CHAPITRE VII

DIARÈTE PANCRÉATIQUE

En 1889, von Mering et Minkowski découvrirent que Textirpation du pancréas chez le chien produit, outre les troubles digestifs précédemment signalés, tous les symptômes du diabète sucré : glycosurie inlense, polyurie, polyphagie, amaigrissement et consomption graduels jusqu’à la mort. Leur expérience était une confirmation éclatante de l’opinion de quelques cliniciens (Rouchardat, Lancereaux, Lapierre, Popper, Baumel) qui voyaient dans les altérations du pancréas trouvées à Taulopsie dans certains cas de diabète, la cause directe de cette maladie. Mais la découverte des auteurs allemands était plus qu’une confirmation des données de l’anatomo-pathologie ; car elle établit, en outre, cette notion que la glycosurie ne

se montre que lorsque l’extirpation du pancréas est totale, qu’elle manque après l’extirpation partielle, même quand le fragment de glande épargné est très éloigné du duodénum (par exemple, l’extrémité splénique) et ne peut plus déverser dans cet intestin son produit de sécrétion ; et que, par conséquent, ladépancréatisation ne produit point le diabète en supprimant la sécrétion du suc pancréatique et son action dans l’intestin, ou en occasionnant des lésions de voisinage vasculaires ou nerveuses, mais bien par le déficit d’une fonction jusqu’alors inconnue du pancréas s’exerçant par ses connexions vasculaires (c’est-à-dire par un mécanisme analogue à celui des autres glandes dites à sécrétion interne). Le fait que le diabète n’apparaît qu’après rextir])ation totale, expliquait, en outre, les cas négatifs de la clinique dans lesquels des altérations très prononcées du pancréas ne furent point suivies de glycosurie. Tous ces faits je les ai confirmés dès 1890, et depuis ils ont été revus par un très grand nombre d auteurs, d(î telle sorte que l’on doit les considérer comme définitivement établis (').

(•) La découverte do V. Mering et Miiikowski a été confirmée aussi dansce qu’elle a d’essentiel par De Doininicis, Lépine, Thiroloix, Gaglio, Caparelli, Vaughan

1. Technique de l’extirpation du pancréas. — Avant von Mering et Minkowski, beaucoup d’expérimentateurs, entre autres Bouchardat et Sandras, Bérard et Colin, Klebs et Munk, Finkler, Senn, Martinotti) avaient tenté l’extirpation du pancréas, et quelques-uns avec succès. Mais, soit qu’ils n’eussent pas réalisé l’ablation totale, soit qu’ils eussent négligé d’examiner l’urine, aucun d’eux n’avait vu le diabète se produire. Les règles pour l’extirpation du pancréas avaient déjà été indiquées par Martinotti. L’expérience, en somme, est simple chez le chien ; elle consisie à séparer la glande de toutes ses conne.xions vasculaires et nerveuses dans le mésentère, au moyen d’une série de ligatures, et à libérer la tète de ses adhérences au duodénum; après la pose des ligatures, on retranche la glande à coups de ciseaux. Il est cependant très difficile d’obtenir des animaux parfaitement guéris après cetleopération, et la mortalité est énorme. Cela tient principalement à deux causes : d’abord au développement immédiat de

IIarIey,Cavazzani, Schabad, Sandmeyer,Seelig,Rumbold, Vanni, Dutto et d’autres encore.

l’état diabétique qui augmente la tendance à la suppuration et met obstacle à la cicatrisation des plaies (péritonites, éventrations) ; ensuite au trouble de la vascularisation du duodénum, résultant de la ligature de ses vaisseaux, d’où la gangrène de cet intestin. Pour éviter cette dernière complication, il faut, lors de la séparation de la glande d’avec le duodénum, ménager le plus possible les branches de l’artère et de la veine pancréatico-duodénales qui irriguent les parois intestinales. Ce n’est pas toujours facile, et l’on se trouve souvent dans cette alternative, ou bien de pratiquer une extirpation incomplète (ce qui expose à n’avoir qu’une glycosurie atténuée ou même nulle), ou bien d’abraser la paroi duodénale en liant ses vaisseaux (ce qui expose à la gangrène de l’intestin). J’ai remarqué que l’on évite plus souvent la nécrose du duodénum lorsqu’on pratique l’extirpation en deux temps : d’abord l’ablation de la portion descendante de la glande (*), ce qui est sans gravité, puis, après plusieurs jours, celle de la tète et de la portion gastro-splénique. On arrive au même

(q Chez le chien, le pancréas a une forme en équerre. La portion descendante est la bianche de l’équerre qui se sépare de la tète pour descendre librement dans le mésentère le long de l’intestin.

