DU PÉRICARDE

parties de ces fausses membranes , ce sont les fibres qui prédominent; dans d'autres, les cellules; il y en a enfin dans lesquelles on reconnaît tous les passages intermédiaires (PI. v, fig. 9).

Sur les valvules sigmoïdes de l'aorte ainsi que sur celles de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, existent des végétations fibrineuses récentes -, celles des valvules aortiques sont placées à leur partie inférieure 5 celles de l'orifice, au contraire, au bord de leur face supérieure. Elles sont jaunâtres, fortement adhérentes, et ont la forme de choux-fleurs. Elles sont composées d'un tissu finement grenu par place, fibreux, et montrent aussi des globules granuleux, mais en plus petites quantités.

Atrophie partielle du cœur, et transformation cholestérique à la suite d'une péricardite.

Je regrette de n'avoir pu me procurer des renseignements sur la malade qui présenta l'altération curieuse que nous allons décrire.

C'était une femme déjà âgée , qui avait eu anciennement une péricardite , à la suite de laquelle s'était formée , ce qui se voit quelquefois , une adhérence partielle entre le cœur et le péricarde , à peu près du volume d'une pièce de cinq francs , et ayant son siège sur la partie inférieure du ventricule gauche. Le cœur était, dans cette partie , si notablement aminci, qu'on pouvait presque voir le jour à travers 5 il avait à peine deux millimètres d'épaisseur. Le péricarde offre la structure fibreuse ordinaire-, mais son épaississement notable est la preuve d'un travail inflammatoire antérieur.

Déjà au loucher on remarque dans la partie adhérente une dureté comme osseuse. Après avoir détaché le péricarde, on voit que la partie malade du cœur est formée par des plaques ossiformes qui entourent une couche musculaire jaune et racornie. Dans le tissu cortical, on reconnaît les débris d'une structure fibro-fasciculaire , entremêlés d'une

matière minérale jaune amorphe et de beaucoup de cristaux aplatis et rhomboïdauxde cholestérine, dont un certain nombre se présentaient de profil et ne montraient qu'une ligne étroite pouvant facilement induire l'observateur en erreur. Ces feuilles rhombiques constituent la masse principale de la matière ossiforme. Les éléments musculaires altérés entre ces deux couches corticales ont perdu leur élasticité. Ce sont des fibres dures et raides , entremêlées des mêmes cristaux. On n'y reconnaît plus leurs fibres primitives, ponctuées et leur arrangement par faisceaux, qu'on peut très-bien étudier comparativement sur le tissu musculaire normal de ce même cœur.

Il paraît donc que dans cette partie malade du cœur , le tissu musculaire a presque entièrement disparu et a été remplacé par du tissu fibreux, par des matières minérales amorphes et par des cristaux cholestériques.

Ces plaques offrent, du reste, la même composition que nous avons signalée bon nombre de fois dans les plaques qu'on appelle ossification des artères. Il est probable qu'ici l'adhérence partielle du péricarde a eu pour suite l'oblitération d'une partie des vaisseaux nourriciers du cœur, et de là atrophie et dégénération.

Nulle part on n'y reconnaît d'éléments osseux, quoique cette altération présente les caractères physiques et extérieurs de ce qu'on a décrit comme ossification des artères et du cœur. Nous sommes, du reste, loin de nier l'existence de véritable tissu osseux dans l'épaisseur d'un muscle , et nous en rapporterons, dans une autre partie de cet ouvrage, un exemple curieux.

§ VIII. De l'inflammation de la plèvre.

La pleurésie est , sans contredit , une inflammation des plus fréquentes , et qui peut même servir le mieux à l'étude de la formation des épanchemenls inflammatoires et des fausses membranes. Bien décrite dans ses caractères

anatomiques à l'œil nu par beaucoup de pathoiogistes, elle n'a pas encore assez servi à l'étude des changements moléculaires élémentaires produits par l'inflammation.

On sait que l'épanchement , ou au moins l'exsudation , est une des conséquences habituelles de l'inflammation des membranes séreuses en général , et de la plèvre en particulier 5 aussi ne rencontre-t-on guère de pleurésie avec simple hypérémie et stase capillaire et les autres phénomènes qui caractérisent la phlogose , sans y rencontrer en même temps les éléments de l'exsudation. Celte dernière peut être trèscirconscrite , lorsque la pleurésie qui l'a produite est locale et n'occupe qu'un espace restreint: mais en général, les épanchements pleurétiques se distinguent, au contraire, plutôt par leur abondance et par leur étendue.

Il existe bien , à l'état normal , plus qu'un simple halitus , et toujours du liquide dans la cavité des séreuses. On le sait pour le liquide céphalo-rachidien. Je l'ai confirmé plusieurs fois pour le liquide péritonéal , et en ouvrant l'abdomen à des lapins pour faire des injections de pus , d'eau salée et d'autres substances, j'ai toujours vu sortir une certaine quantité de sérosité parfaitement liquide.

Il est donc probable qu'il en est de même avec la plèvre.

Le liquide épanché dans la cavité de la plèvre enflammée peut avoir des degrés de consistance bien variables. Quelquefois il ressemble presque au iiquide de l'hydrothorax , tant par l'abondance du sérum que par sa richesse en albumine. Pour apprécier la plus ou moins grande quantité de sérum presque limpide , par rapport aux globules et aux flocons pseudo-membraneux, j'ai mesuré quelquefois, dans des tubes gradués, la longueur de la colonne des parties solides et celle du sérum , et comme le repos de quelques heures suffit pour précipiter au fond du tube les globules , cette méthode fournit des résultats intéressants , d'abord pour avoir le sérum pur , que l'on peut ensuite décanter 5 et ensuite pour rendre compte de la diversité des résultats des analyses chimiques des exsudations. J'ai vu

les parties spontanément précipitées n'offrir que la cinquième partie de la colonne des tubes, tandis qu'à l'ordinaire, ils en occupent la moitié ou les trois cinquièmes. Une seule fois j'ai rencontré cet épanchement tout formé par un pus concret de la consistance du mortier, et ne montrant au microscope que des globules pyoïdes et des granules moléculaires , fait dont nous parlerons à l'occasion des tubercules. Quelle que soit la pauvreté du liquide épanché en parties solides , nous y avons constamment rencontré des globules du pus ou des globules pyoïdes, et nos observations, sous ce rapport, sont en contradiction avec celles de MM. Rilliet et Barthez *, qui disent que, dans la pleurésie, de tous les produits de l'inflammation , le pus était le plus rare. Pour l'aspect à l'œil nu , cela peut être vrai chez les enfants-, mais le fait est que je n'ai pas examiné une seule fois le produit de l'épanchement récent de la plèvre sans rencontrer du pus, et j'en ai examiné un grand nombre. La pleurésie est donc une maladie essentiellement suppurative. Il m'a paru que, chez les individus cachectiques épuisés par des maladies chroniques, surtout par les tubercules , les épanchements étaient plus liquides , plus albumineux et moins fibrineux. Toutefois , cela doit être soumis à des recherches plus complètes que je n'en ai fait jusqu'à présent sur ce sujet.

Les parties solides des produits de la pleurésie sont, les diverses espèces de globules exsudatifs, globules de pus à noyaux, globules de pus sans noyaux, globules à parois pales et à un seul grand noyau, globules granuleux, plus volumineux que les précédents , vésicules graisseuses et granules moléculaires. Les flocons qui nagent dans le liquide offrent la même composition que les fausses membranes , qui, comme nous l'avons vu dans la partie générale de l'inflammation , sont d'abord composées de fibrine coagulée, hyaline, d'apparence granuleuse , ensuite irrégulièrement stratifiée et fibroïde et emprisonnent une quantité notable

1 Maladies des enfants, t. 1, p. ifô.

DE LA PLEVRE. 171

des globules granuleux ou purulents. Dans celle première période , les fausses membranes libres et flottantes, ou lâchement adhérentes à la surface de la plèvre , renferment des taches de matière colorante du sang , des infiltrations rougeàtres partielles , mais point de vaisseaux. Une seule fois j'y ai vu de la matière pigmentaire noire.

