DES FISTULES TUBERCULEUSES D'ORGANES INTÉRIEURS

1° Une femme de vingt-trois ans était atteinte depuis plusieurs années d'une affection tuberculeuse pulmonaire. Arrivée presque au dernier degré de la maladie, elle est entrée à l'hôpital de la Pitié , dans le service de M. Gendrin, où j'ai eu occasion de l'observer pendant le printemps de 1843. A son entrée à l'hôpital, elle présentait l'état suivant :

Sur la prrtie latérale droite du cou , dans le creux qui se trouve au-dessus de la clavicule, l'air s'échappe pendant les mouvements respiratoires par une large fistule. Le souffle y est assez fort pour éteindre une chandelle. Au niveau de la quatrième côte se trouve une ouverture du sternum d'environ 14 millimètres de largeur, dans laquelle la substance de l'os manque comme enlevée par un emporte-pièce. Par cette fistule , l'air s'échappe , et on voit au fond le poumon à nu, ayant contracté des adhérences avec le pourtour de la fistule. A un pouce en dehors du sternum, entre la quatrième et la cinquième côte à droite, existent des fistules semblables. Nous ne nous étendrons pas sur les symptômes de la maladie qui n'offrent rien de particulier. Après s'être graduellement affaiblie , la malade a succombé le 11 mars 1843.

Autopsie. De larges excavations tuberculeuses se trouvent au sommet des deux poumons, et surtout dans le poumon droit. A une petite distance de la bifurcation des bronches, sur la partie gauche de la trachée, se trouve une ulcération à long diamètre vertical de 12 millimètres environ de longueur sur 7 de krgeur, traversant un ganglion bronchique ulcéré; de là, part un trajet fisluleux contournant la partie postérieure de la trachée et venant s'ouvrir sur la partie latérale droite du col. Le poumon droit a contracté en avant des adhérences avec la plèvre costale ; au niveau des trajets fisluleux, on trouve des excavations dans lesquelles des tuyaux bronchiques, taillés à pic, viennent s'ouvrir et communiquer à l'extérieur au niveau du sternum et de l'intervalle de la quatrième et de la cinquième côte.

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Les adhérences dans ces points sont fibreuses, résistantes. Les poumons des deux côtés sont farcis, du sommet à la base, de tubercules miliaires, et çà et là existent quelques excavations. Il n'y a aucune trace de pneumo-thorax. Les ganglions bronchiques tuberculeux sont très-volumineux. Les intestins contiennent quelques ulcérations tuberculeuses. Le foie n'a subi aucune altération, seulement la bile de la vésicule est décolorée et un peu aqueuse.

Cette même malade offrait un premier commencement de carie vertébrale sur plusieurs vertèbres thoraciques. Nous passons sous silence ces détails, que nous avons déjà rapportés dans le paragraphe de l'inflammation des os.

2° Anus contre nature, suite de tubercules du péritoine*

Un garçon de huit ans, d'une constitution faible et chétive, était entré à L'hôpital des Enfants avec un anus contre nature, situé à deux travers de doigt et à droite du nombril, offrant les signes ordinaires de cette affection: développement crypleux des follicules, renversement extérieur de la membrane muqueuse des intestins, écoulement d'une grande partie de matières fécales par la fistule, etc. Le ventre était ballonné, et on put reconnaître, en le palpant, l'engorgementdes ganglions mésenlériques. Le petit malade toussait, mais presque sans expectorer 5 il présentait les signes stélhoscopiqucs de la phlhisie tuberculeuse au premier degré : expiration prolongée sous les clavicules, son mat ; râle sous-crépitant, respiration bronchique dans plusieurs endroits, etc. La fièvre devint de plus en plus intense, et le malade succomba dans un degré avancé de marasme. Pendant la Aie, on ne pouvait trouver le bout supérieur de l'intestin -, en explorant on arrivait dans une poche dont les bords étaient adhérents à l'ouverture anormale des intestins.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. Les ganglions bronchiques contenaient beaucoup de tubercules. A la surlace des poumons, ainsi que dans leur parenchyme, existaient de nombreux tubercules jaunes miliaires, surtout