DIABÈTK PANCRÉATIQUE EXPERIMENTAL 145

résultat en n’enlevant la glande qu’après l’avoir au préalable sclérosée par une injection de corps gras dans ses conduits ; mais alors l’extirpation est plus pénible, en raison de l’adhérence plus forle de la tète au duodénum.

2. Résultats de l’extirpation du pancréas chez différentes espèces d'animaux. — L’extirpation du pancréas amène le diabète sucré non seulement chez le chien, mais aussi chez le chat et le porc parmi les mammifères (Minkowski) ; j’ajouterai que j’ai obtenu aussi ce résultat chez le singe, et qu’on a signalé un cas de diabète à issue mortelle après dépancréatisation chez l’homme (Bull).

Chez les oiseaux granivores, l’extirpalion totale du pancréas ne produit pas de glycosurie (Minkowski), mais cependant, d’après Kausch, un haut degré d’hyperglycémie. Chez les oiseaux carnassiers, le diabète pourrait être provoqué par la dépancréatjsation, d’après Weintraùd.

Pour les animaux à sang froid, la glycosurie aélésignalée par Aldeholl' chez la grenouille et la tortue, par Caparelli chez l’anguille, après l’ablation du pancréas ; mais il n’y avait, dans lous les cas, qu’une très faible élimination de sucre,

3. Évolution du diabète après l’extirpation du pancréas. — Chez le chien, un diabète

Hedo» — Uhysiologie normale et pathologique du Pancréas 10

sucré à forme grave, durant jusqu’à la mort, apparaît sans exception après l’exlirpalion totale du pancréas (‘). Lorsque l’extirpation est incomplète, la glycosurie fait absolument défaut, si le fragment de glande épargné est suffisamment volumineux et bien nourri; ou bien, on voit se développer un diabète à forme légère (glycosurie alimentaire seulement, ou glycosurie do faible ou moyenne intensité pour un régime azotéj, si le fragment de glande restant est trop petit ou trop mal nourri pour suppléer la glande entière ; dans ces cas, on peut, du reste, assistera la transformation du diabète à forme légère en diabète grave, par atrophie du fragment épargné. Ces diverses conditions s’observent d’ailleurs également lorsqu’on transplante un lobe de la glande sous la peau de l’abdomen.

a) Extirpation totale du pancréas. — Les troubles qui en résultent ont été décrits par von Mering et MinUowski, Le sucre passe dans l’urine au bout d’un temps plus ou moins long après l’opération, mais, dans la plupart des cas, très rapidement, et au bout de quelques heures .

(1) Les exceptions signalées par De Doininicis, Reale et de Renzi tiennent sans aucun doute à des extirpations incomplètes.

La glycosurie augmente progressivement d’intensité etalteintson maximum en trois ou quatre jours ; elle s’élève alors fréquemment au chiffre de 8-io®/oet davantage ; elle se monlreclipz les animaux maintenus à jeun, comme chez les animaux alimentés, mais apparaît un peu plus tardivement et est moins forte chez les premiers. Pour une abondante alimentation, la cjuantité absolue de sucre éliminée devient considérable, en raison de la polyurie qui croît en môme temps. Ainsi il n’est pas rare qu’un chien de taille moyenne nourri exclusivement de viande, excrète, en vingt quatre heures, i litre à i*‘h/2 d’urine avec 9 °/o de sucre, et ces chiffres deviennent encore plus élevés si l’animal reçoit des hydrates de carbone. Toutefois, comme l’excrétion du sucre subit naturellement de grandes variations, suivant la quantité d’aliments ingérée, ou, si cette dernière reste fi.xe, suivant les quantités de nourriture résorbées (l’absorption intestinale s’opérant à un degré variable, suivant les differents cas), on ne doit point fonder uniquement sur la valeur absolue de la glycosurie une appréciation de l’intensité du diabète. La mesure de cette intensité est donnée, comme Ta fait remarquer Minkowski, par le rapport du sucre à V azote dans Turine pour les animaux soumis au régime

carné ou au jeône. Ce rapport est de 3 : i (3 de sucre pour 2 d’urée), d’après la première évaluation de V. Mering et Minkowski ; plus tard, Minkowski évalua le rapport du sucre à kazote total, et le trouva de 2,8 : 1.

