CHAPITRE DEUXIEME

Nous n'avons pas l'intention de donner ici l'histoire ana* tomique complète de l'inflammation -, nous renvoyons pour cette étude aux traités spéciaux de pathologie clinique et d'anatomie pathologique.

Dans les observations suivantes, nous voulons plutôt mettre sous les yeux du lecteur quelques-uns des documents qui nous ont servi pour tracer l'histoire générale de l'inflammation, en présentant en même temps des images vivantes sur les derniers changements moléculaires qui s'opèrent dans les parties qui sont le siège d'une phlegmasie, et sur les modifications que leur impriment les divers tissus et organes.

Nous passerons ainsi en revue les détails microscopiques de l'inflammation du cerveau, de la moelle épinière, des poumons, du foie, des reins, de la glande thyroïde, du péricarde, de la plèvre, du péritoine, des bronches, des intestins, des jointures, des os, de la peau et du système vasctilaire.

§ I. De l'inflammation du cerveau et de la moelle épinière.

L'inflammation de la pulpe cérébrale a cela de particulier que la structure délicate des éléments qui la composent à l'état normal entraîne comme conséquence nécesi. 8

saire une plus grande accessibilité à la destruction. Aussi, si l'on compare la substance d'un cerveau , et surtout ses fibres primitives, altérées par une inflammation qui n'a duré que pendant quelques jours, avec celle d'une membrane séreuse enflammée, ou avec les fibres cellulaires des poumons, quand même ces parties auraient été le siège d'un travail phlegmasique plus long et plus intense, on trouvera toujours les fibres primitives du cerveau proportionnellement bien plus endommagées. Du reste, cela se conçoit , parce qu'aucune espèce de fibres primitives d'un organe volumineux n'a des fonctions aussi délicates que celles des centres nerveux. Aussi , ces organes sont-ils les plus fortement protégés par une boîte osseuse , solide , close , doublée de membranes fibreuses et séreuses, en un mot, douée de toutes les propriétés propres à abriter et à garantir les fonctions importantes du cerveau et de la moelle épinière. Nous ne nous occuperons ici que de l'inflammation de la substance cérébrale elle-même. La pblegmasie des méninges montre des propriétés physiologiques et une structure anatomique tellement différentes, que nous n'en donnerons des détails qu'à l'occasion de l'inflammation desmembranes séreuses. Le cerveau est souvent le siège de congestions passagères, et, dans ce cas, ses vaisseaux capillaires sont gorgés de sang. Cet état se dissipe aisément. Mais lorsqu'il se prolonge , il passe d'autant plus facilement à l'état inflammatoire que les vaisseaux capillaires du cerveau sont trèsnombreux, très-fins et très-délicats. D'un autre côté, ces vaisseaux n'étant pas situés dans une substance dure, résistante de tous cotés, étant plutôt entourés d'une pulpe molle à éléments primitifs peu consistants, peuvent aussi plus facilement revenir d'une plénitude momentanée, même poussée assez loin. Aussi faut-il convenir que l'inflammation de la pulpe cérébrale idiopatbique et primitive , sans complication du coté des méninges, sans foyer apoplectique, sans tumeur tuberculeuse ou autre , sans cause traumalique enfin, n'est pas une maladie très-fréquente.

Dès le moment que l'inflammation, soit primitive soit secondaire, s'établit dans le cerveau, nous y voyons d'abord une forte augmentation de vascularité -, ensuite les vaisseaux distendus par le sang offrent une forme plus tortueuse , ils se dilatent, et le sang , qui ne peut plus les traverser librement, s'arrête et se coagule. A travers leurs parois transsude un liquide qui, d'abord séreux et muge re, renferme que la matière colorante du sang dissoute -, ensuite se déposent dans ce liquide par une espèce de précipitation organique de grands globules granuleux, dont le diamètre est en moyenne de 0mm,02 à 0mm,03, atteignant cependant quelquefois à peine celui de Omm,0175; ceux qui sont plus grands renferment un noyau dont le diamètre varie entre 0mm,006 et Omm,0075. Ces globules granuleux constituent toujours le premier degré de l'exsudation phlegmasique. Dès leur première apparition , le cerveau commence à subir des altérations notables dans sa structure. Les fibres sont d'abord écartées, et l'on trouve dans leur intervalle les globules granuleux dont nous venons de faire mention ; de plus , beaucoup de granules moléculaires et un certain nombre de globules du sang. Car il ne faut pas oublier de noter que , conformément à ce que l'inflammation nous montre dans d'autres organes , beaucoup de capillaires très-fins du cerveau phlegmasié , distendus par sang , finissent

par se rompre et par répandre des globules sanguins parmi les éléments de l'organe malade et parmi ceux de l'exsudation. Quant à l'altération des fibres elles-mêmes , celles qui sont les plus volumineuses, de 0ram,01 par exemple, et au delà, résistent le s longtemps. Il va sans dire qu'il ne faut pas tomber ici dans l'erreur, souvent signalée , de prendre pour morbide l'état variqueux d'un certain nombre de ces fibres , altération produite par leur contact avec l'eau. Mais les fibres plus fines, surtout très-nombreuses dans le cerveau , perdent facilement la netteté de leurs contours et leur consistance, se réduisant à un détritus granuleux, dans lequel on re-

connaît plus ou moins bien quelques débris de leur état primitif.

Ilest un fait qui nous a frappé, c'est que, lorsqu'un épanchement sanguin se fait d'une manièrebrusque dans la substance du cerveau, comme dans l'apoplexie , maladie que nous sommes, du reste, bien loin de regarder comme inflammatoire, il arrive alors qu'on rencontre au milieu de la partie du cerveau qui est occupée par le caillot un grand nombre de fibres cérébrales, sinon intactes, au moins beaucoup mieux conservées qu'on ne s'y attendrait a priori.

