DU MODE DE GUÉRISON DES PLAIES

allongés, ensuite pointus aux deux extrémités, perdant consécutivement les noyaux 5 puis des fibres ventrues dans leur milieu, des fibres à calibre irrégulier, et enfin des fibres uniformes. Quelquefois on rencontre du tissu dans lequel tous ces globules sont devenus fusiformes, et nous appellerons ce tissu du tissu fusijorme (PI. iv, fig. 2). Ordinairement le tissu fibro-plastique montre ses éléments aux divers degrés de développement. Souvent il prend une forme lobulée ; les lobules sont séparés par des intersections fibreuses et par des ramifications vasculaires. Lorsqu'il y en a peu , le tissu est jaune ; il devient rose ou d'un jaune rougeâtre lorsqu'ils sont plus développés; d'un rouge de cinabre enfin lorsque les capillaires y forment des réseaux très-nombreux. La consistance de ce tissu est molle et élastique. Du reste, nous reviendrons plus tard, dans la partie de cet ouvrage qui traitera des tumeurs , à la description plus détaillée de ce tissu.

On a décrit ces globules et leurs transformations comme l'élément propre des bourgeons charnus et des plaies suppurantes en voie de guérison. Ce tissu ressemble, en effet, souvent, aux granulations de bonne nature; cependant nous croyons ne pas aller trop loin en disant qu'ils n'en ont que l'apparence, et qu'au contraire ce genre d'organisation fibro-plastique et vasculaire est très-opposé à la cicatrisation et fournit au contraire l'élément principal de beaucoup d'inflammations chroniques , d'hypertrophies, de tumeurs diverses et d'une suppuration habituelle. Nous avons rencontré les globules fibro-plastiques et leurs diverses phases de développement à l'état liquide et sans former de tissu organisé : 1° quelquefois, quoique rarement, dans des épanchements purulents des membranes séreuses, telles que l'arachnoïde, la plèvre et le péritoine ; 2° dans les épanchements et à la surface des membranes synoviales enflammées ; 3° dans les épanchements interstitiels des diverses formes de pneumonie chronique, la carnification , l'hépatisation jaune et dans l'induration pulmonaire d'aspect gris noirâtre ; 4° dans les

membranes pyogéniques nous les avons trouvés mêlés aux organisations fibrineuses.

Comme tissu organisé , ils se trouvent dans la carie des os des vertèbres ou des os longs , et constituent le tissu mou, jaune et vasculaire qui paraît végéter dans les aréoles des os ulcérés, et qui provient probablement du tissu fibrovasculaire, qui, à l'état normal, est répandu dans les os.

Le tissu fibro-plastique constitue , comme nous le montrerons plus tard, l'élément principal du tissu accidentel que Ton rencontre dans les tumeurs blanches, autour de la membrane synoviale, et même entre les mailles de cette dernière elle-même. Ils forment la base de certaines tumeurs que nous avons vues plusieurs fois dans la glande mammaire, où on les prenait pour de l'encéphaloïde 5 et nous félicitons les chirurgiens qui ont commis cette erreur, parce qu'ils croiront avoir guéri radicalement un cancer du sein par l'opération. Il constitue la base des végétations qui forment souvent des petits champignons rouges sur la conjonctive , et qui surviennent surtout fréquemment après quelques procédés de l'opération du strabisme. Il forment enfin l'élément principal de la surface de quelques ulcères chroniques, et surtout des végétations fongueuses et rouges qui entourent les fistules extérieures.

Le tissu fibro-plastique s'en va rarement spontanément, et on ne peut le faire disparaître que par l'instrument tranchant, par la cautérisation , ou par la compression.

Nous arrivons à présent à l'étude des véritables bourgeons charnus, en un mot à la guérison des plaies par seconde intention , ou par granulations.

C'est une étude qui est loin d'être difficile. On n'a qu'à choisir un homme d'une bonne constitution, qui offre une plaie en voie de suppuration. Avec des ciseaux courbes sur le plat on prend aisément des petits morceaux dont l'excision ne provoque point de douleurs et n'offre aucun inconvénient, et le sang qui sort des petits capillaires s'arrête promptement.

