CHAPITRE XX in

AVÉVHYSMES DE l' AORTE. — TUMEURS VASGULAIRES

PULSATIVES.

Anévrysmes de Taorle. Leur action sur le pouls diffère de celle'deft anévrysmes arlérieU.— Modi6cation de la force du pouls. -^Changement d'intensité du dicrotisme ; cause de ce phénomène \ expérience schématique. — Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur anévrysinale. ' ,

Dé rexiï^tence du pouls différent aux deux radiales, dans le cas d*anévrysme de l'aorte. — Importance de ce signe.

Des tumeurs vasculaires puisai ives. Caractères graphiques der \ent$ battements. -- Battements recueillis sur Ic3 rontanelles,

Deft onévr^smcA de roorlCt

§ 171. — Les anévrysmes de Taorte agissent sur le pouls d'une manière toute différente de celle que Ton connaît déjà. Ici la tumeur n'est plus située directement sur le trajet du vaisseau qu'on explore; Faction de raué« vrysme ne se fera donc pas sentir d'une manière exclu* sive sur un vaisseau , mais elle influencera plus ou moins le pouls de toutes les artères du corps. On a cité des cas d'anévrysmes de Torigine de l'aorte à la suite desquels le pouls avait disparu dans toutes les artère» à la fois(l); nous n'avons jamais rencontré de cas de ce genre. Chez tous les malades atteints d'anévrysme de l'aorte que nous avons eu l'occasion d'examiner^ le pouls n'était que modifié dans sa forme ; encore cette modificatiotf portait-elle

i (<) yonUfur 4€9 *dpf<<w«, |a67, n° 74, p. 388.

principalement sur certaines artères^ ce qui donnait an pouls différent aux deux radiales.

La raison qui fait qu'un anévrysme de Taorte produit presque toujours peu de diminution dans la force da pouls nous semble être la suivante : presque toujours le volume de la tumeur anévrysmale est faible, relativement au volume de Taorte. C'est-à-dire que si l'on observe sur Tartère fémorale une tumeur du volume du poing, oe qui n'est pas rare, il faudrait , pour que le rapport fût conservé, que les anévrysmes de Taorte remplissent toute la cavité thoracique. Lors donc qu'une tumeur anévrysmale est développée sur le trajet de l'aorte, elle oe détourne, en général, qu'une quantité de sang peu considérable relativement à celle qui suit son cours dans la direction ordinaire ; la transformation du pouls devra donc en être d'autant moindre.

jQueiquefois les anévrysmes de l'aorte ont des parois très épaisses et peu élastiques; c'est une nouvelle raison pour que l'action transformatrice qu'ils exercent sur le pouls soit peu prononcée. — En outre, les anévrysmes aortiques sont presque toujours des tumeurs développées en dehors du vaisseau et communiquant plus ou moins largement avec lui ; cette situation de la poche anévrysmale en dehors du courant sanguin est bien moins favorable à la transformation du pouls que la disposition dans laqudle l'anévrysme forme, sur le trajet du vaisseau, une ampoule que le sang est forcé de traverser tout entière.

Souvent il arrive qu'une tumeur anévrysmale de l'aorte comprime un des troncs artériels qui émanent de ce vaisseau; il survient alors, au-dessous du point comprimé, une modification du pouls qui ne dépend plus du volume ni de l'élasticité de la tumeur, mais qui tient

DBS ANÉVEYSMES D£ l' AORTE. 455

à Tobstacle njécanique apporté au eours du sang.

Si les anévrysmes de l'aorte ue produisent pas, en généndy rextinctioii du pouls que l'on observe au-dessous des anévrysmes des artères, ils n*en ont pas moins ude influence considérable sur les caractères du tracé. Tantôt c'est à Tune des radiales que les pulsations sont le plub influencées, tantôt c'est à l'autre. Quelquefois les traoés graphiques recueillis sur les deux radiales présentent ànp similitude presque parfaite, d'autres fois les différences les plus bizarres se produisent. Que Ton jette un coup d'œil sur les différents types qui sont représentés (p. A61)^ et l'on n'aura encore qu'une faible idée des variations nombreuses qui se rencontrent au lit du malade.