Ces fausses membranes deviennent ensuite adhérentes aux surfaces de la plèvre dans les vaisseaux sanguins , et quelquefois les vaisseaux lymphatiques, d'après Schrœder Van der Kolk , s'y répandent et y forment de nouveaux arcs vasculaires. Les globules se décomposent de plus en plus ; les vaisseaux absorbent , dans la pleurésie en voie de guérison , d'abord le sérum , ensuite les globules eux-mêmes , qui se désagrègent et se transforment en un liquide granuleux. En même temps la fibrine coagulée perd de plus en plus ses parties liquides, et prend ainsi un aspect fibreux , renfermant beaucoup de granules entre ses fibres formées par coagulation. Les fausses membranes sont ainsi réduites à l'état de simples feuillets fibro-ceiiulaires , qui recouvrent la séreuse ou qui en réunissent les deux feuillets par des brides, et comme des vaisseaux se répandent dans ces renforts cellulaires de la séreuse , il n'y a rien détonnant que ces brides soient susceptibles de s'enflammer , fait déjà signalé par Laennec l , car partout où il y a des capillaires , il y a possibilité d'inflammation, et d'une manière inverse, on peut dire que partout où l'on observe l'inflammation , il doit nécessairement exister des capillaires.

Comme les parois des vaisseaux nouveaux de la surface de la plèvre sont plus minces et plus délicates que celles des capillaires plus anciens , la continuation d'un fort afflux sanguin peut facilement y avoir pour suite des hémorrhagies capillaires, qu'on a en effet rencontrées un certain nombre de fois dans la cavité de la plèvre.

Si, par contre, ces nouveaux vaisseaux prennent un cer-

1 Laennec, Traite. sur l'auscultation, dernière édition, 1. 1, p. 4i5.

172 ue l'inflammation

tain degré de consistance, ils peuvent occasionner une exagération de nutrition , une hypertrophie de la plèvre , à aspect fibreux , dense et lactescent, état du reste plus fréquent dans la pleurésie tuberculeuse que dans la pleurésie franche. Cette hypertrophie fibreuse peut aller au point de prendre un aspect cartilagineux ; nous disons aspect, parce que les vrais éléments du cartilage y manquent. Cette transformation peut même se terminer par le dépôt de matières minérales amorphes 5 elle offre alors les caractères de ce qu'on a improprement appelé des ossifications des fausses membranes.

Les sacs qui renferment du pus dans l'empyème, et qu'il faut bien distinguer des collections purulentes sous-pleurales, ou bornées par des adhérences , offrent la structure des membranes pyogéniques, structure fibro-cellulaire assez dense, quelquefois vasculaire aréolaire, et contiennent souvent, surtout à la surface interne , des couches de coagulations fibroïdes et stratifiées.

Lorsque les vaisseaux de la plèvre ou du tissu cellulaire qui l'entoure sont la source de ces divers produits d'épanchements, les fibres de la plèvre elle-même ne sont pas en général fortement altérées ; elles peuvent être infiltrées de granules qui alors se trouvent en grande quantité dans les interstices des fibres.

Mais lorsque la pleurésie est circonscrite et provoquée par une pneumonie gangreneuse, les fibres peuvent éprouver une destruction partielle et être transformées en détritus gangreneux.

Pour mieux faire comprendre les détails sur les divers éléments qu'on rencontre dans les produits de la pleurésie, nous citerons quelques-unes de nos observations.

1° Pleurésie récente-, fausses membranes ; hydropisie du thorax 3 de la cavité abdominale et de ta peau^

Un enfant de quatre ans entra à l'hôpital des enfants avec des symptômes d'une simple bronchite. Il avait

été probablement atteint de scarlatine avant son entrée 5 on voyait au moins par places sur la peau des plaques d'épidémie qui se détachaient par desquamation. Pendant les premiers jours, l'enfant alla beaucoup mieux, et parut entrer en convalescence, lorsque vingt-quatre heures avant sa mort il fut pris subitement d'une gène extrême dans la respiration et d'une anasarque générale; toux sèche, respiration haletante, pouls à 140 par minute. L'enfant succomba au bout d'un jour de maladie. La saignée du bras , très-salutaire en cas pareil, avait été pratiquée, mais il n'était point venu de sang, et nous avons reconnu, à l'autopsie, que c'était parce qu'on avait piqué à coté de la veine.

Autopsie. Le cerveau est à l'état normal ; forte injection veineuse des méninges. Dans la poitrine se trouve un épanchement séreux considérable, un peu plus trouble que celui de l'hydrothorax , sans complication inflammatoire. Le lobe inférieur du poumon droit est recouvert de fausses membranes toutes récentes, d'un jaune clair, d'épaisseur inégale, d'aspect aréolaire, de 5 millimètres d'épaisseur, molles, faciles à déchirer, gélatiniformes. Au microscope, on y reconnaît des globules de 0mm,01, sphériques ou discoïdes, renfermant un noyau, et offrant à leur surface des granules moléculaires. La substance inter-globulaire est hyaline, finement granuleuse, sans trace de fibres.

Les lobes inférieurs des deux poumons étaient bleuâtres, fortement injectés, laissant cependant pénétrer l'air partout, et montrant le tissu cellulaire inter-vésiculaire infiltré de sérosité.

Le foie avait doublé de volume, et même, avant l'autopsie, on sentait son bord tranchant dépasser les fausses côtes de trois travers de doigts.

Il n'y avait cependant que simple hypérémie, car la compression le fait revenir à son état normal. Les reins étaient fortement hypérémiés, mais sans altération aucune de structure, quoique les urines eussent contenu passablement d'albumine. La cavité abdominale renfermait un épanche-

174 de l'inflammation

ment considérable; les organes qu'elle contient étaient, du reste, sains.

2° Epanchement pleurélique récent.

Une petite fille de trois ans avait succombé avec tous les signes de la pleurésie. A l'autopsie, nous trouvâmes le poumon gauche , dans sa partie inférieure , recouvert de fausses membranes, et de ce même côté , un epanchement pleurétique considérable , présentant un mélange d'un liquide louche et trouble , de flocons et de fausses membranes molles et peu étendues. Le liquide renferme beaucoup de globules de pus et des globules granuleux, mais bien moins que les pseudo-membranes, qui offrent déjà à l'œil nu tout à fait la coloration purulente-, elles opposent une certaine résistance à la compression et aux tractions. La consistance est bien plus élastique que dans le cas précédent. Déjà, avec un faible grossissement , on y reconnaît une structure grenue , et en examinant successivement les divers éléments avec de forts grossissements, on en reconnaît surtout les deux suivants :

1° Des globules de pus de 0mm01 1 renfermant des noyaux, et recouverts de granules ; 2° une substance presque hyaline, qui renferme beaucoup de granules de pus, et quelques fibres fines de 0mli,0025.

Le lobe inférieur du poumon droit est recouvert de fausses membranes beaucoup plus anciennes, qui sont plus minces, plus consistantes, montrant davantage de fibres et de débris de globules granuleux. Des vaisseaux de la surface du poumon passent, dans plusieurs endroits, dans la fausse membrane qui , par places, est recouverte de pigment noir.

3" Fausses membranes de la plèvre, ayant pris un aspect cartilagineux par places , gélatineux ou osseux dans d'autres.

Le 6 janvier 1843 je trouvai, sur une des labiés d'autopsie de l'amphithéâtre de l'hôpital de la Pitié, des altéra-

tions assez curieuses , qui avaient surtout leur siège dans la cavité de la plèvre. J'ai appris plus tard , en demandant des renseignements sur le malade, que c'était un homme de quarante ans , sur lequel on ne put me dire autre chose si ce n'est que, depuis quatre mois, il avait été atteint d'une pleurésie chronique avec complication tuberculeuse, et qu'il avait été pris, pendant ses derniers jours, d'une méningite aiguë non tuberculeuse , qui avait promptement mis fin à sa vie. f

Dans la cavité gauche de la plèvre existaient des fausses membranes qui avaient subi une altération telle, qu'elles offraient un mélange d'aspect gélatineux , cartilagineux et osseux. Ces diverses lésions ont leur siège entre la quatrième et la neuvième côte.

Les côtes elles-mêmes sont intactes dans leur structure, et on peut même en détacher aisément la plèvre costale , recouverte d'une substance qui a un centimètre d'épaisseur, et offre, dans plusieurs endroits , des adhérences à la plèvre pulmonaire. C'est une fausse membrane ancienne qui offre une structure fibreuse , fort dense , ce qui, là où cette densité est le plus prononcée, lui donne un aspect lactescent et le consistance du cartilage dont les éléments microscopiques, cependant, ne s'y trouvent nullement. Ce n'est donc point du véritable cartilage , c'est du tissu fibreux qu'on pourrait désigner sous le nom de chondroïde.

