TROUBLES DIGESTIFS PAR SUPPRESSION DE LA SÉCRÉTION PANCRÉATIQUE

1,01’sque le suc pancréatique n’arrive plus dans l’intestin, on voit survenir des troubles très intenses de la digestion des graisses, des féculents et des albuminoïdes. Ces troubles peuvent être produits expérimentalement ; ils apparaissent également dans un certain nombre de cas cliniques.

1. Suppression expérimentale du flux pancréatique et ses conséquences. — Pour réaliser cette suppression, on a employé plusieurs méthodes qui ne sont pas toutes d’égale valeur. La fistule simple du canal de Wirsung laisse encore une voie libre au suc pancréatique dans l’intestin par le canal accessoire. La ligature des deux conduits met, il est vrai, temporairement obstacle à tout écoulement, mais bientôt les (ils to(nbent,et les canau.x rétablissent leur perrnéabi-

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lité (Cl. Bernard). Cependant celle méthode peut être employée chez le lapin ; le canal de Wirsung ne se rétablit pas, et la glande s’atrophie par développement d’une sclérose périlobulaire et périacineuse (Pawlow, Arnozan et Vaillard). La destruction du pancréas in silu par injection de corps gras (huile, axonge, beurre fondu) dans ses canaux excréteurs, selon le procédé de Cl. Bernard, ou par injection de paraf- Gne fondue (Schiff), donne de meilleurs résultats. La glande se sclérose progressivement ; le tissu conjonctif enserre les acini, étouffe les cellules sécrétantes qui peu à peu disparaissent, et Gnalement, au bout d'un certain temps, le pancréas se trouve réduit à ses canaux excréteurs. Toutefois, par celte méthode, on n’arrive pas toujours facilement à réaliser une destruction complète du pancréas et, de plus, il faut un temps très long pour que ce dernier résultat soit obtenu, ce qui permet le développement de sécrétions vicariantes de la part des autres glandes digestives ('). Le meilleur moyen pour étudier

(1) C’est du moins mon opinion ; car les chiens chez lesquels je réussis à supprimer progressivement le jjancréas par injection d’iiuiledanslecaual de Wirsung, et par ablation ultérieure du cordon scléreux dans sa partie duodénale, présentaient des troubles digestifs bien moins accusés que les chiens dépancréatés.

les phénomènes de déficit en question est d’extirper chirurgicalement le pancréas dans sa totalité. La technique de cette expérience rendue courante par le travail fondamental de V. Mering et Minkowski (1889) sera dé.crite ultérieurement à propos du diabète pancréatique.

Cl. Bernard, chez les chiens dont il avait détruit le pancréas, observa que les fèces contenaient d’abondants déchets alimentaires, des fibres musculaires non digérées et même de gros morceaux de viande, et une grande quantité de graisse qui, par refroidissement, formait comme une couche de suif figée à la surface du bol fécal. Ces observations ont été depuis corroborées et complétées par l’analyse quantitative des déchets alimentaires dans les fèces.

fl) Graisses. — Chez les chiens auxquels Minkowski extirpa le pancréas, Abelmann rechercha comment se faisait l’utilisation des corps gras, par un dosage comparatifde lagraisse dans les aliments et les fèces (*). Il lui parut

(I) A l’étal normal, la graisse alimentaire est presque entièrement résorbée. En moyenne, 5 "/o seulement échappent à l’absorption. Son utilisation vaiûe d’ailleurs avec la quantité ingérée et la nature de la graisse, notamment son point de fusion (Dastre).

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qu’après V extirpation complète de la glande, la totalité des graisses alimen (aires (beurre, axonge, huile d’olive) se retrouvait dans les fèces, et que, par conséquent, l’absorption en était nulle. La graisse émulsionnée du laitfaisaitseuleexception : elle était résorbée en quantité plus ou moins grande, suivant la quantité de lait ingérée, et jusqu’à 53 ®/p. Par contre, après ['extirpation partielle du pancréas (mais pratiquée de façon à supprimer complètement l’accès du suc pancréatique dans l’intestin), la résorption s’opérait encore pour une notable partie (la moitié environ des graisses ingérées et, pour la graisse émulsionnée du lait, jusqu’à 8o®/o)- Pour expliquer cette différence, Abel mann émet l’bypothèse que l’agent actif sur les graisses sécrété par le fragment de pancréas restant pouvait être résorbé et parvenir à l’intestin par une sécrétion vicariante des autres glandes intestinales.