§ 172. — Une telle complication effraye au premier abord; mais si Ton est bien convaincu de ce fait, que dois causes physiques peuvent seules intervenir dans ces cir* constances pour changer les caractères du ])ouls, on se ras^ sure, et l'on prévoitque ce qui fait aujourd'hui laconfusioii fera un jour la précision du diagnostic. Toutes les variations que subit le pouls devront s'expliquer par les coa> ditions anatomiques dans lesquelles se trouve la tumeur : son volume, son élasticité, sa position par rapport aux troncs artériels qui émanent de Taorte, le diamètre do son orifice de communication, la direction de cet orifice par rapport au courant sanguin qui s'échappe du cœ\iT\ toutes ces influences s'ajoutent, se combinent de mille manières. L'action de chacune de ces variétés anatomi->ques devra être étudiée d'une manière expérimentale. Ce sera assurément une étude longue et difficile; mais nous espérons montrer qu'elle est réalisable au moyen de Tap*' pareil schématique dont nous nous sommes servi tant.de fois déjà avec succès.

45A APPLICATIONS A LA PATUOLOGU*

principalement sur certaines artères^ ce qui donnait an pouls différent aux deux radiales.

La raison qui fait qu'un anévrysme de Taorte produit presque toujours peu de diminution dans la force du pouls nous semble être la suivante : presque toujours le volume de la tumeur anévrysmale est faible, relativement au volume de Taorte. C'est-à-dire que si Ton observe sur l'artère fémorale une tumeur du volume du poing, oe qui n'est pas rare, il faudrait , pour que le rapport fût conservé, que les anévrysmes de Taorte remplissent toute la cavité thoracique. Lors donc qu'une tumeur anévrysmale est développée sur le trajet de l'aorte, elle oe détourne, en général, qu'une quantité de sang peu considérable relativement à celle qui suit son cours dans la direction ordinaire ; la transformation du pouls devra donc en être d'autant moindre.

jQueiquefois les anévrysmes de l'aorte ont des parois très épaisses et peu élastiques; c'est une nouvelle raison pour que l'action transformatrice qu'ils exercent sur le pouls soit peu prononcée. — En outre, les anévrysmes aortiques sont presque toujours des tumeurs développées en dehors du vaisseau et communiquant plus ou moins largement avec lui ; cette situation de la poche anévrysmale en dehors du courant sanguin est bien moins favorable à la transformation du pouls que la disposition dans laquelle l'anévrysme forme, sur le trajet du vaisseau, une ampoule que le sang est forcé de traverser tout entière.

D£S ANÉVEYSMES D£ u' AORTE. 455

à Tobstacle njécanique apporté au eours du sang.

Si les anévrysmes de l'aorte ue produisent pas, en générali rextinctioii du pouls que Ton observe au-dessous des anévrysmes des artères, ils n*en ont pas moins ude influence considérable sur les caractères du tracé. Tantôt c'est à Tune des radiales que les pulsations sont le plub influencées, tantôt c'est à l'autre. Quelquefois les traoés graphiques recueillis sur les deux radiales présentent iinp similitude presque parfaite, d'autres fois les différences les plus bizarres se produisent. Que Ton jette un coup d'œil sur les différents types qui sont représentés (p. A61)« et l'on n'aura encore qu'une faible idée des variations nombreuses qui se rencontrent au lit du malade.

