DU CANCER DE LA VOUTE PALATINE

C'était à peu près Le centre de la voute palatine qui était le point de départ de la tumeur, qui s’étendait en arrière Jusqu'au bord du voile du palais, en refoulant l’amygdale droite. Elle offrait au toucher, avant l'opération , une surface bosselée et pouvait avoir 5 à 6 centimètres de longueur sur 3 à 4 de largeur. La malade n’y éprouvait point de douleur, mais elle avait de la peine à parler et la déglutition était difficile. Aucune des parties qui entouraient la tumeur ne parut participer à l’altération morbide.

Cette tumeur étant enkystée, fut facilement enlevée par une simple incision cruciale, et son énucléation fut trèsaisée. La plaie, du reste, se cicatrisa promptement et la malade put bientôt quitter l'hôpital.

Examen de la pièce. La tumeur avait à peu près le volume d’un œuf de poussine. Elle était entourée d’une membrane d’enveloppe cellulaire et trés-vasculaire. Sa surface était lobulée et d’une coloration mélée de rouge et de jaune.

Coupée par le milieu, elle montrait peu de vascularité dans son intérieur et offrait une structure lobulée ; les lobules étaient séparés par un stroma d'apparence fibreuse, comme celase rencontre si fréquemment dans le cancer encéphaloïde. Les fibres qui entouraient les lobules offraient une disposition circulaire ; elles étaient étroites, peu serrées, et montraient partout des intervalles remplis de globules cancéreux.

Quant aux globules cancéreux, ils étaient des mieux caractérisés : ils avaient de 0"®,015 à 0"®,02, et étaient composés d’une membrane d’enveloppe pâle et fine, renfermant un à deux noyaux à contours marqués, de 0"",1 à OO, ronds ou elliptiques. Les plus volumineux n'étaient pas entourés d’une enveloppe , et de plus ils étaient de 0"",015. Tous les noyaux renfermaient un ou plusieurs nucléoles.

On voyait de plus dans cette tumeur beaucoup d'éléments

graisseux, ainsi que des cristaux de cholestérine, Un certain nombre des globules encéphaloïdes tendaient à prendre une forme allongée et fusiforme. ,

6 VI. Du cancer du tube digestif et du foie.

Nous rapnorterons dans ce chapitre quelques observations précédées de remarques générales sur le cancer de l'æsophage, de l'estomac, du cardia et du pylore, sur celui du cœcum et des gros intestins, et nous y exposerons en même temps le résultat de nos observations sur le cancer du foie. Nous savons fort bien que celui-ci se rencontre assez souvent comme une maladie idiopathique indépendante de toute autre affection cancéreuse. Mais il est si souvent lié au cancer , qu'un certain nombre de nos observations sur le cancer du foie se trouvent par cela même dans celles sur le cancer de l'estomac , et qu’alors celles où le foie était seul malade en font tout naturellement la suite.

On sait que le cancer peut se rencontrer dans toutes les parties du tube digestif. Mais, en général, s’il n’est pas très rare de le rencontrer dans le milieu des diverses parties de ce tube, son siége de prédilection y est pourtant le passage, la limite entre deux des parties essentielles des organes de la digestion. Le pylore est sans contredit l'endroit où on le rencontre le plus fréquemment; le cœcum et le cardia en sont plus rarement le siége; le rectum présente assez souvent des affections cancéreuses, mais on y confond souvent des ulcères cancroïdes avec le véritable cancer. Le milieu | de l'estomac est plus fréquemment le siége du cancer que le milieu de l’œsophage ou celui des intestins, cependant bien plus rarement que le pylore.

Pendant que l’école physiologique régnait en France, on a voulu réduire le tubercule et le cancer à de simples termi naisons de l’inflammation. Des auteurs même du plus haut. mérite, qui d’ailleurs ont su fort bien éviter la séduction de l’exagération de ces doctrines attrayantes par leur'apparente simplicité, ont envisagé le cancer de l’estomac et du pylore comme une simple bypertrophie du tissu cellulaire Sous-muqueux, Îl est vrai que, dans un certain nombre de

DU CANCER DU TUBE DIGESTIF ET DU FOIE. 339 cas, le cancer offre une structure fibreuse, dense, et peut en imposer pour une simple production cellulaire ; mais dans tous ces cancers, on en exprime le Jus lactescent propre à ce produit morbide. De plus, la masse cancéreuse y existe bien souvent par masses disséminées; les ganglions mésentériques et méso-gastriques, ainsi que le foie et le pancréas, participent dans un grand nombre de cas à l'affection cancéreuse. S'il restait encore parfois des doutes, un seul coup d'œil sur le microscope suflirait pour les dissiper en y démontrant la présence de globules cancéreux, car rien d'analogue ne se rencontre dans le tissu cellulaire hypertrophié. En un mot, une pareilie manière de voir n’a plus besoin aujourd'hui d’être réfutée,

Une autre question qui touche cette première de bien près, est celle de savoir si une inflammation du tube digestif peut comme telle passer à l’état cancéreux, j

Nous y répondrons encore par la négation. Comme pour le tubercule, nous trouvons pour le cancer un élément particulier, le globule cancéreux, qui diffère de tous les produits de l’inflammation. Nous rencontrons, de plus, tous les jours des exemples de gastristes chroniques qui durent pendant bien longtemps, sans montrer à aucune époque de leur existence la moindre tendance à une dégénération cancéreuse.

Nous trouvons, au contraire, de bien nombreux exemples d’affections cancéreuses qui, si elles ont simulé au début une simple gastrite ou gastralgie, ont bientôt révélé leur véritable nature en faisant promptement dépérir les malades et en leur donnant le teint jaune paille caractéristique. Quelquefois même, sans montrer de tumeurs distinctes et sans être accompagnées de vomissements, ces affections cancéreuses amènent le terme fatal au bout de quelques mois, d’un an, dix-huit mois, et elles se prolongent rarement au delà, tandis que les gastrites chroniques et les gastraloies durent souvent pendant bien des années avec des intervalles d'amélioration notable. Il va sans dire

qu'il ne faut pas confondre avec le cancer les ulcères de l’estomac qui peuvent être la conséquence d’une gastrite chronique.