Les bourgeons charnus récents, en voie de suppuration, sont composés d'un réseau vasculaire et d'une substance inter-vasculaire (PI. iv, fig. 3).

Les vaisseaux ont en moyenne 0mm,02 à 0mm,025 de largeur, ils sont très-tortueux et formés par des anses qui proviennent toujours d'une manière centrifuge des vaisseaux de la circulation générale. Il serait assez important de déterminer rigoureusement si ces capillaires sont artériels et veineux, ou seulement des arcs artériels, ce qui ne serait pas impossible, vu l'accroissement rapide de la substance et l'absence apparente d'un travail de résorption pendant leur formation. Gardons-nous toutefois de décider cette question a priori. Entre les vaisseaux se trouve une substance jaunâtre , paraissant homogène et finement grenue lorsqu'on l'examine à la loupe ou avec de faibles grossissements microscopiques 5 mais en employant de plus fortes amplifications, on reconnaît que ce tissu élastique, demi-transparent, cette gélatine fibrineuse est formée d'une substance dans laquelle on n'aperçoit que peu de véritables fibres et peu de corps fusiformes , mais plutôt une stratification d'apparence fibrineuse , analogue à l'aspect de la fibrine coagulée. Partout, dans cette trame fibroïde , on reconnaît des globules ronds ou allongés et déformés, de 0rara,01, renfermant de deux à quatre petits noyaux plus visibles encore lorsqu'on y ajoute de l'acide acétique 5 ce sont de véritables globules de pus, déformés et allongés, en voie de diffluence. En un mol, celle substance inter-vasculaire est un pyoblastème organisé, se transformant en gélatine fibroalbumineuse coagulée , et emprisonnant des globules de pus qui sont en voie de dissolution.

Lorsque les bourgeons charnus arrivent de plus en plus à la surface , et tendent à la cicatrisation , le nombre des arcs vasculaires diminue , de même que celui des globules du pus, qui deviennent bientôt méconnaissables, s'étant décomposés en granules moléculaires; la gélatine coagulée elle-mome devient plus pâle , et de véritables 1. 6

fibres fines, à contours nets, à calibre inégal de 0mm,002 à 0mm,003 de largeur , en constituent la masse principale , ne formant du reste point de faisceaux , et paraissant plutôt être le dernier produit de la coagulation et de la condensation que celui d'une transformation de cellules et de corps fusiformes. Ces derniers s'y rencontrent en trop petite quantité pour qu'il soit permis de leur attribuer un rôle important ("PI. îv, fig. 4).]

Les bourgeons charnus , au moment de passer à la cicatrisation, deviennent égaux, et présentent une surface plus ou moins lisse quoique encore luisante. On voit au microscope un tissu fibreux fort peu vasculaire et presque point de globules de pus. Bientôt alors la plaie se recouvre de pellicules de moins en moins rouges, composées de cellules épidermiques , à divers degrés de développement (PI. iv, fig. 5). Dans les couches les plus profondes qui sont le plus récemment sécrétées, on aperçoit beaucoup de noyaux libres de 0mm,005 à 0mm,01 contenant un à deux granules; la plupart de ces noyaux sont entourés d'une paroi cellulaire , formant un globule de 0mm,0l5. Dans les couches plus superficielles, les dimensions des globules augmentent, tandis que leur épaisseur diminue , et que le noyau finit par disparaître. C'est ainsi qu'ils prennent de plus en plus la forme pelliculaire.

En résumé , la guérison des plaies par granulation paraît donc s'opérer de la manière suivante :

Il y a d'abord formation de nouveaux réseaux vasculaires, prenant origine des vaisseaux les plus rapprochés de la surface lésée.

