DU FOIE

tempéré. Dans les Indes, il paraît que l'hépatite et les abcès phlegmoneux du foie sont plus fréquents. Toutefois, il faudrait examiner bien sévèrement les observations sur les abcès idiopalbiques du foie, vu que souvent on croit avoir affaire à un abcès primitif, tandis qu'il s'agit plutôt d'abcès consécutifs à l'intoxication purulente. Celte dernière affection peut être due à des causes parfois très-peu graves et qui fixent peu l'attention : une saignée, une piqûre avec une substance vénéneuse, un simple panaris, le calhétérisme, suivi d'une légère irritation de l'urètre, peuvent occasionner une phlébite latente, qui, pour les organes urinaires surtout, n'occupant, dans le principe, que des petits vaisseaux, reste , à cause de cela même , latente et insidieuse au début. Bien des phlébites des petits vaisseaux guérissent peut-être sans qu'on se soit seulement douté de leur existence. Le moment du danger n'arrive en effet que lorsque le pus est formé dans les vaisseaux enflammés et entre en contact avec le sang vivant dans le torrent de la circulation. Alors surviennent les frissons, les douleurs articulaires , les abcès multiples, les symptômes typhoïdes, etc.

Il serait donc important de savoir si, dans les Indes, on ne regarde pas quelquefois comme des abcès idiopathiques des abcès métastatiques du foie, qui, parfois, peuvent acquérir un volume considérable, et dont la cause peut être latente. On rencontre rarement des hépalites aiguës appréciables par la nécropsie. Elles sont ordinairement partielles , et guérissent alors, si elles ne se terminent pas par la suppuration. Le tissu du foie qui en est le siège devient trèsrouge, mais pas aussi foncé que dans la forme particulière d'hyperémie générale de cet organe, qui accompagne quelques affections du cœur. Les vaisseaux sont gorgés de sang, le tissu hépatique perd bientôt sa consistance , il se ramollit, et une matière comme gélatineuse se montre mêlée à ses cellules. Cette matière d'exsudation , teinte par place de matière colorante du sang, peut quelquefois être déposée dans les canalicules biliaires; les cellules propres à la

substance du foie s'altèrent, s'infiltrent de graisse et de substance granuleuse.

Lorsque la gène de la circulation augmente encore , et qu'une partie des capillaires hyperémiés ne permet plus la circulation , il se forme du pus. Au centre d'une injection vasculaire se voit un point jaunâtre, dans lequel le microscope démontre des granules et des globules du pus incomplètement développés $ la sécrétion du pus augmente. Déposé entre les cellules primitives (peut-être épithéliales) du foie, entre les capillaires sanguins etbilipares, il détruit peu à peu ces divers éléments, et les globules du foie altérés se voient ordinairement mêlés avec le pus. L'abcès augmente ainsi d'étendue , et les divers foyers de formation de pus se rapprochent et se réunissent. De là vient l'anfractuosité de ces abcès ; de là aussi la diversité des degrés de conservation des éléments physiologiques du foie sur les divers points des parois de l'abcès.

Nous ne nous occuperons point ici des terminaisons des abcès du foie , ni de la manière dont ils amènent une issue fatale. Nous savons d'ailleurs qu'ils peuvent s'ouvrir au dehors, ou à travers le diaphragme dans la plèvre , ou à travers le poumon dans les bronches, ou enfin après des adhérences préalables dans l'estomac ou dans les intestins. Nous rapporterons nos observations sur les abcès du foie à l'occasion de la phlébite et des abcès multiples ; nous verrons alors que ces abcès ne sont nullement de simples dépôts, mais qu'ils naissent au milieu de tissus phlogosés, sous l'influence d'un sang altéré par le mélange avec le pus. De même que l'hyperémie et l'anémie produisent quelquefois des phénomènes analogues, de même le sang surchargé de fibrine, ainsi que celui dans lequel la fibrine a notablement diminué, peuvent l'un et l'autre produire les phénomènes locaux de l'inflammation. L'entérite typhoïde et les inflammations suppuratives multiples, consécutives à l'intoxication du sang par le pus , en sont un exemple.

DES RETNS. l-ll

Nous avons observé deux fois des inflammations suppuratives , des abcès considérables du foie, à la suite du développement d'hydatides renfermant des écbinocoques dans l'intérieur du foie. Une fois , c'est l'autopsie qui nous avait révélé l'existence d'un abcès très-considérable dans le foie, chez un individu qui avait succombé à une fièvre typhoïde; la seconde fois, c'était sur le vivant que M. Rayer, dans son service à l'hôpital de la Charilé, avait diagnostiqué l'existence d'un abcès hydatique dans le foie. M. Velpeau pratiqua l'opération, et fît sortir par l'incision une quantité notable de pus et d'hydatides renfermant des échinocoques. Nous reviendrons plus tard sur ces cas à l'occasion d'un petit Mémoire sur le développement des hydatides de nature animale dans le foie de l'homme.

§ IV. De l'inflammation des reins.

Depuis que Bright a signalé , en 1827, que les granulations des reins, qu'ii décrivit le premier, étaient souvent accompagnées d'urines albumineuses et d'hydropisie , l'attention des pathologistes a élé tout spécialement fixée sur les altérations des reins, et surtout sur les deux espèces différentes de néphrite , dont on pourrait appeler l'une néphrite fibrineuse > par opposition à l'autre qu'on a désignée sous le nom de néphrite albumineuse.

