 6, changements dans la forme de la pulsation.

a. Des changements produits dans la forcedu pouls par les anévrysmes.

§ 162. — Il est bien évident que les anévrysmes modifient les caractères du pouls par une influence toute mécanique, puisque Tappareil schématique peut repro* duire ces mêmes modifications.

D'autre part, la théorie qui supposait que Tanévrysme modifie la force du pouls par les caillots qu'il renferaie est renversée par Texpérience ci-dessus, puisque l'ampoule élastique qui, dans le schéma, représente Tanévrysme, ne renferme que du liquide. Reste donc l'élasticité de Tampoule pour expliquer la modification du pouls, à moins que la seule existence d'une dilatation du vaisseau ne puisse donner lieu à cet aflaiblissement de la pulsation. Cette dernière influence peut être éliminée, car

nous servons d'une pièce de bois cylindrique du volume de l'avanl-bras et creusée d'une goullière peu profonde dans laquelle on loge le vaisseau. On applique le spiiygmographe comme au poignet d'un malade, en ayant solo que la plaque du ressort repose exactement sur le tube.

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l'expérience suivante montre bien qu'une anipoule non élastique ne saurait donner lieu à aucune modiGcation du pouls.

Expérience. — Si , à la place de Tampoule élastique qui, dans le schéma (fig. 142), e^t située sur le trajet du tube dd, nous substituons une ampoule de verre d'un volume égal, le pouls n'est aucunement modiGé. — Mais si, dans Tampoule de verre, nous introduisons une certaine quantité d'air, aussitôt se produit dans la forme du pouls un changement semblable à celui que nous avons obtenu au moyen d'une poche élastique, et qui est représenté figure M\l\.

Cela prouve bien que la présence d'une anipoule ne peut, à elle seule, exercer aucune influence sur le pouls, mais que l'élasticité de celte anipoule est la cause nécessaire des changements qui sont produits par ranévrysme. En effet , l'ampoule de verre est inextensible , et tant (lu'elle est remplie par un liquide incompressible, elle \w laisse échapper de ce liquide qu'à la condition d'en recevoir une quantité égale; mais aussitôt que cette aiu- |)Oule contient une certaine quantité d'air, cet air, étant compressible, permet à Tampoule de loger une certaine quantité de li(|uide pend<ant les maxima de la pression artérielle, liquide qu'elle laissera échapper ensuite pendant (jue le cœur sera en repos.

En détinitive, l'élasticité d'une poche anévrysmale agit sur le mouvement du sang qui traverse le vaisseau avec lequel elle communique, comme l'élasticité de Tarbre artériel tout entier agit clle-inéme pour traiisforuior l'impulsion saccadée du coniren un mouvement plus unirorme. La poche anévrysmale produit sur une artère une transl^Muialion du mouvement du sang identique avec celle qui

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se produit à Tétat normal aux dernières limites de Tarbre artériel, dans ces points où les pulsations sont supprimées et remplacées par une pression uniforme et un courant continu.

La pression du sang dans un anévrysme doit donc être une moyenne exacte entre les maxima et les minima de la pression qu'on observe dans une artère saine. — Pour en acquérir la preuve, il suffît de mettre en communication avec l'anévrysme un manomètre compensateur semblable à celui que nous avons décrit § Ù3, et représenté flgure 16. On voit alors que les deux colonnes de Tinstrument se tiennent toutes deux immobiles au môme niveau; toutes deux, en effet, indiquent la pression moyenne du liquide dans la poche où les variations rhythraiques qui constituent le pouls n'existent plus. — Cela n'est vrai que pour les cas où l'anévrysme est assez élastique pour transformer totalement les maxima et les minima de pression en leur moyenne exacte. Dans les cas où la poche anévrysmale n'est pas assez élastique, cette transformation n'est pas complète, de sorte que la colonne oscillante exécute encore quelques mouvements. On peut se rendre compte de ce phénomène en employant successivement , dans les expériences faites sur le schéma, des ' poches de caoutchouc d'épaisseurs différentes; ou bien, en se servant de Tampoule de verre, on obtient des transformations du pouls plus ou moins parfaites, suivant qu'on introduit dans cette ampoule des quantités d'air plus ou moins grandes.

Il est donc bien prouvé que ces changements d'intensité du pouls sont dus tout entiers à l'élasticité de la poche anévrysmale qui ramène plus ou moins la pression du sang à un d^ré moyen et uniforme, comme cela arrive

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au niveau des vaisseaux capillaires dans les conditions normales,

5. Des changements que l'anôvrysroe produit dans la forme do poob

pris au-dessous de la tumeur.

§ 163. — Les figures obtenues à l'aide du schéma, de même que celles que nous avons recueillies sur des malades atteints d'anévrysme, s'accordent pour prouver que 1« forme du pouls est profondément modifiée lorsque Tanévrysme présente une grande élasticité. La transformation que subit alors le mouvement du sang, éteignant la saccade qui existe normalement dans le cours de ce liquide, transforme l'expansion brusque du vaisseau en une expansion plus lente en même temps qu'elle est plus faible. On voit quelquefois cette transformation si coniplète , que la période d'ascension du tracé devient aussi longue que la période de descente : les figures 144 et 146 présentent des exemples de ce phénomène. Cette forme que prend la pulsation est une des causes qui rendent plus faible la sensation que le doigt éprouve en explorant l'artère (voyez § 57); elle explique aussi en partie le retard ciue nous avons signalé précédemment. Kn effet, le moment où une pulsation quelconque est le plus sensible au doigt est celui où la pression arrive à son maximum pour diminuer ensuite. Il y a là un changement d'état que le toucher perçoit plus nettement que tous les autres éléments de la pulsation. Si donc le maximum d'intensité de la pi'ession, autrement dit le sommet de la pulsation, est retanié par le changement survenu dans la forme du pouls, il s'ensuit, pour le loucher, un retard apparent qui s'ajoute au retard réel qui peut exister.

Le degré de dilatabilité de la poche anévi^soiale règle,