Les animaux dépancréatés présentent aussi, à un degré remarquable, les autres symptômes du diabète sucré. Ils sont d’une voracité excessive et ingèrent d’énormes quantités d’aliments sans pouvoir se rassasier; ils boivent aussi beaucoup plus qu’à l’état normal (polyphagie et polydipsie). Malgré l’abondante nourriture qui leur est fournie, ils maigrissent avec une très grande rapidité. Unchien de i5 kilogrammes peutperdre, en huit jours, plus de 2 kilogrammes de son poids. La graisse des tissus disparaît très vite, les muscles s’émacient, et l’animal bientôt réduit à un état de maigreur squelettique et à bout de forces, est incapable de se tenir debout. Cependant il continue à manger jusqu’à ce que les progrès de la faiblesse musculaire aient rendu impossible la préhension et la mastication des aliments. Il meurt de la sorte dans l’état de consomption le plus avancé. Pendant toute la durée de l’expérience, le sucre ne fait défaut à aucun moment dans l’urine; cependant j’ai constaté que, dans les dernières heures qui

précèdent la mort, la glycosurie peut disparaître complètement. L’amaigrissement et la polyphagie relèvent assurément pour une bonne part des troubles digestifs (que nous avons analysés précédemment) ; mais ce qui prouve que le diabète est le principal facteur de la dénutrition, c’est que celle-ci fait des progrès notablement moins rapides quand la glycosurie manque, cà la suite d’une extirpation incomplète du pancréas supprimant d’ailleurs toute sécrétion dans l’intestin (ablation de la tète de la glande seulement).

On peut encore constater, chez les animaux qui ont subi l’extirpation totale du pancréas, d’autres troubles caractéristiques du diabète à forme grave. L’urine contient davantage d’urée et de sels qu’à l’état normal ; de plus, elle renferme fréquemment de l’acide p-oxybutyrique et de I acétone. D’après les recherches d’un de mes élèves, le D'' Azémar, l’acétonurie est un phénomène constant après l’extirpation du pancréas, et son intensité est en rapport avec l’intensité de la glycosurie ; l’excrétion de l’acétone s’accroît progressivement après l’opération, parallèlement à l’excrétion du sucre, et peut s’élever à 4 ou 5 décigrammes p.

La duree de la survie ajirès l’extirpation du

pancréas est très variable, et dépend, toute complication opératoire mise à part, de la gravité du diabète. Lorsque la glycosurie se montre très intense aussitôt après l’opération et se maintient dans la suite à un chiffre élevé, comme c’est la règle après l’ablation totale, les animaux arrivent au dernier degré de la cachexie en ao à 3o jours. Mais, dans certains cas où le diabète est atténué par la présence dans l’abdomen d’un petit fragment de la glande ayant échappé à l’extirpation, la survie est beaucoup plus longue, surtout si les animaux sont copieusement alimentés. D’autre part, en extirpant la glande après l’avoir préalablement atrophiée par une injection de paraffine dans ses canaux excréteurs, j’ai vu apparaître un diabète atténué, avec glycosurie intermittente, permettant une survie de plus de trois mois. Quoi qu’il en soit, la mort est toujours la conséquence de l’opération.

A l’autopsie des animaux qui succombent au diabète dans le marasme le plus profond, sans avoir présenté de complications intercurrentes, on ne trouve aucune lésion d’organes bien remarquables. Le tissu du foie peut présenter cependant un état de dégénérescence graisseuse plus ou moins avancé (V. Mering et Minbowski).

Chez les animaux qui ont survécu longtemps, on observe une ectasie parfois considérable de l’estomac et de l’intestin, avec hypertrophie de la tunique muqueuse (et développement anormal des glandes de Lieberkühn, d’après ]\Iarlinotti et Boccardi); les reins sont aussi notablement hypertrophiés, ainsi que la vessie. Dans ta moelle, Boccardi a rencontré une dégénérescence de la myéline et l’atrophie de certaines cellules nerveuses.