L’opinion qu’après l’extirpation totale du pancréas, la résorption des graisses non émulsionnées est absolument nulle, me paraît très exagérée. Dans un travail fait en collaboration avec Ville, j’ai montré en quoi les expériences d’Abelrnann étaient fautives (') et donné la

fl) Insuftisance de la méthode de délimitation des lèces, trop coiiide durée du régime alimentaire, assimi-

preuve que les chiens complètement dépancréalés sont encore eu état de résorber une certaine quantité de graisse non émulsionnée, telle qu’axonge (résorption estimée, dans un cas, à i8 ®/n). J’ai de plus indiqué que, chez ces animaux, le chyle peut présenter un aspect laiteux après un abondant repas de viande et axonge (V. Harley avait constaté le même fait après ingestion de lait) et, dans un cas, chez un chien complètement dépancréaté, en pleine digestion de graisse de porc, j’ai pu recueillir par une fistule du canal thoracique, dans l’espace d’une heure et demie, 88 grammes d’une lymphe très laiteuse contenant 3,07 “/„ de graisse (^). Il est donc avéré qu’en l’absence totale du suc pancréatique dans l’intestin, les graisses (et non pas * (*)

lation du poids de l’extrait étliéré des fèces aux poids de graisse. J’ajouterai que ces critiques ont été reconnues comme parfaitement fondées par PtUiger, dans une étude récente.

(*) A la vérité, Cl. Bernard, chez des chiens dont il avait lié les canaux excréteurs, constata que les chylifères restaient transparents après ingestion de graisse. Mais, d’autres observateurs, Frerichs, Herbst, Lenz, Bidder et Schmidt, Colin et Bérard, Cash obtinrent un résultat contraire. Seulement toutes ces expériences sont passibles de graves objections. L’expérience (|ue je viens de rap()orter me parait, en revanche, échapper à toute critique.

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seulement celle du lait) doivent être encore partiellement résorbées ; mais il n’en reste pas moins établi que la plus grande partie en est, dans ces conditions, rejetée dans les fèces.

Sous quelle forme sont rejetées ces graisses? Les expériences d’Abelmann ont mis en lumière ce fait très intéressant que, malgré l’absence du suc pancréatique, les graisses neutres sont encore dédoublées énergiquement dans le tube digestif. Les 4/5 environ de la graisse fécale se présentaient sous forme d’acides gras (libres pour la plus grande part et combinés en savons pour une faible portion). A quels agents est dii ce dédoublement en l’absence de la sféapsine du pancréas ? Cash a bien démontré que les graisses sont déjà dédoublées partiellement, à l’état normal, dans l’estomac; mais il est plus probable que le processus relève d’une action des bactéries (étant donné d’ailleurs que le suc intestinal est dépourvu du pouvoir saponifiant) (^). En tous cas, on voit la proportion d’acides gras augmenter avec la progression de la masse alimentaire dans le tube digestif.

(1) Ce dédoublement des graisses s’observe aussi chez les chiens privés de leur pancréas et pourvus, en outre, d’une fistule biliaire (Ilédon et Ville).

Ainsi Abelmann trouvait, dans la première partie du jéjunum, 32 ®/ode l’extrait élhéré en acides gras, dans l’iléon 67 °/(,, dans le colon 76 “/o- Des résultats semblables ont été obtenus par V. Ilarley qui analysa la graisse dans les divers segments du tube digestif, comparativement chez des chiens normaux et chez des chiens dépancréatés. Dans l’estomac de l’animal normal, il se trouva 77,54 Vo graisse neutre et 18, 5o "/o d’acides gras ; et, par contre, chez l’animal dépancréaté 31,29 “/o d’acides gras. L’auteur atlribue ce fait au plus long séjour des aliments dans l’estomac chez les animaux privés de pancréas. Dans l’intestin grêle^ le rapport était 72,22 ®/o d’acides gras chez les animaux témoins, contre (il ,62 “/g chez les dépancréatés. Enfin, dans le gros intestin, l’ellelde la suppression du pancréas sur le dédoublement des graisses était à peine appréciable : au lieu de 58,65 ®/o d’acides gras dans l’état normal, il s’en trouvait 53,32 °/o- Quant aux savons, ils se rencontraient en quantité un peu plus grande chez les animaux opérés que chez les normaux. Si, au lieu d’étudier ces troubles digestifs chez les chiens dépancréatés, on les analyse chez les animaux dont le pancréas a été détruit sur place par une injection do corps gras dans les