Nous ne voulons pas nier que, dans des cas rares, le cancer de l'estomac puisse survenir chez des individus atteints de gastrite chronique ; mais nous regarderions ces cas plutôt comme une simple coincidence, que comme une liaison entre l'effet et la cause. Les affections inflammatoires, tuberculeuses et cancéreuses sont foncièrement différentes les unes des autres ; les deux dernières peuvent faire naître la première par leur présence et par leurs phases de développement, mais jamais la phleomasie comme telle ne peut avoir pour terminaison la dégénération. Cette ppinion est du reste pleinement confirmée aujourd'hui par l'observation de MM. Andral et Gavarret sur le sang, dans les affections organiques; et le passage que nous avons cité à l’occasion des tubercules, s'applique tout aussi bien au cancer, savoir : qu’au début de ces affections, la fibrine n’augmente nullement dans le sang comme dans les phlesmasies, mais les globules y diminuent; la fibrine ne commence à augmenter que lorsque le tubercule ou le cancer excitent une inflammation secondaire et deviennent le siége d'un travail organique de ramollissement.

Quant au siége du cancer dans le tube digestif, c’est essentiellement dans le tissu cellulaire sous-muqueux qu’il se développe, On a prétendu que le cancer gélatiniforme se développait dans la membrane muqueuse elle-même. Nous ne pouvons pas partager cette manière de voir. Nous l’avons également rencontré dans le tissu sous-muqueux, seulement le développement considérable de matière gélatiniforme détruit quelquefois la membrane muqueuse bien plus promptement et sur une plus grande étendue que dans toutes les autres formes de cancer. Nous en trouvons une exceplion lorsque le cancer gélatiniforme commence par la

surface externe de l'estomac, ce qui a lieu quelquefois, quoique rarement.

Le cancer enkysté se rencontre aussi parfois dans le tissu sous-muqueux; nous en citerons plus bas un exemple. Ordinairement la matière cancéreuse existe dans les organes de la digestion par infiltration ou par masses mal délimitées. Dans le squirrhe, qui produit presque l’occlusion des orifices de l’estomac, les parties qui se trouvent au-dessus du cancer sont quelquefois considérablement dilatées ; c'est ainsi que le cancer du cardia ou de l’œsophage produit une dilatation telle au-dessus de l’affection cancéreuse , qu'on a assez bien comparé cette dilatation de l’æsophage avec le gésier des oiseaux.

Dansle cancer du pylore, l’estomacestsouventénormément dilaté; cependant nous lui avons trouvé plusieurs fois en cas pareil son ampleur normale , et une fois même il était considérablement diminué de volume dans toutes ses dimensions.

Si, avant d'entrer dans les détails sur la structure du cancer dans ces organes, nous examinons les diverses tuniques qui composent le tube digestif, par rapport à leur participation à cette affection morbide, nous trouvons que, dans ces affections cancéreuses, la membrane muqueuse reste souvent dans un état de parfaite continuité ; et on est même frappé que, dans la majorité des cas de cancer de l'estomac que l’on a occasion d'examiner, il ne se trouve point d’ulcération. Bien souvent , au contraire, la membrane muqueuse en s’hypertrophiant , oppose une barrière à l’ulcération cancéreuse. On ne trouve pas en général non plus la muqueuse, dans le squirrhe du pylore, atteinte d’un travail phlegmasique ; elle est épaissie et vasculaire, ses éléments glandulaires offrent souvent un développement insolite, mais il n’y a point de diminution de consistance, aucun ramollissement , ni rougeur écarlate, ni teinte grise ardoisée comme dans la gastrite chronique. Il va sans dire que nous sommes bien loin de nier que ces divers signes de l'inflammation ne se rencontrent dans un certain nombre de cas ; nous insistons seulement sur le fait qu’ils n’ont pas lieu généralement.

Analogue au tissu cellulaire sous-muqueux et musculaire, la muqueuse gastrique est donc souvent plutôt le siége d'une hypertrophie , que celui de l’inflammation et de l’ulcération , qui , loin d’exister généralement ; ne surviennent ordinairement que dans une période avancée de la maladie. Mais de bonne heure la membrane muqueuse contracte des adhérénces avec là matière cancéreuse, Toutes les membranes alors se confondent souvent en une seule masse,

Le tissu cellulaire qui est le siége d'élection du cancer du tube digestif, s’hypertrophie également, et on voit des prolongements flabelliformes ;, de nombreuses intersections, quelquefois même des réseaux denses de tissu cellulaire à travers la tünique musculaire, qui à son tour garde rarement son épaisseur normale , et peut atteindre celle d’un décimètre et bien au delà, Son tissu, du reste, perd son élasticité, et devient cassant et friable, Le tissu cellulaire sous-musculaire s’hypertrophie également, et, comme la membrane musculaire, il est, dans quelques cas, secondairement infiltré de suc cancéreux. Quant à son aspect à l'œil nu, le tissu cancéreux se présente dans le tube digestif sous trois formes,

La plus rare est celle du cancer enkysté, montrant dans son intérieur un tissu mou, jaune, g#renu ou lobulé, infiltré de suc cancéreux , et offrant souvent dans son tissu des épanchements sanguins,

La seconde forme , celle d’un tissu distinct, mais mal délimité, est plus fréquente. Le cancer offre alors une structure lobulée, molle, assez vasculaire, d’un jauñe rosé ou d’un gris sale , infiltré de beaucoup de suc cancéreux.

La troisième forme est la plus fréquente, c'est celle par infiltration et par de très-petiles masses, Les deux dernières se rencontrent ordinairement ensemble,

Dans la première de ces deux formes, on reconnaît une trame fibreuse d’un blanc jaunâtre, généralement infiltrée d’un liquide ou d’une substance molle et demi-transparente,

toute composée de #lobules cancéreux. Il existe en outre, dans la seconde forme, de petites masses qui atteignent rarement un centimètre, et qui se trouvent disséminées dans la tunique musculaire dans laquelle leur teinte blanchâtre les distingue facilement de la teinte rouge pale de la substance museulaire elle-même.

Quant au cancer gélatiniforme, nous l’avons surtout observé dans le milieu de l'estomac, dans le cœur et dans le rectum. Les parois du tube digestif s’y épaississent considé rablement. Dans les places profondes, on reconnaît souvent encore du tissu cancéreux, surtout d'apparence encéphaloide , mais vers la surface on ne voit que de larges aréoles remplies d’une gelée tremblotante.