b) Extirpation partielle du pancréas. — La glycosurie fait absolument défaut lorsqu’on laisse dans l’abdomen une portion de la glande (5 ^ 5) qu’en soit la position : télé,

queue ou portion descendante ; et elle apparaît immédiatement après l’ablalion du fragment restant (V. Mering et xMinkowski). Ce fait qui n’est pas douteux, et que j’ai pu confirmer en extirpant la glande en trois séances espacées par de longs intervalles, contient la preuve que la dépancréatisation ne provoque pas le diabète par des lésions de plexus nerveux inlra ou extrapancréatiques, mais bien par le déficit d’une fonction de la glande. Lorsque le fragment de pancréas épargné est de petites dimensions, la glycosurie peut encore manquer complètement; mais, d’ordinaire, ou assiste, dans ce cas, à l’évo-

liition d’un diabète atténué : glycosurie alimentaire subordonnée à l’ingestion d’hydrates de carbone, ou glycosurie modérée avec le régime carné (Minkowski). Enfin il peut arriver que le petit fragment de glande laissé dans l’abdomen s’atrophie par la suite, et l’on voit alors la glvcosurie augmenter peu à peu d’intensité, et le diabète à forme légère se transformer en diabète grave. Minkowski et Sandmeyer ont cité des cas de ce genre, et j’en ai aussi observé de semblables. Ces constatations ont leur importance, car elles montrent que les formes légère et grave du diabète, ainsi que toutes les formes intermédiaires, ne sont point, au fond, d’une nature essentiellement différente, mais relèvent plutôt du trouble d’une même fonction porté à des degrés divers.

c) Expériences de transplantaiion sous-cutanée du pancréas. — On sectionne la portion descendante du pancréas à son union avec la tête, et on la libère de ses connexions mésentériques, tout en respectant le pédicule vasculonerveux qui l’aborde par son extrémité inférieure; le fragment de glande ainsi mobilisé, est attiré hors du ventre et inséré dans une logefte sous-cutanée, son pédicule vasculaire passant entre les lèvres de l’incision abdominale. Après

DIABÈTE PANCRÉATIQUE EXPERIMENTAL lo3

cicatrisation, le morceau de glande est greffé dans le tissu cellulaire sous-cutané, où il continue à vivre, grâce à l’intégrité de sa circulation. Il forme une petite tumeur sous la peau, et déverse au dehors son suc par un pertuis fistuleux. Si l’on sectionne ultérieurement son pédicule vasculo-nerveux de provenance abdominale, le tissu glandulaire peut bien, dans certains cas, fonctionner encore pendant quelque temps, mais, d’ordinaire, il ne tarde pas à s’atrophier. Lorsque le fragment de glande transplanté sous la peau est bien nourri, on peut extirper tout le pancréas restant dans l’abdomen, sans provoquer la glycosurie (‘) ; mais, si au bout de quelques jours, après avoir constaté l’absence constante du sucre dans les urines, on vient à enlever la greffe (opération très simple, excluant toute lésion de voisinage, et qui peut se faire sans anesthésie), le diabète se déclare aussitôt, très intense, et dure jusqu’à la mort de l’animal. Cette intéressante exjiérience a été réalisée pour la première fois par MinUowski. J’en ai moi-

(I) Une glycosurie transitoire, durant seulement quelques heures, se montre cependant quelquefois dans ces conditions, de même que dans les extirpations incomplètes ; elle est due probablement au traumatisme nerveux.

môme imaginé la technique, indépendamment de cet expérimentateur, et à un moment où il ne l’avait pas encore fait connaître M. Thiroloix, que l’on cite parfois à tort comme en étant l’auteur, n’a fait que la répéter d’après mes indications. M. Thiroloix pensait d’ailleurs, à cette époque (1892), que l’extirpation du pancréas produit le diabète par la lésion traumatique des plexus nerveux, et il ne changea d’opinion que devant les résultats de l’expérience en question, qu’il publia, en outre, en collaboration avec M. Gley et aussi avec son maître M. Lancereaux.

La greffe sous-cutanée du pancréas ne donne pas toujours un résultat aussi complet que celui qui vient d’être indiqué. Il peut arriver que le fragment transplanté s’atrophie par insuffisance de vascularisation ; l’extirpation du pancréas restant dans l’abdomen amène alors le diabète ; seulement, .dans beaucoup de cas, celui-ci est modéré, et il se renforce par l’extirpation de la greffe, ou bien se transforme peu à peu en diabète grave, si on laisse la greffe s’atrophier et disparaître sur place. Dans quelques expériences, j’ai réussi (et M. Tbiroloi.x de môme) à supprimer toute connexion de la greffe avec les plexus nerveux abdominaux, sans provoquer mwiédïa-