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conduits excréleurs, on observe que les phénomènes de déficit sont bien moins accusés. Cl. Bernard avait bien vu que les chiens ainsi opérés tendaient peu à peu à revenir à l’état normal, et ScbilT ne put même déceler, dans ces conditions, aucun trouble digestif. J’ai aussi signalé des faits semblables, et Rosenberg n’a fait que les corroborer. Ces différences de résultats tiennent, suivant les cas, soit à une destruction incomplète du pancréas dont les canaux finissent à la longue par rétablir leur perméabilité, soit (lorsque, à l’autopsie, la glande fut trouvée complètement dégénérée) au développement de sécrétions vicariantes.

D'après ces faits, quelle idée doit-on se faire du rùle du pancréas dans l’utilisation de la graisse? C’est là une question difficile à laquelle on ne saurait ])Our le moment répondre d’une façon absolument satisfaisante. Remarquons d’abord que le suc pancréatique n’est pas seul en jeu dans ce phénomène : la bile y a aussi un rôle capital, comme le prouve le déchet énorme de graisse qui apparaît dans les fèces des animaux pourvus d'une fistule biliaire. Reconnaissons ensuite que le rùle spécial du suc pancréatique dans l’absorption des corps gras ne pourra être bien interprété que lorsque nous serons

fixés sur l’état clans lequel pénètre la graisse à travers l’épithélium des villosités. Or, deux théories sont toujours en présence : l’une d’après laquelle la graisse pénètre à l'état d’émulsion, l’autre qui veut que toute la graisse soit préalablement dédoublée et mise sous une forme soluble, c’est-à-dire sous la forme de savons ou sous celle d’une solution d’acides gras dans la bile. Or, nous avons vu qu’en l’absence du pancréas, les graisses sont encore dédoublées dans une large mesure, et les circonstances favorables pour Ja formation des savons ne mancjuent point dans ce cas ; le dédoublement des graisses ne paraît donc pas être une condition suffisante pour leur résorption. L’émulsion serait, par conséquent, une condition plus essentielle, et nous savons que celle que détermine le suc pancréatique a ceci de particulier qu’elle n’est point détruite par les acides, ce qui lui donne un caractère spécifique. On peut, du reste, considérer l’émulsion comme une circonstance nécessaire dans l’une et dans l’autre théorie : dans la première, pour faciliter la pénétration de la graisse à travers l’épithélium, dans la seconde, pour augmenter la surface d’attaque de la graisse et favoriser la formation des savons. Une émulsion graisseuse aussi fine que celledu chyle nese

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trouve pas, il est vrai, dans le chyme intestinal, d’après Munk et Cash, mais on y rencontre cependant la graisse divisée en gouttelettes, et cela suffit pour l’une ou l’autre théorie. On peut enfin jienser, avec Minkowski, à une influence spécifique du suc pancréatique sur l’activité résorbante des cellules épithéliales de l’intestin.

b) Albuminoïdes. — Dans les expériences d’Abelniann, les matières alhuminoïdes étaient résorbées en moyenne pour 44 Vo cas

d’extirpation complètedu pancréas, et pour54®/o dans ceux où un petit morceau de la glande avait été conservé (*). Les variations observées dans les différentes analyses de l’azote fécal tenaient à la mauvaise assimilation des graisses données avec l’albumine ; car il est évident que la stéatorrhée ne pouvait rester sans influence sur l’assimilation des autres matières alimentaires. Les albuminoïdes de la viande étaient mieux utilisées que celles du lait.