Si nous jetons un coup d'œil sur les éléments microscopiques du cancer du tube digestif, nous y trouvons les particularités suivantes à noter, Les fibres y forment rarement des faisceaux. Elles s’entre-croisent ordinairement d’une manière irrégulière dans tous les sens, et offrent quelquefois l'aspect d’un réseau qui rappelle celui de la fibrine coagulée ; on y rencontre, de plus, des éléments fusiformes fibro-plastiques.

Les globules cancéreux y offrent une grande variété de forme, et nous y avons rencontré presque toutes celles que nous avons décrites dans la partie générale du cancer; mais toujours, avec quelque attention, on pouvait arriver à les ramener au type primitif de leur forme.

La gélatine du cancer colloïde de l’estomac et des intestins est composée d’une trame fibro-aréolaire et d’une matière transparente qui renferme des globules granuleux peu volumineux, et quelquefois de grands lobules demi-transparents remplis de globules cancéreux.

On rencontre également dans le cancer du tube digestif toutes les formes de matière graisseuse ainsi que des glo= bules granuleux, souvent des cristaux de cholestérine, et quelquefois des cristaux prismatiques, La présence de la mélanose n’y est pas très-rare non plus.

Comme on pourra s’en convaincre en lisant nos observations, nous avons souvent vu la coïncidence du cancer du

foie avec celui de l’estomac, Cependant l'estomac est quelquefois le seul organe qui renferme des tumeurs cancéreuses.

Tandis qu'on ne rencontre que quelques masses peu nombreuses dans le foie lorsqu'elles y ont été déposées par suite de l'infection générale consécutive à un cancer du sein ou d’un autre organe, on y rencontre au contraire une quantité bien plus notable de ces petites tumeurs lorsque le cancer du foie est lié à un cancer de l’estomac, et cette matière cancéreuse atteint son maximum quantitatif dans le cancer essentiel du foie que M. Cruveilhier a si bien décrit sous le nom de cancer du foie par masses disséminées *.

Que le cancer y soit primitif ou secondaire, on le trouve à la surface sous forme de tubercules saillants ou par masses arrondies déprimées au centre. Dans l’intérieur du foie, on en observe quelquefois des masses très-volumineuses.

Dans quelques cas, l’élément fibreux y est très-développé, et le cancer du foie présente tous les caractères du squirrhe. Quelquefois on y rencontre des figures réticulées. Ordinairement la consistance du cancer du foie est plutôt molle et pulpeuse, offrant sur une coupe fraîche un aspect jaune, pâle, homogène, luisant, infiltré de beaucoup de suc cancéreux.

Dans les masses cancéreuses considérables du foie, on trouve quelquefois un aspect caséeux et friable, provenant ou du mélange avec les éléments fibrineux consécutifs aux épanchements sanguins, ou de la décomposition des globules cancéreux. Nous avons insisté déjà plusieurs fois sur la ressemblance que le cancer offrait en cas pareil avec le tubercule, et nous avons indiqué les moyens pour parvenir à un diagnostic sûr.

Nous venons d'examiner un cas fort curieux de tuberculisation du foie dans presque toute la substance dont les

A | | | F er Anatomie pathologique du corps humain , xu° livr., in-fol, avec planches coloriées,

pièces nous avaient été apportées par un élève en médecine, Les masses tuberculeuses offraient la plus grande ressemblance à l’œil nu avec l’aspect de l’encéphaloïde. Cependant, le microscope a promptement éclairé tous les doutes, et nous avons pu nous convaincre que toutes ces masses n'étaient que de nature tuberculeuse.

Les tumeurs cancéreuses du foie sont ordinairement entourées d’une vascularité bien prononcée. Quelquefois leur intérieur cependant paraît peu vasculaire , tandis que dans d'autres cas, des réseaux vasculaires et même de petites ecchymoses y existent en quantité notable. Nous citerons même plus bas un exemple de cancer du foie dans lequel de très-nombreuses petites masses cancéreuses étaient tellement entourées et traversées de vaisseaux, qu'au premier aspect ce foie parut rempli de tumeurs érectiles, et ôn serait bien en droit de caractériser cette forme sous le nom de cancer hématode du foie.

Après ces remarques générales, nous allons passer en revue quelques-unes de nos observations sur le cancer du

tube digestif.

1° Cancer de l'æsophage.

Un homme ägé de soixante-huit ans, d’une bonne constitution, avait joui d’une bonne santé jusqu’au mois d’avril 1842, c’est-à-dire, huit mois avant sa mort. À cette époque, il commença à éprouver de la gène dans la déglutiion , qui augmenta en peu de temps au point que d’abord les aliments solides et ensuite les aliments liquides ne pouvaient plus passer. Son teint s’altéra et devint d’un jaune paille ; il maigrit rapidement et arriva au dernier degré de marasme ; il succomba en présentant tous les signes de la mort par inanition.

Pendant la vie du malade, M. À. Bérard, dans le service duquel il se trouvait, avait fait des essais de cathétérisme pour passer une sonde œsophagienne qui aurait permis de nourrir ainsi le malade ; mais la sonde ne put passer, et elle ren-

contra, à la hauteur du rétrécissement, une résistance due à un corps dur et rugueux, qui quelquefois cependant put être franchie.

A l’autopsié, on trouva un cancer de l’œsophage qui commençait à 6 centimètres au-dessous de l'os hyoïde. La muqueuse de l’œsophage qui recouvrait le cancer présentait une injection vasculaire pas très-vive et plusieurs ecchymoses. Le cancer lui-même avait 36 millimètres de longueur, et occupait toute la circonférence de l’æsophage qui était rétréci au point de laisser passer à peine une sonde de petit calibre, Sa surface était inégale, rugueuse, offrant une coloration d’un gris noirâtre par places, d’un jaune sale dans d’autres. À sa partie supérieure se trouvaient plusieurs cavités dont l’une était occupée par un noyau de prune qui constituait le corps rugueux que la sonde avait rencontré pendant les tentatives de cathétérisme, et qui en augmentant l’ocelusion de l’œsophage, avait certainement accéléré la terminaison fatale. Les autres cavités étaient remplies d’un liquide d'apparence puriforme.

La partie inférieure de l’œsophage était saine et un peu rétrécie. L’estomac était dans son état normal. L’intesuin grêle présentait, près du cœcum, un épaississement de toutes ses membranes occupant l’espace de trois centimètres carrés, et offrant une consistance dure, criant sous le scal= pel. La muqueuse y était un peu épaissie, et montrait un développement considérable de ses follicules.