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au sommet. La surface pleurale du diaphragme était recouverte de masses tuberculeuses; Il eu existait aussi dans le feuillet péritonéal du foie et de la rate. Le péritoine, en général, était le siège d'une tubereulisation fort étendue de même que les ganglions mésenlériques. Tout autour de ces tubercules se trouvait beaucoup de matière pigmen taire noire. Dans les intestins, on voyait de nombreux ulcères tuberculeux. L'anus contre nature correspondait à la partie inférieure de l'intestin grêle près du cœcum. Entre la peau et l'ouverture de l'intestin , existait une espèce de poche intimement adhérente à l'une età l'autre, et présentant une forme d'entonnoir dont la base se trouvait du coté de l'intestin. Beaucoup de brides, traces de fausses membranes, réunissaient entre elles les anses intestinales.

Il paraît que l'anus contre nature avait été produit par une ulcération tuberculeuse de l'intestin grêle qui s'était terminée par la perforation. Comme celle-ci était pour ainsi dire cernée par les masses tuberculeuses qui l'entouraient, les matières fécales ne se sont pas épanchées dans le péritoine , et n'ont point provoqué de péritonite tuberculeuse. Des brides et des adhérences se sont établies, et les matières fécales qui continuaient à sortir de l'intestin dans cet espace circonscrit , ont promplement ulcéré les téguments extérieurs et ont ainsi établi l'anus anormal qui permit au malade de vivre encore pendant quelquessemaines.

3° Tubercules pulmonaires s* ouvrant par des fistules au-dessus de la clavicule.

Une jeune fille de dix-sept ans, pâle, lymphatique, est entrée à l'hôpital de la Charité (service de M. Velpeau) pour des douleurs à la partie supérieure et latérale du cou. Il s'y est formé un abcès, ensuite un second, et ainsi un grand nombre les uns après les autres, ayant tous leur siège du côté gauche du cou, près des clavicules. Tous ces foyers étaient restés en suppuration et la peau se décolla. Les ulcères s'élargirent, les forces de la malade baissèrent ,

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la malade maigrit et commença à tousser \ elle avait une diarrhée opiniâtre; l'auscultation montra l'existence de cavernes pulmonaires au sommet des deux poumons. Pendant les dernières semaines de la vie, il s'échappa de l'air par les fistules sus-claviculaires , et à chaque mouvement de toux , il en sortit aussi du pus. L'autopsie montra une communication directe entre une des cavernes du sommet du poumon gauche et les fistules du col. Il est probable que l'inflammation tuberculeuse avait détruit une partie des tissus qui séparaient ces deux endroits et avait ainsi fini par y établir une communication directe.

4° Phthisie pulmonaire au troisième degré, ulcères nombr eux ; fistules tuberculeuses sous- cutanées.

J'ai traité en 1838, à l'hôpital de Lavey, un homme de trente et un ans, atteint de tubercules pulmonaires au troisième degré, et portant de nombreux ulcères sur la poitrine, sur les bras, sur la cuisse et la jambe gauche. Il présentait, du reste, tous les signes caractéristiques de la phthisie. Entre la 4e et la 5e côte, du côté droit, près du sternum, la peau était intacte à la surface, mais décollée à sabase dans l'étendue d'à peu près deux centimètres, et dans les mouvements de toux et de forte expiration l'on voyait cette partie se gonfler par l'air qui y pénétrait, et l'on pouvait la réprimer par une légère compression. Le malade dit qu'il avait depuis cinq mois ce décollement cutané qui, évidemment, tenait à une fistule pulmonaire. Le son est clair tout autour. Le stéthoscope, appliqué dessus, faisait entendre une respiration tubaire lorsqu'il respirait faiblement, et un gargouillement sec lorsqu'il toussait. Il paraît donc que le sternum était perforé dans ce point, et si le malade eût vécu plus longtemps, il est probable qu'il serait survenu une fistule pulmonaire extérieure comme dans notre première observation. Le malade a quitté l'hôpital, et il est mort chez lui peu de temps après. L'autopsie n'a pas pu être faite.