La première , la néphrite fibrineuse , est une inflammation analogue à toutes les autres inflammations franches, et présente les phénomènes connus de la phlogose, savoir: injection vive des capillaires, avec augmentation de volume et de pesanteur de l'organe malade -, rougeur vive, devenant bientôt foncée, à cause de l'exsudation séro-sanguinolente qui, en infiltrant le tissu rénal, surtout la substance corticale, le ramollit. L'enveloppe du rein, ainsique la muqueuse du bassinet, participe à l'inflammation ; l'une d'une manière conforme à l'inflammation des enveloppes fibreuses, en général ; l'autre offrant les caractères de la phlogose des mem-

i42 de l'inflammation

branes muqueuses. L'infiltration rougeâtre est bientôt remplacée par des épancbements fibrineux qui, en se coagulant sans être résorbés, peuvent occasionner l'atrophie de l'organe malade. Souvent la néphrite prend un caractère purulent. Au centre des injections vives et circonscrites, ordinairement dans la substance corticale , ou dans l'intérieur des corpuscules de Malpighi, apparaît un point jaunâtre qui, de microscopique qu'il est au commencement , devient bientôt un petit foyer. Les recherches les plus attentives dans cette première apparition du pus m'ont montré qu'il se trouve autour, mais toujours au dehors des capillaires, qui eux-mêmes renferment un plasma sanguin , dans lequel des globulessanguins, intacts à peu près, mais fortementserrés les uns contre les autres , ne montrent que peu de coagulations fibrineusesinter-globuîaires.Lepus, en augmentant de quantité, détruit les divers éléments du rein , les corpuscules de Malpighi d'abord, ensuite les canalicules urinifères, et seulement plus tard les capillaires sanguins devenus imperméables à la circulation. Mais il faut bien prendre garde dans ces cas de s'en laisser imposer par les apparences. Souvent un examen microscopique dans le début de la formation du pus montre que ces divers éléments ne sont qu'écartés par le pus et résistent pendant un certain temps. Dans les endroits de la surface qui ne présentent encore qu'une infiltration purulente on peut alors reconnaître les éléments physiologiques du rein. L'élément normal qui se conserve le plus longtemps est une espèce de cellule particulière à la substance rénale de 0tum,01 , ronde ou ovale, à paroi d'enveloppe fort pâle renfermant un noyau de 0mm,005, placé vers la circonférence, à contours marqués et contenant un ou deux granules. C'est l'épithélium des canaux urinifères et qui revêt aussi l'intérieur de la capsule des corpuscules de Malpighi.

Les abcès des reins peuvent former de vastes foyers, ou rester sous forme de foyers circonscrits ; ils peuvent entraîner la mort, ou guérir en s'ouvrant, soit à l'extérieur, soit

dans les intestins , soit, et c'est le cas le plus fréquent, dans le bassinet et par là dans la vessie. Leur cicatrisation peut devenir complète jusqu'à un certain point.

Les abcès métastatiques du rein ne sont pas très-rares , et bon nombre de malades qui succombent aux soi-disant symptômes typhoïdes qu'entraînent souvent les maladies des voies urinaires, succombent certainement à une néphro-phlébite, accompagnée des phénomènes de l'intoxication purulente, ou à cette dernière, survenant d'une manière plus directe par la phlébite latente des parties lésées soit par la maladie, soit par les manœuvres chirurgicales.

Dans ces cas , on trouve ordinairement des abcès dans d'autres organes , tant dans le foie et dans les poumons que dans les jointures et le tissu cellulaire des membres.

L'observation suivante nous offre un exemple de ce genre;

Néphrite purulente , consécutive à des fistules urinaires.

Un malade, âgé de cinquante ans , était entré dans le service de M. A. Bérard, à l'hôpital de la Pitié; il était atteint d'un rétrécissement de l'urètre, avec engorgement de la prostate et inaction paralytiforme de la vessie. Il se développa un abcès urinaire au périnée , qui fut ouvert et mit à nu des fistules urinaires traversant la prostate.

M. Bérard, pour redonner du ton à la vessie, fit mettre en usage les injections continues d'eau froide par la sonde à double courant. Peu de temps après leur emploi se déclara une affection aiguë, fort grave dès le début, frissons répétés, prostration rapide des forces, anxiété, dyspnée, selles sanguinolentes , irrégularité et fréquence du pouls, vomituritions , subdéiirium , douleurs articulaires très-vives, ayant d'abord leur siège dans le coude, qu'elles quittèrent brusquement pour se fixer au genou gauche, dans lequel se forma un épanchement assez considérable. Les urines n'étaientsécrélées qu'en petite quantité, épaissesel fétides, et pendant les dernières vingt-quatre heures le malade n'en a,

même pas rendu du tout. Cinq jours après l'invasion de cette maladie aiguë le malade succomba.

A l'autopsie nous trouvâmes les deux reins fortement enflammés et parsemés d'abcès. La vessie offrait un épaississement considérable de sa substance musculaire. La membrane muqueuse était presque dans son état normal. A la partie prostatique de la vessie se trouvait un rétrécissement, et au-devant de lui un cul-de-sac dans la partie membraneuse de l'urètre. Toute la prostate était hypertrophiée. Les fistules urinaires avaient un trajet très-sinueux, et l'on ne pouvait point passer de stilet entre leur ouverture périnéale et celle de la vessie. Il est probable que les fistules aboutissaient des deux côtés dans des lacunes delà prostate, ce qui rendait leur communication plus difficile.