A travers ces nouveaux vaisseaux transsude un liquide, un blastème dont une partie se transforme en pus liquide , composé de sérum et de globules , tandis que l'autre se prend en coagulation fibrineuse qui unit étroitement entre elles les anses vasculaires dont elle remplit tous les interstices. Elle renferme au commencement beaucoup de globules de pus qui, plus tard, passent de

plus en plus à l'état de diffluence granuleuse à mesure que le travail réparateur fait des progrès. Le blastème prend ainsi la forme et la consistance d'un tissu fibroïde stratifié, très-semblable à celui de la formation et de la disparition des fausses membranes. A mesure que cette organisation de la substance inter-vasculaire se rapproche davantage de l'état fibreux, les vaisseaux deviennent plus rares, et s'oblitèrent en majeure partie ^ peut-être la substance fibrineuse, en passant à l'état fibreux par condensation , fait-elle disparaître une partie de ces vaisseaux par compression. Plus tard les vaisseaux disparaissent complètement, et la substance décrite devient alors tout à fait fibreuse, et, n'étant plus vascuiaire , elle s'atrophie , et se réduit au minimum de son volume. De là l'explication de deux phénomènes, dont l'un, la contraction souvent fâcheuse des cicatrices volumineuses , et l'autre , la facilité avec laquelle le tissu inodulaire, mal nourri, s'altère, et la difficulté qu'on éprouve à obtenir la guérison de ses ulcères. Lorsque le réseau vascuiaire des bourgeons charnus , surtout dans des pertes de substance peu considérables , arrive à la surface , et qu'il établit des anastomoses avec le réseau capillaire chargé habituellement de la sécrétion de l'épiderme, la cicatrisation devient complète , parce que le tissu tendre et délicat se recouvre d'un toit imbriqué , dense et protecteur d'épiderme.

Telle est donc la marche générale que suivent les plaies en voie de suppuration , lorsqu'elles tendent à se cicatriser. Avant de terminer ce que nous avons à dire sur ce sujet intéressant , jetons un coup d'œil sur la cicatrisation dans ses modifications suivant l'étendue , et surtout suivant le tissu des parties lésées.

La cicatrisation n'est qu'une modification et une forme de guérison des inflammations en général , et nous trouvons en étudiant tous les détails de la pneumonie, de la péritonite, de la synovite ou de toute autre phlegmasie, les mêmes phénomènes qui nous frappent clans la guérison

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des plaies par seconde intention -, partout les mêmes phénomènes, afflux, stase et dilatation des capillaires , ensuite exsudation granuleuse, fibrineuse ou purulente, ensuite formation de nouveaux vaisseaux, imperméabilité d'une partie de ceux qui avaient été obstrués , résorption de tout ce qui est liquide et dissous dans les matières épanchées , réduction de celles-ci au minimum de leur volume , et ainsi une transformation d'apparence cellulaire.

Nous avons vu, en étudiant les changements qui s'opèrent dans la plaie d'un vésicatoire , que la cicatrisation s'y fait par sécrétion épidermique , renfermée dans une substance gélatineuse , granuleuse, et contenant des globules de pus en voie de diffluence. Telle est aussi la terminaison du travail réparateur dans les plaies plus profondes. Mais ici il faut mentionner une autre forme de cicatrisation, qui n'en diffère que par l'apparence, c'est la formation d'une croûte épaisse , sous laquelle la plaie guérit. Le peuple , qui a des notions assez saines sur les ressources de la nature dans la guérison des plaies , sait fort bien qu'il ne faut pas arracher les croûtes protectrices, et les divers moyens que la chirurgie invente aujourd'hui pour le traitement des plaies ne constituent que des croûtes artificielles. Si nous étudions la composition , et surtout la disposition des éléments de ces croûtes, nous ne trouvons que du pus desséché dont les globules sont déformés, et dont le sérum est transformé en une matière cireuse et cassante, comme ambrée -, les globules du pus y sont intimement mêlés avec les cellules épidermiques; ces dernières offrent une disposition imbriquée qui multiplie les moyens d'empêcher l'air d'y pénétrer. Eh bien! sous ces croûtes, la nature fait tout le travail réparateur sans être troublée, et lorsqu'il est achevé, la croûte, qui était seulement collée à la surface, se détache et tombe. Nous avons vu, dans nos expériences sur les animaux, des phénomènes de ce genre assez curieux. Après avoir enlevé à un cochon d'Inde un morceau de derme dans toute son épaisseur, du volume d'une pièce d'un franc, nous avons