Dans le tissu cellulaire sous-muqueux fortement hyper trophié, on reconnaissait des granulations tuberculeuses, et le microscope y faisait voir les globules tuberculeux ainsi que divers éléments fibreux du tissu cellulaire épaissi; mais nulle part d'éléments cancéreux. Les poumons du même individu contenaient des tubercules crus en petit nombre.

Le tissu cancéreux, examiné à la loupe, montre sur une coupe fraiche un aspect lobulé, composé de lobes qui ont de quatre à cinq millimètres et dont les lobules secondaires ne dépassent guère le volume d’un demi-millimètre: leur teinte

est grisätre ou d’un Jaune rosé. Les vaisseaux se répandent dans leurs interstices. La surface du cancer est recouverte d’un liquide qui offre un mélange de mucus, d’épithélium, de globules sanguins et de cellules cancéreuses; l Listen) se montre sous la forme pavimenteuse.

Le tissu cancéreux lui-même ne fait voir au microscope que peu d'éléments fibreux ; il est surtout composé de globules cancéreux qui sont ronds, ovoides ou pointus à leurs deux extrémités, offrant l'aspect caractéristique des globules cancéreux fusiformes qui se distinguent de ceux d’origine fibro-plastique par une largeur beaucoup plus considérable, un noyau beaucoup plus volumineux et un aspect général fi nement ponctué. Ces globules cancéreux varient entre 0"",02 et 0"*03 ; ceux qui sont fusiformes ont jusqu'à 0"”,05 de longueur sur 0®",02 de largeur; les noyaux sont proportionnellement petits et n’ont en moyenne que 0"",01 de millimètre, montrant un ou deux nucléoles dans leur intérieur ; quelques cellules renferment plusieurs noyaux (PL. xx, fig. 2). On rencontre en outre de grandes cellules coucentriques, montrant une enveloppe épaisse, un grand noyau à parois également épaissies et dans lequel se trouve un globule grenu qui a jusqu'à 0"",015 et qui est peut-être un nucléole très-développé (PL. xx, fig. 3).

Depuis que l'étude des globules cancéreux avec de forts grossissements a plus spécialement fixé notre attention sur la structure du nucléole, nous avons reconnu que celui-ci n’était autre chose qu’une cellule rudimentaire qui, dans certaines circonstances, pouvait se développer considérablement et donner lieu à des formes qui paraïtraient bizarres sion ne pouvait pas les réduire au type d’un développement qui n'offre d’autres particularités qu’un volume plus considérable que celui qu’on rencontre habituellement dans ces globules.

Par places, on voit de petits lobules cancéreux bien isolés, ayant de 0**,06 à 0“®,08, entourés de couches de fibres concentriques et remplis de globules cancéreux,

entre lesquels on reconnaît cà et là une substance inter-cellulaire (PI. xx, fig. 4).

Ce cancer renferme beaucoup de globules granuleux, peu d'éléments graisseux et une certaine quantité de cristaux prismatiques, et sur plusieurs points de la surface on apercoit au microscope des corps baccilaires (PI. xx, fig. 5). Nous avons représenté ces divers éléments dans leur ensemble (PI. xx, fig. 6).

Un autre cas de cancer de l’œsophage que nous avons eu occasion d'observer, n'’offrait d’autres particularités dans ses éléments microscopiques, que de montrer les globules cancéreux renfermés dans une trame réticulée, qui ressemblait beaucoup à de la fibrine coagulée (PI. xx, fig.7).

2° Squirrhe de l'estomac.

Une femme, âgée de soixante-neuf ans, blanchisseuse, a joui habituellement d’une bonne santé jusqu’à l’âge de soixante-sept ans, époque à laquelle elle eut pendant quelque temps des symptômes de dyspepsie, qui cependant disparurent complétement; et elle fut de nouveau assez bien jusqu’au mois de février 1842, environ onze mois avant sa mort. Elle fut prise alors de vomissements qui survinrent ordinairement de cinq à trente minutes après qu’elle avait mansé, et elle rendit les aliments mêlés avec une matière noirâtre, qui ressemblait à du marc de café. Dans l’intervalle des vomissements, elle souffrait fort peu de l'estomac.

Au mois de novembre 1842, elle entra à l'hôpital de la Piué, service de M. Gendrin. On sentit alors du côté droit de l’épigastre, un peu plus bas que le rebord des fausses côtes, une tumeur dure qui occupait à peu près quatre travers de doigt d’étendue. Les vomissements persistaient ; la malade était habituellement très-constipée; ses forces n’avaient pas encore considérablement baissé; son teint, quoique altéré, ne présenta cependant point l'empreinte

? . ; , e « d’une cachexie cancéreuse avancée; la malade continua à souffrir assez peu de l'estomac.

Après être restée six semaines dans ce même état, elle fut prise, le 23 décembre , d’une diarrhée très-forte et rendait des matières noiratres, semblables à celles qu'elle avait rendues antérieurement par les vomissements. Îl survint un état fébrile très-intense, et la malade succomba au bout de quatre Jours.

A l’autopsie, nous avons trouvé l’esiomac considérable ment diminué de volume dans toutes ses dimensions. Le cardia et la moitié à peu près de la petite courbure qui l’'avoisine, montrent leur muqueuse d’une consistance normale, mais un peu plus fortement injectée; les parois, dans tout le reste de l’estomac, sont épaissies ; la muqueuse, dense et fortement injectée, a jusqu’à huit millimètres d'épaisseur. La membrane moyenne a également le double de son épaisseur normale; elle est traversée par des intersections blanchâtres. Le tissu cancéreux qui se trouve entre la muqueuse et la membrane musculaire, offre un aspect lobulaire, d’un jaune lardacé, et infiltré d’un suc cancéreux abondant; ce cancer s'élend jusque dans le pylore qui, quoique rétréci, offre encore cinq millimètres de calibre.

L'estomac mesuré dans toute sa longueur n’a que vingtdeux centimètres de longueur sur huit à douze de largeur, ressemblant presque à un intestin dilaté.

