DÉFINITION ET DETERMINATION CLINIQUE DU MOT ICTERE

On peut établir comme une loi de physiologie pathologique que : toutes les fois que sous une influence morbide plus ou moins bien déterminée, un produit de sécrétion ou d’excrétion est détourné de sa destination fonctionnelle et de ses voies naturelles, il se répand anormalement dans les tissus de l’économie ou dans les divers émonctoires, et qu’il y produit des

(d) Virchow’s Arch. vol. XIII. — V. aussi Avch. of medic., 1. 1, p. 346; — et Abstract, of Kühne’s Paper on ictérus, Dr G. Scott.

effets divers suivant sa constitution propre, son rôle physiologique, et la nature des éléments dans lesquels il est décomposable : pour l’urée, par exemple, l’ensemble des accidents qui constituent Y urémie-, pour le sucre, l’état morbide qui constitue le diabète, sont des exemples palpables de la notion générale qui vient d’être énumérée. Il est évident que cette notion, en laissant de côté les distinctions accessoires, s’applique aussi à la bile; mais il y a cette différence que le liquide biliaire présente dans sa constitution propre des matières colorantes , qui servent justement, par leurs propriétés tinctoriales des tissus et des liquides, à caractériser cliniquement le phénomène morbide et à le définir : ictère (t) et surtout jaunisse sont l’expression matérielle et visible de ce phénomène ; quelqu’abstrait qu’il soit, nous devons le prendre comme fondement de notre étude, sauf à déterminer ses nombreuses et parfois confuses significations pathogéniques.

Considéré en lui-même et comme expression d’un phénomène extérieur, quelle que soit d’ailleurs sa signification , ictère signifie coloration jaune- vert morbide de la peau, des muqueuses visibles (conjonctive, sclérotique, muqueuse du voile du palais); des urines avec développement des teintes spéciales (vert, bleu, violet, rouge), déterminées par le réactif classi-

(1) Synonymie : Aurigo, rnorbus regius, arquatus, iléus favus ictéroïdes, fel lis sulfusio. obstructio, etc.

L'étymologie du mot ictère est fort obscure : selon les uns, il viendrait d’ixrt;, qui signifie belette, dont les yeux sont jaunes; — selon d’autres, il dériverait d’ tjcrepo;, loriot, oiseau au plumage jaune, — ou bien parce que les ictériques qui le regardaient étaient guéris (Pline).

que, l’acide nitrique hypo-azoteux ; enfin décoloration des matières fécales.

Ces caractères immédiats, révélés en quelque sorte du premier coup par la clinique usuelle, et qui peuvent suffire à établir l’existence de l’ictère, ne sont pas cependant les seuls qui lui soient attribuables. Les propriétés tinctoriales de la bile épanchée hors de ses voies naturelles s’exercent sur un très-grand nombre d’autres tissus que la peau, et sur d’autres produits d’excrétion que l’urine. Nous aurons à étudier à cet ég’ard l’impreigmation des cellules hépatiques elles-mêmes, des éléments du rein; des tissus osseux et cartilagineux ; des produits de l’expectoration; du laiL etc., etc. Nous aurons en outre à chercher la raison des influences que, dans ces conditions morbides, le bile ou ses éléments exercent sur la plupart des fonctions de l’org’anisme, notamment sur les phénomènes de la circulation et de l’innervation.

En attendant, il importe, pour établir solidement la notion symptomatique préalable qui doit servir de base à notre étude, il importe, dis-je, de la dég’ag'er dès à présent de toute possibilité de confusion. Et d’abord, il faut se g’arder de confondre avec la coloration qui appartient en propre à l’ictère, et qui peut, du reste, offrir certaines variétés comme intensité, des teintes de la peau qui ne dépendent en aucune façon de la diffusion des éléments biliaires : telles sont la coloration due à la chlorose et à l’anémie; la teinte bronzée liée à une altération des capsules surrénales; les diverses teintes produites par les cachexies organiques en tant qu’elles ne se lient point à une affection des org*anes et voies biliaires. Ces dis-

tinctionsse révéleront bien plus dans leur importance, lorsque nous aurons à nous occuper de l’influence de certains poisons minéraux sur la production de l’ictère, tels que le plomb. Au début de son action, en effet, on voit se produire une teinte gris-jaunâtre, mais qui tient uniquement à la présence des molécules du métal à la surface de la peau, ce dont on peut s’assurer par l’intervention d’un bain de Baréges dans les premiers jours de l’intoxication; bien souvent aussi la coloration de la peau avec fond jaunâtre, dans cette condition, est le résultat d’une anémie trèsprononcée; l’ictère, il est vrai, se met aussi de la partie, mais nous verrons qu’il ne s’ag’it point toujours, en ce cas, de l’ictère d’origine bilieuse proprement dit.

Il résulte de ce fait même, qu’au point de vue du syndrome qui constitue l’ictère et des phénomènes multiples qui le caractérisent, il y a deux espèces : un ictère complet dans lequel ces caractères se montrent dans tout leur ensemble, c’est l’ictère vrai; un ictère incomplet, dans lequel les procédés ordinaires de la clinique ne font plus découvrir que certains de ces attributs. Ainsi, par exemple, dans ce dernier cas, bien que la coloration ictérique de la peau existe, la bile continue à couler dans l’intestin, et les éléments de ce liquide ne se retrouvent plus dans l’urine, si ce n’est sous des formes apparentes qui ne traduisent plus en réalité la constitution propre du liquide biliaire. Cette division préalable trouvera une confirmation plus complète dans le cours de ce travail, et il sera facile de se convaincre de son importance dans l’étude pathogénique de l’ictère.