Lorsque l'inflammation cérébrale offre une certaine étendue, elle entraîne ordinairement trop promptement la mort pour permettre la formation du pus. Mais si la maladie est plus circonscrite, et par cela même plus lente dans sa marche, elle peut se terminer par la suppuration, et l'on rencontre en pareil cas une infiltration de pus mêlé avec les autres éléments de l'inflammation. Cela constitue en partie, comme l'a déjà fort bien démontré Gluge, le ramollissement rouge des auteurs. Cet auteur, auquel i'anatomie pathologique est redevable d'un grand nombre de beaux travaux microscopiques, a communiqué des observations très-intéressantes sur les affections inflammatoires du cerveau. Il va sans dire que nous ne voulons pas décider ici la question de savoir si tous les ramollissements sont de nature inflammatoire ou non. La rougeur peut disparaître presque complètement dans le ramollissement d'origine inflammatoire. Mais il n'en reste pas moins des cas dans lesquels le ramollissement est, ou mécanique, comme dans les épanchements séreux, ou même, peut-être, une maladie essentielle, une altération de nutrition, comme on rencontre le ramollissement gélatiniforme dans l'estomac , le ramollissement primitif des os, et de plusieurs autres tissus.

Le ramollissement inflammatoire, accompagné d'abord d'infiltration de globules granuleux et ensuite de pus, a lieu aussi autour des foyers apoplectiques, et c'est à cette inflammation consécutive qu'est due l'exsudation qui, sous

forme de kyste, entoure les épanchements de sang , et en facilite la résorption. Nous avons examiné la structure de ces kystes au microscope, et nous n'y avons rencontré qu'une substance granuleuse formée de granules moléculaires, de quelques globules granuleux et une substance homogène intermédiaire, mais ne renfermant point de fibres; des vaisseaux sanguins s'y répandent, et une fois nous avons même cru y reconnaître des vaisseaux lymphatiques ayant un aspect d'arborisation , mais étant distinctement incolores. La teinte de ces membranes varie , et parfois elle peut prendre un aspect jaune orange-, mais toutes ces diverses teintes ne sont qu'une transformation de la matière colorante du sang. On rencontre parfois dans le cerveau de véritables abcès enkystés qui ne se développent aux dépens d'aucun organe, mais dans l'interstice de ses diverses parties. Nous citerons plus bas un exemple dans lequel nous avons trouvé un de ces kystes renfermant un pus verdâtre , et formé lui-même d'un tissu fibreux et vasculaire, et constituant une véritable membrane pyogénique.

On rencontre quelquefois dans le cerveau de très-petites vésicules, presque transparentes, du volume d'une tête d'épingle, siégeant dans la pie-mère qui revêt les organes internes du cerveau, et qui, à l'œil nu, ressemblent aux vésicules des éruptions miliaires , telles qu'on les rencontre sur la peau, près des clavicules et dans d'autres endroits, dans la fièvre typhoïde , ne siégeant nullement sur une surface enflammée. L'enveloppe de ces vésicules est constituée par une trame de fibres cellulaires très-fines ; elles renferment un liquide séreux parfaitement transparent.

Nous pourrions encore communiquer bien des points intéressants sur l'inflammation du cerveau, mais nous tenons à ne pas répéter ce quia déjà été dit dans d'autres ouvrages. Notre intention est plutôt d'attirer ici l'attention du lecteur sur tous les points de l'inflammation sur lesquels la science manque de recherches détaillées , par rapport aux changements moléculaires qui en constituent les éléments.

Nous allons citer quelques exemples à l'appui de plusieurs points généraux que nous venons d'exposer.

1° Inflammation du cerveau; suite d'un érysipèle à la léte.

Un homme de quarante ans était atteint d'un érysipèle à la tête, qui, après avoir marché d'une manière bénigne , s'étendit aux méninges et au cerveau -, ces parties devinrent le siège d'une inflammation vive, et amenèrent la mort du malade au bout de quatre jours.

La surface rouge et enflammée du cerveau est presque diffluente , et on l'enlève avec le scalpel sous forme d'une bouillie molle. Les fibres propresà la substance cérébrale y ont en bonne partie disparu, et on ne les retrouve plus que par fragments courts et effacés, entremêlés de beaucoup de granules moléculaires. On distingue de plus , dans la pulpe cérébrale enflammée , beaucoup de vaisseaux capillaires dilatés, remplis de sang coagulé, et entourés d'une rougeur diffuse. Dans le détritus de la substance cérébrale existe une quantité notable de grands globules granuleux de 0mm,02 à 0mm,03, propres au premier degré d'exsudation inflammatoire. Plus on s'éloigne de la surface des hémisphères du cerveau qui étaient le siège de la phlogose , et plus on se rapproche de la substance saine , plus cet organe reprend sa consistance, sa coloration et sa structure normale.

Nous avons représenté (PI. iv, fig. 6) les divers éléments que l'on rencontre dans la substance cérébrale enflammée.

2° Inflammation traumatique du cerveau , avec déchirure des méninges à la suite d'un coup de feu. Mort au bout de soixante-quinze heures.

Pendant la dernière guerre civile qui eut lieu au mois de mai 1844 dans le canton du Valais, en Suisse, j'eus occasion d'observer de nombreux cas de plaies par armes à feu, dont j'ai, du reste, ailleurs, rapporté les détails 4.

' Archives générales de médecine, i845, février et mars.

Un des blessés m'a fourni un exemple d'une inflammation cérébrale traumatique tout à fait récente.

C'était un homme de quarante ans qui reçut un coup de feu à sept centimètres au-dessus de la protubérance occipitale. La table externe du crâne était traversée; l'interne était fracturée, sans avoir été entièrement pénétrée. La balle était restée enclavée dans l'os, duquel elle ne fut retirée qu'avec peine. Le blessé eut du délire , la face très-rouge, le pouls à quatre-vingt-seize, dur et tendu, les pupilles contractées. Un sang noir sortit en petite quantité par la plaie, et, après l'avoir enlevé , on put voir au fond les pulsations du cerveau dans une étendue de 18 millimètres. Malgré un traitement antiphlogistique très-énergique, le délire fut suivi d'assoupissement '; après une courte agonie, le blessé succomba au bout de soixante-quinze heures.

A l'autopsie, nous examinons d'abord l'ouverture d'entrée de la balle à la table externe du crâne ; c'est un trou de 13 millimètres de largeur : sur la table interne se trouve une esquille triangulaire adhérente par sa base , ayant déchiré avec sa pointe les méninges dans une étendue de 18 millimètres , et ayant même labouré la surface du cerveau. Il s'en était suivi une inflammation fort intense. De petits morceaux détachés de substance cérébrale, des caillots sanguins, et un morceau de bourre se trouvent entre les méninges et la surface du cerveau. La pulpe cérébrale enflammée est réduite à un détritus dont la coloration varie entre le rouge jaunâtre et le rouge brun ; toute la moitié postérieure de l'hémisphère gauche est rouge , injectée et ramollie. Les ventricules renferment une sérosité rougeâtre, du reste peu abondante.