Le tissu cancéreux montre des fibres qui s'entre-croisent irrégulièrement dans tous les sens et qui renferment dans leurs interstices des globules cancéreux (PI xx, fig. 8); par places, ce tissu est assez dur pour crier sous le scalpel; dans d'autres ,il est plus mou. Les cellules offrent des figures très-variées, ayant en moyenne 0*",02, un noyau de 0®*,01 et des nucléoles de 0"",0095 ; les cellules sont trèsaplaties et plusieurs contiennent deux noyaux; quelquesunes sont très-allongées et tronquées à leurs deux extrémités (PI. xx, fig. 9). La matière cancéreuse existe également entre la membrane musculaire et la membrane péritonéale, et de nombreux prolongements communiquent entre cette matière cancéreuse et le tissu sous-muqueux. Entre les

fibres musculaires se trouvent beaucoup d'éléments granuleux; les fibres musculaires ont perdu leur élasticité et se déchirent très-facilement. À la surface de la membrane péritonéale se voient de nombreuses petites plaques saillantes, blanchâtres, que le microscope montre également composées d'éléments cancéreux.

En résumé la membrane muqueuse de l'estomac ne montre d’autre altération qu’un épaississement. Le tissu sousmuqueux est le siége principal du cancer. La membrane musculaire est épaissie , mais elle n'est point désénérée. La membrane péritonéale, enfin, renferme de nombreuses plaques cancéreuses. Dans le cancer lui-même, l'élément fibreux est assez développé, cependant les globules s’y trouvent en plus forte proportion.

39 Squirrhe du pylore et du mésentère,

Le 13 janvier 1843, je vis sur une des tables de la salle d’autopsie de l'hôpital de la Pitié, le cadavre d’un homme déjà âgé, dont on avait oublié de faire l’autopsie. En examinant les parois abdomivales, je sentis dans la région du pylore une tumeur dure qui me fit facilement reconnaitre un squirrhe de cet organe. Je demandai donc la permission de faire l’autopsie, et je trouvai en effet une tumeur cancéreuse dans le pylore ainsi qu’une dégénération d’un grand nombre de ganglions mésentériques.

L'ouverture du pylore était tellement rétrécie qu'on pouvait à peine y passer un tuyau de plume d’oie. Le pancréas, le foie , la rate et les poumons étaient sains. Les deux reins étaient réunis en un seul qui avait la forme d’un fer à cheval, placé transversalement sur la colonne vertébrale, variété anatomique qui du resté n’est pas très-rare, et qui en général ne donne pas lieu à des accidents graves.

Le pylore est malade dans toute son étendue. La partie cancéreuse offre einquante-deux millimètres de longueur sur soixante-huit de largeur, et quarante d'épaisseur. L’ouverture stomachique du pylore est plissée, très-dure et pres-

DU CANCER DU TUBE DIGESTIF ET DU FOIE. 367 que fermée. La membrane muqueuse est épaissie , injectée par places, et décolorée dans d’autres. Une coupe verticale, faite par le milieu de la tumeur, montre l'épaisseur totale de l'intestin, variant entre quatorze et vingtetun millimètres, La muqueuse ne peut pas en être séparée, et le cancer, ainsi que toutes les tuniques, ne paraissent former qu'une pièce. En examinant ces diverses couches , on voit d’abord la muqueuse d’un jaune rougeatre , qui a en moyenne deux millimètres d'épaisseur ; vient ensuite le tissu cancéreux sousmuqueux ayant une siruciure aréolaire et variant entre quatre et neuf millimètres d'épaisseur ; il est uni inférieurement par des adhérences intimes à la membrane musculaire décolorée, d’un jaune légèrement rougeûtre , et renfermant beaucoup d’intersections et de petites masses blanches de nalure cancéreuse. Cette couche musculaire varie entre quatre et huit millimètres. La membrane péritonéale n’est pas fortement altérée. Tout ce tissu est peu vasculaire.

Nous avons affaire ici à un des cancers fibreux des plus durs que nous ayons rencontrés. Sa consistance est celle du cartilage. Les globules ne deviennent bien visibles que dans les portions prises là où le tissu cancéreux touche le tissu musculaire. Ces globules sont en général petits, ne dépassant point 0°%,0175, et montrant des noyaux de 0"",005 à 0%,0075. Le tissu musculaire montre dans les granulations blanchätres de nombreux globules cancéreux. Les fibres musculaires ont en partie disparu par Île développement de fibres cellulaires et d'éléments fibro-plastiques. En examinant de près la surface interne de la tunique péritonéale, on y reconnaît également de petites plaques blanchàtres de nature cancéreuse.

Les ganglions dégénérés qui entourent le pylore forment des paquets d’un volume très-considérable, Les ganglions eux-mêmes varient entre le volume d’un haricot et celui d’une noix. Dans leur intérieur, la structure fibreuse ne prédomine pas autant que dans le pylore, et on y reconnaît plus facilement les globules cancéreux, Quelques-unes

de ces glandes sont très-vasculaires et montrent même dess épanchements sanguins.

4° Cancer encéphaloïde enkysté de l'estomac.

Une femme de quatre-vingt-deux ans entra à l’infirmeries de la Salpéirière, affectée d’une pneumonie double. On n’a point pu avoir de renseignements sur ses antécédents, , et surtout on n'a point pu savoir comment se faisaient sess digestions, car la malade succomba trente-six heures aprèss son entrée à l’hôpital. |

À l’autopsie, on trouva outre les altérations propres à laa pneumonie, une tumeur du volume d’un œuf de poule,, ayant son siége dans le tissu cellulaire sous-muqueux entre: le cardia et le pylore. La membrane muqueuse qui la recou-vrait n'était que très-légèrement épaissie , et offrait du reste: tous ses caractères anormaux; on pouvait facilement lai détacher de l'enveloppe de la tumeur.

Le tissu de la tumeur elle-même offre un mélange d’une: substance pulpeuse très - molle, et d’une autre substance d’un rouge foncé, montrant déjà à l’œil nu tous les carac- tères d’un épanchement sanguin qui, à sa circonférence, , fait voir toutes les dégradations jusqu’à une fibre parfaitement décolorée. Dans le tissu jaune de la circonférence, le: microscope montre d’une manière non douteuse des los bules encéphaloïdes en quantité considérable. Dans les ; autres parties de la tumeur, ces globules se trouvent mélés : à tous les divers éléments fibrineux que nous avons souvent décrits.

Cette tumeur offrait donc l'exemple , du reste assez rare, d’une tumeur encéphaloide enkystée, siégeant dans le tissu sous-muqueux du milieu de l'estomac, et ayant subi des altérations notables par un épanchement abondant de sang qui s’est fait dans son intérieur, et par le mélange des éléments fibrineux cancéreux propres au cancer.