La substance d'apparence et de dureté osseuse n'est que cette même substance renfermant beaucoup de grains minéraux amorphes , et ayant perdu ainsi la teinte lactescente qui a été remplacée par une couleur jaune terne \ nulle part on n'y rencontre de véritables éléments de tissu osseux. Lasubstance gélatiniforme , qui dans beaucoup d'endroits existe en quantité notable clans des creux de la fausse membrane transformée et de la plèvre épaissie, ressemble, pour l'aspect extérieur, à de la gélatine de viande et montre au microscope une trame de fibres très-fines, qui renferme dans ses mailles une substance hyaline et beaucoup de granules.

Par places, ces divers éléments sont rouges, ce qui provient, en grande partie, de l'imbibition de matière colorante du sang, probablement par suite de quelques petites hémorrhagies par rupture capillaire. De vrais vaisseaux sanguins n'y existent qu'en petit nombre. Entre les parties constituantes des fausses membranes, se voit beaucoup de matière tuberculeuse infiltrée , dont le microscope fait reconnaître les corpuscules d'une manière indubitable.

Ce fait montre combien il faut être réservé à prendre pour transformation cartilagineuse et osseuse ce qui n'en a que l'apparence; et nous verrons, par la suite, qu'on s'est si souvent trompé à cet égard, que pour arriver à des résultats positifs , il faudra soumettre à l'inspection microscopique toutes ces transformations apparentes , pour pouvoir les distinguer des vrais tissus cartilagineux et osseux accidentels.

§ IX. De l'inflammation du péritoine.

On sait généralement aujourd'hui que la péritonite idiopatbique estime maladie rare, et qu'en bien examinant l'étiologie , les symptômes et les lésions cadavériques , on finit ordinairement par découvrir pour cause de sa production une lésion traumatique, ou une perforation intestinale, ou une perforation qui s'est opérée de dehors en dedans, venant des parties ambiantes du péritoine et pénétrant dans sa cavité. D'autres fois, la péritonite est consécutive à une métrite puerpérale , ou à des tubercules, ou à un épanchement produit par la rupture d'un kyste de l'ovaire, dont nous rapporterons ailleurs un exemple curieux.

Mais quelle que soit la cause de la péritonite , elle offre des phénomènes dans la nature de ses produits qui ont un caractère commun et un cachet particulier.

L'injection vasculaire est le premier phénomène qui y dénote l'inflammation, et quoique à côté de l'injection inflammatoire des vaisseaux , on rencontre habituellement les

produits de l'exsudation , il y a pourtant peu de phlogoses dans lesquelles on puisse aussi bien étudier la vascularité inflammatoire. On la trouve quelquefois fort étendue, occupant une bonne partie du péiitoine pariétal ou intestinal. La surface de ces derniers offre alors une teinte rose générale et une fort belle injection vasculaire étendue.

Les vaisseaux sont tortueux, souvent entourés de matière colorante du sang suspendue dans du sérum. Au lieu de larges expansions vasculaires, on rencontre quelquefois de la rougeur plus circonscrite par petits îlots. La quantité des vaisseaux hypérémiés, la plénitude et la stase des capillaires sont quelquefois telles, que par place le péritoine offre un aspect rouge uniforme, lisse et comme velouté. Par fois cette injection prend une teinte violette ou presque noirâtre ; c'est alors que la gêne dans la circulation capillaire est arrivée au point d'amener la gangrène.

Nous avons dit que la péritonite, comme en général toutes les inflammations, reste rarement à l'état de simple injection avec stase capillaire. Le liquide exsudé au commencement n'est constitué que par une forte exhalation de sérum sanguin, et peut avoir l'aspect de la sérosité citrine, renfermant quelques flocons d'apparence purulente. Des flocons semblables se trouvent souvent déposés le long du trajet des vaisseaux les plus fortement injectés; ils forment alors des couches minces, grisâtres, demi-transparentes, comme gélatineuses. En général ce liquide renferme une matière purulente. Il peut prendre un aspect terne et grisâtre et avoir parfois, dans la péritonite très-intense, une odeur stercorale, sans qu'il y ait perforation. Les globules que la sérosité renferme peuvent être des globules granuleux, des globules du pus à noyaux, ces derniers en faible proportion , mais principalement des globules pyoïdes -, quelquefois , lorsque l'inflammation tend à la gangrène , d'autres fois , lorsqu'il y a en même temps épanchement stercoral, les globules du pus peuvent être profondément altérés par la force décomposante de leur sérum , et être en I. * 12

majeure partie désagrégés en granules moléculaires. Il va sans dire que dans les épanchements stercoraux on reconnaît , tant à l'œil nu qu'au microscope, les éléments des sécrétions intestinales. Ces dernières contiennent, comme on sait généralement aujourd'hui, beaucoup de cristaux: mais , pour ne pas leur attribuer une trop grande valeur dans le diagnostic des perforations, il est bon de savoir qu'on rencontre quelquefois dans le liquide de l'épanchement péritonéal des cristaux, sans qu'il y ait perforation intestinale. Une fois même j'ai trouvé des cristaux dans un kyste purulent à parois épaisses situé entre la surface convexe du foie et le diaphragme , ainsi tout à fait en dehors de la possibilité d'une communication avec les intestins.

La partie non globuleuse du liquide de la péritonite qui se coagule sous forme de fausses membranes, peut se déposer sur toutes ses parties. Du reste, ses éléments sont, en général, ceux que nous avons déjà signalés plusieurs fois. Il m'a paru qu'on y rencontre davantage de fibres que dans d'autres fausses membranes , sans compter les fibres du péritoine, qui sont souvent très-adhérentes aux fausses membranes. Leur consistance est assez forte-, leur couleur est souvent d'un jaune pâle grisâtre , quelquefois d'un jaune plus franchement purulent.

Il n'est pas rare, dans la péritonite intense, de rencontrer des plaques granuleuses, plaques verdâtres composées du mélange de fausses membranes décomposées et de fibres du péritoine réduites à l'état de bouillie granuleuse ; elles sont entourées alors d'un cercle rouge foncé ou violet, tirant sur le noir, formé par des vaisseaux dans lesquels la circulation est complètement arrêtée. Ces plaques sont doublement instructives, d'abord pour montrer la composition des parties frappées de gangrène, ensuite parce que, en les disséquant couche par couche, on y rencontre ordinairement les divers degrés de la péritonite cl de l'altération tlës Rbii du péi iloinc. Dans les partie* les plus profondes,

on ne voit qu'une simple injection vasculaire et le dépôt d'éléments granuleux entre les fibres écartées; plus vers la surface, l'injection paraît plus dense, et montre une exsudation fîbrineuse et purulente avec déchirure des fibres du péritoine, et diverses altérations de destruction gangreneuse.

Lorsque la péritonite se prolonge, il se fait ordinairement un dépôt de matière pigmentaire noire autour des foyers de la pblogose. On sait que l'hémorrhagie capillaire n'est pas très-rare non plus dans la péritonite.

Quant aux brides qui collent ensemble les intestins et les divers organes de la cavité abdominale, on sait quelle gêne elles produisent dans le mouvement péristaltique des intestins, gène qui peut aller jusqu'à l'étranglement (iléus). Quelquefois aussi ces brides, ces adhérences peuvent circonscrire des collections purulentes , proléger la cavité abdominale de divers épanchements, et être fort utiles pour l'exécution de plusieurs opérations chirurgicales. On connaît le beau parti qu'en a su tirer Dupuytren dans l'opération de l'anus contre nature. Nous verrons, dans le chapitre des tubercules, que ces adhérences ont une fois préservé pendant quelque temps la vie d'un malade atteint d'un anus contre nature , formé par une perforation tuberculeuse.

Dans la péritonite chronique , la matière épanchée prend, dans des cas fort rares , un aspect colloïde, et ressemble à de la gelée, renfermant une substance transparente et des globules granuleux dans une trame fibreuse qui peut devenir fibro-chondroïde , et contenir même des concrétions minérales. Nous en citerons plus loin un exemple fort remarquable.