DIABKTE PANCnÉATIQUË EXPERIMENTAL 155

lemcnt le diabète après ablation du pancréas intra-abdominal. Cela prouve évidemment que celle connexion n’est pas nécessaire pour que le fragment transplanté exerce son action inhibiloire sur la glycosurie. Mais comme la section du pédicule vasculo-nerveux amène régulièrement la dégénérescence des acini de la greffe, la glycosurie finit toujours par s’établir dans ces conditions. Minkowski s’est borné à lier la veine du pédicule, de manière que la circulation de retour se fit exclusivement par les anastomoses vasculaires formées dans le tissu cellulaire souscutané ; dans ces conditions encore, le diabète n’apparut point après l’extirpation du pancréas intra-abdominal, ce qui prouve qu’il est indifférent, pour le fonctionnement du pancréas transplanté, que ses vaisseaux elîérenls déversent leur sang dans la circulation générale, an lieu de le verser, comme à l’état normal, dans le système porte.

Le fragment de glande transplanté sous la peau continue, comme nous l’avons dit, à sécréter du suc pancréatique par une fistule; cependant, à la longue, leperluis fistuleux se ferme, le tissu glandulaire se sclérose ; mais tant que les acini n’en sont pas détruits, la greffe exerce son action inhibitoire sur la glycosurie. Inver-

seinent, il peut arriver, dans certains cas, que, malgré la persistance delà sécrétion externe du suc pancréatique, la grelTe perde toute action empêchante sur la glycosurie (Thiroloix).

d) Conclusion. — La signification de toutes ces expériences ne paraît donc point douteuse, et on ne saurait guère interpréter leurs résultats que de la manière suivante : Le pancréas possède, outre sa fonction digestive qu’il exerce par la sécrétion du suc pancréatique dans l’intestin {sécrétion externe), une autre fonction d’un rôle capital dans les échanges nutritifs. Il paraît accomplir cette dernière à la manière des glandes dites vasculaires sanguines {sécrétion interne), et les deux sortes de fonctions semblent jusqu’à un certain point indépendantes l’une de l’autre.

4. Effets produits sur les échanges nutritifs par la destruction du pancréas sur place. — D’après ce qui vient d’étre exposé, il semblerait que la destruction du pancréas in situ, par une injection de corps gras dans ses canaux excréteurs, selon la méthode de Cl. Bernard, devrait amener les mêmes résultats que l’extirpation chirurgicale. Il n’en est rien. La destruction du pancréas par ce procédé, chez le chien, ne produit pas la glycosurie ou seulement

une glycosurie faible et transitoire. Mais les animaux ainsi opérés présentent cependant des troubles nutritifs très intéressants : polyurie, polyphagie, azoturie, phosphaturie ; en un mot, les symptômes du diabète insipide; et ces troubles ne paraissent pas relever exclusivement de la perturbation des phénomènes digestifs. Une réelle augmentation de l’autophagie est, à mon avis, une des conséquences de la destruction du pancréas. Ces faits que j’ai signalés et analysés en 1891, ont été vus aussi par Gley, après injection de gélatine dans les canaux excréteurs du panci’éas et, plus tard, bien observés par M. Thiroloix qui réalisa des atrophies extrêmement prononcées de la glande par injection, dans le canal de Wirsung, d’huile d’olive stérilisée ou de bitume de Judée.

L’absence de glycosurie après une destruction du pancréas in situ, en apparence absolument totale, mise en regard du résultat de l’extirpation chirurgicale, est un fait qui doit paraître bien paradoxal. C'est pour ce motif que M. Thiroloix, dans ses premières recherches, conclut que le diabète après l’extirpation ne relevait point d’un déficit de la glande, mais bien des lésions nerveuses causées par l’opération. Mais son opinion était déjà inconciliable avec les résultats de