Là encore, comme pour les graisses, la résorption se montre bien meilleure, chez les

(I) Chez le chien, la perte d’azote par les matières fécales représente seulement, à l’état normal, i à 2 ®/o de l’azote total.

chiens qui n’ont subi que la destruction sur place du pancréas.

c) Amylacés. — La résoriition des hydrates de carbone après l’extirpation du pancréas est toujours altérée, mais à des degrés très variables. Abelmann trouva que 2oà4oVo des amylacés étaient rejetés sans avoir été transformés en sucre. Chez les pigeons porteurs d’une fistule pancréatique,Langendorff vit que le trouble digestif principal portait sur les féculents qui n’étaient plus sacchari fiés.

Toutes ces constatations montrent bien l’importance du pancréas dans les phénomènes digestifs et viennent à l’appui de l’opinion de Cl. Bernard qui voyait, dans le suc pancréatique, l’agent essentiel de toute la digestion. On peut dire que la digestion gastrique est moins nécessaire que la digestion pancréatique, si l’on compare les phénomènes de déficit produits par l’extirpation du pancréas à ceux que détermine, chez le chien, et même chez l’homme, l’ablation de l’estomac. Le rôle digestif capital du pancréas apparaît encore dans les expériences où, après l’extirpation de la glande, oh améliore d’une façon sensible les troubles digestifs en faisant ingérer aux animaux des fragments de tissu pancréatique (Abelmann, Sand-

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meyer). Ainsi Abelmann vil s’élever la résorplion de l’azote à 78 ®/o associant un pancréas frais de porc à la nourriture de viande (il obtint un résultat moins bon avec la pancréatine pure). De même, l’ingestion de pancréas favorisait la résorplion de la graisse (’).

d) Putréfaction intestinale. — Après l’extirpation du pancréas, les processus de putréfaction des albuminoïdes se montrent encore dans l’intestin, et les fèces des animaux ainsi opérés dégagent une odeur infecte. Mais il se peut que certains produits, comme l’indol et le phénol

(') L’emploi du pancréas en thérapeutique humaine est donc tout indiqué dans certains cas d’insuffisance pancréatique ou de dyspepsie intestinale. Il y a longtemps, du reste, que l’on s’en sert. Engesser prépara une poudre de pancréas qui, d’après lui, contenait de la trypsine, mais surtout du zymogène résistant à l’attaque du suc gastrique (contesté par Ewald); il conseilla aussi l’administration du pancréas frais râclé et tamisé dans du bouillon (ne dépassant pas üo® G ) additionné d’un peu de vinaigre qui élève le pouvoir digestif. D’autre part, Defresne prépara sa jiaMCiéattne (mélange des dilTéi’ents ferments du pancréas); après son ingestion, le pouvoir saccharifiant de la salive augmenterait et, de même, la teneur en trypsine du pancréas. W. Leube conseilla, pour nourrir les malades, l’ingestion dans le rectum d’un mélange de viande et de graisse avec un pancréas broyé et mieux, pour éviter la putréfaction, un mélange de 120 à i5o grammes de viande avec un extrait glycériné de pancréas.

fassent défaut ou se montrent en moins grande quantité. Aussi l’indican dans l’urine, dont la quantité dépend de l’intensité de formation de l’indol dans l’inteslin, diminue, d’après Pisenti, sous rinfluence de la ligature du canal de Wirsung ou de la fistule pancréatique chez le chien, et s’élève, si, après l’opération, on fait ingérer de la peptone pancréatique. De même, Ewald, dans un cas d’anus contre nature, constata que les matières qui s’écoulaient par la fistule montraient les propriétés caractéristiques du suc pancréatique et ne contenaient ni phénol ni indol ; or, l’indican et le phénol manquaient aussi dans l’urine ; par contre, les deux substances y apparurent lorsque le segment inférieur de l’intestin entra de nouveau en fonction.