vu bientôt la surface saignante se sécher et se recouvrir peu à peu d'une croûte épaisse. Pour voir ce que deviendrait cette croûte abandonnée à la nature , nous avons gardé cet animal dans une caisse placée dans notre laboratoire, au lieu de le remettre à l'écurie avec les autres animaux sur lesquels nous faisions diverses expériences de physiologie pathologique. La croûte devint plus épaisse , très -sèche, très - adhérente , d'une dureté cornée, d'un brun noirâtre, et elle resta dans cet état pendant huit à dix jours, puis tomba d'elle-même-, et la cicatrisation s'était parfaitement bien opérée au-dessous d'elle. Dans un autre animal de la même espèce , nous avons excisé quelques portions des parties les plus charnues des muscles postérieurs de la cuisse, et nous avons abandonné la plaie à la nature. La surface s'est séchée, une suppuration peu abondante a eu lieu , une gelée fibrineuse renfermant des globules de sang altérés et des globules de pus déformés, vint combler la perte de substance, et à la surface Je tout s'est recouvert d'une croûte épaisse , composée d'éléments de pus et d'épidémie, qui ont servi de pansement protecteur. La cicatrisation n'a pas pu avoir lieu parce que nous avons sacrifié trop tôt l'animal. Mais nous avons eu occasion d'observer également la cicatrisation complète des plaies musculaires dans nos éludes sur la formation du cal, et nous transcrirons ici le résumé de nos observations que nous avions publiées, dans le temps, dans notre Mémoire sur la formation du cal1.

«L'étude des changements qui surviennent dans les muscles par la violence exercée sur eux par la fracture , offre un double intérêt physiologique : d'abord celui de voir quel rôle ils jouent dans la guérison de la fracture, et puis l'élude de leur propre travail réparateur, la voie que suit la nature pour réunir leurs faisceaux déchirés et pour leur rendre l'aptitude des mouvements.

1 Annales de la chirurgie française , Paris, i844? t. X, p. 129.

« Vers la quinzième heure nous ne rencontrons dans les muscles superficiels qu'un épancheraient interstitiel, tandis que les muscles profonds nous montrent de véritables déchirures, et les faisceaux qui présentent cette solution de continuité offrent des extrémités libres et irrégulièrement frangées. A quarante- cinq heures ces extrémités se sont arrondies et ont pris un aspect plus uniforme; elles sont légèrement renflées, tendant à se rapprocher, mais aucune réunion n'a encore eu lieu. Le quatrième jour nous voyons les muscles , et surtout les profonds , adhérer entre eux au moyen de la substance jaune, granuleuse, exsudation que nous avons déjà mentionnée ; nous voyons de plus que les extrémités arrondies des cylindres déchirés, sont également adhérentes à la surface externe du périoste, ce qui leur donne une position fixe, et rapproche leurs parties divisées, tout en rendant au périoste l'appui par sa réunion, et en concourant à la formation de la capsule, en dedans de laquelle se forme lé cal. Nous avons souvent vu dans nos expériences de physiologie pathologique, que le premier moyen que la nature emploie pour la régénération des tissus est de fixer les parties séparées en les faisant adhérer à celles qui les entourent, pour en rapprocher les extrémités. Nous possédons entre autres une pièce curieuse, dans laquelle, après l'excision d'un morceau de quatre millimètres du nerf sciatique (chez un cochon d'Inde), dont les deux extrémités séparées s'étaient considérablement retirées, elles avaient d'abord contracté des adhérences intimes avec les muscles ambiants, et fixées, pour ainsi dire, par des attelles naturelles, s'étaient ensuite parfaitement réunies par une substance fibreuse intermédiaire, dans laquelle il n'y avait cependant pas encore de production d'un nouveau tissu nerveux à l'époque où nous examinions la pièce.

