ORIFICE AORTIQUE

BétrédMieBMBt.

§ 197. — Les causes les plus variées peuvent donner lieu au rétrécissement de cet oriGce. Tantôt ce sont des v^étatiens polypeuses qui flottent à l'entrée de Taorte ; tantôt une induration des valvules qui s'ouvrent incomplètement devant Tondée ventriculaire. Ces cas sont souvent difficiles à distinguer les uns des autres ; mais l'essentiel à reconnaître, en pareille circonstance, c'est qu'il existe un obstacle à la libre pénétration du sang^ dans l'aorte. — Cette i^sféâj, Idrsipi'^b^ W^ gr^^^^Âi^ peu de désordres; le coiiir s*îfypertf6phî(3 peti It peu et maintient la circulation dans un état suffisant. L'affection se traduit toutefois par un bruit de souffle, souvent très prononcé, qui se renouvelle à chaque systole ventriculaire et se propage dans la direction de l'aorte et dans les vaisseaux du cou, à des distances assez grandes. L'intensité de ce bruit contraste souvent avec l'absence de tout désordre grave dans la circulation. — On peut aussi, dans bien des cas, constater un changement dans la manière dont le sang pénètre dans le système artériel. L'ondée sanguine franchit plus péniblement l'étroit passage ventriculoaortique ; de là résulte un changement dans la forme du pouls artériel, qui présente une période d'ascension plus longue que de coutume. Cela se traduit, dans le tracé, par une courbe au lieu d'une ligne verticale au début de la pulsation. Avant d'aller plus loin, montrons que ces phénomènes peuvent être assez bien reproduite sur lé

schéma, ce qui prouve qu'ils sont des effets mécaniques de l'obstacle au cours du sang.

§ 198. — Expérience. — Sur le schéma (6g. 2), appliquons une pince à Torigine de Taorte, de manière à réduire la lumière de ce vaisseau. Plaçons un sphygmographe sur le tube qui correspond à l'artère radiale, et faisons fonctionner l'appareil. — On obtient alors, à l'auscultation, un souffle systolique, c'est-à-dire qui s'entend au moment précis où l'on comprime la boule impulsive. Ce bruit va en s'affaiblissant, mais il occupe parfois toute la durée de la systole, si le rétrécissement est considérable.

Le sphygmographe fournit le tracé (fig. 182), ce qui

Fig. 182.

montre bien que la lenteur avec laquelle l'ondée pénètre dans les vaisseaux entraîne une lenteur correspondaDte dans l'expansion des artères.

Il ne faut pas s'attendre à rencontrer sur les malades des caractères aussi tranchés ; les rétrécissements sont ordinairement beaucoup moins prononcés que celui que nous avons produit sur le schéma dans l'expérience précédente, en l'exagérant à dessein pour montrer plus nettement la transformation subie par le pouls. Quelquefois, cependant, le tracé qu'on obtient sur les malades s'éloigne peu de celui (jue nous a fourni le schéma. Oo en peut juger par la figure 183, recueillie dans un cas de rétrécissement aortique très prononcé.

§ 199. — Les souffles que produit le rétrécissement aortique ont pour caractère distinctif leur durée, qui est

DU BÉTRÉGISSEMENT AOUTIQUE. 503

plus considérable que celle des souffles produits par 'anémie, la chlorose, Thémorrhagie et la fièvre. Ces derniers s'accompagnent d'une systole ventriculaire plus brusque que de coutume, tandis que, dans les cas de rétrécissements, la systole est plus longue.

Le bruit de souffle dans le rétrécissement aortique présente, avons-nous dit, son maximum d'intensité à la base du cœur, au niveau même de Torifice où il se produit. Il est important de signaler un phénomène qui se présente souvent : c'est Texistence d'un deuxième maximum d'intensité de ce bruit au niveau de la pointe du cœur. Cela tient à ce que le bruit se propage dans le ventricule par continuité de liquide (1); et coinme la pointe du cœur est l'endroit du ventricule qui se trouve le plus immédiatement en contact avec les parois thoraciques, la transmission de ce bruit à l'oreille se fait mieux en ce point qu'en tout autre. Si l'on n'était prévenu de ce fait, on pourrait, dans les cas où l'on rencontre ces deux maxima, supposer qu'il existe à la fois un rétrécissement de l'orifice aortique et une insuffisance de la valvule mitrale.