§ 172. — Une telle complication effraye au premier abord; mais si Ton est bien convaincu de ce fait, que dois causes physiques peuvent seules intervenir dans ces cir* constances pour changer les caractères du ])ouls, on se ras^ sure, et l'on prévoitque cequi fait aujourd'hui la confusion fera un jour la précision du diagnostic. Toutes les variations que subit le pouls devront s'expliquer par les coa> ditions anatomiques dans lesquelles se trouve la tumeur : son volume, son élasticité, sa position par rapport aux troncs artériels qui émanent de l'aorte, le diamètre do son orifice de communication, la direction de cet orifice par rapport au courant sanguin qui s'échappe du cœiir; toutes ces influences s'ajoutent, se combinent de mille manières. L'action de chacune de ces variétés anatomi-»ques devra être étudiée d'une manière expérimentale. €e sera assurément une étude longue et difficile; mais nous espérons montrer qu'elle est réalisable au moyen de Tap-^ pareil schématique dont nous nous sommes servi tant de fois déjà avec succès.

k6& APPUGATIONS A lA PATHOLOGIE.

la transformation du pouls porte exclusivement sur ks artères du bras gauche, c*est donc la sous-clavière gauche qui devait être le siège de Tanévrysme.

Ce cas est à rapprocher de celui que nous avons rqpiésente figures ihl et 1&8, et dans lequel il existait un ané^ vrysme du tronc brachio-céphalique avec modificatîoD do pouls à la radiale droite.

b» ModiGcations de Tintensité du rebondissement (dicrotisma).

g i7/^. La figure 163 est recueillie sur un maUdr

Fig. 163.

qui présentait les signes stéthoscopiques de rinsuffiamoe aortique. On verra plus loin que la forme du pouls daos cette dernière maladie est tellement difiiérente de celle qui est représenlée ici, que nous ne pûmes hésiter un instantà rejeter l'existence d'une lésion des valvules de Taorte. — L'autopsie montra qu'il y avait un de ces anévrysmes que LaenDec a décrits sous le nom de distéquanU. LHAisrlore de ranévrysme était dans le cul-KÎe-sJic d*unè cfin' tiilvttles sigmoïdes.

Nous dirons plus tard à quoi tient cette similitude des signes fournis par Tauscultation dans des mahdMS si différentes. Nous chercherons seulement ici la cause du singulier rebondissement qui occupe la deuxième partie de chaque pulsation.

La première explication qui nous vint à Tesprit fut b suivante. — Lorsque l'ondée lancée par le cœur a produit l'élévation de la pression dans toutes les artères, il se fait

DES ANÉVETSMES DE l'AORT£« &59

un Influx du sang vers le cœur, ce qui produit la clôture des valvules sigmoïdes. Ce reflux , borné à Tétat normal par la clôture valvulaire, trouvait ici une voie ouverte par laquelle il pouvait s'effectuer : Tonverture de Tanévrysme étant située dans le cukie-sac d'une valvule sigmoïde. De là un abaissement énorme de la tension artérielle aussitôt après le sommet de la pulsation. Mais bientôt après, la tumeur anévrysmale réagissait par son élasticité et envoyait dans les artères une nouvelle ondée centrifuge beaucoup plus faible que celle que le cœur avait poussée. Cette nouvelle ondée produisait la petite pulsation qMel'on voit sur la figure 163.

Pour contrôler celle théorie, nous fîmes Texpérience suivante. 7- Surrorigine de l'aorte, dan;» TappareH schématiqoe^ omis adapt^oM» we i^ élâatqaé i^s laquelle pût se faire le reflux du liquide après chaque impulsion donnée par le ventricule. Voici les tracés que fournit le sphygmograpbe avant et après l'application de l'ampoule anévrysmale :

Fig. i6à, — Pouls sur le schéma Fig. 165. — Pouls sur le schéma sans anévrysme. avec anévrysme.

Assurément, il existe de grandes différences entre le tracé fourni par l'anévrysme factice et celui qu'on voit figure 163. On doit toutefois reconnaître que le fait dominant que nous voulions vérifier s'est bien reproduit, et qu'une seconde ondulation, précédée d'un abaissement brusque de la pression sanguine, existe dans les deul tracés 163 et 165.

' c. Kffets que produisent sur le pouls la compression et le relàdieneoi

(le la tumeur.