2. Troubles digestifs dans les maladies du pancréas. — Les troubles digestifs que l’on observe dans diverses affections du pancréas consistent dans l’inappétence, le dégoût pour certains aliments, surtout les graisses; une diarrhée séreuse, abondante ; des vomissements ; et surtout un aspect particulier des selles qui contiennent de la graisse et des matières alburninoides non digérées. La stéatorrhée est un symptôme important des maladies du pancréas,

IIedo:» — Physiologie normale el pathologique du Pancréas 8

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bien qu’il ne soit pas constant et qu’il puisse se rencontrer dans d’autres aiïections, par exemple, dans les altérations des ganglions mésentériques ou la compression du canal thoracique. Les selles graisseuses se reconnaissent déjà facilement à leur aspect ; mais cependant pour ne pas s’exposer à confondre la graisse avec du mucus, il est bon de l’extraire par l’éther : celui-ci, après évaporation, laisse un résidu dont il est aisé de déterminer la nature chimique (il tache le papier, brûle en s’enflammant, etc.). L’examen microscopique des fèces permet aussi d’y déceler, à côté des gouttelettes de graisse, des cristaux ou aiguilles d’acides gras disposés en faisceaux ou gerbes, solubles dans l’éther et se transformant sous l’action des alcalis caustiques en gouttes amorphes (savons). Kuntzman paraît être le premier qui ait vu dans les selles graisseuses un moyen de diagnostic des affections du pancréas (en 1820, par conséquent, bien avant les recherches de Cl. Bernard), et depuis, de nombreuses observations cliniques sont venues confirmer cette donnée. Ainsi Bright rapporta l’histoire d’un malade qui mourutd’une tumeur pancréatique après avoir présenté une énorme stéarrlîée. Beeves, dans 16 cas de selles graisseuses,trouva qu’elles se rapportaient 1 1 fois à des

affections du pancréas (dégénérescence graisseuse, cancer, sclérose, kystes, calculs), et des cas analogues ont été décrits par Griscom, Moyse, Ancelet. Très intéressant est le cas rapporté par Ftes d’un malade qui succomba au diabète et dont les selles étaient chargées de graisse ; lorsqu’on ajoutait, à ses aliments, une émulsion préparée avec un pancréas de veau, la graisse disparaissait des selles, mais se montrait de nouveau dès que cessait ce régime. A l’autopsie, on trouva une atrophie complète du pancréas. La stéarrhée a été observée encore dans le carcinome du pancréas (Alolanderocb Blix, Ziel), l’atrophie de la glande chez des enfants atteints de syphilis congénitale (Domine), dans un cas de kyste du pancréas (W. Bull), et chez certains diabétiques (Le Nobel). Cl. Bernard a aussi rapporté, dans son mémoire sur le pancréas, plusieurs cas de ce genre. Par contre, des résultats négatifs ont été signalés par Litten, Ilartsen et Frédéric Millier.

Pour ce qui est du trouble de la digestion des al h umino'ides, on a aussi rapporté des cas cliniques où de grandes quantités de viande non digérée se trouvaient dans les léces. Ainsi Fr. Alüller, Fies, Le Nobel observèrent que les sellés renfermaient beaucoup de fibres musculaires

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striées parfaitement conservées. Quant aux troubles de la digestion des féculents, Millier conslata, chez ses malades atteints d’affections du pancréas, qu’ils étaient inappréciables.

Dans toutes ces observations, il n’a été fait aucun dosage des déchets alimentaires dans les fèces. Plus récemment, Deucher a voulu combler cette lacune. Il a étudié l’utilisation de l’albumine, de la graisse et des hydrates de carbone chez trois malades dont deux avaient une obstruction du conduit pancréatique (vérifié, chez l’un, à l’occasion d’une intervention opératoire, et, chez l’autre, à l’autopsie), tandis que chez le troisième, il n’existait qu’un accès difficile à l’intestin en même temps qu’obstacle à l’écoulement de la bile. Tandis que, chez le malade à obstruction incomplète, les conditions de la digestion étaient à peu près normales, chez les deux autres il y avait une notable diminution dans la résorption de l’albumine (résorbé 70,4 ®/o ”/o

de l’albumine ingérée), un trouble considérable dans l’utilisation de la graisse (résorbé 17,1 ®/o et 47,4 Vo)- hydrates de carbone étalent cependant complètement absorbés. Les graisses fécales étaient dédoublées à peu près comme chez l’homme sain : dans un cas, 80 “/g, dans l’autre, 62 “/(), dont 76 ®/o et respectivement 62 ®/o ap-

paraissaient comme acides gras libres, el. seulement 7 ®/o, respectivement 9, 5 “/o sous forme de savons. On voit que ces résultats concordent avec ceux des analyses rapportées plus haut pour les fèces des animaux dépancréatés.