Les reins avaient considérablement augmenté de volume , et présentaient de 13 à 14 centimètres de longueur sur 9 de largeur dans leur partie moyenne. Ils étaient très-injectés, surtout à la surface, qui montrait de nombreuses arborisations vasculaires qui s'étendaient aussi à l'enveloppe du rein. Les gros vaisseaux du rein, soit veines soit artères, n'offraient aucune trace d'inflammation. De nombreux abcès se trouvaient dans les deux reins , surtout dans leur substance corticale. La plupart variaient du volume d'un petit pois à celui d'une noisette ; mais il y en avait un certain nombre presque microscopiques, ayant à peine un demimillimètre carré d'étendue, montrant avec les instruments grossissants une petite gouttelette de pus au milieu d'un cercle vasculaire rouge, qui, lui-même, ne contenait aucun des éléments du pus.

Autour de la plupart des abcès il y avait une hyperémie bien prononcée: la substance des reins y était ou écartée par infiltration, ou en partie détruite. Le pus de ces abcès offre tous les caractères du pus ordinaire, et on y reconnaît facilement ses globules à noyaux. Lorsqu'on déterge avec soin les parois des collections purulentes, on y voit, par places, une vive injection cl beaucoup de petits creux laléraux en com-

munication avec la cavité principale , ce qui lui donne un aspect lobuleux. L'intérieur des vaisseaux capillaires y montre les globules sanguins très-serrés , mais ni globules granuleux ni ceux du pus; leur plus petit calibre varie entre 0mm,02 et OmtD,025 ; ils ont l'aspect tortueux ordinaire des vaisseaux de l'inflammation. Dans la partie corticale, on reconnaît les corpuscules de Malpigbi , beaucoup plus rouges et injectés qu'à l'état normal, ressemblant à ces mêmes corps remplis par une injection artificielle ; ils ont 0mm,24 à 0mm,33 de diamètre, et en général plutôt une forme ronde qu'ovale. Les canaux urinifères , soit ceux de la surface qui sont tortueux, soit ceux plus droits de l'intérieur, ne contiennent ni pus ni liquide granuleux. C'est plutôt dans la substance rénale inter-canaliculaire que les abcès avaient eu leur siège.

La membrane synoviale du genou malade avait renfermé une quantité notable de liquide séro-purulent. Pour voir jusqu'à quel point le produit pathologique de sécrétion était consécutif à une inflammation, j'ai comparé cette membrane synoviale du genou malade avec celle d'un genou sain. La structure de cette dernière était composée de fibres denses et tortueuses, elle était fort peu vasculaire, on n'y voyait les vaisseaux qu'à l'aide d'instruments grossissants. La membrane synoviale malade, au contraire, était généralement injectée et épaissie, ses fibres étaient écartées par des globules pyoides. Les vaisseaux capillaires de 0mm,025 à Qmm,033, étaient dilatés, remplis dans leur intérieur d'une masse uniformément ronge et coagulée. Un assez grand nombre de ces vaisseaux s'étendaient vers les parties sousjacentes, et surtout dans le tissu cellulaire. adipeux.

Je n'ai malheureusement pas noté l'état du foie et des poumons. Autant que je mêle rappelle, ils n'étaient pas malades-, toutefois, ne l'ayant pas noté au moment même, ie n'oserai l'affirmer.

146 DE LINFLAMMATION

Néphrite albumineuse .

La néphrite albumineuse a été depuis quinze ans l'objet d'un si grand nombre de travaux qu'il serait superflu de nous étendre longuement sur cette maladie. Nous ne mentionnerons que quelques détails sur les éléments microscopiques de ses éléments anatomiques.

Rappelons en peu de mots ici la classification des formes de cette maladie, telle que M. Rayer l'avait déjà donnée dans la Gazette médicale } 1836 , et qu'il l'a exposée plus tard dans son bel ouvrage sur les maladies des reins h L'auteur distingue six formes : 1° augmentation du volume des reins, injection vive de la substance corticale, surtout des corpuscules de Malpiglii ; 2° augmentation de volume et de poids, mélange de taches jaunes et rouges , la substance corticale pâle et boursouflée, la substance médullaire d'un rouge brunâtre \ 3° l'augmentation de volume persiste , mais la substance corticale est uniformément pâle, jaunâtre-, 4° apparition des granulations de Bright , taches d'un blanc lactescent de la grosseur d'une tête d'épingle dans la substance corticale, qui est pâle*, la substance médullaire est rouge. Les taches ne paraissent point isolées comme à la surface, mais réunies par des lignes irrégulières; 5° la surface est anémique jaunâtre, parsemée de petites taches grisâtres élevées et granuleuses; 6° les reins diminuent de volume, offrent une surface mamelonnée et montrent les granulations dans la substance corticale et non à la surface.

Je n'ai rien à ajouter aux détails anatomiques des divers auteurs, tels que l'inspection à l'œil nu montre ces altérations. Les trois questions principales, que je me suis posées par rapport à l'albuminurie, étaient : 1° Dans quel état les éléments du sang se trouvent-ils dans les urines? 2° Quelle est la composition moléculaire de la substance granuleuse? 3° Dans quelles parties du rein les granula-

Traitëdes Maladies des reins. Paris, i85q-i 84 f , 5 vol. in-8,

tions sont-elles déposées? Voici en peu de mots ce que l'observation microscopique m'a appris à cet égard :

1° On ne peut pas nier que, dans la période plus avancée de la maladie, ce ne soit plutôt l'albumine pure du sang qui se trouve dans les urines , et que la coagulation ne le réduise à des plaques peu colorées et très-finement ponctuées et grenues. Mais au commencement , lorsque les urines ont une teinte brunâtre tirant légèrement sur le rouge , on y voit beaucoup de globules sanguins parfaitement intacts, et, en outre, une certaine quantité de matière colorante du sang par fragments tout à fait irréguliers.

