DES TUMEURS FI BRO-PL ASTIQUES OU SARCOMATEUSES

matière très-transparente, d'un blanc jaunâtre, analogue à de la fibrine ei aussi résistante. La tumeur elle même est composée d'aréoles larges , à parois épaisses de plusieurs millimètres, blanchâtres, renfermant une matière mollasse et lobulée, ayant une vascularité prononcée.

Examen microscopique. Les aréoles fibreuses n'offrent rien de particulier et appartiennent au tissu normal de la glande mammaire. Le tissu mou et lobule est composé de globules fibro-plastiques dont les plus grands ont 0'°"',05y à parois pâles et renfermant des noyaux de 0""",0076, à contours marqués. (PI. xii, fîg. 10 et 11.) Beaucoup de ces globules sont allongés, et on voit d'une manière nette et distincte toutes les formes intermédiaires entre les fibres et les cellules. Nulle part il n'existe de traces de globules cancéreux. Nous y notons aussi l'absence d'éléments graisseux. Ce tissu est peu vasculaire, et, quoique mou, il est assez élastique. La structure fibreuse prédomine par places. Tous ces éléments fibro-plastiques et fibreux sont unis ensemble par une substance finement granuleuse, d'apparence stratifiée. Dans quelques endroits on reconnaît les globules très-pâles et à petits noyaux que Ton trouve à l'état normal dans le tissu de la glande mammaire.

Quant à ces globules, nous ne sommes pas tout à fait sûr s'ils constituent le parenchyme de la glande mammaire, ou s'ils ne sont pas plutôt des globules épithéliaux qui rêvé-/ tent la face interne de toutes les arborisations glandulaires ; nous pencherions plutôt pour cette dernière supposition, et nous avons souvent élé frappé de la ressemblance qui existe entre ces espèces d'épithélium et certaines productions d'exsudation pathologique.

Dans cette observation, la marche de la maladie vient lout à fait à l'appui du jugement que nous avions porté sur la nature de cette tumeur d'après l'examen microscopique.

2« Tumeur fibro-plastiqua de la paupière.

Cette tumeur avait eu son siège à la face interne de la pauu. 9

130 DES TUMEURS HOMOB0MOHPHES.

pière inférieure', elle avait à peu près un centimètre de diamètre : elle était enveloppée d'une tunique celluleuse, et contenait une substance d'un jaune rougeâtre très-vasculaire; sa consistance était assez bonne, élastique et charnue ; elle était composée de cellules de 0"*,0126 à 0"",0175, renfermant des noyaux de 0"""501 , et, dans ces derniers, deux à trois granules. La paroi d'enveloppo des globules était extrêmement pàle^ on voyait, de plus, toutes les formes intermédiaires entre les fibres et les cellules, et, par places, le tissu fusiforme prédominait sur le tissu globuleux. Les diverses formes de ces globules, du tissu fusiforme et des fibres sont représentées (PI. xni , 1-4).

S"* Tumeur sarcomateuse de la conjonctwe.

J'ai enlevé deux de ces tumeurs gui n'avaient que le volume d'un pois. Elles étaient arrondies, très-rouges et trèsvasculaires, d'une consistance molle, cependant assez élastiques. Ces tumeurs n'ont pas récidivé après l'opération qui a été faite il y a bientôt quatre ans. Elles avaient la même composition microscopique que celles du cas précédent^ et étaient constituées essentiellement par des cellules fibro-plastiques, fusiformes, à noyaux très-manifestes , et montrant même des nucléoles. A la partie corticale, la transformation en véritables fibres avait déjà eu lieu ; les globules fibro-plastiques se trouvaient proportionnellement en petit nombre; les vaisseaux, quoique nombreux, ne montraient cependant aucune dilatation anormale.

4® Tumeur fibrO'plastîque très-volumineuse de V avantbras.

Le nommé Dupan (Jacques), âgé de trente-deux ans, jardinier, demeurant à Coulange (Orne), né à Saint-Aubind'Appenai (Orne), malade depuis trente mois, est entré le 27 décembre 1844, à Thôpital de la Charité (service de M. Velpeau). Sa constitution est très-forte; sa santé a toujours été bonne.

DES TUMEURS FîBRO-PlÂSTIQUBS OU SAtlCOMATEUSES. 13i

Les seules maladies qu'il dit avoir eues sont les fièvres, il y a vingt ans et neuf mois, après une maladie qu^il ne peut définir et qui dura pendant six semaines.