Quant au pouls qu'on observe sur les malades atteints de rétrécissement aortique, il présente, comme on va le voir, de grandes variétés. Un caractère important, c'est qu'il est presque toujours parfaitement régulier. Quelques cliniciens ont admis l'inverse, mais le nombre de nos observations est déjà tellement grand, que nous pouvons affirmer que la régularité du pouls est la règle dans le

(4) On peut démontrer celte propagation rétrograde du sonfAe en employant une ampoule membraneuse qui se vide dans un tube par un orifice rétréci. Si 1 on presse celte ampoule et qu*on Tausculte en même temps, on entend le bruit de souffle presque aussi nettement que si Ton auscultait le point rétréci lui-même.

50& APPLICàTiONS A LA PATHOLOGIE.

rétrécissement aortique et même dans la plupart des altérations de cet orifice.

De plus, le rétrécissement aortique est plus fréquent dans la vieillesse qu'à toute autre époque de la vie; il s'ensuit que les caractères du pouls sénile viennent souvent s'ajouter à ceux du rétrécissement. Ainsi, après la ligne d'ascension plus oblique et plus courbe que de coutume, on rencontre dans ces cas un plateau, forme qui carac« térise la perte d'élasticité de Taorte (voy. § 153). La lenteur de pénétration du sang dans les vaisseaux fait que ledicrotisme est très peu prononcé et souvent manque tout à fait.

Enfin, comme l'altération sénile des artères peut produire à elle seule des intermittences dans le pouls, il ne faut pas s*étonner si l'on rencontre quelquefois ces intermittences dans le rétrécissement aortique; jusqu'ici nous n'avons rencontré ces irrégularités que chez les vieillards.

Types divers du pouls dans le rétrécissement aortique.

lig. 18:i

liir. IS'i.

Fi^. 185.

§ 200. — Nous avons essayé de reproduire sur les

DE l'insuffisance aortique. 505

animaux des rétrécissements aortiques, afin d'étudier les caractères que présente le pouls sous leur influence. Mais ces expériences étaient faites après Touverture de la poitrine, ce qui rendait les battements du cœur fort irrégu* tiers. Toutefois nous avons pu constater dans la forme du pouls une obliquité assez marquée de la période d'ascension. — Le plus souvent, le pouls était moins fréquent que dans les conditions normales. Ce caractère ne semble pas exister chez les malades^ et cela peut s'ex« pliquer par l'hypertrophie ventriculaire qui est consécutive au rétrécissement. Celte hypertrophie, donnant au e<Bur un surcroit de force, lui permet de se contracter à des intervalles plus rapprochés que ne le ferait un cœur sain au devant duquel un rétrécissement analogue aurait été subitement créé (1).

Orifice «artl^pe (!■— fitomce).

§ 201 . — L'insuffisance aortique (inocclusion des valvules sigmoïdes de l'aorte] agit sur le cours du sang d'une manière aussi mécanique que le ferait la rupture d'une soupape dans un appareil hydraulique. On verra, par la reproduction synthétique des caractères du pouls et des bruits de souffle qui existent dans l'insuffisance aortiquCi que cette assertion n'a rien de trop absolu.

Lorsque les valvules sigmoïdes de l'aorte ne se ferment

(4) Ce fait doit être rapproché de ceux qui pot été cités par Gravesr. Cet auteur a remarqué que dans les cas d'hypertrophie du cœur, les influences de Tattitude font peu varier la fréquence du pouls. — Si Ton applique à ce fait la théorie physiologique que nous avons donnée § 60, il signifie que devant une énergie ventriculaire rendue plus grande par l'hypertrophie, les changements de résistance que Ion produit par les diverses attitudes sont à peu près insignifiants.

plus d'une manière hermétique, il se fait un reflux de Taorte dans le ventricule pendant toute la durée du relâchement de celui-ci. Le sang arrive à la fois de Toreillette et de Taorte pour remplir le ventricule. Comme la pression aortique est très considérable relativement à celle qui existe dans le ventricule à l'état normal, même à la fin de sa réplétion , il s'ensuit que ce ventricule subira une distension insolite. Cela explique la dilatation ventriculaire qui se rencontre presque toujours avec l'insufiOsanoe aortique.