§ 175. — Nous n'avions pas songé, dans nos premières observations, à rechercher quelle influence exerce sur le pouls la compression d'une tumeur anévrysmale. Ce n'est que dans le dernier cas d'anévrysme soumis à notre exa* tnen que nous fîmes cette expérience.

La tumeur est comprimée pendant la première moitié du tracé fig 166), puis elle est relâchée brusquemeot. Rien de plus facile que de comprendre la cause des modiGcations qui se sont prodm'tes dans la forme du pouk

Fiç. 166.

En comprimant Tanévrysme, on expulse une partie de son contenu dans les artères, et Ton y élève la tension , d'où le niveau plus élevé du Irucé. Quand la compressioo cesse, la tension artérielle s'abaisse par suite du influx du sang dans la poche. — Notons ici que l'amplitude du pouls est également très modiflée; elle faiblit quand la tensioD est forte, par suite de la compression de Tanévrysme; elle augmente dès que la tension est plus faible (voy. <i 67, riuQuence de la tension artérielle sur la force du poub\

Cette modification que produit la compression des tumeurs anévry.smales pourra rendre de grands services dans le diagnostic, lorsqu'une tumeur soulevée par les battements d'une artère simulera un auévrysiue véritable. — La compression dune tumeur solide ne peut agir qu'en comprimant l'artère sous-jacente« de imtf

DES ASEVaTSUES DE L AOKTE. /|61

qu'en faisant diminuer la force du pouls,* elle produira l'abaissement du niveau du tracé. Lorsqu'on cassera cette compression, si les pulsations prennent de la force, on verra en luênic temps s'élever le niveau du tracé. — Il y a donc opposition entre les effets que peut produire la compression d'un anévrj'sme et ceux qui résultent de la compression d'une tumoirr solide reposant sur une artère.

d. De rexûteoce du pouk difféi\mi uu.v Jeux radiales, ilaos le cas danévrj'smc do l'aorte.

g 17fi. — Ce signe est indiqué p&c tous les auteurs rouimc l'un des plus iiuporliints {luur le diagnostic des auévrysmes. Nous allons en pi*ésenter quelques exemples bien trauchés. — Il ne faut pas, dans ces tracés, se préoccuper de la forme particulière du pouls ; dans les types qui sont rcpa-sentés ci-dossuus, nous cmyons (|n'uii doit admettre en môme temps que l'anévrysme l'existence d une maladie de l'orifice aortique ( insuffisauce des valvules sigraoïdes).

Les figures 161 et 1G2 eious ontiléji'i présenté des types de pouls diffirenU aux deux radiales; en voici quelques autres.

Tif. 168. — Kadiale droilc (1

Fiy. 169. — Radiale gauche (2« cas).

Fig. 170. — Radiale droite (2« cas\

Fig. 171. — Radiale gauche (3« cas).

Fig. 172. — Radiale droite (3« ca ).

Fig. 173. — Radiale gauche (4* ca? .

Fig. i7â. — Radiale droite (4« eu).

Dans les tracés figures 175 et 17A, la différence du pouls aux deux radiales est très peu sensible; elle se borne à une inégalité dans l'intensité du dicrotisme qui est plus faible à gauchCé

Dans la plupart des cas précédents, le doigt avait grand'-peine à sentir cette différence du poub tux deux radiales, sauf dans le cas représenté figures 167 et 168.

DES TUMEURS VASGULAIRES PULSATIVES. k^i

Oq conçoit que l'emploi du sphygaiograpbe puisse être d'une grande ^itilité lorsque la différence des caractères des pulsations d'une radicale à l'autre est peu tranchée.

Comme Tautopsie des malades qui ont fourni ces tracés n*a pas été faite, nous ne pouvons déterminer à quelle cause tient la différence du pouls aux deux radiales. Cette différence est^Ue due à la position de l'orifiee de Tanétrysme avant ou après Témergence de tel ou tel vaisseau? Tient-elle à une compression directe exercée par la tumeur sur Tune des sous-clavières? C'est ce qu'il est jusqu'ici impossible de déterminer.