Il y a trente mois, il aperçut une petite tumeur vers Textrémité inférieure de Tavant-bras droit. Le malade nous in* dique avec précision, sur son autre bras, le point où siégeait cette tumeur : c'est au niveau du bord interne du tendon du long supinateur vers l'extrémité inférieure. Avant l'appa-^ rition de la tumeur, le malade ressentit pendant deux ans et continuellement, à l'extrémité du pouce et de Tindica* teur, des picotements qu'il comparait à ceux produits par des orties , picotements auxquels il avait fini par s'habituer, et qui disparurent cinq mois après l'apparition du mal. Cette petite tumeur, qui ne fut précédée d'aucun coup, d'aucune ecchymose , avait, lorsque le malade s'en aperçut, la gros* seur d'une lentille; indolente et sans causer aucune altéra** tion de la peau, elle acquit, en dix-huit mois, le volume d'un œuf de pigeon. Le malade borna le traitement dé son mal à des frictions de beurre frais, d'huile de thérébenline. Il essaya, pendant deux jours, d'établir une compression avec une feuille de plomb; mais cet appareil le gênait, et il préféra garder plus longtemps £a tumeur qu'il prenait pour une de ces tumeurs synoviales si fréquentes en cette région. D'après les renseignements fournis par le malade, qui a eu tout le temps d'examiner sa tumeur et qui semble l'avoir bien étudiée , nous pouvons savoir qu'elle était adhérente à la peau et aux tissus subjacents; elle suivait le moindre mouvement des tendons des fléchisseurs, « et, dit le malade, elle remuait avec le petit nerf qui fait agir le bout du pouce. » On comprend que ce petit nerf est le tendon du long fléchisseur du pouce.

De janvier 1844 à juillet , la tumeur parvint au volume d'une moitié d'orange , son diamètre suivant l'axe du bras étant toutefois plus considérable que le diamètre transverse; sa forme générale approchait de celle d'une pyramide. Dès le mois de mai, les mouvements du pouce commen-

132 DBS TDMBUBS HOHOBOMOBPHBS.

cèrent à être gênés, bien que la main ne fut nullement envahie.

Depuis la fin d'août jusqu'au mois d'oclobre , la tumeur augmenta de moitié*, mais c'est surtout vers la fin de septembre et principalement dans les quatorze premiers jours d'octobre que l'accroissement fut rapide. Depuis juillet, la peau changea de couleur; rouge d'abord dans le point le plus culminant de la tumeur, cette rougeur s'étala rapidement. Le malade ressentit de la chaleur, de la roideur, de la pesanteur, des douleurs lancinantes; suivant ses expressions, «c c'était comme si un abcès se formait, d  cette époque (14 octobre), la tumeur n'était plus pyramidale ; elle avait acquis le volume du genou d'un enfant, et n'avait plus de forme régulière ; elle était bosselée, moins que celle que porte aujourd'hui le malade. Dans les quatorze derniers jours, le malade souffrit considérablement , la nuit surtout-, la tumeur augmentait rapidement*, on l'enleva, le 4 octobre, avec le bistouri. Les bords de la plaie furent réunis par première intention et avec quelques points de suture. Mais, à ce qu'il parait, toute la tumeur ne fut pas enlevée. Pendant tout le temps que mit la plaie à se cicatriser, on remarquait de chaque côté du bras un empâtement notable , un gonflement qui n'était autre chose probablement qu'une partie de la tumeur. Enfin, un mois après l'opération, plus de doute à avoir sur une récidive, ou plutôt sur un accroissement rapide de la portion de la tumeur qui n'avait point été enlevée. La tumeur occupait le bord radial de la région malade *, elle était dure , bosselée , et avait la forme qu'elle présente aujourd'hui. A la suite de l'opération , les doigts étaient restés fléchis, sans qu'il fût possible de les étendre. Pour le pouce, le mouvement seul d'adduction était resté possible ; en même temps la peau était rouge, tendue -, les douleurs étaient aussi revenues, bien que moins vives qu'avant l'opération.