Cela nous prouve que l'albumine et la matière colorante du sang ne sortent pas en entier des capillaires du rein par simple exosmose, mais qu'analogue à d'autres inflammations, la néphrite albumineuse offre au début, pendant que l'afflux du sang est le plus fort, une véritable rupture d'un certain nombre de capillaires gorgés de sang, et par conséquent une partie de l'albumine et de la matière colorante provient, ainsi que les globules, directement du torrent de la circulation.

2° Quant à la composition moléculaire microscopique des granulations rénales de Bright, je n'y ai trouvé d'autres éléments que de très-nombreux granules moléculaires de 0mm,002 à Omra,0025, formant des agminalions considérables. Souvent un certain nombre de ces granules se groupent ensemble, et ils finissent par s'entourer d'une membrane cellulaire d'enveloppe, travail analogue à la formation des grands globules du jaune de l'œuf de poulet. Ces globules granuleux de 0mm,015à Omm,025, montrent un mouvement moléculaire dans leur intérieur; ils existent quelquefois en quantité notable dans ces reins altérés. Quelque peine que j'aie prise, je n'ai pas pu les voir dans l'intérieur des capillaires , et je ne les crois formés qu'après la sortie exosmotiquede leurs éléments à travers les parois des capillaires. J'ai enfin rencontré dans les granulations des granules etdesvésiculesgraisseuses, même quelquefois en assez forte proportion.

3° Quant au siège de l'épanchement granuleux et albu-

148 DE LlfSFLÀMBÏÀTION

minenx, je l'ai trouvé le plus souvent dans les canaux urinifères qui en étaient comme artificiellement injectés ou clans la substance rénale interstitielle, en écartant les divers éléments physiologiques du rein. Il n'est pas rare, enfin, de rencontrer des concrétions albumineuses dans les corpuscules de Malpighi. L'albumine subit donc, en général, des transformations peu notables dans la substance rénale.

Une des premières observations microscopiques importantes sur la néphrite granuleuse a été faite par M. le professeur \alentin de Berne , et se trouve consignée clans son Répertoùe d'anatomie et de physiologie1-^ voici la traduction de cette observation :

a Un garçon de treize ans avait souffert depuis longce temps d'anasarque et d'ascite. Ses urines avaient contenu « de l'albumine en quantité variable, parfois très-abondanle. « A l'autopsie on trouva, outre l'épanchement dans les cavi- « tés pleurale et péritonéale, les reins en état de granulation « a leur cinquième période. Leur plus grande longueur était « de 3 pouces 7 lignes-, leur longueur de 2 pouces. L'aug- « mentation de volume était uniforme comme celle d'un « rein bien injecté. A la surface on voyait des taches d'un gris <c cendré; la substance corticale offrait dans son intérieur « une teinte jaune parliculière. L'examen microscopique « montra que les canaux urinifères de la substance tubu- « laire étaient presque vides-, mais les canaux tortueux de «la substance corticale, par contre, étaient remplis et « comme injectés d'une masse d'un jaune grisâtre. Le dia- « mètre des canaux de la substance corticale était de « 0,0035 pouces parisiens; celui des canaux de la substance « médullaire était de 0,0054. L'injection artificielle des « vaisseaux et des corpuscules de Malpighi n'y montra rien « d'anormal.

« La masse jaune grisâtre qui remplissait les canaux était

1 Yalcntin, Jleperlovîum fur drwtomle un à Vhysiologir Renie,

<( composée de morceaux granuleux , de granules molécuk iaires et de petits globules granuleux. Dans les canaux « de la substance médullaire , ces granules se trouvaient en « bien moins grande quantité. »

Le premier travail microscopique un peu étendu qui a paru sur la néphrite granuleuse est celui de Gluge *. Il avait déjà parfaitement bien prouvé par le microscope la nature inflammatoire de cette maladie. En lisant ce travail. on peut se convaincre aisément que nos recherches sont assez conformes avec celles de \alentin et Gluge. Ce dernier signale l'existence des globules granuleux dans l'intérieur des vaisseaux sanguins, fait que je n'ai pu confirmer. Il est possible que, dans les corps de Malpighi, les vaisseaux ayant été en partie détruits, et les globules granuleux s'y trouvant dans l'interstice des vaisseaux, cette disposition ait fait croire à l'auteur que les globules granuleux avaient été formés dans l'intérieur des vaisseaux, fait que l'observation ne nous a jamais montré dans aucune espèce d'inflammation. M. Gluge décrit, de plus, l'existence de globules de pus dans la substance corticale ; leur formation n'y est pas impossible-, toutefois, l'épilhélium des canaux urinifères ressemble aux globules de pus , surtout lorsqu'on ne met en usage que le grossissement de 250 diamètres employé par M. Gluge. Nous avons de plus signalé l'existence des globules du sang dans les urines , que M. Gluge nie (p. 48j, et nous avons vu que nous y attachons une grande importance.

Hàtons-nous, du reste, de dire que si nous signalons cette différence de nos résultats avec ceux de Gluge, nous avons pourtant confirmé les siens sur les points les plus importants , et que nous regardons en général ses travaux comme point de départ de la micrographie pathologique , et nous avouons que ses recherches nous ont été souvent fort utiles et instructives.