l’exlirpalion parlielle, et il dut y renoncer après les expériences de transplantation sous-cutanée de la glande. Pour expliquer le paradoxe en question, il n’y a que deux alternatives : ou bien la destruction du pancréas sur place, par les moyens employés jusqu’ici, est impuissante à faire disparaître entièrement les éléments épithéliaux, ou bien pendant que le pancréas s’atrophie (et une atrophie totale demande toujours plusieurs mois), il s’établit peu à peu des suppléances fônctionnelles. C’est à cette dernière hypothèse que je me rallie. En effet, chez quelques chiens, j’ai réussi à enlever presque totalement le pancréas atrophié sans provoquer la glycosurie, et il me paraît difficile d’admettre que l’obstacle à la glycosurie se rapportait exclusivement^ dans ces cas, à la présence dans l’abdomen d’un morceau de tissu fibreux ne renfermant que de rares éléments épithéliaux, ayant d’ailleurs perdu tous les caractères de la cellule pancréatique; déplus, chez ces animaux, les troubles digestifs s’amendaient à la longue considérablement, indice certain d’une suppléance fonctionnelle pour l’élaboration des aliments. Eu outre, je suis parvenu, chez le lapilli à provoquer une glycosurie alimentaire par la destruction du pancréas au moyen d’une injec-

•lion d’huile dans le canal de Wirsung; or, cette glycosurie alimenlaire disparaissait à la longue, ce qui ne peut guère s’expliquer que par le développement de fondions vicarianles.

Mais cetle inlerprétation restera à l’étal d’hypothèse, tant que l’on n'aura point fait la preuve que le diabète apparaît après la suppression des organes vicarianls. En attendant nous ne connaissons qu’un moyen de produire le vrai diabète, avec ses caractères d’intensité et de durée : c’est l’extirpation du pancréas. Toutes les autres glycosuries, nerveuses ou toxiques (la glycosurie phloridzique mise à part), sont faibles, inconstantes et transitoires. Il en est de même de la glycosurie provoquée par l’extirpation des glandes salivaires, la résection du duodénum (Reale et de Renzi), la thyroïdectomie (Falkenberg), la splénectomie, etc. Et quant au diabète qui serait réalisé, d’après Biedl, parla ligature du canal thoracique, je le mets en doute ; car je n’ai point réussi à le produire, et non plus M. Lépine. De telle sorte que Minkowski a pu dire, sans s’exposer à de sérieuses contradictions, que la fonction du pancréas, dont la suppression cause le diabète, est véritablement spécifique et n’est partagée par aucun autre organe du corps.

5. Analyse des troubles de la nutrition produits par l’extirpation du pancréas. — Ces troubles n aüeignent pas le même degré d’intensité dans tous les cas. Il est indispensable de faire ici une distinction entre les cas de diabète grave, où la glycosurie persiste à un haut degré malgré la suppression des hydrates de carbone de la nourriture et même dans l’état de jeûne, et. les cas de diabète à forme légère dans lesquels il n’apparaît qu’une glycosurie alimentaire, ou une glycosurie modérée avec le régime carné.

a) Hyper glijcé7nie . — Dans les cas de diabète à forme légère, l’hyperglycémie est peu élevée ; mais, chez les animaux intensivement diabétiques, lesucre dusangatteint o,3-o, 5®/o- L’analyse comparative du sang artériel et veineux indique, comme dans l’état normal, une légère supériorité en sucre pour le sang artériel (Chauveau et Kaufmann). J’ai trouvé, d’autre part, que l’analyse comparative des sangs porte et sushépatique ne montre pas, pour le sang sushépatique, une supériorité glycosique plus grande qu’à l’état normal. Il n’existe pas un rapport très étroit entre l’hyperglycémie et la glycosurie, comme l’indiquent ces quelques chilîres pris parmi mes dosages, chez des chiens

fortement diabétiques :

Urine, sucre p.

Sang, sucre p, ”/o

Cela tient à l’intervention d’un autre facteur ; l’activité plus ou moins grande du rein, résultant, soit de variations circulatoires, soit de modifications dans l’énergie sécrétoire de l'ppithé'ium. M. Lépine a également montré le rôle que joue ce facteur rénal dans le diabète (').

(') L’intensité de la polyurie et de la glycosurie relève d’un grand nombre de facteurs. Le principal parait être la pression osmotique ou conceni ration moléculaire du sérum sanguin. Un de mt s élèves, le docteur Arrous, quia étudié récemment l’action diurétique des sucres en injections intraveineuses (action indiquée pour la première fois par Moutard Marlin et Ch. Richet) a vu que le coefficient diurétique, c’est-à-dire le rapport entre la quantité d'urine éliminée et la quantité de solution sucrée injectée, a une valeur (ixe pour une espèce donnée de sucre à la même dilution, quelle que soit la quantité de solution injectée. qu’il croit aveq la concentration dessolutions, el que, pour les diverses espèces de sucres à la mêmedilulion, sa valeur croit en raison inverse du poids moléculaire de ces substances.