La substance cérébrale enflammée , examinée au microscope, montre peu de fibres primitives intactes; elle offre un aspect diffus et granuleux , et renferme des globules de sang et de grands globules granuleux d'exsudation. On peut suivre tous les passages entre les fibres cérébrales intactes , d'autres brisées en plusieurs morceaux de couleur

pâle, et d'autres, enfin, réduites à l'état de molécules granulées , ne montrant que fort peu de fragments de fibres à contours tout à fait effacés.

3° Inflammation cérébrale avec ramollissement rouge autour d'un abcès enkysté.

Ce malade , qui avait été dans le service de M. BouiU laud , à la Charité, avait été pendant cinq semaines à l'hôpital. Au commencement , les symptômes de sa maladie étaient si peu tranchés qu'on le crut fort peu malade. Ce qui avait le plus frappé chez lui, c'était une certaine lenteur de toutes ses fonctions que l'on avait attribuée à une habitude depuis longtemps contractée de la masturbation. Il avait conservé l'appétit; et comme il prenait régulièrement ses repas sans montrer de symptômes d'une maladie déterminée , et qu'il restait continuellement couché, il fut taxé de paresse , et on le fit lever cinq jours avant sa mort, au moment de la visite. On s'aperçut alors qu'il marchait avec peine , et en s'inclinant fortement du côté gauche; le membre inférieur de ce côté défaillit sous lui. Du reste , il s'était plaint depuis son entrée à l'hôpital de douleurs vives et continues à la région lombaire. Ce malade n'eut jamais de vomissements , mais pendant les derniers temps il eut de la diarrhée et des selles abondantes. Vers la fin , la somnolence devint très-marquée, ce qui causa la plénitude de la vessie qu'on trouva à l'autopsie.

Autopsie. Les membranes du cerveau et l'intérieur de cet organe ne montrent rien d'anormal. En enlevant la paroi supérieure du ventricule droit, on aperçoit une tumeur à peu près de la grosseur d'un marron ou d'un œuf de pigeon située à peu près à la limite postérieure du lobe antérieur, et au-devant du corps strié. Autour de la tumeur, la substance cérébrale est ramollie et fortement enflammée. A la partie postérieure, elle est réduite en détritus rougeatre. En incisant la tumeur, il s'échappe un flot de pus verdâtre très-visqueux, de la quantité de 30 à 40 grammes.

En vidant entièrement la tumeur au moyen du lavage, on voit flotter sous l'eau les franges tomenteuses qui tapissent la surface intérieure du kyste , et qui ne sont autre chose que des concrétions pseudo-membraneuses en partie adhérentes. Le tissu, lui-même, est dur, résistant, ne se déchirant qu'avec peine ; les tractions le séparent entièrement du cerveau, dont il emporte quelques lambeaux à sa surface. En examinant alors le kyste de plus près , on y trouve une vascularisation très-prononcée. Cette tumeur longeait le corps strié dans toute sa longueur pour aller atteindre la partie antérieure de la couche optique. La poitrine n'offre rien d'anormal ; la membrane muqueuse de l'estomac est injectée et épaissie dans ses portions splénique et cardiaque. Dans l'intestin grêle, on ne voit que quelques rougeurs disséminées. Le gros intestin offre à toute sa surface muqueuse un pointillé noir uniforme, qui doit son origine à l'augmentation de volume des follicules. La rate est hypertrophiée -, elle est le siège d'une hémorrhagie dans toute l'étendue de son bord antérieur. Une petite rate surnuméraire est également hémorrhagiée. Le foie et les reins, gorgés de sang, n'offrent point d'altération de structure. La vessie est distendue par l'urine.

Examen microscopique. Les parties enflammées du cerveau présentent une injection capillaire très-prononcée; les anses vasculaires sont très-tortueuses, entourées d'un liquide rougeâtre , tenant en dissolution beaucoup de matière colorante du sang. La pulpe cérébrale est réduite en bouillie granuleuse et diffluente dans laquelle on ne reconnaît presque plus de fibres cérébrales. On n'y voit que des granules moléculaires , des globules de pus, de grands globules granuleux de 0mm,02 à 0mm,03 , dont quelquesuns renferment un noyau de 0mm,0075 , et il y a quelques globules du sang déformés (PL iv, fîg. 7).

Le pus verdàtre, renfermé dans le kyste, offre des globules assez petits , ayant en moyenne Omm,0084 , et montrant dans leur intérieur de un à trois noyaux ; ce pus est

très-granuleux, et il paraît que son séjour prolongé dans le kyste a eu pour effet de l'épaissir et d'opérer sur un bon nombre de ses globules une diffluence en granules ; on y aperçoit de plus beaucoup de vésicules graisseuses , de grands globules granuleux, et des coagulations pseudomembraneuses , dont la consistance est intermédiaire entre celle de la gélatine et celle de la fibrine.

La paroi interne du kyste n'offre, sous l'eau, l'aspect tomenteux signalé que tant que des fragments de fausses membranes purulentes lui adhèrent; on les détache aisément, et on se convainc alors que sa surface est, au contraire, parfaitement lisse , et comme veloutée, rose dans la plupart de ses points , rouge écarlate ecchymotique dans d'autres. Les éléments microscopiques qui composent le kyste sont: 1° une trame fibreuse dense, composée défibres primitives serrées, renfermant beaucoup de granules dans leurs interstices; 2° beaucoup d'éléments fibro-plastiques , dont on reconnaît surtout bien les noyaux; entre les cellules rondes ou ovales, on y distingue de nombreux corps fusiformes avec ou sans noyaux (PI. iv , fig. 8) ; 3° une quantité notable de vaisseaux capillaires , entourés d'une infiltration rougeâtre diffuse. Les couches extérieures de cette membrane pyogénique renferment à peu près les mêmes éléments, mais moins de vaisseaux, et davantage de tissu fibreux offrant une structure fasciculaire bien prononcée.