Depuis le 14 novembre jusqu'à aujourd'hui 27 décembre, la tumeur a acquis un volume considérable; la

DBS TUMEURS FIBRO-PLASTIQUBS OU dARCOHATEUSES. 133

tension des parties est augmentée; la rougeur a pris plus d'intensité et offre, en partie, une teinte violette assez prononcée; en même temps, les douleurs sont plus violentes ; la circulation étant empêchée, du moins la circulattoti veineuse, la main se gonfle considérablement.

Aujourd'hui, 27 décembre, le malade nous présente un bras qu'il soutient avec peine en Taidant de Tautrë bras. Sa constitution ne paraît en rien altérée. L'avant-bras est envahi par une tumeur qui en occupe les cinq sixièmes, principalement sur la face antérieure, mais qui envahit aussi les bords , surtout le radial ; cette tumeur est dure avec tension énorme de la peau qui est d'un rouge intense, violette plutôt.

La tumeur présente une quantité de bosselures dures , résistantes. Sa forme est excessivement irrégulière. Nous avons mesuré ses dimensions, qui sont les suivantes : à la vue , le volume égale celui d'une tête d'adulte ; en faisant passer une circonférence autour de la tumeur, sur le point le plus culminant, on a quaranterdeux centimètres de circonférence ; au poignet , on a vingt-six centimètres. Le diamètre vertical, mesuré depuis la partie la plus élevée de Tavant-bras envahie par le mal, à partir de quelques centimètres au-dessous du pli du coude, donne dix-neuf centimètres ; il en donne dix-sept au bord radial, • et treize au bord cubital.

La main est considérablement gonflée, œdématiée. Mais la tumeur semble s'être parfaitement limitée au poignet. Les doigts sont fléchis , le pouce seul est mobile , et encore ne peut-il exécuter que le mouvement d'adduction. Quand on essaie d'étendre les doigts, le malade se plaint d'excessives douleurs. Par elle-même, la tumeur est douloureuse, mais la douleur est supportable-, dans certains points la douleur est augmentée par la pression , tandis que dan» d'autres elle reste la même.

Comme nous l'avons dit , la constitution du malade ne paraît en rien altérée. On trouve bien, dans l'aisselle, quel-

134 J^m TUMEURS HOMCBOVORPSBg.

ques ganglions un peu plus volumineux; mais, dans celte région , on rencontre si souvent des ganglions volumineux sans cause morbide, qu'il n'y a pas lieu de tirçr ici un pro* nostie défavorable.

Le malade ayant été préparé à l'opération par le repos et par Tusage d'un purgatif, Tamputation est pratiquée, le 3 janvier, au-dessus du coude , dans te lieu d'élection pour la méthode circulaire.

La réunion par première intention est tentée \ la plaie est réunie avec des bandelettes posées à plat. Le malade, du reste, guérit bien; mais la guérison par première intention n'eut pas lieu.

^natomie pathologique. La peau est amincie à la partie supérieure de Tavant-bras. La tumeur a envahi les muscles qu'elle a altérés en partie , et entre lesquels se trouvent des dépots de son. tissu. Les tendons la traversent sans avoir subi aucune altération. Elle a dû prendre son origine entre la couche superficielle et la seconde couche des muscles de Tavant-bras; car la première couche est soulevée et bien séparée de la seconde. La tumeur a pénétré jusqu'aux os, à travers les muscles de la seconde, qu'elle a écartés les uns des autres. Le radius seul est altéré : il est dépouillé de son périoste; son tissu compacte commence a Se ramollir, et la tumeur envahit principalement son côté; elle dépasse de beaucoup, vers cette région, le bord externe de lavant* bras, tandis qu'elle dépasse à peine le bord interne.

En examinant plus profondément, nous voyons qu'à la partie supérieure du ligament inter-osseux , là seulement où ce ligament présente une ouverture, la tumeur fait hernie, pour ainsi dire, à travers cette ouverture. En enlevant les muscles extenseurs de la main et arrivant ainsi par la face postérieure sur le ligament, nous voyons une plaque de tissu cancéreux. Cette plaque est aplatie, située entre le li« gament et les muscles qui sont intacts. Elle est réunie à h tumeur au moyen du collet dans l'ouverture agrandie du ligament qui a donné passage au tissu.

DES TUMEURS FIBRO-PI. ASTIQUES OU SARCOMATEUSES. Id5

Examen microscopique. Cette tumeur que Ton avait prise à tort pour une tumeur encépbaloide , parce qu'elle en offrait les caractères extérieurs, n'en montre cependant pas les éléments microscopiques.