Le tissu du péritoine lui-même, dans les inflammations chroniques, prend une teinte d'un gris ardoisé ; il s'épaissit et se ramollit , et ne renferme que des fibres peu distinctes, écartées par une substance fibrineuse et granuleuse qui s'est déposée entre ses interstices.

Lés abcès de la cavité du péritoine , circonscrits par des

brides, peuvent prendre, à la suite de transformations successives, la forme d'abcès enkystés par une membrane pyogénique épaisse, résistante, fibreuse ou fibrineuse, et plus ou moins vasculaire.

Nous citerons quelques exemples de péritonites qui feront mieux ressortir les détails que nous venons de mettre sous les yeux du lecteur.

Nous pourrions en communiquer un grand nombre , mais d'abord nous en séparerons les cas de péritonite tuberculeuse , que nous analyserons dans le chapitre des tubercules ; ensuite nous ne choisirons que celles qui nous paraissent utiles pour bien saisir les généralités que nous venons d'exposer.

1° Péritonite aiguë idiopathique.

Une femme, âgée de quarante ans, a été apportée à l'hôpital de la Pitié , atteinte d'une péritonite des plus intenses, ne durant que depuis peu de jours. A son entrée, elle était si souffrante qu'elle ne put donner que des renseignements fort incomplets sur son état. Au bout de huit heures, elle succomba.

L'autopsie , faite avec le plus grand soin , montra l'absence de traces de contusions, de plaies, d'inflammation intestinale et utérine, ainsi que l'absence de toute perforation. Nulle part nous ne pûmes découvrir de tubercnles.

L'injection du péritoine était bien vive par places et surtout bien étendue, occupant une bonne partie des faces pariétale et viscérale de la séreuse. L'épanchement purulent était abondant ; des fausses membranes jaunes et récentes recouvraient bien des portions du péritoine.

Le liquide, d'apparence purulente, ne renfermait que peu de globules de pus et passablement de cristaux -, c'étaient des prismes allongés à trois ou quatre faces et à extrémités tronquées : ils avaient de 0mm,0275 à Omm,033 de longueur sur 0mm,01 1 de largeur. Les globulesélaient de véritables globules purulents, mais assez petits, de Omm,0084 à 0mm,012 renfer-

mant un à trois noyaux. Les pseudo-membranes étaient jaunes, de 2 à 5 millimètres d'épaisseur, fibreuses par places, hyalines, granuleuses et stratifiées dans d'autres, renfermant bon nombre de globules de pus, recouvertes par places de cristaux.

Malgré l'absence de toute perforation, ces divers produits d'exsudation offraient une odeur stercorale bien marquée et nauséabonde.

Les vaisseaux des parties enflammées étaient entourés d'un sérum rougeâtre , et les fibres de la séreuse, dans bien des endroits, étaient écartées, en partie même détruites; dans d'autres, adhérentes aux pseudo-membranes.

Dans une place assez circonscrite du péritoine abdominal, l'injection était dense et veloutée, d'un rouge vermeil dans quelques endroits, d'un gris jaunâtre dans d'autres. A la surface de ces derniers on reconnaissait des flocons minces et demi- transparents d'exsudation. Là où il n'y avait que des îlots rougeâtres d'injection, sans continuité de la rougeur, ces flocons étaient très-bien apparents et isolés les uns des autres.

2e Abcès à Vaine; perforation du péritoine par l abcès ; péritonite aiguë avec formation défausses membranes .

Une petite fille de quinze mois avait joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de onze mois, époque à laquelle elle fut sevrée. Elle fut alors prise d'une diarrhée qui amena rapidement le marasme, encore très-prononcé à son entrée à l'hôpital ; elle portait même, sur diverses parties du corps, des ulcères atoniques et grisâtres d'assez mauvais aspect. Sous l'influence d'une bonne nourriture , de soins de propreté, d'une médication tonique, de l'usage externe d'une décoction de quinquina, l'état de celte petite fille s'améliora sensiblement et marcha vers la guérison , lorsqu'elle fut prise d'une inflammation phlegmoneuse à l'aine droite , qui se termina par la formation d'un abcès, ouvert dès que la fluctuation fut manifeste. Il en sortit peu de pus, mais tout à fait de bonne nature. L'enfant fut de nouveau mieux; mais après cette

courte convalescence, elle fut prise d'une péritonite fort intense, ballonnement et douleurs de ventre, fièvre ardente, soif, vomissements, etc. Au bout de vingt-quatre heures l'enfant succomba.

Autopsie. Le cerveau , les organes de la circulation et de la respiration étaient dans leur état normal. Le pus de l'abcès avait fusé le long du ligament rond , et avait perforé le péritoine au-dessus de la matrice. Le péritoine était généralement injecté, surtout dans toute sa partie inférieure. La surface péritonéale des intestins , et surtout celle des ligaments de la matrice, était couverte de fausses membranes récentes minces, offrant par places l'aspect d'une simple exhalation grisâtre , formant dans d'autres une couche demi-liquide, et dans d'autres enfin, des fausses membranes consistantes, élastiques, jaunâtres. Les intestins n'offraient presque plus de traces de l'entérite dont l'enfant avait été atteint antérieurement. ,

Les fausses membranes détachées de la surface des intestins montraient une teinte grisâtre mêlée de rouge par infiltration de matière colorante de sang; elles renfermaient davantage de fibres qu'on n'en voit ordinairement dans des fausses membranes récentes; leur aspect général était fibroïde et stratifié, et l'on y voyait beaucoup de granules et des globules pâles de Omm,00S à 0ram,01. La forme de ces globules était ronde, irrégulière, ou semi-lunaire (PI. v, fig. Il); on y apercevait en outre beaucoup de globules granuleux de 0mm,012 à 0mm,02, sphé niques, à surface irrégulière , renfermant des granules dans une substance de consistance gélatineuse. Ces fausses membranes ne renfermaient point de vaisseaux.

3° Péritonite chronique ,• pneumonie chronique j pleurésie récente; masses gélatineuses remplissant le péritoine.

Un homme âgé de cinquante-cinq ans, d'une constitution détériorée, présentant le teint pâle et les traits pointus dune affection abdominale grave, avait passé les dernières

semaines de sa vie dans le service de M. Cruveilhier, à l'hopital de la Charité. Ce qui avait le plus fixé notre attention , c'était l'état de l'abdomen qui avait considérablement augmenté de volume sans qu'on pût sentir ni tumeur ni fluctuation manifeste. Le son n'était ni très-mat, ni lympanique non plus. La respiration était gênée , la toux fréquente , accompagnée d'une expectoration rougeàtre habituelle; les signes stéthoscopiques firent reconnaître une pneumonie chronique. La fièvre n'était pas très-intense , le pouls à 96 -, le malade avait peu d'appétit; il était habituellement constipé, les urines déposaient souvent, sans cependant avoir notablement diminué pour la quantité.

A l'autopsie nous trouvâmes, à notre grand étonnement, toute la cavité du péritoine remplie d'une matière d'apparence gélatineuse qui s'étendait en haut autour du foie et de la rate, et en bas jusque dans le scrotum, où elle était descendue par une double hernie inguinale que le malade avait depuis longtemps. Cette substance montre à l'examen chimique qu'elle n'est pas de la véritable gélatine , quoiqu'elle ressemble par sa transparence et par son état tremblotant à de la gelée de viande. Le microscope y montre des globules granuleux , ou assez pâles, ou d'un jaune grisâtre de Omm,025 à 0mm,03. Quelques-uns paraissent contenir un noyau placé au bord et à peu près du volume du quart des globules entiers. Dans la substance hyaline qui entoure ces globules se voient beaucoup de granules moléculaires dont quelques-uns de nature minérale. Dans bon nombre d'endroits cette matière gélatiniforme a pris une forme arrondie de sphères un peu irrégulières, qui ont jusqu'à deux centimètres de diamètre , et qui se sont condensées à leur périphérie en une membrane d'enveloppe renfermant beaucoup de fibres très-fines. Dans une de ces boules se trouve une petite concrétion pierreuse de plusieurs millimètres. A l'extrémité de quelques-uns se trouvent de longs cordons noueux formés de fibres longues, fines et denses, et ayant à peu près les contours

de vaisseaux lymphatiques, du reste pleins, sans cavité aucune.