Quoique l'apoplexie cérébrale soit une affection différente dans son origine de l'inflammation, et n'excite une phlegmasie locale que par la présence des caillots, il ne sera pas sans intérêt de citer ici deux faits d'apoplexie cérébrale, dont les détails anatomiques ont été soumis à l'examen microscopique ; on verra en même temps la différence qui existe entre la substance cérébrale altérée peu à peu par l'inflammation , et celle qui , à l'état à peu près sain, a été pour ainsi dire surprise par un épanchement abondant de sang.

4° A popleocie cérébrale.

Une femme de soixante ans était entrée à l'hôpital de la Pitié , atteinte d'une attaque d'apoplexie à la suite de laquelle elle était paralysée du côté droit. Elle n'a plus repris connaissance-, huit jours après l'attaque, elle succomba.

A l'autopsie nous trouvâmes dans le côté gauche du cerveau, dans la substance de la couche optique et du corps strié , un épanchement sanguin de plus de 4 centimètres d'étendue. Le caillot était d'un rouge brunâtre à sa périphérie, mais dans son intérieur sa consistance était celle de la gelée de groseille. La consistance du cerveau n'était altérée que tout à fait dans le proche voisinage de l'épanchement, où il était le siège d'un ramollissement rouge. Au fond de l'intérieur de la couche optique existait un second petit caillot de 5 millimètres de diamètre.

Dans le caillot on trouve, à l'examen microscopique, beaucoup de grands globules granuleux contenant de petits granules, qui cependant ne remplissent pas tout à fait leur intérieur. Dans quelques endroits , on les voit mêlés avec de petits globulesdeOmm,0054, qui appartiennentà la substance cérébrale.

Dans un bon nombre de points de l'intérieur du caillot, les fibres cérébrales peuvent être reconnues, et en partie presque intactes; d'autres fort peu altérées, et même celles qui sont déchirées ont conservé une certaine netteté des contours, et la majeure partie paraissent plutôt écartées par la matière de l'épanchement que détruites; ce qui explique pourquoi la structure et les fonctions du cerveau peuvent recouvrer quelquefois une certaine intégrité après la résorption des épanchements apoplectiques (PI. iv, fig. 9).

La substance cérébrale la plus voisine de ces caillots montre beaucoup plus de fibres déchirées , et elle est généralement infiltrée de globules granuleux , plus volumineux et plus remplis que ceux dont nous avons signalé l'existence dans le caillot. Nulle part la substance saine du cerveau n'en montre.

Dans quelques vaisseaux capillaires très-fins du cerveau, qui ont de 0mm,0108 à Omm,0135, on voit des globules à noyaux qui ressemblent un peu aux globules granuleux, mais qui ne sont autre cbose que des globules d'épithélium (PI. iv, fig. 10).

5° Epanchement apoplectique en bonne partie résorbe.

Une femme de soixante-deux ans entre à l'hôpital de la Pitié pour une hémiplégie du côté gauche ; elle est en délire, alternant avec du coma, et elle succombe après avoir éprouvé beaucoup de gène dans la respiration pendant les derniers jours de sa vie.

A l'autopsie nous trouvâmes les produits d'une pleurésie récente, avec epanchement purulent et fausses membranes. L'aorte montrait de nombreuses plaques ossiformes; l'artère cérébrale moyenne présentait les mêmes altérations. Près de la scissure de Sylvius, du côté gauche, existaient les traces d'un epanchement apoplectique , en bonne partie résorbé et enkysté par une membrane jaunâtre vasculaire. Tout autour, la substance cérébrale était ramollie et rougeâtre , infiltrée de grands globules granuleux, et montrant ses fibres ou déchirées ou réduites en détritus, mais bien conservées dans quelques endroits.

La membrane jaunâtre ne montre aucune structure fibreuse, et on n'y découvre que des granules et des globules granuleux, mais beaucoup de vaisseaux sanguins, et des vaisseaux d'apparence lymphatique, blancs et incolores , s'entrelaçant avec les capillaires sanguins. La surface interne est recouverte de grumeaux de sang dans lesquels on ne voit plus ses éléments primitifs.

Les épanebements apoplectiques à la surface interne des ventricules ne renferment que peu de fibres cérébrales , et favorisent par conséquent le développement d'une membrane destinée à cerner le caillot. Un kyste pareil éprouverait plus de difficulté, soit pour sa formation , soit pour la résorption de son contenu, s'il prenait origine au

milieu de la pulpe cérébrale, et s'il renfermait un caillot dans lequel beaucoup de fibres cérébrales seraient bien conservées.

6° Inflammation chronique de la moelle épiniere.

Un jeune homme de dix-neuf ans , d'une bonne constitution, et fortement musclé, a été bien portant jusqu'à la fin du moisde janvier 1843. II n'a eu d'autres maladies auparavant que de temps en temps des amygdalites. Après avoir éprouvé des frissons suivis de chaleur, il eut de la peine à mouvoir la cuisse droite, et ne put point uriner. Il fut sondé et mis dans un bain. Le lendemain même traitement. Le surlendemain il ne put pas sortir seul de son bain. A partir de ce moment, les membres inférieurs furent paralysés dans leurs mouvements. Il en fut de même au commencement pour la sensibilité des membres pelviens , ensuite elle était , au contraire , exaltée , et , plus tard , elle revint à son état normal. Les membres inférieurs devinrent le siège d'une infiltration séreuse qui , en arrière , s'étendit jusqu'à la partie moyenne de la région dorsale. Plus tard, une escarre , de la grandeur d'une pièce de cinq francs, se forma à la partie interne de la fesse gauche. De temps en temps il eiit des soubresauts involontaires dans les muscles des membres inférieurs. La vessie se paralysa complètement, ainsi que le sphincter de l'anus. Les selles devinrent involontaires. Du reste la colonne vertébrale n'a jamais été douloureuse, ni spontanément nia la pression. Point de maux de tète, intelligence bonne, appétit et digestion normale, la respiration bonne, le pouls régulier, d'abord à 76 , ensuite à 96 par minute.

Les urines devinrent de plus en plus épaisses , l'escarre s'agrandit; il eut de temps en temps des frissons; la fièvre devint continue, le visage prit une teinte terreuse; il survint de lu difficulté pour avaler et des vomissements. Pans cet état, le malade succomba trente-trois jours après l'invasion de la maladie. Il avait d'abord été soigné chez lui, ensuite à, l'hôpital de la Pitié dans le service de M. le

professeur Bérard, et plus tard chez M. Clément, dont l'interne , M. Cloquet , eut l'obligeance de me communiquer les détails de cette observation.