Nous devons ajouter encore qu’il importe de ne pas confondre la coloration véritablement ictérique de la peau avec celle qui peut résulter, dans quelques cas, de cette altération pigmentaire, appelée mélanémie', sur laquelle Frerichs et Virchow en Allemagne, M. Charcot en France, ont surtout appelé l’attention.

Enfin, il nous suffira de signaler la possibilité des colorations ictériques partielles , bien que cependant nous regardions comme apocryphes certains faits plus ou moins mystérieux dans lesquels on aurait observé un ictère borné à une seule moitié du corps. (Dict. en 30 vol., art. Ictère.)

DÉTERMINATION DU MECANISME DE l’iCTERE DANS LES CON- DITIONS MULTIPLES ET DIVERSES OU IL SE PRODUIT. — PATHOGÉNÈSE.

D’après les données physiologiques qui précèdent, pour que la fonction mixte de la formation et de l’excrétion biliaire s’accomplisse normalement, il faut :

1° Que les éléments organiques qui président au travail de formation fonctionnent normalement, en d’autres termes que la glande hépatique, en ce qui concerne la fonction d’organe formateur de la bile, conserve son intégrité;

2° Que les conduits excréteurs, tant intrinsèques ou parenchymateux, qu’extrinsèques, soient libres et sains ;

3° Que les organes vasculaires qui concourent soit aux actes fonctionnels propres, soit à la nutrition de

la glande et entrent dans sa structure intime, soient intacts ;

4° Que la partie du système nerveux qui, directement ou indirectement, tient sous sa dépendance les fonctions du foie, ait conservé tous ses attributs normaux ;

5° Enfin, que le sang* de la circulation générale n’ait subi dans sa constitution et dans ses éléments aucune atteinte morbide capable de réagir sur la fonction dont il s’agit.

il est évident que, s’il était permis de prendre ces données physiologiques fondamentales pour base d’une classification à laquelle s’adapteraient légitimement toutes les conditions génératrices de l’ictère, la pathogénie de cet état morbide pourrait être regardée comme définitivement constituée; mais il est loin d’en être ainsi, et, tout en ne perdant pas de vue les données qui doivent servir de point de départ aux récherches à faire et aux progrès à venir, — il est impossible de fonder sur elle une division préalable sans s’exposer à de nombreux mécomptes.

Dans l’état actuel de la science, et en vue de la physiologie pathologique de l’ictère, on se trouve fatalement en présence de deux grandes catégories de faits :

1° Une première catégorie, caractérisée par des conditions morbides parfaitement définies, et dans laquelle des altérations appréciables peuvent servir de point de départ à une explication plausible;

2° Une deuxième catégorie dans laquelle toute alté-

ration saisissable de l’appareil formateur et excréteur de la bile, ou toute altération extrinsèque capable de retentir sur ce dernier, n’existent pas, ou, du moins, échappe à nos procédés d’investig*ation anatomique.

C’est surtout à propos de ce second groupe, qui ne laisse pas d’être, comme nous allons le voir, trèsnombreux, que les théories sont intervenues et ont pu se donner libre carrière.

C’est donc sur ces deux classes de faits que doit porter successivement notre étude.

A. Le premier groupe comprend les faits dans lesquels une cause toute mécanique , appréciable et définie, intervient pour expliquer l’ictère : celui-ci est complet et caractéristique dans toute l’échelie de ses manifestations; c’est l’ictère vrai, autrement dit bilieux (biliverdique, biliphéique, bilepirrhyque, etc.), dont le type est l’ictère mécanique .

Les choses sont si clairement établies dans cette espèce que c’est à peine si nous aurions à nous en occuper si l’étude du mode pathog*énique qui préside à sa détermination n’avait l’inappréciable avantagée de nous fournir un point de départ assuré et positif, pour des discussions ultérieures rendues très-difficiles par la multiplicité et parfois la confusion des éléments de la question.

Tout obstacle mécanique qui empêche ou ralentit dans une certaine mesure la progression de la bile dans les canaux excréteurs, amène l’ictère; ainsi: rétrécissement ou occlusion des conduits biliaires, tel est le fait primordial. Mais, à cet ég’ard, il convient de distinguer les cas dans lesquels l’obstacle porte sur

les canaux en dehors du foie, c’est-à-dire sur les canaux cholédoque et hépatique, de ceux où cet obstacle implique les canalicules intrinsèques, soit au centre même du parenchyme hépatique, soit à sa périphérie.

Nous ne nous arrêterons pas à faire ici une énumération stérile de toutes les causes qui peuvent constituer un pareil obstacle; on les trouvera mentionnées tout au long’ dans les divers traités sur la matière, notamment dans ceux de Murchison(l) et de G. Harley (voir plus loin le tableau que nous avons extrait et traduit de ce dernier travail). Il est évident que tous les obstacles, accessibles aux investigations anatomiques, qu’ils soient intrinsèques comme les corps étrangers formés sur place (calculs), les animaux parasitaires (distonie, ascaride lombricoïde, etc.), les bouchons stercoraux de l’orifice duodénal du canal cholédoque, les brides cicatricielles, etc., etc.; qu’ils soient extrinsèques et produits par une compression plus ou moins marquée par des tumeurs du foie luimême ou des orgwies voisins, et même dans l’état physiologique par la tuméfaction abdominale dans la grossesse (2); il est évident, dis-je, que tous ces obstacles agissent de la même manière, c’est-à-dire en produisant l’occlusion ou le rétrécissement plus ou moins complet des conduits biliaires. La conséquence immédiate de cette occlusion, c’est la stase biliaire, qui, à son tour, peut engendrer la dilatation plus ou moins partielle des conduits.

Or, dans ces conditions toutes mécaniques, quel

(1) Diseases on the Laver, etc., p. 310.

(2) Cause d’ictère chez les femmes enceintes, qu’il importe de noter.