T a r ÿ ? 1 ; 5° U/lcère cancereux de l'estomac.

Cet ulcère avait son siége sur le milieu de l'estomac. Il était ovalaire, et avait 9 centimètres de longueur sur à de largeur; son bord était saillant, dur et calleux; le fond ulcéré montrait beaucoup de matière mélanique. Nous n'avons eu, du reste, que peu de renseignements sur ce malade; nous savons seulement qu’il n’a eu des vomissements que pendant les dernières semaines de sa vie, mais qu'il était atteint depuis assez longtemps d’une entérite chronique dont l’autopsie démontra toutes les altérations cadavériques. Son foie était de plus le siége d’une dépénération graisseuse.

En comparant toutes ces circonstances, on aurait été trés-tenté de regarder cet ulcère comme un cancroïde, Cependant une dissection plus attentive nous montra bientôt que sur des coupes verticales du bord des ulcères, le tissu sous-muqueux , intimement adhérent à la muqueuse, offrait par places jusqu’à un centimètre d'épaisseur, montrant un tissu homogène d’un blanc jaunâtre, et envoyant des prolongements flabelliformes à travers la membrane musculaire , et en examinant le tissu homogène qui se trouvait entre la muqueuse et la musculaire avec de forts grossissements microscopiques, il fut facile de se convaincre qu'il renfermait de très-cros globules cancéreux dont un certain nombre cependant étaient tellement infiltrés de granules, que les noyaux en devinrent méconnaissables, Les fibres du Ussu cancéreux paraissaient ramollis , irrégulières et granuleuses. Le détritus qui recouvrait l’ulcère montrait un mélange de globules graisseux , cancéreux et mélaniques.

6° Cancer encéphaloïde de l'estomac et du foie.

Un homme, àgé de quarante-deux ans, bottier, est entré le 21 novembre 1843, à l'hôpital de la Charité (service de M. Andral). Ce malade, qui dit n'avoir jamais abusé de liqueurs alcooliques, souffre depuis treize mois de douleurs

à l'épigastre avec conservation de l'appétit. Au commencement, il eut une diarrhée violente (jusqu’à vingt selles par jour); bientôt survinrent des vomissements de bile et de matières alimentaires presque immédiatementaprès lesrepas, et en même temps il y eut augmentation des douleurs. Le matin, il eut en général un mieux marqué. Depuis trois semaines, les vomissements avaient cessé et la digestion du lait et en général des aliments mous et liquides, se faisait assez bien. La soif cependant était vive; la langue blanchâtre; la diarrhée avait cessé. L’épigastre était très-sensible au toucher. On y apercut une tumeur à base large, se confondant insensiblement avec la surface de l’hypocondre sauche. La tumeur est résistante au palper et se perd sous l’hypocondre gauche. La percussion y donne un son mat prononcé ; la douleur est plus vive du côté gauche que du côté droit; point de teinte ictérique; le malade n’a jamais eu la jaunisse; point de toux, point de crachements de sang ; pouls, 76, rien d’anormal au cœur ni dans les carotides ; l'urine est peu abondante, jaunâtre, épaisse, chargée, contenant beaucoup d’urate acide d’ammoniaque.

Après un soulagement notable pendant quinze jours sous l'influence de deux applications de sangsues et d’opiacés, il fut repris d’une augmentation de douleurs, de difliculté de digérer, de diarrhée, etc. Il survint de l’infiltration, de l’ascite; la maigreur et la décomposition des traits firent des progrès rapides; la parole s’embarrassa; il survint des douleurs lombaires très-vives, de nouveau des vomissements et des selles involontaires, et après quelques jours d’une adynamie profonde, le malade succomba le 15 décembre

Æutopsie. Le foie est doublé de volume, et rempli de masses encéphaloïdes à divers degrés de développement. Le uissu hépatique est en grande partie parsemé de ces masses. La région pylorique de l’estomac est aussi le siége d’une

tumeur encéphaloïde qui y forme un anneau qui la rétrécit sans cependant l’oblitérer.

Cette tumeur forme à la face interne de l'estomac une saillie étendue en forme de champignon; elle est fongueuse, inégale, de consistance assez molle; dans son voisinage, la membrane muqueuse très-épaissie s’enlève par grands lambeaux. Le tissu cellulaire sous-muqueux est aussi augmenté d'épaisseur, et la couche musculaire présente une hypertrophie très-notable; ses fibres sont aussi grosses que celles qui forment les anneaux circulaires de l’œsophage. Ce cancer était en rapport de contiguité avec une des tumeurs situées à la face inférieure du foie.

Les tumeurs encéphaloïdes du foie sont disséminées dans sa substance par masses qui primilivement étaient probablement isolées, mais qui sont devenues confluentes par leur accroissement. Les plus petites ont à peine le volume d’un grain de chènevis, tandis que les plus volumineuses ont la grosseur d'une pomme et au delà. On ne découvre pas dans le milieu, à l'œil nu, de la substance hépatique, pas même dans les plus petites. Elles sont en général d’un blanc jaunatre, tirant sur le rose et le rouge plus vif dans un certain nombre. Leur structure est finement lobuleuse; ces lobes sont arrondis et en partie entourés de ramifications vasculaires. À la coupe, on voit suinter en quantité notable un suc cancéreux lactescent, mollasse. T'out ce tissu offre bien l'aspect cérébriforme. Le tissu hépatique qui entoure les tumeurs paraît plus rouge et plus injecté. La vascularité devient de plus en plus considérable à mesure qu’on examine de plus grandes masses, et dans un certain nombre de ces masses cancéreuses on reconnaît des dépôts fibrineux, suite d'hémorrhagies antécédentes. Dans bien des endroits, on voit au milieu des petits Iobules, des petites masses granuleuses blanchâtres. Dans quelques coupes de masses étendues, la disposition des lobes offre une forme étroite, et les lobes ont l'apparence de partir du centre, du reste, mal circonserit.

Dans l'estomac, la masse encéphaloïde occupe surtout la portion pylorique, ayant essentiellement son siége dans le

tissu sous-muqueux, et envoyant des prolongements flabelliformes dans la substance musculaire hypertrophiée; la masse cancéreuse y à Jusqu'à un centimètre d'épaisseur el au delà.