Quelques-unes de ces masses gélatineuses sont lobulées et font sentir une partie centrale dure. En les coupant par le milieu, on y voit une structure cloisonnée-, les cloisons sont fibreuses , la substance intermédiaire transparente et granuleuse, la partie centrale montre des fibres fort denses.

Toutes ces formes différentes , sous lesquelles se présente celte substance, ne nous paraissent autre chose que des transformations fibreuses , et rappellent le fait cité à l'occasion de la pleurésie, avec formation de fausses membranes renfermant du tissu d'aspect gélatineux, cartilagineux et osseux.

La cause prochaine de la mort du malade avait été une pleurésie qui n'était survenue que pendant les derniers jours de la vie. Elle avait eu son siège dans le côté droit de la poitrine, où l'autopsie démontra un épanchement abondant et beaucoup de fausses membranes sur la plèvre costale et pulmonaire; on y reconnut des globules de pus à noyaux bien caractérisés, renfermés en partie dans les coagulations stratifiées des fausses membranes.

Le lobe inférieur du poumon gauche qui avait été le siège d'une inflammation chronique, était bépatisé avec augmentation de consistance. Il était d'une couleur grisâtre, ce qui provenait du développement pigmentaire. Les éléments microscopiques de l'épanchement interstitiel du tissu pulmonaire étaient de grands globules granuleux et de petites coagulations fibrineuses assez denses.

Le foie de ce malade offrait un commencement de granulation, de cirrhose, et serait probablement devenu le siège d'une cirrhose plus prononcée , si le malade avait encore vécu pendant quelque temps.

Parmi les cas de péritonite traumatique que nous avons eu occasion d'observer, il y en a eu plusieurs d'assez curieux. Nous en citerons deux que nous avons soignés lors de la dernière guerre civile dans le canton du Valais en Suisse.

Le premier est celui d'un homme qui succomba à un coup de feu, le second à un coup de pointe de sabre dans les parois de l'abdomen.

4° Péritonite suraiguë à la suite d'un coup de feu.

Un jeune homme de vingt ans, d'une bonne constitution, reçut un coup de feu dans l'abdomen, le 21 mai 1844-, un autre coup de feu lui avait emporté la plus grande partie du pouce, la désarticulation dut être pratiquée dans la jointure métacarpo-phalangienne. Le second coup de feu au ventre était bien autrement grave. La plaie avait été pénétrante, les intestins étaient sortis, et la suture fut pratiquée après leur réduction. Le blessé fut transporté à l'hôpital militaire deLavey, dont j'étais le chirurgien en chef. Il y arriva le 23 mai, à deux heures de l'après-midi, offrant tous les symptômes d'une péritonite fort grave et prochainement mortelle. Le ventre était tendu , ballonné , fort douloureux à la pression , le pouls petit et très-accéléré; le visage empreint d'une profonde souffrance, offrant même déjà quelques traits du faciès hippocratique. A deux heures du malin, le 24 mai, douze heures après son entrée à l'hôpital , le malade a succombé.

u4utopsie faite dix heures après la mort. A un travers de main en dehors du nombril du côté gauche se trouve la plaie de 4 centimètres de longueur. Pour étudier le trajet de la balle, nous détachons les parois abdominales par une incision ovale et nous sommes frappés de l'abondance de l'épanchement sanguin qui s'était fait dans le tissu cellulaire des diverses couches des parois abdominales; ces dernières en étaient infiltrées au point de présenter une épaisseur de 6 centimètres. Dans la partie du péritoine qui se trouve au-dessus de la vessie , se voit un caillot de sangvolumineux baigné d'une sérosité rougeâtre. Après l'avoir soulevé , on découvre un morceau de drap entraîné par la balle , et logé entre deux anses intestinales. Ce morceau de drap enlevé , la paroi de l'intestin , contre lequel il est ap-

puyé , est molle , grisâtre, gangreneuse. Du reste, les intestins collés ensemble par des adhérences récentes , offrent généralement une vive injection inflammatoire , qui par places alterne avec des plaques sphacélées grises, entourées d'un bord noirâtre. En faisant la dissection des intestins et des parties environnantes de la plaie , nous trouvons au milieu d'un gros caillot de sang un morceau de plomb , un lingot de 28 millimètres de longueur sur 15 de largeur et 3 à 8 d'épaisseur, offrant l'une des extrémités arrondie, l'autre dentelée et presque tranchante. Au-devant de l'apophyse sacro-iliaque se trouve un petit abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire -, phlegmon tout à fait en dehors du péritoine.

Nous avons donc ici sous les yeux un de ces cas fort rares, dans lequel une péritonite traumatique avait duré soixante-huit heures et avait atteint un degré d'étendue et d'intensité tel que plusieurs portions du péritoine étaient frappées de gangrène , et malgré cela nous ne rencontrons nulle part, dans le péritoine, trace d'un épanchement purulent, ni de fausses membranes fibrino-purulentes.

5° Plaie pénétrante de l abdomen par un coup de pointe de sabre ; péritonite intense et prolongée ; mort au bout de trente- sept jours.

Un jeune homme de vingt-deux ans, d'une constitution délicate, reçut, dans le combat du défilé du Trient, un coup de pointe de sabre dans la partie inférieure de l'abdomen un peu au-dessous et en dehors du nombril. La plaie avait cinq centimètres de longueur; elle fut recousue après la réduction de l'intestin et de l'épiploon qui étaient sortis. Celte opération ne put être pratiquée que dans l'après-midi : il avait été blessé dans la matinée entre cinq et six heures, et il était resté pendant plus de six heures sans secours et sans pansement. L'inflammation du péritoine nefut pas trèsviolente pendant les premiers jours, mais malgré un traitement antiphlogistique énergique, le mieux qu'on obtint ne

fui que momentané ; le venlre resla ballonné et douloureux, le pouls plus ou moins accéléré; plus tard survint un besoin fréquent, accompagné de difficulté d'uriner-, il ne s'évacuait que de 60 à 90 grammes à la fois, même parla sonde. Au bout de trois semaines survint un état leueo-phlegmalique, de l'œdème aux membres et à la figure-, il se forma un abcès pblegmoneux à la région parotidienne gauche. Je l'ouvris, cela lui procura un soulagement momentané ; quoique la douleur abdominale eût presque cessé, le pouls restait cependant petit et fréquent-, la respiration s'embarrassa pendant les derniers jours ; il eut une toux sèche à quintes fréquentes. Dans la matinée du 27 juin, il perdit connaissance, et après une agonie de quelques heures il succomba à onze heures du matin, trenle-sept jours après avoir été blessé.

Autopsie faite trente heures après la mort. — Poitrine. Le poumon gauche offre des dimensions normales, mais sans montrer précisément des collections purulentes-, il y a plusieurs parties assez étendues , ramollies , offrant une teinte jaune, sale et comme infiltrée de pus. A la surface des deux poumons, dans le tissu cellulaire sous-pleural, se trouvent plusieurs tubercules crétacés bien isolés -, une partie des ganglions bronchiques autour de la bifurcation de la trachée-artère sont aussi remplis de matière tuberculeuse presque toutes à l'état crétacé.

Le poumon droit offrant à sa surface quelques tubercules crétacés , et dans son intérieur plusieurs points d'infiltration purulente, est réduit à la moitié de son volume normal, et refoulé en haut. Son tissu est devenu dense , compacte et fortement injecté. La cause de ce refoulement n'est nullement, comme on aurait pu le croire, un épanchement pleurétique , mais il est produit par une collection purulente très-considérable et enkystée, dans une poche qui s'était formée entre la surface convexe du foie et la paroi inférieure du diaphragme, qui refoulé en haut, avait refoulé le poumon. Ce poumon était, en plusieurs endroits, adhérent à la plèvre costale par des brides récentes.