Autopsie faite trente-quatre heures après la mort. Les veines intra-rachidiennes sont gorgées de sang. Le tissu cellulaire qui sépare la dure-mère des lames vertébrales est infiltré de sérosité sanguinolente. Les enveloppes de la moelle n'offrent aucune altération.. La moelle elle-même est beaucoup moins consistante aii niveau des cinquième, sixième , septième et huitième vertèbres dorsales ; ramollissement borné à sa partie antérietire. Dans ce point, la moelle est diffluente et présente une teinte grisâtre. Quelques vaisseaux serpentent à travers la matière du ramollissement. Les faisceaux inférieurs sont sains dans toute leur étendue. La portion du faisceau antérieur ramolli étant soumise à l'action du jet d'eau, se désagrège avec la plus grande facilité, et de nombreux détritus sont entraînés par l'eau ; elle présente sous ce rapport des différences marquées avec les parties non ramollies de, la moelle. La muqueuse des gros intestins est rouge dans quelques points ; celle de la vessie est considérablement épaissie , sans altération. Les membres inférieurs sont infiltrés de sérosité, et la substance musculaire en est un peu. décolorée, et moins consistante que dans son état normal..

Il était important d'examiner au microscope les altérations pathologiques de la partie malade de la moelle épinière. En comparant les éléments de la moelle ramollie avec ceux de la moelle saine, on trouve que ce sont surtout les fibres larges de 0mm,01 à doubles parois d'enveloppe, qui y sont le mieux conservées , variqueuses par places plutôt par l'action de l'eau que par altération morbide.

Les fibres fines à parois simples, de Omm,00:25 à 0mm,0033, ont en grande partie disparu ; on en voit bieti par-ci par-là des fragments, mais la plupart sont réduites' en un liquide granuleux, dans lequel on voit des globules grenus à aspect framboise, de 0m,n,0l5 à 0,n,n,0175, remplis de granules, ne

montrant point de noyaux (PI. iv, fig. 11). Telle a été la destruction de cette partie de la moelle qu'on n'y reconnaît presque plus de vaisseaux capillaires.

§ II. De l'inflammation des poumons.

La pneumonie est parmi les maladies inflammatoires une des plus fréquentes et des mieux étudiées. Cependant, sous le rapport des changements moléculaires qu'elle fait subir aux poumons, il reste encore bien des lacunes à remplir.

Si nous comparons entre eux les divers états d'inflammation du tissu pulmonaire , nous trouvons que le premier degré, l'engouement pulmonaire, consiste dans un afflux sanguin vers les capillaires du poumon , surtout de ses lobes inférieurs. Cet afflux* sanguin qui constitue l'engouement pulmonaire , est suivi d'une gêne de plus en plus grande dans la circulation capillaire, gène qui se termine par une stase partielle lobulaire , ou plus étendue. La rupture de quelques capillaires en est la conséquence, et elle explique l'existence des globules du sang soit dans l'expectoration pneumonique, soit dans les produits de l'exsudation. Il s'opère en outre une transsudation de la partie liquide du sang dans le tissu inter-vésiculaire et dans les vésicules pulmonaires. Dans cette matière d'épanchément vésiculaire et interstitiel se forment des globules granuleux, qui sont mêlés à beaucoup de liquide séreux. De plus, le liquide transsudé renferme de la matière colorante de sang et des globules sanguins. L'ensemble de tous ces éléments constitue le second degré de la pneumonie , l'hépatisation rouge que M. Àndral a beaucoup mieux désignée sous le nom de ramollis sèment rouge. Ces éléments peuvent être résorbés, et permettent au poumon de revenir , au bout de quelques semaines, à son état presque normal. Mais lorsque la stase capillaire des poumons augmente , et que le travail de résorption et de rétablissement de la perméabilité des capil-

laires et des vésicules pulmonaires n'a lieu qu'incomplètement, il survient non-seulement une gêne locale dans la circulation, mais une partie du sang est même dans l'impossibilité de subir dans les poumons les changements importants d'oxygénation, de décarbonisation et d'exhalation aqueuse. L'exsudation alors change de nature, et de granuleuse et séro-sanguinolente, elle devient purulente. Le pus , dans ce cas , infiltre une partie du tissu pulmonaire , soit comme infiltration lobulaire , soit comme lobaire. Au moyen des capillaires très-fins et très-nombreux du poumon , le pus arrive facilement dans le torrent de la circulation. Est-ce par infection purulente, ou d'une autre manière , que la mort alors devient presque inévitable ? c'est ce que nous ne saurions décider. Mais le fait est que l'infiltration purulente du poumon est à peu près constamment mortelle. •

L'hépatisation ouïe ramollissement rouge ne marche quelquefois ni vers la résolution , ni vers la suppuration -, alors les parties liquides de l'épanchement s'absorbent en partie, les globules granuleux restent, mais beaucoup moins délayés. Les vaisseaux continuent à être gorgés de sang en partie coagulé. Le ramollissement alors est remplacé par une augmentation de consistance, et l'on voit survenir la carnification du poumon , qui n'est autre chose qu'une hépatisalion rouge, prolongée, avec diminution de la fluidité de l'exsudation.

Dans des cas rares, lorsque l'afflux sanguin a cessé dans 1 inflammation pulmonaire, et qu'un certain nombre de vaisseaux sont devenus imperméables, comprimés en partie par la masse d'exsudation , on observe la pneumonie chronique, qui offre ordinairement une teinte d'un rose jaunâtre, état qu'on pourrait appeler hépalisation jaune. Elle est accompagnée d'une augmentation de consistance, offrant souvent des inflammations lobulaires subaiguës disséminées dans son tissu , montrant , comme matière d'exsudation, de petits globules granuleux , ressemblant aux glo-

bules pyoides, de grands globules granuleux, des coagulations fibrineuses et même parfois des éléments fibroplastiques.

Lorsqu'enfin la matière de l'épancbement est riche en fibrine , et ne contient que fort peu de globules mêlés seulement de quelques éléments pigmentaires, on observe une induration grise d'une partie des poumons , consécutive également à l'inflammation.