C’est dans les petites masses récentes qu'on voit le plus de globules encéphaloïdes complets. {ls ont en moyenne de 0"%,02 à 0%%,025, ayant une enveloppe assez aplatie et lamelleuse, soit ronde, soit elliptique, soit irrégulière, et on en voit même qui ont de 0"*,03 à 0%*,04, contenant deux orands noyaux. L’enveloppe est finement granuleuse; le noyau n’est pas placé au centre, 11 à en moyenne de 0®",01 à 0"®,025, mais un assez grand nombre d’entre eux ont 0,015, et plusieurs dépassent même ce diamètre. Ces noyaux sont sphériques ou elliptiques, ayant un bord fortement ombré renfermant un grand nombre de granules et un à trois nucléoles. Ces nucléoles ont de 0”",025 à 0"%,005, et 1} y en a même qui ont jusqu’à 0"",01, un contour marqué et un centre transparent. Les noyaux elliptiques ont jusqu'à 0%®,02 de longueur sur 0"",0125 de largeur. Il est à remarquer que beaucoup de nucléoles sont entourés d'une zone transparente. Quelques-uns de ces globules contiennent des petits globules graisseux dans l'intérieur, et en général 1l existe beaucoup de globules graisseux dans ces masses encéphaloïides, ainsi qu'un certain nombre de #lobules sranuleux (PI. xx, fig. 10).

7° Cancer du pylore et du foie.

Ce cancer, qui existait par masses très-considérables dans le loie et sous forme d'infiltration encéphaloïde dans le pylore, offrait cela de particulier que, tandis que les masses cancéreuses du foie avaient un aspect non douteux ainsi que les éléments microscopiques du cancer, les masses plus considérables , au contraire, avaient un aspect caséeux , friable, mou, qui leur donnait une grande ressemblance avec la matière tuberculeuse. Même au premier examen avec le microscope, on voit des corpuscules qui ressemblent à ceux

du tubercule. Mais, en examinant de plus près, o n peut se convaincre qu'on n'a affaire qu’à des noyaux cancéreux déformés, ayant de 0"",0125 à 0"",015, n'étant pas collés ensemble comme les corpuscules du tubercule , montran:i e à et là des nucléoles bien manifestes, ayant une forme plus ronde ; on voit en outre, dans un certain nombre de g#lobules , leurs parois d’enveloppe distincte mêlées partout de beaucoup d'éléments graisseux {PI. xxr, fig. 1).

Nous avons cité ce fait pour montrer que les globules cancéreux très-déformés et en voie de décomposition peuvent prendre de la ressemblance avec les globules du tubercule, et montrer encore bien plus cette analogie dans leur ensemble vu à l'œil nu. Quelquefois le mélange du globule cancéreux déformé avec les éléments fibrineux et surtout les grumeaux irréguliers qui en constituent les débris, peuvent encore augmenter cette ressemblance avec les tubercules. |

Nous tenons beaucoup à fixer l'attention des pathologistes sur ce sujet, parce que les cas ne sont nullement rares dans lesquels la tuberculisation du foie offre l'apparence du cancer ainsi que l'inverse, savoir : des tumeurs cancéreuses du foie qui offrent beaucoup de ressemblance avec l’affection tuberculeuse se rencontrent également. Nous renvoyons du reste, pour de plus amples détails sur ce sujet, aux remarques et aux observations que nous avons rapportées dans le paragraphe du premier volume de cet ouvrage, qui traite de la tuberculisation du foie.

8° Cancer encéphaloïde du foie et du pylore.

Nous rapportons principalement cette observation à cause de la vascularité très-prononcée que présentaient les masses cancéreuses du foie et des formes très-variées que montraient les cellules dans le cancer du pylore. Aussi ne rapporterons-nous que les détails de cette observation qui ont un rapport direct avec ces deux points en question.

Le cancer existait dans le pylore sous forme d'infiltration

encéphaloïde et principalement comme suc cancéreux déposé entre les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux hypertrophié. La membrane muqueuse qui recouvrait le cancer était également très-épaissie.

Les cellules qui composaient le cancer étaient, en général, très-volumineuses, et il y avait surtout beaucoup de grandes cellules mères qui renfermaient des petites cellules ayant alors jusqu'à 0"",05 (PI. xxr, fig. 2 a), renfermant des noyaux et des nucléoles. Une de ces cellules offrait un aspect bien remarquable , elle était sphérique et avait 0®®,05. Sa paroi était considérablement épaissie ; elle renfermait à sa circonférence cinq à six noyaux de 0,01, montrant, dans leur intérieur, un nucléole et quelques granules. Sur un point de la circonférence de cette grande cellule était placée une cellule plus petite, ayant à peu prés 0"”,04 de longueur sur 0®*,025 de largeur et renfermant deux grands noyaux de beaucoup de petits granules. Voilà donc une formation cellulaire des plus compliquées (PI. xxx, fig. 2 b).

Le cancer du foie avait ses caractères ordinaires ; il offrait seulement, comme nous avons mentionné plus haut, cela de curieux, que les petites masses cancéreuses rétractées en forme de champignon à leur surface, étaient beaucoup plus dures que ne l’est généralement le cancer du foie. Elles étaient très-vasculaires et, au microscope, on pouvait facilement distinguer les vaisseaux ; mais dans bien des endroits il y avait en outre de petits épanchements apoplectiques, ce que le microscope mettait hors de doute. Quant aux globules, ils étaient beaucoup plus petits que dans le cancer de l'estomac, n’ayant en moyenne que 0,015 et ne montrant point, en général, de membranes d’enveloppe. Comme dans un cancer encéphaloïde des reins que jai examiné dernièrement , beaucoup de noyaux étaient englobés dans une masse granuleuse , ce qui, en général, est assez souvent le cas pour les cellules cancéreuses. Avec de très-forts grossissements, on reconnaît des nucléoles se-

condaires dans l’intérieur des nucléoles ordinaires (PI, xxr, fig. 3).

9° Cancer de l'estomac, du foie et des poumons.