Entourée de tous côtés de tissu cellulaire hypertrophié, la substance proprement dite de la tumeur est d'un jaune rougeâtre. Elle est demi-transparente lorsqu'on la prend par très-petites tranches, molle, sans structure, lobulée^ elle est élastique et assez vasculaire. Elle est infiltrée d'ua suc assez transparent, que Ton fait facilement sortir par la compression. Nous avons déjà vu ailleurs que ce suc n'était pas de nature cancéreuse. Du reste , en comprimant le tissu de la tumeur, on croirait qu'elle se laisse facilement écraser. Cependant , en abstergeant le suc que l'on en fait sortir, on voit qu'on n'a pas beaucoup altéré sa structure. Au microscope, cette tumeur montre, outre les vaisseaux et du tissu cellulaire comme élément principal et essentiel, des globules fibro-plastiques et des corps fusiformes. Les premiers existent proportionnellemient en petit nombre^ ils ont en moyenne 0°'°',015^ cependant quelques-*uns, à l'état naissant, n'ont encore que 0"",01. Leur membrane d'enveloppe est pâle^ ils renferment un noyau , qui , dans les globules plus développés , est tout à fait granuleux, et n'est pas toujours bien facile à reconnaître. Mais, comme nous venons de dire , le tissu fusiformc constitue de beaucoup la masse principale de la tumeur. Ces corps fusiformes sont en partie très-longs, se terminent, à l'une ou aux deux extrémités, en fibres pâles de diamètres irréguliers, variant entre 0°"",003 et 0""",005, et sont recouverts à leur surface de granules très- fins. Dans leur milieu, ils ont en moyenne O'°",01 de largeur^ il y a, dans un bien grand nombre, un noyau elliptique qui en occupe à peu près toute la largeur, et qui est quelquefois difficile à voir, parce que ses contours se confondent presque avec les contours extérieurs de la partie moyenne des corps fusiformes. On reconnaît, dans leur intérieur, un à deux nucléoles entourés

136 DES TDJfEURS HOMOBOMORPHBS.

d'une substance transparente et homogène. Nulle part je ne vois ni d'éléments graisseux, ni d'autres éléments accidentels.

Il faut convenir qu'à Tœil nu cette tumeur ressemble beaucoup à celles de nature encéphaloide; mais, lorsqu'on me l'avait apportée sans me donner le moindre renseignement, elle m'avait déjà paru offrir les caractères des tumeurs fibroplastiques. Cependant, me méfiant du coup d'œil, je l'examinai au microscope , qui confirma mes prévisions , et la différence principale consiste surtout dans ses éléments microscopiques. Les cellules fibro-plastiques et les corps fusiformes allongés peuvent se rencontrer accidentellement dans une tumeur cancéreuse; mais alors on trouve toujours, à côté de ces éléments, les noyaux ou les globules complets du cancer. Mais , lorsqu'une tumeur est complètement composée de tissu fusiforme , certainement elle n'est que fibroplastique , et les auteurs qui admettent un encéphalolde composé de corps fusiformes, ont commis l'erreur de prendre une tumeur de bonne nature pour une production cancéreuse.

6® Tumeur Jibro-plastique déy^eloppée autour du gros

orteil.

Une femme, âgée de quarante-six ans , cuisinière , d'une bonne constitution, entra à THôteUDieu pour se faire opérer d'une tumeur qui avait son siège autour du gros orteil. La malade avait conservé un embonpoint assez considérable ; mais son teint était anémique, vu qu'elle avait perdu beaucoup de sang pendant les derniers temps à la suite d'applications irritantes sur la tumeur qui s'était ulcérée.

Elle avait été réglée depuis l'âge de treize ans, et toujours régulièrement. A l'âge de vingt-trois ans, elle avait eu un enfant; à part une affection rhumatismale passagère, sa santé avait toujours été bonne.