ITidBK — Phyiioldgie normale et piitholOgique du Pancréas 11

b) État de la réserve de yUjCogène, — Chez les chiens complètement déj)ancréatés et fortement diabétiques le glycogène disparaît rapidement du foie et des muscles (V. Mering et Minkowski). Par contre, chez les animaux incomplètement dépancréalés et n’ayant de ce fait qu’une glycosurie alimentaire, le glycogène se dépose encore dans les organes. Ainsi, chez un porc qui présentait un diabète à forme légère et qui fut tué 27 jours après l’apparition de la glycosurie, le foie contenait encore 1,96 ®/p, soit 18®'',! de glycogène, et les muscles 0,281 (Minkowski) Voici, d’autre part, les résultats de mes dosages du sucre et du glycogène hépatiques chez des chiens diabétiques :

Sucre de i'urine

Sucre du pang

Sucre du foie

Glycogène du foie

Temps écoulé depuis la dupancréatisation

Diabètes

4® jour

traces

tL

iji

Présent non dosé

On voit d’abord, pour ce qui concerne le sucre, que le foie en contient toujours une certaine proportion, mais pas davantage qu’à l’état normal. Quant au glycogène, les résultats sont tous parfaitement concordants. 11 est certain que, dans le diabète à formegrave, le glycogène disparaît très rapidement du tissu hépatique, de telle sorte que, déjà au bout de cinq jours après la dépancréatisation, on n’en trouve plus que des traces impondérables. Si ce fait a été nié, c’est que les auteurs qui ont opéré cette même recherche se sont servis de chiens incomplètement dépancréatés. 11 est remarquable, en effet, de voir que l’atténuation du diabète qui provient d’une extirpation incomplète du pancréas, permet à la cellule hépatique de mettre encore en réserve une certaine quantité de glycogène, et que, dans le diabète à forme légère, où il n’existe qu’une glycosurie alimentaire, la quantité de glycogène en dépôt peut être relativement grande, même au bout d’un temps fort long après la dépancréatisation, et lorsque les animaux sont déjà devenus maigres et cachectiques.

Tandis que le foie et les muscles se dépouillent ainsi de leur glycogène, les globules blancs du sang s enrichissent, au coiitraire, en cette subs-

tance (MinkowsUi). D’après Kaufmann, alors que le sang ne contient que lo à 25 milligrammes de glycogène par litre à l'état normal, il peut renfermer jusqu’à 5oo milligrammes de cette substance après dépancréatisation.

c) Origine du sucre. — H n’est pas douteux que, dans les cas de diabète grave, pour une alimentation exclusive de viande, aussi bien que dans l’état de jeûne, le sucre éliminé provienne de la destruction des matières albuminoïdes. Le fait a été établi depuis longtemps par l’expérience chez l’bomme diabétique par V. Mering. 11 se trouve seulement confirmé chez l’animal dépancréaté. Un fait très remarquable à ce point de vue, c’est la fixité du rapport entre le sucre et l’azote urinaires; nous avons vu qu’il est en moyenne de 2,8 : i, d’après Minkowski. Ses écarts dans les premiers jours qui suivent l'opération sont aisément explicables. Si d’abord sa valeur est basse, c’est que le diabète n’acquiert pas d’emblée toute son Intensité, et si, un peu plus lard, il s’élève au-dessus de la moyenne, c’est qu’une partie du suci'e éliminé a son origine dans d’autres matériaux que les albumino’ides (hydrates de carbone de la nourriture antérieurement prise et en voie de résorption, destruction de la réserve de glycogène). Aussi

MinUowski a-t-il remarqué que, chez les animaux bien nourris avant l’opération, le rapport du sucre à l’azote acquiert une valeur très élevée avant de se fixer au chiffre moyen, tandis que ce dernier est atteint très vite chez les animaux mal nourris.

La constance du rapport du sucre à Lazote urinaire semble indiquer que la quantité de sucre excrétée, après l’extirpation du pancréas, correspond exactement à celle qui se forme dans l’organisme au dépens des albuminoïdes. Cependant ce rapport peut atteindre un chiffre beaucoup plus élevé dans le diabète phloridzinique ; et si l’on donne de la pbloridzine à un animal privé de pancréas, on voit la glycosurie se renforcer notablement, sans qu’il y ait une augmentation parallèle de l’azote urinaire (Minkovvski). J’ai vu aussi que les chiens dépancréalés, parvenus au dernier degré du marasme et n’excrétant presr[ue plus de sucre, présentaient une forle glycosurie sous l’action de la phloridzine. Pour Chauveau et Conlejean, l’élévalion du rapport du sucre à l’azote au-dessus de 2,8 est l’indice d’une formation de sucre au dépens de la graisse de l’organisme.