On retrouve ainsi tous les passages entre l'afflux sanguin, la stase, et même l'anémie consécutive à l'inflammation, entre une teinte presque blanche et le rouge foncé, entre le ramollissement le plus prononcé et l'induration presque fibreuse-, et ces divers états, tout différents les uns des autres qu'ils paraissent au premier aspect, ont pourtant entre eux des liens physiologiques bien réels et faciles à démontrer. Cet enchaînement des lésions moléculaires nous rappelle ce beau passage de l'ouvrage de Rilliet et Barthez * : « Comme nous nous sommes efforcés de mouce trer le passage de la pneumonie lobulaire à la pneumonie « lobaire , nous avons ainsi complété la chaîne des in- « flammations pulmonaires , dont le premier anneau est « la bronchite capillaire et le dernier la pneumonie lobaire, « et nous avons prouvé que la seule différence anato- « mique qui existe entre ces maladies est une différence « d'étendue. »

Ce tableau est le complément de celui que nous venons de donner pour les divers changements qu'éprouvent, dans la pneumonie, les produits de l'inflammation , et il exprime la liaison topographique de ces altérations. Nous avons plutôt cherché à démontrer les liens physiologiques.

Après ces remarques générales, nous allons en montrer les détails par quelques exemples.

1 Rilliet et Barthez, Maladies des enfants. Paris, i845, tome I,

ige 7*2.

1° Pneumonie au premier degré ) passage de Vengouement pulmonaire à Vhépalisation rouge; méningite aiguë $ péricarditc chronique.

Un garçon de douze ans, dont nous rapporterons l'observation détaillée à l'occasion de la méningite, montre à l'autopsie une inflammation du lobe inférieur du poumon droit. On y voit une forte vascularilé, surtout plus prononcée autour des vésicules pulmonaires qui sont encore en partie vides , mais fortement injectées ; mais quelques-unes sont déjà remplies de matière d'exsudation. On reconnaît très-bien les derniers canaux bronchiques, dont plusieurs sont entourés de vésicules pulmonaires. Le tissu intervésiculaire est rempli de la même matière que quelques vésicules, c'est-à-dire d'un sérum rougeâtre dans lequel il y a de la matière colorante du sang , des globules sanguins plus ou moins bien conformés, et beaucoup de globules granuleux de 0mm,02 à 0mm,03, remplis de granules dans leur intérieur, sans noyaux (PL v, fig. 1).

Quelques parties de ce poumon enflammé offraient donc les signes d'une simple hyperémie, d'une plénitude des capillaires autour des vésicules, tandis que dans d'autres parties les vésicules et le tissu inter-vésiculaire étaient déjà remplis d'une matière rougeâtre d'exsudation.

2° Pneumonie compliquant une jikvre typhoïde.

Une jeune fille de treize ans avait succombé à une fièvre typhoïde accompagnée d'inflammation pulmonaire. L'intestin grêle présenta dans sa moitié inférieure les altérations connues des plaques de Peyer 5 elles étaient recouvertes de masses jaunâtres caséeuses, composées de granules moléculaires et de petits globules de 0mm,005, sans noyaux (PL v, fig. 2). Ces mêmes petits globules et granules étaient aussi déposés entre les éléments des plaques engorgées et épaissies. Autour des plaques gonflées ou ulcérées se voient des cercles de petites ouvertures , probablement dues aux

conduits excréteurs de petits follicules. Les glandes engorgées montrent une vive injection capillaire; il en est de même des glandes mésentériques. Les lobes moyen et inférieur du poumon droit offrent une hépalisalion rouge trèsprononcée. Leur surface est recouverte de fausses membranes; on exprime de leur intérieur un sang très-liquide: celui du cœur est brun , mou, pris en gelée, ne montrant presque point de coagulations de fibrine. Les vésicules pulmonaires , ainsi que le tissu intervésiculaire, sont remplis d'un liquide jaune rougeâlre, renfermant surtout de grands globules granuleux. Quelques globules du pus n'y sont mêlés qu'accidentellement, et proviennent des bronches enflammées, dont la membrane muqueuse est fortement injectée et épaissie.

Nous trouvons donc, dans cette pneumonie qui complique la fièvre typhoïde, les mêmes altérations que dans la pneumonie franche au deuxième degré.

3° Hépatisation rouge du poumon avec augmentation de consistance.

Un homme de trente-huit ans, d'une forte constitution, adonné aux excès du vin, succomba à une pneumonie qui avait duré un mois , et n'avait offert que peu de gravité pendant les premiers temps. Mais le malade s'était négligé, n'était entré à l'hôpital que quelques jours avant sa mort, et avait ainsi aggravé sa maladie, qui se termina par la mort.

A l'autopsie, les lobes moyen et inférieur du poumon droit étaient complètement hépatisés avec augmentation notable de consistance, l'inverse de ce qui a lieu ordinairement dans l'hépatisation rouge. A l'œil nu, une coupe fraîche offre un aspect presque lisse; la loupe y montre cependant une structure finement grenue. La subslance pulmonaire est généralement parsemée d'une matière d'exsudation jaunâtre, beaucoup plus consistante que dans les deux précédentes observations, et ayant son siège tant

dans les vésicules que dans le tissu cellulaire interstitiel. Les capillaires sont partout gorgés d'un sang fort peu liquide, ce qui donne à ce poumon la consistance et la couleur de la chair musculaire. L'hyperémie mécanique qu'on observe dans un poumon condensé par compression, surtout par suite d'un épanchement, n'a rien de commun avec la véritable carnification , quoiqu'on ait donné aussi, mais à tort, ce nom à ce genre d'altération. L'élément principal de toute cette matière d'exsudation se compose de deux espèces de globules granuleux dont l'une, de 0mm,01 à 0mm,0l5, ne renferme que peu de granules, tandis que l'autre, de 0aœ,0l5 àOmn%025, en renferme beaucoup et quelques-uns montrent même un noyau. 11 s'y trouve de plus des coagulations fibrineuses stratifiées etmème quelques cellules fusiformes. Les fibres pulmonaires, quoique écarlées, sont partout parfaitement bien conservées; les vésicules sont bien moins visibles. Là où le tissu pulmonaire hépatisé passe au tissu sain , on peut suivre la matière d'exsudation dans ses divers degrés de résorption, et on y voit même des vésicules dont le fond est encore rempli de matière d'exsudation, tandis que leur partie supérieure en est déjà en bonne partie débarrassée.