Plus de vingt ans avant son entrée à l'hôpital, elle s'était aperçue qu'elle portait une petite tumeur sous le gros orteil

DBS TDMEUBS FIBRO-PLASTIQDBS OU SARCOMATEUSES. 1 37

droit. Pendant quinze ans, cette tumeur n'augmentait que lentement , et n'avait atteint qu'à peu près un pouce de longueur sur un peu moins de largeur. Pendant les années suivantes, elle se développa un peu plus, et cinq mois avant l'entrée à l'hôpital, elle avait le volume d'un œuf de poule. La peau qui la recouvrait était un peu tendue, les veines sous-cutanées étaient assez développées*, cependant il n'y avait ni adhérence ni inflammation de la peau. La malade continuait encore à marcher en appuyant sur le côté externe du pied. Elle n'en souffrait guère, lorsque, d'après les conseils d'un empirique, elle mit des substances très-irritantes sur cette tumeur, qui bientôt s'ulcéra. La vascularité se développa fortement à la surface de l'ulcération *, il y eut de fréquentes hémorrhagies qui quelquefois étaient très-abondantes , et des douleurs presque continuelles. La tumeur avait ainsi acquis un volume énorme, au delà de deux poings, et comme elle continuait encore à croître, M. Denonvilliers fit l'amputation de l'orteil dans le milieu de l'os métatarsien.

La tumeur avait son siège dans le tissu cellulaire souscutané de la partie inférieure du gros orteil -, mais les phalanges, examinées avec soin , ne montraient pas la moindre altération, et l'os était parfaitement sain. La partie de la tumeur qui était le siège des hémorrhagies était aussi le siège d'épanchements sanguins interstitiels dans son intérieur, et offrait non-seulement un développement vasculaire considérable, mais encore de nombreux éléments fibrineux. Dans ces places, le tissu était d'un brun rougeâtre ou d'un gris noirâtre ; dans tous les autres endroits, le tissu était d'un jaune pâle *, il montrait une disposition lobulaire -, les lobules étaient, par places, séparés par un tissu fibreux.

Les éléments microscopiques de ce tissu sont principalement, 1» des corps fusiformes ayant jusqu'à 0""",025 de longueur sur tout au plus 0™",01 de largeur, renfermant des noyaux elliptiques, et dans ces derniers deux à trois granules très-fins (PI. xiii, fig. 5 et 6) 5 2" des feuillets

138 DBS TDIIBDRS 0OMIOBOHORPHBS.

arrondis et granuleux contenant un certain nombre de noyaux ronds ou ovoides^ 3* des globules de 0"'",0125 à 0**,015, contenant un noyau et des granules (PL xiii, fig. 7); beaucoup de ces globules sont pointus, soit d'un côté, soit à leurs deux extrémités^ 4** beaucoup de noyaux de 0""",00ô à 0"",0075 , s'y trouvant à Télat libre ; non entourés d'une membrane d'enveloppe^ 5® le tissu blanc qui sépare quelques lobules; ce tissu est essentiellement formé par des fibres cellulaires tortueuses entre lesquelles on reconnaît encore beaucoup de globules fibro-plastiques (PI. XIII, fig. 8).

Tous ces éléments se retrouvent même dans les places altérées par les épanchements sanguins, mais ils y sont mêlés à de la fibrine coagulée. Nous notons encore, dans cette tumeur, l'absence complète d^éléments graisseux.

6® Tumeur Jibro-cellulaire à la jambe.

Madame H..., âgée de vingt-buit ans« d'Orsières, canton du Valais, de TEntremont, a toujours joui d^une bonne santé. En 1834 elle s'est aperçue, pour la première ibis, d'une petite tumeur ronde et mobile siégeant à la partie antérieure et inférieure de la jambe droite; cette tumeur avait augmenté lentement pendant quatre ans. En automne 1838, la malade, croyant n'avoir là qu'un abcès , prit un rasoir et fendit la superficie de la tumeur; dès lors celle-ci a augmenta rapidement de volume , et est devenue douloureuse. Le 29 décembre 1838, la malade vint à Bex pour me consulter. La tumeur siégeait à la partie inférieure de la jambe, tout près de la jointure du pied; la peau n'était pas altérée; elle était assez mobile, seulement adhérente à la place où Tincision avait été faite. La grosseur était dure, peu élastique, ayant environ quinze centimètres de diamètre ; sa forme était ovoïde. Du côté interne, par lequel elle paraissait adhérente au tibia, elle était aplatie et immobile. Quoique la malade fût enceinte de huit mois, elle désirait pourtant être opérée immédiatement. Je le fis