Du bruit de souffle dans Tinsuffisanee aortique.

§ 202. — Ce bruit de souffle est dioitotique ; U arrive an moment où le ventricule est en reiâchement; il est produit, par le reflux rapide du sang, à travers un oriflce plus ou moins étroit, reflux qui se fait sous l'influence de la pression aortique qui est considérable, tandis que, dans le ventricule, la pression tombe très bas dans les premiers moments du relâchement. — Le souffle de l'insufflsance aortique est en général assez doui et dépourvu de ces renforcements qui donnent naissance au frémissement cataire. — Le maximum d'intensité de ce bruit est à la base du cœur, au niveau de rorifice aortique où il prend naissance.

Des changements qui se produisent dans le mouvement du sang sous rinfluence de TinsufAsance aortique.

§ 20â. — Nous avons fait, avec Chauveau, une expérience qui montre bien comment s'opère la réplétion du ventricule lorsque les valvules de Taorte laissent refluer le sang des artères dans le cœur.

Expérience. — Sur un cbeval, nous introduisîmes par

DE l'i\suffis\xce aortique. 507

l'une des carolides une tige de métal qui fut conduite jusque sur les valvules sigmoïdes de l'aorte; puis, en en* fonçant violemment celte tige, nous produisîmes une déchirure de l'une des valvules. Aussitôt parurent les phénomènes qui caractérisent cUniquement l'insufOsance aortique, et particulièrement le souille diastolique doux, qui est a peu près pathogiiomonique de cette lésion. — Nous introduisîmes alors une sonde cardi(^aphique dans le ventricule gauche, par les procédés ordinaires (voy. § ât ). Voici le tracé obtenu dans ces conditions :

^La première moitié du tracé représente les changenwnts de la pression ventriculaire ; la deuxième donne le pouls aortique : elle est obtenue en retirant la sonde dans l'aorte.

En comparant le tracé des ventricules, lorsqu'il y a insufËsance aortique, à l'un des tracés obtenus sur le cheval à l'état sain (voy. fig. 33 et 38), on voit que la différence capitale consiste en une réplétion plus rapide et plus complète de cette cavité sous l'influence du reflux du sang de l'aorte. Cette réplétion se traduit par une ligne ascendante saccadée, ce qui tient sans doute à l'abord saccadé du sang à travers la déchirure des valvules, dans le point où se produit une vibration sonore. On voit aussi, dans ce tracé ventriculaire, que l'effet de la systole est

moins prononcé qu'à l'état normal. Cela se comprend facilement, car le ventricule ne pouvant produire qu'un degré défini de pression à chacune de ses systoles, le changement produit sera d'autant moins grand que la pression était plus élevée à la fin de la période de relâchement.

§ 20&.— Une autre conclusion ressort de Texamen de la figure 186.— On sait déjà que la force de la pulsation cardiaque est toujours proportionnelle à l'amplitude du tracé du ventricule, car cette pulsation est produite elle-même par le changement de la pression intra-ventriculaire (voy. § 13). Si donc la systole produit très peu d'élévation dans le traèé du ventricule , elle devra donner naissance à une pulsation plus faible que de coutume. Nous n'avons pas encore vérifié siir le malade Texistence de cet affaiblissement de la pulsation, mais nous croyons qu'il ne saurait manquer d^exister. Ce serait un caractère important dans certain cas d*un diagnostic douteux.

La deuxième partie de la figure 186 montre le tracé du pouls aortiquo dans Tinsuffisance des valvules sigmoïdes. On voit que l'ascension est brève et terminée par un angle aigu : celui-ci tient à ce que le levier de l'appareil enregistreur est soulevé si brusquement, qu'il abandonne un instant la membrane sur laquelle il reposait. Notons aussi que dans le tracé ventriculaire, aussi bien que dans celui du pouls aortique, on trouve une partie commune que nous avons signalée (§ 53), dans les tracés recueillis sur l'animal sain. Cette partie commune, qui constitue dans les deux tracés le somniet de la courbe, présente ici une forme spéciale : après Tascension svstoiique, la pression reste assez longtemps peu élevée, ce qui forme un plateau à peu près horizontal; puis, la courbe s'élève brusquement vers la fin de la systole ven-