« Au sixième jour a succédé à la fixation des fragments musculaires , un vrai travail réparateur. Les extrémités des faisceaux déchirés sont unies ensemble par une masse gélatineuse, jaunâtre , infiltrée de granules moléculaires; c'est

apparemment une coagulation fibrineuse molle, une exsudation plastique destinée à coller ensemble les parties séparées, pour ensuite se condenser en tissu inodulaire. Disons en passant, que dans ces cas nous n'avons point vérifié les observations de plusieurs auteurs allemands de premier mérite, MM. Valentin, Henle, Gerber et autres, d'après lesquels le tissu cellulaire, surtout celui des cicatrices, se forme par transformation de globules particuliers en corps allongés, ensuite fusiformes, devenant enfin de véritables fibres. Cette formation, que nous décrirons ailleurs, et que nous avons souvent observée, n'est nullement générale, et, dans la cicatrisation, les transformations fibrineuses se font dans un certain ordre de lésion , sans passer par l'intermédiaire des métamorpboses, que nous appelons fibro-plastiques.

« Les muscles profonds, réunis ainsi, adhèrent de plus en plus à la capsule du cal. Vers le septième jour, nous voyons que les vaisseaux tendent déjà à traverser cette masse réunissante, et nous rencontrons aussi une plus grande vascularité dans le tissu plastique adhésif, qui réunit les couches des divers muscles entre elles. Les parties déchirées rétablissent de plus en pius leur continuité. Vers le huitième jour, l'adhérence, qui réunissait aussi les muscles superficiels a cessé, les muscles profonds continuent à être intimement adhérents.

« Au dixième jour, nous trouvons les muscles profonds compactes et denses, du reste pas très-rouges, ayant gardé leurs rapports d'adhérence-, mais la substance qui réunit les muscles profonds entre eux et à la capsule, et qui forme la substance intermédiaire entre les cylindres déchirés, est blanche, fibreuse et de plus en plus dense. A cette époque, la cicatrisation des muscles est à peu près complète-, seulement les masses intermédiaires diminuent toujours davantage, et finissent par constituer une ligne presque imperceptible, en sorte qu'il y a réunion intime cellulaire, sans qu'il y ait reproduction musculaire. Notons à l'appui de cette assertion que de nombreuses expériencesque nous avons faites

sur l'excision de faisceaux musculaires sans fracture, nous ont amené à peu près au même résultat, et que la plus ou moins grande perte de substance constitue seule la diversité de l'aspect extérieur de la réparation. Les adhérences contractées entre les muscles disparaissent de plus en plus, les profonds se détachent aussi de la capsule du cal, et, vers le trente-troisième jour, époque à laquelle nous avons rencontré un cal parfaitement solide, nous ne voyons plus que des vestiges d'adhérence.

« Il va sans dire que la formation pathologique du cal, ou, pour nous exprimuer plus nettement, la réunion par seconde intention, au lieu de celle par première intention, peut puissamment modifier ce travail et que même une grande difformité , un déplacement notable des fragments peut changer toutes ces dispositions. C'est ainsi que nous rencontrons, dans notre onzième observation, au vingt-neuvième jour de la fracture , une adhérence intime entre les muscles profonds et le cal, et nous y voyons même plusieurs tendons tellement pris au milieu de la masse du cal, qu'ils passent comme à travers des canaux dans sa substance, et nous rencontrons de plus, à la surface de la capsule, un certain nombre de fragments cellulaires d'un huitième à un sixième de millimètre-, morceaux ronds ou irrégulièrement carrés, renfermant les libres musculaires primitives, et montrant encore à leur surface des raies transversales. La substance, du reste, qui réunit les muscles, est blanche, grenue et fibreuse.

« Abstraction faite de ces modifications anormales, nous rencontrons donc, dans nos observations, la cicatrisation musculaire accomplie au dixième jour 5 mais la cessation des adhérences des divers muscles entre eux n'a lieu que beaucoup plus tard. »

La cicatrisation des perles de substances du système nerveux et du système cellulaire, se fait d'une manière tout à fait analogue à celle que nous venons de décrire, avec la différence que les fibres cellulaires peuvent se reproduire non-seulement par condensation de l'épanchcpient fibri-