DBS TUHEOBS FIBEO-PLAftTIQUBS OO flARCOMATBUSES. 130

d*auUnt plus volontiers que je vis moins de danger dans un accouchement avant terme que dans un retard de Topération , vu que la tumeur avait commence à s'enflammer à la suite de cette incision imprudente. Je fis Topëration le 31 décembre. Je circonscrivis d'abord la tumeur par deux incisions semi-elliptiques; je la détachai ensuite des muscles et des tendons, et puis de la surface du tibia avec le périoste duquel elle avait contracté des adhérences très-soKdes. Je n'eus qu'une artère à lier. La malade perdit passablement de sang veineux pendant Topération , les veines étant distendues non-seulement par le volume de la tumeur, mais aussi par suite de la grossesse. Après que i'hémorrhagie fut arrêtée , je fis la réunion de la plaie par plusieurs points de suture entortillée , et par des bandelettes agglutinatives. La réunion par première intention eut lieu en partie; Tautre partie de la plaie s'est guérie par granulations et par suppuration. Là malade quitta Bex quinze jours après l'opération , en grande partie guérie *, la plaie se cicatrisa depuis son retour à la maison ; l'accouchement eut lieu à terme. Il n^y a point eu de rechute, ce dont j'ai pu m'assarer, ayant toujours eu de temps en temps des nouvelles de la malade.

La tumeur, partagée par le milieu (PI. xiii, fig. 9), se montre composée d'une membrane d'enveloppe dense , et d'une substance jaunâtre, par places fibreuse, ayant une apparence granuleuse dans d'autres, et offrant une couleur d'un brun rougeâtre , qui prend son point de départ à l'endroit où la femme sMtait fait l'incision avec un rasoir, se répand à travers toute l'épaisseur de la ttimeur et a, à sa base, plus d'un pouce de largeur. La tumeur, qui d'ailleurs est peu vasculeuse, y montre un fort développement capillaire. Sous le microscope , la substance , qui n'est pasenflammée, présente peu de véritables fibres de 0'°",0025, mais se trouve surtout composée de corps fusiformes ayant, des deux cotés, des appendices caudales et montrant une conformation intermédiaire entre les fibres et les cellules. Ces

140 DES TOMBUBS HOMOBOMOKPHfiS.

corps ont une longueur de O^^jOSS à O^^jOô, une largeur de 0*",0025 à leur appendice fusiforme, et de O^^îOOô à 0"'"',01 dans leur milieu (PI. xiii, fig. 10). La plupart de c-es corps sont finement granuleux à leurs bords ; quelques-uns contiennent un noyau irrëgulier dans leur intérieur. Leur disposition est une expansion membraneuse dans laquelle ces corps sont réunis par leurs extrémités minces. Entre les fibres se trouvent des cellules d'environ 0"''",005, sans noyaur, rondes ou ovales. Dans un endroit, j'ai vu sous le microscope plusieurs cellules mères renfermant dans leur intérieur une vinglainç de petites cellules dont chacune avait à peu près 0'°'",005, une forme sphérique, et contenait un noyau excentrique. La cellule mère a un aspect comme si la membrane était légèrement déchirée (PI. XIII, fig. 11). Dans la partie de la tumeur qui est rouge et enflammée , la structure est différente : c'est un tissu qui ressemble beaucoup au tissu cellulaire végétal , beaucoup, par exemple, au parenchyme des feuilles de lemma dioica, que j'ai examiné par comparaison. Ce sont des cellules très-petites, irrégulièrement anguleuses, qu'on ne peut étudier convenablement qu'avec un grossissement de sept cent cinquante à huit cents fois. Leur grandeur varie de 0"*"*,0066 à 0""",0084. L^intérieur est, dans quelquesunes , occupé par des noyaux et des cellules; on voit beaucoup de granules à mouvement moléculaire (PL xiii, fig. 12).

La membrane qui enveloppe la tumeur est fibreuse, composée de fibres étroitement entrelacées; on en distingue deux espèces, les unes très-fines de 0"",0013, à contours pâles, les autres à contours plus noirs, de 0""",0028 , les unes et les autres étant plus ou moins ondulées. Les fibres plus épaisses paraissent jaunes dans leur intérieur (PI. xiii, fig. 13).

7"* Tumeur jïbro-globulaire élastique à la cuisse» Un malade, âgé de quarante ans, portait depuis plusieurs