Abdomen, C'est dans celte cavité que nous rencontrons des lésions fort graves. Les parois abdominales ayant été ouvertes par une incision ovalaire , nous rencontrons partout des adhérences assez fortes, surtout tout autour de la plaie qui avait été cicatrisée à sa surface, mais dont la partie interne était tapissée de fausses membranes et de pus. Le péritoine, soit tégumentaire , soit intestinal, est d'un gris ardoisé, épaissi et ramolli. La vessie, les intestins, le foie, le diaphragme , tout paraît réuni par des brides et par des fausses membranes adhérentes. Dans les doublures du péritoine, ainsi que dans le bassin, se trouve une quantité trèsnotable de pus séreux d'un jaune terne, sans mélange avec les matières stercorales. Mais la lésion la plus curieuse était ce vaste kyste purulent entre le foie et le diaphragme, du volume d'une tête de fœtus à terme , kyste formé par une membrane pyogénique de plusieurs millimètres d'épaisseur. Le foie avait son volume normal , une consistance molle , sans présenter de collection purulente. La vésicule du fiel était volumineuse , remplie d'une bile d'un jaune clair, et le feuillet péritonéal qui en était le plus rapproché , était tout infiltré de pus. L'estomac n'offrait aucune altération notable. L'intestin grêle montrait dans plusieurs endroits une assez vive injection sans cependant présenter ni épaississement, ni ramollissement de la muqueuse-, il renfermait des matières fécales liquides d'un jaune clair; le gros intestin était dans son état normal-, la vessie était épaissie et adhérente par sa membrane externe, sa muqueuse du reste était saine; le rein gauche normal, le rein droit offrait plusieurs endroits fortement injectés. La région parotidienne du cou, qui avait été le siège de l'abcès, contenait plusieurs ganglions engorgés, mais point de matière tuberculeuse.

Ex amen microscopique. l°Le pus renfermé dans la poche pyogénique , dans le bassin et dans les doublures du péritoine, renferme peu de globules de pus complets et à noyaux. et en le mélangeant avec l'acide acétique on se convainc

DU PERITOINE. 189

qu en effet ces globules petits et pâles ne sont que des globules pyoides.

2° La membrane pyogénique épaisse offre à son extérieur un aspect lisse et quelques vaisseaux 5 son intérieur a une surface irrégulièrement réticulaire, composée de coagulations fîbrineuses organisées, dans lesquelles on reconnaît un aspect fibreux irrégulier et stratifié, beaucoup de granules et quelques vaisseaux sanguins. La couche de liquide qui la recouvre contient beaucoup de cristaux , des prismes allongés, tronqués à leur sommet et à facettes plus ou moins développées aux deux extrémités.

3° Les parties du poumon, qui déjà à l'œil nu me paraissaient offrir une infiltration purulente, contiennent des globules de pus à noyaux, d'autres sans noyaux , et beaucoup de globules granuleux volumineux. Quelques jeunes cellules épithéliales proviennent des bronches et ne sont mêlées qu'accidentellement aux éléments du pus.

4° Les ganglions bronchiques tuberculeux offrent dans l'interstice des dépôts une teinte noirâtre de pigment -, outre l'enveloppe générale de la glande , le tubercule est comme enkysté. La matière tuberculeuse a à peu près la consistance de la chaux éteinte, montrant beaucoup de concrétions pierreuses, de plus une quantité considérable de granules minéraux moléculaires , quelques feuillets cristalloïdes de cholestérine et fort peu de globules propres aux tubercules, qui paraissent se remplir de matière granuleuse avant de se désagréger. Les tubercules sous-pleuraux offrent les mêmes éléments, mais renferment davantage de globules du tubercule intact.

Nous aurions encore à citer quelques observations de péritonite produite artificiellement sur des animaux, mais il en sera question dans d'autres parties de cet ouvrage.

Nous avons à présent passé en revue l'inflammation et ses produits dans les organes parenchymateux et dans les membranes séreuses , nous arrivons à son étude dans les membranes muqueuses.

§ X. De l'inflammation de la membrane muqueuse du pharynx et

du lar}iix.

On sait que ces inflammations peuvent être superficielles ou profondes, qu'elles peuvent se borner à une forte congestion suivie de stase, inflammation érythémateuse, ou être suivies d'une sécrétion muco-purulente : inflammation catarrhale -, ou enfin, et c'est là le cas le plus dangereux, suivies d'une exsudation fibrineuse pseudo-membraneuse -, c'est l'inflammation exsudative. En étudiant bien les divers degrés de cette dernière , on retrouve les caractères anatomiques et les éléments microscopiques des deux autres. Nous nous en occuperons par conséquent de préférence. Nous ne tiendrons pas, dans ces remarques, un compte bien rigoureux de la différence entre les pharyngites et les laryngites primitives ou secondaires, différences de la plus haute importance pour l'observation clinique et pour la thérapeutique, mais moins essentielles pour l'étude moléculaire des divers produits de la phlogose des membranes muqueuses.

Avant que l'exsudation ait lieu, la membrane muqueuse devient rouge et passe de sa teinte normale rose jaunâtre au rouge vif, écarlate, quelquefois plus foncé -, les arborisations vasculaires épaisses font de plus en plus place à l'injection dense et générale. De la sérosité est épanchée dans le tissu sous-muqueux ; quelques capillaires de la muqueuse, trop remplis de sang, se rompent et forment des ecchymoses-, d'autres exsudent un liquide grisâtre demi-transparent , et dont la teinte remplace bientôt le rouge vif. Dans la diphthérite, surtout lorsqu'elle est secondaire, la muqueuse peut s'altérer; cela est fréquemment le cas clans les ton si lies. L'inflammation peut passer à la résolution , celte injection vive n'ayant produit qu'une très-légère exsudation ; mais ordinairement cela n'est pas le cas, la muqueuse devient un peu moins rouge, son tissu s'épaissit et se ramollil.

et tous les vaisseaux de sa surface laissent sortir par exosmose, à travers leurs capillaires intacts, une partie du sérum du sang renfermant une plus ou moins forte proportion de sa fibrine. Ce liquide se coagule promptement, se moule et se colle sur les parties auxquelles il doit son origine. Ces coagulations peuvent être de deux espèces, ou mueo-fibrineuses, ou fibrineuses et purulentes. Dans le premier cas, la consistance est moins dense, moins élastique, plutôt filante et gluante, à peu près celle de la colle. La couleur est d'un jaune sale , grisâtre , pouvant même présenter une fausse apparence d'état gangreneux lorsque des vaisseaux capillaires rompus lui ont donné un aspect rouge noirâtre. Au microscope on y reconnaît alors une substance gélatineuse, demi-transparente, granuleuse, renfermant peu de globules granuleux, des globules de pus, et surtout beaucoup d'épithélium , soit cylindrique, soit pavimenteux , suivant les parties qui l'ont sécrété.

Les fausses membranes, plus franchement fibrineuses, sont d'un blane jaunâtre, molles, pulpeuses au début, mais bientôt élastiques et résistantes, lisses à leur surface tournée vers la muqueuse , irrégulièrement réticulaires à leur surface libre. Lorsqu'elles sont peu étendues, elles sont fortement adhérentes aux tissus sous-jacents. A mesure qu'elles augmentent d'étendue, elles le sont moins ; elles se moulent aux parties qui les sécrètent, et deviennent ainsi souvent lubulaires dans le larynx, la trachée-artère et les bronches ; souvent on y voit des taches de matière colorante du sang qui offrent quelquefois la forme de stries et d'arborisations, et, dans ce cas, on est souvent tombé dans l'erreur de les prendre pour des vaisseaux de nouvelle formation. Nous sommes , du reste , loin de nier que de véritables vaisseaux ne puissent se former dans ces fausses membranes-, c'est aussi l'opinion de MM. Guersent, Blache , Ployer- Collard , Rilliet et Barthez. Il existe même, dans la collection pathologique de Sœmmeriiig,un exemple d'union vasculaire intime entre une fausse membrane croupale et la muqueuse sous-

jacente '. Mais ces vaisseaux ne se forment jamais dans -l'intérieur de la fausse membrane d'une manière indépendante de la circulation générale; ils proviennent toujours, d'une manière centrifuge , de ceux de la muqueuse enflammée, comme c'est du reste la règle pour toutes les fausses membranes, qu'on appelle alors à tort organisées . Souvent leur vascularisation a, au contraire, pour but leur désorganisation en facilitant leur résorption.