1 Gluge , Anatomisch microscopischc Unlersuchungen zur Pathologie. Minden. t838, p. vx et i3,

Quoique la nature inflammatoire de la néphrite albumineuse soit aujourd'hui difficile à contester, il reste encore une question importante à résoudre, savoir : si l'inflammation des reins est la cause ou la suite du dépouillement du sang d'une partie de son albumine. Quant à l'hydropisie , il est incontestable , d'après les belles recherches de MM. Andral et Gavarret, très-bien résumées par M. Andrai dans son Essai d'hématologie pathologique ', que dans les cas d'albuminerie et dans les hydropisies en général , c'est à la diminution de l'albumine dans le sang qu'il faut essentiellement attribuer l'hydropisie. « Il est une maladie, dit « l'auteur, qui , en même temps qu'elle ajoute aux maté- « riaux de l'urine une certaine quantité d'albumine, abaisse « plus notablement qu'aucune autre le chiffre de l'albu- « mine dans le sang. Or, dans cette maladie qui a le rein « pour siège, un phénomène constant apparaît tôt ou tard; « c'est une hydropisie qui, d'abord partielle et légère, finit « par être générale et très-considérable. Cette hydropisie « augmente d'autant plus qu'il s'échappe des reins une « plus grande quantité d'albumine , et qu'on en trouve « moins dans le sang. Voilà donc trois faits qui coïncident : « une maladie du parenchyme rénal , une diminution de « l'albumine dans le sang, une hydropisie. » (P. 154.)

Plus loin M. Andral (p. 157) cite l'exemple fort curieux d'un jeune homme qui , à la suite d'un refroidisse-ment brusque, fut pris d'albumine et d'anasarque consécutive. Il paraît résulter de ce fait qu'une suppression brusque de la perspiralion cutanée peut entraîner une exhalation subite du sérum du sang, et le priver ainsi d'une partie de son albumine. Si cette surabondance d'albumine excrétée porte sur les reins , il surviendra nécessairement une gène considérable dans la circulation capillaire , et il s'ensuivra une inflammation locale; en même temps la soustraction de l'albumine au sang, en général, produira l'hydropisie.

Vndral, Essai d'hématologie pathologique. Paris, i843,p. 1.(8-164.

Peut-il arriver, d'un autre côté , qu'une néphrite primitive amène, par ses produits d'exsudation, une déperdition assez abondante d'albumine pour amener l'hydropisie? Cela serait possible-, mais pourtant il nous paraît plus probable que la néphrite ne prend la forme albumineuse qu'après que, par une cause quelconque, le sang aura déjà éprouvé la disposition à se dépouiller d'une portion de son albumine; l'inflammation locale y serait donc plutôt effet que cause de l'altération du sang et de son dépouillement d'albumine. Cette circonstance distinguerait la néphrite albumineuse des inflammations franches et primitives des reins.

§ Y. De l'inflammation de la glande thyroïde.

J'ai eu occasion d'observer un grand nombre de maladies de la glande thyroïde, et j'ai pu me convaincre que l'inflammation idiopalhique de cette glande est une affection assez rare; mais elle peutdevenir fort grave par la compression des organes de la respiration, comme l'exemple suivant fera voir,

Inflammation de la glande thyroïde ; mort par suite de la gêne de la respiration.

Une femme âgée de cinquante-deux ans avait depuis plusieurs années une hypertrophie de la glande thyroïde qui n'avait guère dépassé le volume d'un œuf de dinde, lorsqu'elle fut prise , au mois de février 1843, d'une inflammation intense de la glande thyroïde et des bronches. La glande avait, en peu de jours , presque triplé de volume , sans que cependant la peau qui la recouvrait eût été altérée. La compression de la trachée-artère et des gros vaisseaux qui en résultait, rendait la respiration de plus en plus gênée , et peu à peu se développèrent les symptômes d'une véritable asphyxie. La malade succomba un mois après l'invasion de celte maladie, ayant beaucoup souffert , surtout pendant les derniers jours.

A l'autopsie se montrèrent d'abord les signes dune bronchite intense ■ la muqueuse de la trachée comprimée était épaissie, et au niveau de l'endroit dans lequel la compression avait été la plus forte, elle avait presque un demi-centimètre d'épaisseur. Au microscope on y remarquait une forte vascularité , un écartement des fibres propres à la tunique muqueuse, une augmentation de ses éléments globuleux et de son épithélium; elle était donc rouge et injectée, ramollie et gonflée.

La glande thyroïde avait 12 centimètres de longueur sur 8 de largeur et 7 d'épaisseur, présentant à peu près la forme d'un cœur; la partie la plus étroite située en bas. Nulle part son tissu n'était ni ferme ni résistant, et dans plusieurs endroits il offrait même au toucher la sensation d'une fluctuation obscure.

Dans ces places se trouvaient , dans son intérieur, des épanchements sanguins. Sa substance était très-ramollie tout autour, et infiltrée de grands globules granuleux. Les globules du parenchyme de la glande ont de 0mm,02 à Oœm,025, renfermant un noyau excentrique de 0mm,008, qui contient un ou deux nucléoles. On voit de ces noyaux sans globules, et beaucoup de ces globules sans noyaux. Leur forme est ronde ou irrégulièrement polygonale. La coupe du tissu de la glande, dans les endroits qui ne sont pas trop ramollis, offre une alternation de coloration rouge et jaune. La teinte rouge provient d'une infiltration sanguine; la jaune correspond au tissu fibro-aréolaire normal de la glande, tissu distendu par les matières d'épanchement. Ce sont des fibres cellulaires qui ont une disposition aréolaire, laissant des interstices ronds ou polygonaux, ressemblant un peu à la disposition des fibres pulmonaires, et contenant dans ces aréoles les cellules du parenchyme normal de la glande, avec les globules granuleux et les éléments fibrineux et globuleux du sang épanché. Nulle part il n'y existe de globules du pus.