4° Flépatisation pulmonaire rouge et grise.

Un enfant de six ans a succombé à une pleuro-pneumonie. A l'autopsie, on trouve le lobe inférieur du poumon gauebe recouvert à sa surface de fausses membranes récentes, et montrant dans son intérieur un mélange d'hépatisation rouge et grise. La partie rouge montre une vascularité intense autour des vésicules, et ces dernières, ainsi que leurs interstices, sont remplies d'un mélange d'exsudation sanguinolente et d'une substance jaunâtre opaque. Dans cette bépalisation rouge, les éléments déjà signalés comme propres à cette altération sont mélangés avec des globules du pus. Dans les endroits où l'hépatisation grise se traduit déjà à l œil nu par une coloration d'un jaune grisâtre,

ayant la forme anguleuse des lobules pulmonaires , le pus existe en bien plus grande quantité, ayant détruit en bonne partie les vésicules pulmonaires, mais n'ayant que fort peu altéré les fibres cellulaires.

5° Abcès pulmonaire lobulaire chez un enfant qui a succombé à la petite vérole.

Dans plusieurs endroits d'un des poumons se voient des points de pneumonie lobulaire de 6 à 12 millimètres d'étendue, infiltrés d'un liquide jaune grisâtre, composé de globules pyoides et de granules. Les fibres pulmonaires y persistent, étant seulement écartées, mais les vésicules sont en partie détruites. Les lobules infiltrés de pus ressemblent beaucoup aux abcès métastatiques et ne sont probablement pas autre chose non plus , vu que l'intoxication purulente n'est pas très-rare dans la variole. Quelquesunes de ces infiltrations purulentes sont entourées de lobules à l'état d'hépatisation rouge, dans laquelle on reconnaît une infiltration rougeâtre qui renferme beaucoup de grands globules granuleux.

6° Infiltration purulente du poumon, carie vertébrale.

Nous rapporterons les détails de cette observation à l'occasion de l'inflammation des os, et nous nous occuperons seulement ici de la lésion pulmonaire.

C'était un homme de quarante-huit ans, atteint de carie vertébrale. Dans le lobe inférieur d'un des poumons on voit des granulations d'un gris jaunâtre. Déjà avec de faibles grossissements on reconnaît une forte injection vasculaire tout autour d'elles. Les fibres cellulaires du poumon, longues, élastiques et recourbées de Omm,0028 de largeur, sont infiltrées de grands et de petits globules granuleux. Les granulations du tissu pulmonaire malade, coupées par le milieu, se montrent composées d'une paroi qui garde sa disposition ronde et béante après la section, et, dans l'intérieur, d'un liquide composé de sérum, de granules, de glo-

bules pyoides, de globules de pus el de vésicules graisseuses. On n'y trouve aucun élément de tubercules.

Nous avons donc ici affaire à une pneumonie vésiculaire, et les vésicules pulmonaires agrandies, remplies d'un liquide puriforme, ressemblent alors beaucoup aux granulations tuberculeuses naissantes. Le microscope, cependant, parvient à y établir le diagnostic.

7° Hépalisation rouge et grise du poumon; tubercules

miliaires.

Un homme atteint de tumeur blanche avait succombé avec les symptômes de l'infection purulente. On avait soupçonné pendant la vie l'existence de tubercules pulmonaires. Le lobe inférieur du poumon gauche offre l'aspect extérieur de 1 hépatisation rouge mêlée avec la grise. Le microscope montre, en effet, le mélange des deux éléments, savoir: un sérum rougeâtre et des globules granuleux mêlés surtout, par places, avec beaucoup de globules du pus. Au milieu de ces tissus enflammés se trouvent des tubercules miliaires dont les éléments, par conséquent, se trouvent, sous le microscope, mêlés avec ceux de l'exsudation. Le cœur du même individu était adhérent au péricarde à la suite d'une ancienne péricardite. Ce péricarde est très-vasculaire \ les restes des fausses membranes sont infiltrés de matière tuberculeuse et dans quelques endroits de tissu adipeux.

8° Abcès métastaliques du poumon et du foie.

Nous reviendrons sur cette observation à l'occasion de la phlébite. C'était un individu qui avait subi l'opération de la fistule à l'anus , suivie d'une phlébite mortelle et d'abcès multiples. Ceux du poumon n'ont guère au delà de 5 à 8 millimètres d'étendue , remplis d'un pus jaune verdâlre dont les globules, petits et très-granuleux, renfermaient généralement des noyaux. Outre ces petits foyers, dans lesquels les éléments physiologiques du poumon ont en partie disparu, il en existe d'autres qui ne montrent

qu'une infiltration du pus entre des fibres bien conservées dont la disposition aréolaire se montre même presque intacte, lorsque par compression on en fait sortir le pus. De très-petites ramifications bronchiques sont aussi remplies et comme injectées artificiellement par du pus que l'acide acétique dissout en partie. On reconnaît alors que ces vésicules pulmonaires sont mieux conservées qu'on ne l'aurait supposé à l'œil nu, et on les voit soit comme appendices latéraux, soit comme terminaisons des dernières ramifications bronchiques. Les divers liquides granuleux qui infiltrent ce poumon offrent une teinte jaune clair provenant de la matière colorante de la bile, répandue dans toutes les parties du corps, le malade étant mort ictérique.

9° Pneumonie chronique ,■ gangrène de la mâchoire supérieure.

Un enfant âgé de trois ans, d'une constitution chétive, avait été depuis longtemps dans le service de M. Jadelot, à l'hôpital des Enfants. Il y était entré pour une affection gangreneuse de la bouche qui avait détruit tout le côté droit des lèvres. La gangrène s'était arrêtée, et il s'était formé des adhérences entre la mâchoire inférieure et les parties molles qui la recouvrent. Deux mois avant sa mort la poitrine s'était prise, il était survenu de la toux, de la gêne dans la respiration, perte des forces, amaigrissement rapide, et cette maladie avait fait succomber l'enfant dans le dernier degré de marasme, ayant présenté en apparence les signes d'une phthisie pulmonaire. La poitrine, du reste, n'avait pas été bien examinée avec le slhétoscope.