Les éléments microscopiques de ces fausses membranes fibrineuses sont : 1° une substance stratifiée , fibrineuse , granuleuse , montrant par places de véritables fibres ; 2° des globules fibro-plastiques et des corps fusiformes , avec ou sans noyaux; 3° des globules de pus formant quelquefois la majeure partie des éléments globuleux , manquant d'autres fois complètement , et étant alors ordinairement remplacés par: 4° les globules pyoïdes, ayant la grandeur de ceux du pus , mais n'ayant point de noyaux et renfermant des petits granules dans leur substance ; 5° de grands globules granuleux , cependant en moins forte proportion que dans d'autres exsudations; 6° diverses espèces d'épithélium , et ordinairement du cylindrique, rarement du pavimenteux, et plus rarement encore du vibratil ; 7° quelquefois des granules et des globules de pigment noir; 8° fréquemment des vésicules graisseuses.

Tout en provoquant l'exsudation fibrineuse et purulente, ces inflammations ont également pour effet d'augmenter l'apparition des éléments physiologiques de ces membranes muqueuses, ce qui fait qu'on y rencontre souvent les uns et les autres mêlés ensemble, mais le mucus et l'épithélium en" proportion d'autant moins forte que la marche de la phlogose a été plus rapide et plus intense.

Les remarques qu'on vient de lire montrent donc que ces fausses membranes sont bien loin d'être des concrétions

* Medicinische Praxis der bewaehi tesien Aerzte ncuerer Zeil. Berlin, 1840, t. I,p. 475.

fibrineuses amorphes, mais qu'elles contiennent, au contraire, bien des éléments divers, et qu'elles offrent une assez grande variété dans la combinaison et la coexistence de ces diverses matières.

Dans le croup primitif nous ne voyons qu'une inflammation franche, qui est dangereuse parce qu'elle attaque des parties vasculaires, disposées aux sécrétions muqueuses et fibrineuses , dont le moindre changement de calibre produit des troubles graves dans toute l'économie , et dont un rétrécissement notable amène nécessairement la mort par asphyxie et par l'impossibilité de respirer et de purifier le sang. Nous ne croyons pas qu'on ait besoin de recourir à une malignité particulière dans cette inflammation ; nous ne nous prononcerons pas d'une manière aussi positive sur la diphthérite, et nous avons vu succomber des enfants dont l'autopsie ne rendait pas compte de la mort par obstacle mécanique. Nous espérons que les brillants travaux de MM. Andral et Gavarret, sur le sang, seront bientôt appliqués à l'étude de toutes ces maladies , dans lesquelles , jusqu'à présent, on s'est trop exclusivement attaché à l'étude des symptômes , et à l'inspection incomplète et insuffisante de leurs lésions cadavériques. Le microscope, pour ces questions , ne peut pas seul non plus éclairer les doutes et les questions difficiles; son emploi y doit nécessairement être aidé de l'analyse chimique.

Nous citerons quelques faits pour mieux faire comprendre l'aspect des lésions propres aux exsudations des membranes muqueuses.

1° Diphthérite primitive.

Un enfant de cinq ans fut atteint de diphthérite, qui, traitée par la cautérisation avec le nitrate acide de mercure, et par l'usage intérieur du carbonate d'ammoniaque, parut s'amender notablement pendant quelques jours.

Cependant la maladie se prolongea, les plaques cautérisées se guérirent , mais il survint d'autres exsudations tout 1. 13

194 de l'inflammation

autour, et clans plusieurs parties de la muqueuse nasale et pharyngienne 5 les amygdales devinrent le siège d'altérations profondes , et l'enfant succomba , après s'être graduellement affaibli , sans éprouver ni gêne dans la respiration ni fièvre bien forte.

Les fausses membranes de la muqueuse des fosses nasales et du pharynx , ainsi que les abcès des amygdales , furent les seules lésions que révéla l'autopsie.

Ces produits d'exsudation étaient formés de globules pyoïdes renfermés dans une substance hyaline stratifiée , sans trace dé fibration élastique, montrant du reste l'apparence fibreuse bien moins que ce n'est ordinairement le cas dans les fausses membranes qui ne sont pas tout à fait récentes; elles avaient plutôt la consistance et la cohérence de la gélatine.

J'avoue que la mort de cet enfant m'étonna beaucoup ; les lésions cadavériques ne m'en rendaient pas compte , et je fus obligé de recourir à l'hypothèse qu'elles n'étaient que la manifestation extérieure d'une altération plus profonde dans la crâse même du sang. C'est ainsi que dans la fièvre typhoïde , les plaques et les ulcères des glandes de Peyer rendent bien moins compte de la gravité de la maladie t[ue l'altération du sang, la diminution notable de sa fibrine si bien prouvée par les beaux travaux de MM. Andral et Gavarret.

2° Angine couenneuse , suite de scarlatine.

Une petite fille de trois ans, bien constituée, fut prise de scarlatine. Dans la convalescence, vers le quinzième jour, il se développa chez elle une angine couenneuse, qui la fit succomber au bout de peu de jours avec des symptômes adynamiques prononcés.

A l'autopsie nous trouvâmes des fausses membranes de 2 à A millimètres d'épaisseur, jaunes, rougeàlres par places, recouvrant en partie la muqueuse nasale cl pharyngienne, formée* par des globule* pvoï'les. mais Unies ensemble par

une substance inter-globulaire granuleuse, non fibreuse. En soulevant ces pseudo-membranes, nous trouvâmes la muqueuse vivement injectée , sans que cependant les vaisseaux se prolongeassent dans le produit de l'exsudation. Dans peu d'endroits elle montrait des fibres, mais partout une certaine quantité de globules graisseux \ dans quelques endroits la muqueuse était recouverte de mucus hyalin , mêlé de grands globules granuleux.

3° Fausse membrane d angine couenneuse.

Une fausse membrane des fosses nasales et du pharynx , provenant d'un enfant qui avait succombé le dixième jour d'une diphthérite, nous offrit un développement plus complet que celles des deux faits précédents.

Elle était molle , pulpeuse , d'environ 2 millimètres dé^ paisseur, rougeâtre par places , ce qui provenait d'une infiltration de matière colorante du sang-, elle était, du reste, d'une épaisseur inégale, ce qui lui donnait un aspect aréolaire; par place mêlée à du mucus, en général fortement adhérente à la muqueuse, l'on y voyait des globules du pus, des cylindres d'épithélium , des globules fibro-plastiques , des corps fusiformes intermédiaires et beaucoup de fibres complètes -, son organisation fibreuse était manifeste. Dans un endroit du cornet inférieur, la fausse membrane était très-adhérente , et en la séparant de la muqueuse sousjacente, cette dernière apparaissait fortement injectée, gonflée, ramollie à sa surface , et on pouvait suivre plusieurs vaisseaux s'étendant dans l'épaisseur de la fausse membrane.

4° Laryngite pseudo-membraneuse survenant après la rougeole et la scarlatine j hydrocéphale chronique.

Un enfant de deux ans et demi était depuis plusieurs mois à l'hôpital des Enfants, pour une hydrocéphale chronique. Au bout de quelque temps de séjour à l'hospice, il prit la rougeole, et quelque temps après la scarlatine. Quinze jours après l'invasion de celle dernière mnla-

die, il fat pris du croup auquel il succomba le troisième jour.

À l'autopsie, nous trouvâmes les ventricules latéraux du cerveau très-dilatés, et remplis d'une sérosité abondante et limpide. Le septum lucidum était ramolli , et ne constituait plus qu'une lame mince presque diffluente; la consistance des parties supérieures du cerveau était normale. A la surface des corps rétiformes il y avait des granulations trèsfines et très-transparentes , à peu près du volume d'un grain de chènevis.

Les amygdales étaient le siège d'ulcères très-profonds , recouverts d'une exsudation d'un blanc jaunâtre. La muqueuse du larynx et celle de la partie supérieure de la tracbée-artère étaient recouvertes de fausses membranes en partie pultacées, en partie plus denses et plus consistantes, d'un blanc jaunâtre, d'un millimètre d'épaisseur. Les éléments qui la composent sont : 1° une substance fibreuse renfermant des fibres, des corps fusiformes et des globules fibro-plastiques de 0mni,0125 à 0mm,0l5, granuleux dans leur intérieur, contenant un noyau de 0mm,006} 2 il n'y existe que fort peu de globules du pus , l'exsudation étant ici fortement fibrineuse ; 3° dans la substance de la fausse membrane se trouvent beaucoup d'éléments d'épithélium. Le liquide qui recouvre les ulcères des amygdales en est composé en majeure partie.