En résumé, nous avons donc affaire ici à une glande déjà hypertrophiée dont les aréoles sont dilatées, et dont le pa-

renchyme et la vascularité ont augmenté. Cette glande devient le siège d'une vive inflammation, qui se termine par ramollissement, par des épanchemenls granuleux, et par des petites hémorrhagies capillaires, épanchements qui ont pour siège principal les aréoles, mais en partie aussi les interstices des fibres cellulaires,

J'ai observé un autre cas d'inflammation de la .glande thyroïde qui a eu une terminaison fort heureuse.

Inflajnmation de la glande thyroïde terminée par la suppuration et, la fonte d'une bonne partie d'un goitre fort volumineux.

Un homme de Bex, en Suisse, âgé de cinquante et un ans, d'une bonne constitution, avait un goitre depuis l'âge de douze ans, et comme il n'avait jamais rien fait pour le faire diminuer, celui-ci avait acquis un volume fort considérable, presque celui d'une tête de fœtus à terme.

Au mois de février 1840, ce goitre commença à s'enflammer, fort heureusement dans sa partie antérieure \ il y eut successivement des abcès considérables, qui, au début, amenèrent des accidents de compression, mais qui se dissipèrent sous l'influence des antiphlogistiques, desémollients, du ïodure de potassium , et l'ouverture prompte des foyers. Plus tard se forma un vaste abcès sur la partie antérieure de la glande. Au bout de quelque temps s'y creusèrent même plusieurs profondes crevasses de 7 à 9 millimètres de longueur sur 9 à 15 de profondeur, dont les parois étaient couvertes de granulations rougeâtres et sécrétaient un pus abondant et de bonne nature. La suppuration dura pendant plus d'une année, et j'eus soin de l'entretenir par des cataplasmes et des onguents digestifs. Peu à peu le volume du goitre diminua, et lorsqu'au bout d'un an et demi les derniers ulcères s'étaient cicatrisés, il restait à peine le quart de la tumeur entière.

Le goitre, tout variable qu'il paraisse, au premier abord, dans sa forme extérieure et dans sa consistance, ne se ré-

duit pourtant qu'à trois classes de lésions. La première est l'hypertrophie, consistant en une dilatation des aréoles de la glande avec plus grande densité des fibres qui les entourent, augmentation de ses éléments globuleux, et quelquefois dépôt d'une matière granuleuse d'un jaune grisâtre entre ce diverses substances. La vascularité est souvent bien augmentée, d'autres fois, diminuée; en général elle a une tendance à la varicosité. L'hypertrophie peut être générale ou partielle ; dans ce dernier cas elle peut être tabulaire ou simplement aréolaire. Les aréoles forment , par leur disposition, des sphères ou des polyèdres irréguliers; leur surface peut se condenser en kyste et devenir le siège d'un travail morbide très-circonscrit.

C'est dans ces conditions qu'arrive ordinairement le second ordre de lésions qui consiste en épanchements divers, et leur transformation dans l'intérieur d'un lobe on celle d'une aréole en kyste. Ces épanchements peuvent se faire à travers les capillaires intacts et constituer une matière grasse, albumineuse et granuleuse, ou ils peuvent se faire par des capillaires d'abord dilatés, ensuite déchirés, en un mot constituer des épanchements sanguins qui restent quelquefois pendant assez longtemps liquides, et souvent les chirurgiens sont étonnés de voir sortir du sang liquide d'un kyste qu'ils croient rempli d'un liquide séreux. Les divers épanchements sanguins , fibrineux et autres peuvent se résorber en bonne partie 5 les parois du kyste prennent alors une structure fibreuse, dense, à aspect cartilagineux, et s'encroûtent ou renferment dans leur intérieur les sels des épanchements sous formes de concrétions ou de plaques ossiformes. De là l'existence d'indurations comme cornées ou osseuses des plaques de diverses formes et aspects, constituées en majeure partie de sels calcaires. Le tissu de la glande offre ordinairement tout autour de ces kystes et pétrifications tous les divers degrés d'hypertrophie.

Le troisième ordre de lésions enfin est le dépôt de matière tuberculeuse ou cancéreuse dans la thyroïde.

Cela amène quelquefois des accidents fort graves , et j'ai vu succomber deux malades à cette affection par suite de la compression que le tissu squirrheux très-dur exerce sur les organes de la respiration. Après avoir rendu le passage de l'air de plus en plus difficile, il fait mourir les malades par asphyxie lente avec les symptômes d'une trachéo-bronchite intense, qu'aucun moyen thérapeutique ne peut ni modifier ni arrêter dans sa marche. Au début de ma pratique, j'ai vu mourir un homme presque entre mes bras de cette cruelle affection. J'étais allé un jour à Martigny en Valais, pour faire une opération. En revenant, on me pria de monter à Salvan, dans une des vallées alpestres qui s'étendent du côté de Chamouni. Là je vis un homme qui portait dans la glande thyroïde une tumeur bosselée, dure comme une pierre et qui avait comprimé tellement la trachée et le larynx, qu'ils n'étaient plus dans la ligne médiane, et que le malade ne pouvait presque pas respirer; il ne pouvait point se coucher depuis plusieurs semaines, la respiration était accompagnée d'un sifflement analogue à celui du croup. Je pratiquai une petite saignée qui momentanément parut soulager le malade. Mais à quatre heures du lendemain malin je fus éveillé, et je trouvai le patient près de sa fin, et il expira au bout d'une demiheure. Je regrette de ne pas avoir pu faire l'autopsie.