D’autre part, j’ai montré que la glycosurie et l’hyperglycémie des chiens dépancréatés peuvent

ôtre nolablemenl accrues par la piqûre du plancher du quatrième ventricule, au point dit diabétique, que les animaux soient en état de jeûne ou de digestion. Chez un chien qui, à la suite d’une ingestion de pain, avait une glyeosurie de 10 7o< la piqûre du bulbe fit monter le sucre dans l’urine au chiffre extraoi’dinairement élevé de i5 %. La glycosurie pancréatique si intense qu’elle soit, n’est donc pas une glycosurie maxima.

d) Trouble de la consommation des hydrates de carbone. — Les animaux atteints de diabète à forme légère (extirpation incomplète du pancréas) utilisent une quantité plus ou moins grande des hydrates de carbone de leurs aliments. Il n’en est pas de même de ceux qui présentent un diabète gravée (c’est-à-dire ceux chez lesquels le rapjiort du sucre à l’azote urinaires s’élève à 2,8 pour un régime carné exclusif). Dans ces conditions, on peutadmettre, d’après certaines expériences de V. Mering et MinUowski, corroborées par quelques-unes de mes observations, que le glyco.se ingéré est intégralement rejeté dans l’urine. Il n’en est [)as ainsi du fructose; et, de même que Kiilz montra que ce sucre peut être consommé par l’homme diabétique, de même, Minkowski

prouva qu’il est utilisé en grande partie par l’animal dépancréalé ; mais, de plus, ce dernier observateur fit cette intéressante constatation que l’ingestion de lévulose chez un chien dépancréaté, est capable de produire un abondant dépùt de glycogène dans son foie, alors que l’ingestion de dextrose se montre complètement ' ineflicace sous ce rapport. Conlormément à ce résultat, après l’ingestion de sucre de canne, l’excès du glycose excrété ne répond qu’à la moitié environ du saccharose. Le sucre de lait paraît aussi mieux utilisé que le glycose ; après ingestion de ce sucre, ainsi qu’il arrive chez l’homme diabétique (Bourquelot et Troisier), le sucre éliminé est exclusivement du glycose et non du lactose ; i! en est de même après ingestion de galactose.

e) Troubles des échanges gazeux. — Les expériences sur les échanges gazeux faites chez I homme diabétique par différents auteurs (notamment l^ettenkofer et Voit, Livierato, Léo, Ilanriot), ont été répétées chez les animaux dépancréatés par Weintraud et Laves. Ils trou" vèrent que le quotient respiratoire ne s’abaissait pas au moment de l’apparition du diabète, qu’il subissait plutôt une augmentation et que, plus tard, il acquérait la même valeur qu’avant l’opé-

ration. Toutefois l’ingestion de glycose n’amenait pas, contrairement à ce qui a lieu chez l’animal normal, une élévation du quotient, tandis que cette élévation était le résultat immédiat de l’absorption de lévulose. Ainsi se trouve corroboré, par l’étude des échanges gazeux, ce fait indiqué un peu plus haut, que le sucre dextrogyre n’est pas oxydé dans l’organisme diabétique, tandis que le sucre lévogyre est parfaitement consommé. Un fait qui paraît surprenant, et dont les auteurs de ces recherrdies n’ont donné aucune explication, c'est que le quotient respiratoire ne subit aucun abaissement avec l’apparition du diabète. On pourrait y voir la preuve que la glycosurie ne provient pas d’un trouble de la consommation du sucre, contrairement à l’opinion courante. Mais Minkowski croit pouvoir en donner une autre interprétation, savoir que « des substances albuminoïdes détruites, dans lesquelles l’organisme de l’animal en expérience pouvaitpuisersonénergie, des groupes atomiques pauvres en oxygène et riches en carbone étaient séparés et retenus dans l’organisme », et il appuie cette supposition sur le fuit que, chez les animaux diabétitiues, on peut trouver un abondant dépôt de graisse dans les organes, spécialement dans le foie.

DIABÈTE PANCRÉATIQUE CHEZ l’hOMME 169