Afin de ne pas prendre pour des formations pseudomembraneuses des éléments physiologiques, je soumis à une investigation minutieuse une lame très-mince de la surface libre de la fausse membrane, après m'èlre assuré que tout ce qui restait dessous était encore le produit de l'exsudation. Eh bien! j'y rencontrai les mèmeséléments et des lambeaux tout entiers composés de cellules allongées à noyaux.

La partie malade du cerveau était très-anémique; les capillaires les plus fins du cerveau avaient 0mm,01. La substance du septum lucidum élait ramollie, et on y reconnaissait à peine les fibres cérébrales, mêlées à un détritus

d'un blanc jaunâtre , granuleux, et partout infiltrées de sérosité.

Le tissu des amygdales malades était normal et formé de grandes cellules de 0mm,03, avec un noyau rond ou ovale de 0u,m,006 à 0mm,01, qui se trouvaient entre des vaisseaux médiocrement injectés. Ces globules sont très-étroitement unis ensemble par une substance inter-globulaire, et forment ainsi de petites agglomérations arrondies et lobulaires d'environ 0mm,2, dont la réunion forme l'ensemble des tonsilles, chaque lobule étant entouré d'une enveloppe cellulaire.

5° Fausses membranes croupales dans le larynx , dans la trachée- artère et dans les bronches.

Un enfant de huit ans, auparavant bien portant, fut pris de croup, qui, malgré un traitement énergique, augmenta d'intensité de jour en jour, et nécessita la laryngotomie qui fut pratiquée le sixième jour. L'enfant succomba le huitième.

A l'autopsie, nous trouvâmes des fausses membranes dans le larynx, dans la trachée-artère et dans les bronches 5 les ramifications secondaires de celles-ci en renfermaient de forme tubuleuse. La muqueuse était épaissie, et d'un rouge uniforme; les poumons étaient dans plusieurs parties le siège d'engouement et d'inflammation lobulaire.

Les fausses membranes, composées de véritables globules du pus enchâssés dans une substance fibrineuse et stratifiée sans fibres distinctes , étaient du reste consistantes et élastiques, et contenaient, en outre, de grands globules granuleux et quelques petits globules graisseux de à0mm,005 à Omm,0075.

6° Fausses membranes croupales j laryngo-bronchile ,

Un homme âgé de quarante-quatre ans , bien constitué . avait succombé à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Nonat. Le malade avait présenté les symptômes non don-

leux cl une laryngite exsudative el d'une bronchite intense. A l'autopsie nous trouvâmes une fausse membrane, qui, depuis le larynx, s'étendait jusque dans les petites bronches. Elle n'était que lâchement adhérente à la muqueuse enflammée, il n'existait surtout aucun vaisseau de réunion. Elle avait une demi-ligne à une ligne d'épaisseur, et offrait l'aspect aréolaire déjà signalé pour les fausses membranes. Il y existait par places une teinte rougeâtre due à l'infiltration de matière colorante du sang.

La fausse membrane était composée de beaucoup deglobules graisseux , de quelques éléments d'épithélium, mais essentiellement d'une espèce de globules du pus, qui ressemblaient beaucoup à ceux qui se forment au début de la suppuration d'une plaie de vésicatoire. Ils étaient petits de 0mm,0075 , en partie recouverts par des granules, en contenant quelques-uns, mais ne montrant que fort peu de noyaux internes. Ils étaient unis par une substance interglobulaire hyaline, stratifiée, ayant par places un aspect fibreux.

La membrane muqueuse était épaissie, d'un rouge écarlate là où il n'y avait point de fausses membranes , et d'un rouge grisâtre sous ces dernières. A la surface de plusieurs de ces places fortement injectées, on distinguait des globules du pus.

7° Larjngo-bvonchite pseudo-membraneuse.

La pièce pathologique dont nous allons donner la description me fut envoyée, au mois de novembre 1840, par mon collègue M. le docteur Bezencenet, à Aigle, qui eut la bonté de me donner les renseignements suivants sur la marche de la maladie.

« L'enfant J., âgée de neuf ans, étaitdéjà atteinte du croup « depuis quarante heures, lorsque je fus appelé auprès d'elle. <( Elle avait une toux rauque, la voix croupale était sur- « venue vers le soir : l'enfant cependant s'endormit; la a journée suivante ne lut pas mauvaise, seulement la jeune

« malade était accablée. Dans la soirée, la toux devint plus « fréquente, plus pénible, et la voix prit un timbre encore « plus rauque que la veille. Dans la nuit, il y eut de la « fièvre, de l'agitation, la respiration devint laborieuse et « bruyante. Au matin, on me fît appeler. La dyspnée était « déjà très-prononcée; le gosier était d'un blanc pâle, mais « non recouvert de fausses membranes. Trente sangsues « furent successivement appliquées sur la région du larynx, « ainsi que des cataplasmes, un vésicatoire à la nuque, des « sinapismes aux jambes. A l'intérieur, l'enfant prit altercc nativement du calomel et du sirop d'ipécacuana qui, ne « produisant point d'effet, furent remplacés par le tartre « stibié. Ce dernier amena quelques vomissements suivis « d'une amélioration momentanée. L'enfant, après avoir « beaucoup souffert, mourut dans la soirée du troisième « jour, par l'effet d'une asphyxie lente, contre laquelle elle « luttait convulsivement pendant les dernières heures.

« L'autopsie fut faite vingt-quatre heures après la mort, « Je ne m'attendais qu'aux lésions directement produites « par l'angine membraneuse, et je n'examinai que les or- « ganes de la respiration. La muqueuse buccale et gutturale « était pâle, molle, sans signes de phlogose. J'en dirai « autant du pharynx. L'épigloite était tapissée dès sa a pointe d'une fausse membrane brune , siégeant sur son « coté inférieur, seulement bien moins adhérente dans ce le larynx et la trachée-artère, mais davantage dans la « bifurcation bronchique. Les petites bronches étaient en « partie remplies d'une gelée puriforme. Le tissu pulmo- « naire était emphysémateux clans certains endroits, hépa- « tisé dans d'autres. »

L'épaisseur de la fausse membrane ne variait que de 1 à 3 millimètres, elle était lisse à la surface inférieure, irrégulièrement réticulaire et comme mamelonnée à sa surface libre, recouverte par places de flocons noirâtres, composés d'éléments pigmentaires. Dans plusieurs endroits on remarque une rougeur ayant tantôt la forme de taches, tantôt celle

de linéaments et ressemblant aux vaisseaux-, mais aucun vaisseau véritable à parois distinctes et à contenu globuleux ne s'y rencontre.

La substance de la fausse membrane est composée d'une masse hyaline, qui, par places, montre le commencement d'une trame fîbro-cellulaire, et qui renferme beaucoup de globules de pus et de globules granuleux-, ces derniers peuvent être écrasés par la compression, et ne montrent dans leur intérieur que des granules moléculaires.

En traitant un morceau de fausse membrane avec l'acide acétique, on voit mieux les noyaux des globules du pus.

L'acide nitrique la racornit de même que l'acide sulfurique, et on voit sous le microscope s'opérer une plus grande condensation et un rapprochement des globules. L'ammoniaque liquide produit l'effet opposé, rend le tissu diffluent, et on voit les globules s'éloigner les uns des autres. La solution de carbonate de potasse n'y produit point d'effet visible. L'évaporation et l'ébullition racornissent la fausse membrane et la rendent opaque.

Si nous jetons en terminant un coup d'œil rapide sur la pathogénie du croup, nous y rencontrons successivement les phénomènes suivants.

Sous l'influence de divers agents extérieurs dont l'exposé est étranger à ce travail, il s'établit un afflux sanguin vers la membrane muqueuse du larynx. Sa vascularité et son contact direct avec l'air favorisent la stase capillaire qui survient ordinairement dans l'inflammation , après l'afflux exagéré et la dilatation des vaisseaux qui est la conséquence nécessaire d'une disproportion entre l'afflux et le reflux du sang amené aux derniers canaux du torrent de la circulation.

La tendance bien prononcée de l'enfance à la plasticité., tant physiologique que pathologique , favorise l'exsudation. Le sang n'étant plus sous l'influence vitale et mécanique de la circulation, se sépare en ses éléments solides et liquides. Les premiers, les globules surtout, restent dans les