A cette occasion je fais observer que je ne puis nullement partager l'opinion émise par beaucoup d'auteurs que le goitre soit une affection scrofuleuse. De là vient même la synonymie de maladie scrofuleuse et strumeuse ; plusieurs médecins vont même beaucoup plus loin encore, en regardant le goitre comme un commencement de crélinisme.

Qu'on appelle strumeuses les maladies scrofuleuses, je n'ai aucune objection à cela , puisque le mot de scrofules est de ceux qu'on ne peut pas toujours prononcer dans la pratique particulière. Mais, ayant exercé la médecine dans un pays dans lequel j'eus occasion de voir beaucoup de goitres, d'affections scrofuleuses et de crélinisme, je puis affirmer

que la plupart des personnes qui avaient le goitre n'étaient nullement scrofuleuses , et encore beaucoup moins crétins, et que ces derniers ont quelquefois, mais pas toujours, une hypertrophie de la glande thyroïde. Le goitre est une maladie commune à tous les pays de montagnes, le crétinisme est beaucoup plus rare, et ne se trouve que dans quelques vallées 5 la maladie scrofuleuse, par contre, est répandue partout , et quoique ces diverses affections puissent se rencontrer sur le même individu , il n'existe pourtant aucune liaison pathologique entre elles.

§ VI. De l'inflammation des méninges.

Nous ne nous occuperons pas ici de la fréquence comparative de l'inflammation de la dure-mère, de l'arachnoïde et de la pie -mère , ni de leurs divers caractères anatomiques. Ces recherches ont été faites avec beaucoup d'exactitude par un grand nombre d'auteurs.

Mais ce qui n'a pas été fait d'une manière aussi complète, c'est l'examen microscopique des divers éléments qu'on rencontre dans la méningite.

Dans la méningite traumatique, dont le point de départ est souvent la dure-mère, on trouve quelquefois des épanchements purulents assez abondants, surtout à sa face interne -, l'inflammation , dans ces cas, peut s'étendre à toutes les membranes du cerveau. Les éléments qu'on trouve dans ces épanchements sont essentiellement du sérum, du pus, des globules de pus, des globules granuleux et des concrétions purulentes, qui [ne présentent cependant pas la cohérence élastique des fausses membranes.il survient donc, dans ces cas, une véritable suppuration des méninges. Lorsque le cerveau a plutôt été atteint par une contusion que par une plaie de ses téguments , c'est de préférence l'arachnoïde qui devientlesiégede l'inflammation-, et, dans ces cas, nous avons trouvé des épanchements purulents dans sa grande cavité. Nous verrons ailleurs que la méningite tuberculeuse, et

IîES MÉNINGES. 157

même la méningite des tuberculeux (sans tubercules méningiens) a surtout son siège dans la pie-mère.

L'inflammation franche , qui n'est produite ni par continuité, comme dans Férysipèle, ni par contusion, ni par blessure directe , a son siège tantôt à la face viscérale de l'arachnoïde , et les épancbements alors se trouvent ordinairement dans sa grande cavité , tantôt à sa face pariétale, tantôt même dans la pie-mère. Les éléments de l'épanchément sont essentiellement fibrineux et purulents, ayant cependant moins la tendance à la formation des pseudo-membranes que la péricardite et la pleurésie. Ce pus montre ordinairement des globules du pus , des globules pyoïdes, de globules granuleux et des vésicules graisseuses. La sérosité trouble et louche qu'on trouve, dans ces cas, dans les ventricules, contient également des globules du pus, mais en bien moins forte proportion.

L'existence des globules du pus dans les épanchements de l'arachnoïde a , du reste, été signalée par M.Legendre1. Le sérum du pus est promplement absorbé lorsque la maladie se prolonge, et alors on rencontre des concrétions jaunâtres, ressemblant quelquefois à des infiltrations tuberculeuses, à la surface du cerveau. Les éléments du pus peuvent y être devenus méconnaissables par diffluence granuleuse , par compression et par absorption de leur partie liquide, mais la présence ou l'absence des corpuscules du tubercule , permet toujours d'établir le diagnostic d'une manière assez sûre.

On sait qu'on rencontre souvent dans les méninges des plaques lactescentes et des petits corpuscules qu'on a bien mal désignés sous le nom de glandes de Pacchioni , et on y a commis une double erreur-, ce ne sont ni des glandes ni des éléments physiologiques du cerveau ; opinion, du reste, déjà émise par Henle et par Rokitansky. Les plaques lactescentes peuvent exister dans une certaine étendue.

1 Rillet et Rarthez , Maladies des enfants, t. I, p. 628.

Elles ne montrent, du reste, pas les mêmes éléments que les épanchements purulents, on y reconnaît des fibres bien distinctes, entre lesquelles se voient des globules deOmm,01 àOmm,Ol5, pâles, à un seul noyau, des corps fusiformes en un mot, plutôt les éléments d'une exsudation fibro-plastique que ceux d'un ëparichement inflammatoire. Quant aux corpuscules de Pacchioni, le microscope n'y fait découvrir autre chose qu'une structure fibreuse, dense, à fibres bien formées, étroites et régulières, et renfermant beaucoup de granules dans leurs interstices.