A l'autopsie , nous trouvons dans le lobe supérieur du poumon droit une inflammation chronique, d'un aspect tout particulier \ quelques ganglions bronchiques renferment de la matière tuberculeuse. A la surface du poumon se trouvent des fausses membranes, ayant jusqu'à 4 millimètres d'épaisseur, et n'adhérant que lâchement à la plèvre pulmonaire. La face des fausses membranes qui regarde

le poumon est vasculaire et infiltrée, par places, de matière colorante du sang. Dans ces fausses membranes on voit des fibres fines et granuleuses, s'entre-croisant dans tous les sens, et offrant une disposition stratifiée. Entre les fibres existent de nombreux granules moléculaires et de petits globules déformés.

Le poumon enflammé offre un aspect jaune grisâtre , une bonne consistance, il va au fond de l'eau. Sur les coupes, la surface est lisse, uniforme, ne montrant pas à l'œil nu la disposition vésiculaire du poumon normal. De la matière colorante noirâtre est disséminée par le poumon. Dans quelques places existe une injection rouge circonscrite , inflammation aiguë au milieu de l'inflammation chronique : les capillaires y sont très-développés et gorgés de sang , entourés d'une teinte rougeâtre diffuse. Dans quelques endroits du poumon hépatisé, on reconnaît des vésicules pulmonaires d'un demi à 1 millimètre, d'une forme ronde, circonscrite, renfermant une masse jaunâtre d'exsudation qui infiltre également le tissu pulmonaire. Outre les globules pigmenlaires qui renferment de la matière colorante noirâtre, on trouve dans cette matière d'exsudation presque tous les éléments des fausses membranes -, ce qui , du reste , n'a rien d'étonnant, puisque ce produit d'épanchement ne diffère que par le siège, qu'il soit interstitiel, ou contenu dans une cavité close. Cette substance à demi liquide, qui remplit les divers éléments du poumon, montre surtout de petits globules granuleux d'exsudation, globules pâles, assez aplatis, d'une circonférence irrégulièrement ronde, de 0BSm.008 à 0ram,01 1 , ne contenant point de noyaux, mais bien un certain nombre de granules moléculaires dans leur substance. On y voit de plus de grands globules granuleux de Omm,025.

Ces globules sont mêlés à beaucoup de coagulations fibrineuses, présentant en général plutôt un aspect fibroide que des fibres bien caractérisées. Ce poumon est très-anémique, parce que la niasse si considérable d'épanchement interstitiel a fait disparaître un bon nombre de vaisseaux

en les comprimant. Lorsqu'on place des tranches de ce tissu dans le compresseur, on fait sortir ces divers éléments et on reconnaît les fibres pulmonaires peu altérées, montrant leur disposition aréolaire (PI. v, fig. 3), on reconnaît alors aussi plus distinctement quelques vésicules pulmonaires et les dernières ramifications bronchiques comme injectées de celte même matière plastique (PI. v, fig. 4)\ les ramifications bronchiques, un peu plus grandes, renferment beaucoup de globules de pus à noyaux qui tapissent la surface de leur muqueuse.

En résumé , cette pneumonie chronique montre donc les altérations suivantes : 1° infiltration par des globules granuleux d'un petit diamètre , et d'autres plus grands \ de plus, infiltration de coagulations fibrineuses, ayant pour siège le tissu pulmonaire intervésiculaire , les dernières ramifications bronchiques et les vésicules pulmonaires ; 2° disparition d'un grand nombre de vaisseaux du poumon , comprimés par la masse de l'épanchement; formation de nouveaux vaisseaux , suite d'inflammation aiguë au milieu du tissu, qui est le siège de l'inflammation chronique; 3° sécrétion muco-purulente dans les tuyaux bronchiques encore perméables à l'air.

Quant à la description de la partie gangrenée de la joue, nous la donnerons à l'occasion du paragraphe qui traite de l'inflammation des os.

Cette forme de pneumonie chronique et d'hépatisalion jaune avec augmentation de consistance est rare. Sur le grand nombre de poumons malades que j'ai examinés, soit à l'œil nu soit au microscope, je ne l'ai rencontrée que deux fois. Nous rapporterons cette seconde observation dans le chapitre des tubercules , vu que nous l'avons rencontrée chez un enfant atteint d'une tuberculisation générale.

10° Induration grise du poumon, suite d'inflammation.

Une autre forme d'inflammation pulmonaire chronique, que nous avons rencontrée quelquefois, consiste dans une

infiltration de grands et de petits globules granuleux, deléments fibrineux, avec augmentation de consistance et développement de matière colorante noire , et offrant plutôt une teinte grisâtre rappelant un peu la teinte grise ardoisée de la gastrite chronique. Nous avons observé cette forme de pneumonie , entre autres, une fois chez un homme qui avait succombé à une péritonite chronique avec formation de masses d'apparence gélatineuse dans le péritoine, etune autre fois dans le cadavre d'une femme qui avait succombé à un cancer de l'utérus, et dont un des poumons était le siège d'emphysème, et l'autre d'une pneumonie chronique avec une induration telle qu'il faliaitun certain effort pour y faire pénétrer le doigt. Ce tissu était d'un gris noirâtre, montrant beaucoup d'éléments pigmentaires. A la loupe, il offrait un aspect grenu; au microscope, les aréoles pulmonaires paraissaient bien conservées, mais l'on voyait partout entre les mailles une organisation fibreuse assez dense, ne montrant plus aucune espèce de globules, ni granuleux, ni purulents. Ce tissu était en général peu humide et peu vasculaire.

Gomme nous le verrons plus tard , Thépatisalion pulmonaire qui entoure souvent les tubercules n'a rien de spécifique , et offre tous les divers caractères que nous venons de signaler comme éléments de la pneumonie ordinaire. Nous verrons à cette occasion, que, chaque fois que les éléments de l'inflammation et de la tuberculisation se rencontrent ensemble , on parvient toujours, avec quelque attention et quelque habitude du microscope, à distinguer, d'une manière nette et tranchée, les éléments de ces deux affections essentiellement différentes. Cela est toujours possible, mais n'est pas toujours facile.

§ III. De l'inflammation du foie.

Le foie est bien plus rarement le siège d'une inflammation franche et idiopathique que les poumons et la plupart des antres organes. Il en est au moins ainsi pour notre climat