§ X. Quelques remarques sur les tubercules des os.

Les observations deNichet et de Delpech sur les tubercules des os étaient presque tombées dans l'oubli, lorsque M. Nélaton.1 a de nouveau attiré l'attention des palhologistes sur ce sujet important. Ses opinions ont trouvé un grand nombre de partisans , soit en France, soit en Allemagne. Parmi les hommes les plus distingués de ce pays qui décrivent l'affection tuberculeuse des os avec des caractères semblables à ceux donnés par M. Nélaton, nous signalerons le célèbre anatomo - pathologiste de Vienne, M. Rokilansky2.

Si d'un côté la tuberculisation des os méritait d'être tirée de l'oubli dans lequel elle était tombée , il est pourtant à regretter que beaucoup de médecins soient tombés dans l'extrême opposé, en ne voyant plus dans toute espèce de carie qu'une affection tuberculeuse.

Nous ne doutons nullement que le système osseux ne puisse devenir le siège de tubercules. C'est ainsi que nous en avons rencontré au milieu d'une côte malade, et que plusieurs fois nous avons vu chez des phthisiques des tubercules du sternum provoquer la carie de cet os. Nous avons même décrit dans les Annales de la chirurgie franc aise 3 un cas fort curieux dont nous citerons les détails dans un autre endroit de cet ouvrage ; c'était un cal difformedesosdela jambe d'un lapin , cal qui renfermait deux cavités revêtues d'une membrane fibreuse et rempliesde matière tuberculeuse ramollie.

Mais si d'un côté nous sommes bien éloigné de vouloir nier l'existence de la tuberculisation des os , nous devons d'un autre côté à la vérité de dire qu'ayant examiné un

1 Nélaton, Recherches sur V affection tuberculeuse des os. Paris, i857.

2 Rokitanskv, Op. cit., vol. Il, p. 210-16.

* Annales de la chirurgie française, février 1 844- De la formation du cal, xe observation.

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bien grand nombre d'os malades provenant de malades atteints de carie ou de nécrose des os longs ou de la colonne vertébrale, nous avons pu nous convaincre que dans la grande majorilé des cas, la carie des os n'est point occasionnée par des tubercules, et qu'on a souvent confondu avec ces derniers le pus concret que l'on rencontre fréquemment dans les mailles du tissu osseux enflammé. Lorsqu'on est dans le doute en cas pareil, le microscope seul peut décider la question.

Pour faciliter le diagnostic entre la suppuration et la tuberculisaliondes os, nousrésumonsle résultat denosrechercbes sur ce sujet dans les propositions suivantes:

1° Lorsque dans le tissu spongieux des os la structure aréolaire est encore bien conservée, et que quelques-unes de ces aréoles se trouvent remplies de pus, qui, ne pouvant pas s'écouler, se concrète, il prend, examiné à l'œil nu, facilement l'aspect du tubercule jaune caseeux ; lorsqu'il se mêle à ce pus concret un peu du tissu graisseux de la moelle des os, cela donne au pus concret un certain degré de transparence, et quelquefois de la ressemblance avec la granulation grise demi-transparente. Le microscope, cependant, n'y montre que des éléments purulents et graisseux.

2° On rencontre quelquefois dans le milieu du tissu osseux des abcès entourés d'une membrane fibreuse. Lorsque le pus ne se creuse pas une ouverture fistuleuse de sortie, il se concrète et prend l'aspect de ce qu'on a décrit sous le nom de tubercule enkysté des os.

3° Les cavernes des os que l'on rencontre dans la carie vertébrale ne contiennent ordinairement autre chose qu'un morceau d'os plus ou moins détaché, et tout autour une santé purulente. Ce sont des ulcères osseux auxquels, pour être des cavernes tuberculeuses, il en manque l'élément essentiel, la matière du tubercule.

4° Il n'est pas rare de rencontrer dans la carie vertébrale, au-devant du siège de la carie, des poches remplies de masses casée uses, desquelles parlent des trajets fisluleux qui