Quoi qu'il en soit, l'existence du pouls différent aux deux radiales est un signe précieux pour le diagnostic des anévrysmesy surtout dans certains cas dont il sera question à propos de Tinsuffisance aortique.

nés tumeiirs Ta«ciilaire« pnluatlvcs*

§ 177. — On a donné ce nom à des tumeurs érectilesdans lesquelles les vaisseaux artériels sont assez volumineux et assez abondants pour y produire un mouvement d'expansion pka iO^ moins prononcé » Mucbron au pouls des artèreèciKifiiiwKii^vasc^^^ ppsativearse roiieC^

deux sortes d affections, le mouvement d'expansion est produit évidemment par l'addition des battements de toutes les artérioles qui font partie de la tumeur. On voit dans la figure 175 un exemple de ces pulsations recueilli sur un fongus hématode du tibia.

/i6& APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

On peut supposer que la forme du pouls ne sera pas toujours la môme dans les différents cas de tumeurs érectiles; en effet, suivant que les vaisseaux qui fouraisseot les battements seront plus ou moins volumineux, ils devront présenter des pulsations plus ou moins semblabhs à celles des grosses artères. En un mot, la transformatioo du pouls sera plus ou moins parfaite, suivant le diamètre de ces vaisseaux. — Si ce n*est là qu^une conjecture ; du moins présente-t-elle une grande probabilité, d'après ce que Ton sait de la régularisation de plus en plus parfaite de la pression artérielle dans les vaisseaux de calibre décroissants. 11 sera donc intéressant de rechercber la forme de ces battements dans différents cas de tumeurs vaaculaires pulsatives (1).

(1) Des mouvements très analogaes à ceux des tomeors vascolalreB sont ceux que prcsenlp le rerveau lorsque la paroi crânienne est per« orée par un Tuugus de la dure-mère, ou chez J'enranl, lorsque les fonlanelU'8 ne honl pm encore ossifiées. Le pioresseur Ducliek de Vienne), qui a publié un travail sur les applications de notre instrument ("). adonné une Ggure qui repi évente les battements des fontanelles ciiez un enfant de dix ans ; nous reproduisons (6g. 176) ce Irjcc

curieux.

Fi?. 1/«).

On voit que deux or>ircs distincls do courbes se produisent dans cotte figuré. Les unes tiennent aux influences de la respiration et aux cliangemonis qu'elle amène dans la pression u liquide céplidl^Krarlii* (lien ; elles portent exclusiveinfnt sur l.i igné d'e»»nemhl^ du tracé. Les autres corre^pondenl aux pulsations artérielles; celles-ci pn^eiaent ù iju haut degré la transformation particulière aux anévr) 8iiie« et aux tumeurs érectiles. N'est il pas naturel, en efftst, que le cerveau se it»-

(*) (JEstcncich, mcd. Jahrb.^ 1862, |>. G9.

DES TUMEURS VASCULAIRES PUl^ATIVES. AG5

Pour compléter Texposition des moyens de diagnostic des anévrysmes, il sera indispensable d'indiquer les signes que fournit l'auscultation de ces tumeurs. Mais, comme les bruits qui se passent dans les anévrysmes ont la même cause que ceux qu'on observe dans les affections des orifices du cœur et dans certains états de la circulation artérielle, nous allons étudier dans un chapitre unique les bruits cardiaques et vasculaires.

porte ici comme une Téritable tumeur éreclile ? L'expansion du richo réseau artériel qui le pénètre doit, à chaque systole du cœur, augmenter le volume du cerveau ; celui-ci, enveloppé de tous côtés par le liquide céphalo-rachidien, augmentera la pression de ce liquide au niveau des fontanelles et produira des pulsations dont le caractère est celui des battements présentés par les tumeurs érectiles.

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