BRUITS DE SOUFFLE DANS LES MALADIES DU COEUR

une sorte de symétrie frappante. Chacun de ces bruits, quMI soit systolique ou diastolique, peut être produit par un courant en sens direct ou par un courant rétrograde; il peut exprimer, dans les deux cas, le rétrécissement d'un orifice ou l'insuffisance d'une valvule. On va voir comment l'auscultation permet de déterminer si un bruit correspond à la systole du ventricule ou à la diastole.

§ 193. — Les développements dans lesquels nous sommes entré (§ 33) relativement à la détermination des bruits normaux du cœur nous permettent d'exposer rapidement les principes de l'auscultation dans les affections valvulaires. Lorsqu'on ausculte le cœur d'un malade, on n'a pas d'autre but que de déterminer, d'après les points de repère physiologiques, à quel moment arrrive un bruit de soufQe, et quel est le point où il se produit.

Or, on a vu que la pulsation cardiaque, ou choc du cœur, est le point de repère qui permet de signaler le début de la systole ventriculaire. — Lors donc qu'un bruit de souffle commencera avec la pulsation cardiaque, ce sera un bruit systolique. Lors, au contraire, que le soufQe arrivera à la place du second bruit, il sera diastolique.

Non-seulement la pulsation cardiaque, mais aussi les bruits normaux du cœur servent à déterminer l'instant où se produit un souffle ; ces bruits normaux, en effet, sont rarement supprimés lorsqu'il existe un bruit anormal ; ce dernier les masque parfois d'une manière plus ou moins complète, mais souvent il ne fait que s'ajouter à eux.

Lorsqu'on a déterminé si un bruit de souffle est systolique ou diastolique, il faut encore, pour compléter le diagnostic, savoir s'il s'agit d'un bruit de rétrécissement

OU d'un bruit d'insuffisance; si la lésion porte sur un orifice artériel ou sur un orifice auriculo*ventriculaire« Ces([}0UX notions s'obtiennent du même coup. — En effet, si Pop a déterminé qu*un bruit est systolique, et si Too repQnpait en outre qu'il siège à un orifice artériel , ee qe peut être qu'un effet du rétrécissement de cet orifioe. Réciproquement , si le bruit systolique appartient à uo orifice auriculo-ventriculaire, il indique l'insuffisance de 1^ valvule.

Or, pour déterminer à quelle sorte d'orifice un bruit le passe, on a recours aux caractères tirés du siège de op brpit, absolument comme on le fait pour les bruits norr maux du cœur. Les bruits de souffle s'irradient quelquer fois dans une assez grande étendue, mais ils présentent cependant un maximum d'intensité variable suivant l'on* fice qui donne naissance au bruit. Ces maxima sont à peu près les mêmes que ceux qui existent pour les bruits normaux (voy. §33). Un souffle auriculo-ventriculaire s'entend avec son maximum d'intensité à la pointe du cœur; un souffle de l'orifice artériel ou de celui de Tartèrc pulmonaire présente son maximum à la base du cœur, c'csl-îi-dire au môme point (jue le maximum d'ior tensité du deuxième bruit normal (1); en outre, il se propage dans les artères du cou.

§ 164. — Le timbre et Tintensité des bruits de soufOe

(4) Telles soDl les opinions le plus généralement adoptées relaU?ement au siégu des bruits anormaux du cœur. Ces opinions sont vraie» dans la i)lnpnrt dos cas, mais il ne faudrait pas les croin^ absolument rigourousos. On vcmim , par exoni[)l(', (|ue, dans lo îi'lrécissement aortit]ue, il existe souvent, à la pointe du ccpur, un maximum d inK'nsité du bruit, ce (}ui pourrait faire croire à la coexi^tcnce d une insuffisance de la valvult* mitrale.

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cardiaques sont encore de bons caractères pour les dis^ linguer. Les bruits systoliques peuvent être forts et rudes, exprimant ainsi l'énergique pression qui leur donne nais? sance, c'est-à-dire la systole ventriculaire. Les bruits diastoliques sont moins forts en général. En effet, \^ sang qui rentre dans le ventricule n'est poussé que par une tension plus faible : celle de T^orte, ou celle de l'oreillette distendue par l'accumulation du sang; à cette force s'ajoute, à un certain moment, celle qui résulte de la systole auriculaire elle-même. — En somme, les bruits de l'insuflBsance aortique présentent en général une grande douceur; les bruits du rétrécissement mitral sont ordinairement beaucoup plus rudes, sans atteindre en générf^) l'intensité des bruits systoliques.

§ 195. — Tout bruit de souffle présente une décroissance dans son intensité, du commencement à la fin. CetfQ règle s'applique aussi bien aux bruits produits par le^ anévrysmes qu'à ceux qui ont pour siège les orifices du cœur; dans tous les cas, l'affaiblissement du bruit tieptà la même cause, c est-à-dire à Taffaiblissement de rinéga-r lité de tension, et par suite à la diminution de vitesso du jet de liquide qui traverse Torifice- — Ainsi, dans une insuffisance aortique, le souffle aura son maximum d'intensité au début de la diastole ventriculaire, c'est-à-(Jire au moment où la tension est très forte dans l'aQrte et Jrès faible dans le ventricule; à mesure que le ventricule s'emplira et que l'aorte, se vidant des deux côtés à la fois, perdra de sa tension, le bruit deviendra plus faible et finira par s'éteindre tout k fait. On comprend que dans les autres affections cardiaques, laffaiblissement graduel du bruit de souffle puisse s'expliquer de la môme manière. — Peul-ôlre doit-on faire une exception pour certains

A96 ÀPPUGATiONS A LA PATHOLOGIE.

cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire; il semble, en effet, que vers la fin de la diastole du ven« tricule, on entend un léger souffle présystolique. On peut se rendre compte de la production de ce bruit par la coih traction de Toreillette. Nous aurons à revenir sur ce sujet.

Quant aux souffles qui se produisent dans les affections du cœur droit, ils sont très rares, à tel point que les seules probabilités font qu'on rapporte naturellement au coeur gauche toutes les altérations d'orifices qui donnent nais* sauce à un bruit de souffle. Cependant la position des maxima d'intensité des souffles est un peu différente suivant que la lésion porte sur le cœur droit ou sur le cœur gauche. Ainsi, un souffle qui se passe à rorifice de Tartère pulmonaire présente son maximum d'intensité plus à droite du sternum que si le souffle se produisait à Torifice aortique. Dans les affections de la valvule tricuspide, le souffle qui s'observe à la pointe du cœur semble également avoir son maximum plus à droite que dans les affections mitrales. — Ces signes, tirés de la position des maxima d'intensité des bruits, ont peu de valeur; ils ne frappent pas l'observateur au premier abord, mais on les constate parfois lorsque d'autres signes, dont nous aurons à parler plus tard, ont fait supposer rexistence d'une lésion du cœur droit.

CIIAPITUE XXVI.