Nous regardons donc ces productions plutôt comme le développement local du tissu fibreux que comme le produit de l'inflammation , ayant quelque analogie avec les productions osseuses accidentelles, à la surface interne du crâne , dans les affections puerpérales. Ces plaques se forment plutôt par suite d'une augmentation locale de nutrition que par la stase capillaire phlegmasique.

La méningite inflammatoire idiopathique est rare chez les enfants. MM. Rilliet et Barthez i n'en ont vu, en tout, que cinq cas. Je n'ai eu, pour ma part, qu'une seule fois occasion de la confirmer par l'autopsie-, je crois cependant en avoir guéri plusieures.

Le cas dans lequel j'ai pu faire l'examen microscopique offre le double intérêt des détails sur cette lésion , et d'une complication de plusieurs autres altérations graves. Voici l'observation.

Méningite aiguë exsudative purulente -, pleuvo -pneumonie, péricardile chronique, hypertrophie du cœur.

Un garçon âgé de douze ans, dune bonne constitution , avait été depuis plusieurs mois à l'hôpital des Enfants. Il avait d'abord présenté les symptômes d'une péricardite; ensuite survint une pleuro- pneumonie à marche lente: de la gène dans la respiration, de la toux avec une expec-

1 Maladies des enfants, t. I, p, 627.

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toration sanguinolente. La région précordiale a continué à offrir un son mat ; l'auscultation fit entendre un bruit de soufflet très-prononcé entre le premier et le second bruit du cœur, bruit qui se continuait dans les artères, surtout dans les carotides. La cavité gauche de la poitrine était le siège d'un épanchement peu considérable; le poumon droit, dans son lobe inférieur, était le siège d'une inflammation chronique.

Le malade avait maigri et perdu ses forces , mais malgré cela il aurait pu encore vivre pendant quelque temps, s'il n'était pas survenu une inflammation cérébrale, céphalalgie intense, délire, vomissements, fièvre, puis somnolence et stupeur.

Le jeune malade a succombé le cinquième jour après l'invasion de cette dernière maladie.

Autopsie. La surface du cerveau et des méninges offre peu d'altérations*, les granulations fibreuses (glandes de Pacchioni) y sont moins nombreuses. Il existe de plus des plaques jaunâtres delà couleur du pus entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère. Les ventricules latéraux renferment une sérosité louche , d'aspect purulent ; mais l'épanchement le plus apparent et le plus abondant existe à la base du crâne. Là , soit dans la grande cavité de l'arachnoïde, soit entre elle et la pie-mère, tout autour du cervelet, surtout de sa partie inférieure , se trouve une couche d'exsudation, qui offre tout à fait l'aspect du pus phîegmoneux; elle se montre à l'état liquide et sous forme de fausses membranes élastiques et assez consistantes. Les poumons sont sains dans leurs lobes supérieurs -, le lobe inférieur droit est hépatisé ; le lobe inférieur du poumon gauche est recouvert défausses membranes, et un épanchement assez considérable existe dans la cavité gauche de la plèvre.

Le cœur offre un péricarde épaissi et partout adhérent à sa surface et très-vasculaire ; le ventricule droit est dilaté sans avoir augmenté d'épaisseur; le ventricule gauche est dilaté et épaissi ; le cœur entier a au moins le volume des

deux poings de l'individu*, les oreillettes n'offrent rien d'autre d'anormal qu'une végétation fibreuse qui se trouve à la surface interne de l'oreillette gauche.

La rate est ramollie -, les reins et le foie sont dans leur état normal. La muqueuse des intestins est hypérémiée par places -, les follicules isolés et agminés sont très-développés , ce qui constitue, du reste, létat physiologique de l'enfance.

Examen microscopique. Le liquide qui recouvre la surface des parties enflammées ainsi que les fausses membranes du cervelet et de la base du crâne, montre des globules du pus dans leur état le plus parfait, et , tant avec l'acide acétique que même sans ce réactif, on y reconnaît distinctement un ou plusieurs noyaux. La structure des fausses membranes est fibroïde et stratifiée, emprisonnant, par coagulation , de nombreux globules du pus.

La lymphe, qu'on appelle plastique , la sérosité louche et trouble des ventricules , montre au microscope des globules de pus, des globules pyoïdes et des globules pales à un seul noyau ; on y voit de plus quelques globules du sang déformés, à bords irréguliers et crénelés , offrant à leur circonférence des angles et des lignes concaves, au nombre de cinq à neuf. (PL v, fig. 5.)

L'infiltration purulente de la surface du cerveau est probablement de date plus ancienne que l'épanchement de la base, et on n'y reconnaît plus bien des éléments globuleux. Le péricarde épaissi offre une structure tout à fait fibreuse, mêlée de tissu adipeux. La surface du cœur présente de nombreuses villosités, offrant aussi une structure fibreuse mêlée d'éléments fibro-plastiques à divers degrés de développement.

La substance hypertrophiée du cœur n'offre point de nouveaux éléments , et ne paraît consister qu'en une augmentation notable de ses faisceaux musculaires.

La végétation fibrineuse , qui se trouve à la surface interne de l'oreillette gauche , a 7 millimètres de longueur sur 5 de largeur; elle est d'une teinte rougeâtre, mais sou-