Ce cancer avait son siége dans le cardia et dans la partie supérieure de l’estomac. La membrane muqueuse qui le recouvrait était fortement épaissie et présentait un aspect mamelonné, et offrait des végétations sur lesquelles on voyait de petits corps demi-transparents, variant depuis le volume d’un grain de chènevis, jusqu'à celui d’un petit pois, et n'étant autre chose que des petites glandes de la muqueuse hypertrophiée. Nulle part nous ne découvrons, dans la muqueuse épaissie , trace de suc cancéreux. Le tissu cancéreux qui se trouve au-dessous de la muqueuse du cardia offre un aspect lardacé et une consistance molle, n’envoyant point de prolongements dans la membrane musculaire, au milieu de laquelle se voient cependant de petites masses cancéreuses. La trame fibreuse qui sert de base à toute cette matière eancéreuse est peu développée. On y reconnaît, outre les fibres ordinaires, un certain nombre de fibres élastiques. Les globules du cancer offrent , en général, leurs dimensions ordinaires, montrant cependant quelques grandes cellules mères et des cellules concentriques qui renferment un certain nombre de noyaux et en outre un certain nombre de globules cancéreux fusiformes. Le suc cancéreux existe partout en quantité bien notable(PI. xxr, fig. 4).

Le pancréas est induré et offre plusieurs petites tumeurs cancéreuses dont une, du volume d’une noisette , est toute teinte en noir par la matière de la mélanose qui existe sous forme de granules et sous celle de globules pigmentaires. |

Dans le foie, se trouvent plusieurs petites masses cancéreuses disséminées, molles, lardacées, lobulaires et aréolaires; on y reconnait, au microscope , un stroma fibreux, des globules cancéreux et beaucoup de globules granuleux qui, par places, forment des figures réticulées. Du reste, ces

pelites Lumeurs ne sont pas volumineuses, variant depuis le volume d’un petit pois jusqu’à celui d’une noix.

De petites masses cancéreuses semblables existent dans le poumon gauche; elles y sont d’un Jaune rougeätre, trèsmolles, offrant un aspect gélatiniforme, variant de volume entre celui d’une lentille et celui d’une noix, et montrant de nombreux globules cancéreux déposés entre les fibres pulmonaires qui ne sont que très-incomplétement détruites.

10° Cancer gélatiniforme du cœcum.

Cette pièce fort intéressante m'a été apportée par un élève en médecine qui n’a pu me donner que des renseionements très-incomplets sur ce cas pathologique.

Nous rapporterons cependant la description de cette pièce avec tous ses détails, vu que parmi les pièces que nous avons eu occasion d'examiner et qui constituaient un cancer gélatiniforme de l’estomac, du cœcum , du rectum, du péritoine et de divers autres organes , c'est une des plus intéressantes à étudier.

La production morbide a son siége dans le cœcum et s'étend vers la partie supérieure du colon.

Pour ne pas confondre les divers éléments morbides entre eux, nous avons procédé à l’examen de toutes les couches de l'intestin en commencant par la membrane péritonéale ; c’est ainsi que nous avons pu nous convaincre que nous avions affaire à un cancer encéphaloïde accompagné d’une sécrétion gélatiniforme qui n’était pas cancéreuse elle-même.

L'intestin était largement ouvert, la partie malade formait une masse volumineuse de 9 centimètres de large sur 12 de long, et de 3 à 4 d'épaisseur, Elle fait saillie à la surface interne de l'intestin, dont la muqueuse offre un aspect lar- #ement aréolaire ressemblant d’une manière éloignée à une ruche d’abeilles, à cellules irrégulières et de dimensions bien différentes, plusieurs ayant la forme de fentes; le grand diamètre des fentes varie entre un et cinq millimètres.

Le

Le diamètre des aréoles est sujet à peu près aux mêmes variations. L’intestin est épaissi dans les parties éloignées du siége principal du cancer ; tout l'intestin y a 37 millimètres, et la muqueuse y est spécialement épaissie, elle à 92 millimètres. La muqueuse, du reste, est molle, fortement adhérente au tissu musculaire, dont les fibres, fermes et très-adhérentes, sont fortement développées.

Vue à l'extérieur, la tumeur cancéreuse est presque partout circonscrite par une substance dont la dureté, d’abord assez notable au point de crier sous le scalpel, va ensuite en diminuant au point de n’offrir qu'une consistance molle tout à fait pulpeuse à mesure qu’on s’avance vers l’intérieur de la tumeur ou vers sa partie gélatiniforme. La portion dure ‘de cette substance parait revêtue à l'extérieur par un prolongement de la muqueuse, s'étendant dans quelques points à toute l'épaisseur de l’intestin jusqu'à sa surface péritonéale. Elle est d’un aspect blanc sale, légèrement opalescente , et renferme des vaisseaux dont quelques-uns ont même un très-fort volume. La partie molle pulpeuse est toute inférieure ; sa couleur est d’un gris rosé mêlé par places d’une teinte rougeatre qui paraît devoir être attribuée au grand nombre de vaisseaux qui la parcourent dans ce point. Elle rappelle tout à fait l'aspect de la substance grise du cerveau qui a subi le ramollissement rouge el commence à se putréfier. Déjà au sein de cette substance, soit dure, soit molle, on voit des aréoles largement dilatées et remplies par une substance gélatiniforme à mesure qu’on avance vers l’intérieur de la tumeur ; ces aréoles , toujours bien apparentes et limitées, se voient très-bien à l’œil nu, car les lignes blanchatres et fines deviennent extrémement volumineuses et sont entièrement remplies par Fa même substance gélatiniforme, qui paraîtrait au premier abord constituer , à elle seule , la presque totalité du centre de la tumeur. La diminution des aréoles est très-variable, elle oscille entre plusieurs millimètres et elle va même bien au delà; plus les aréoles sont volumineuses, plus la gélatine

qu'elles renferment est lransparente. Cette substance ainsi comprise au sein de vastes aréoles qui ne sont, pour ainsi dire, que l’épanouissement des cellules de la substance, forme ja coque antérieure, rappelant par son aspect, sa couleur, sa forme, sa transparence, l’état mou et tremblant d’une gelée ou plutôt de la colle d’amidon. Dans plusieurs points, elle est évidemment traversée par des vaisseaux, qui sont même assez nombreux, par places, pour lui donner un aspect rougeñtre ou légèrement rosé. Dans quelques points isolés au sein de cette masse gélatiniforme s’apercoivent de petits points blanchätres, mal circonscrits, durs, évidemment crélacés, déposés sans lignes de démarcation au sein du tissu. Là où la tumeur se joint au reste de l’intestin, elle présente à l'extérieur plusieurs pédicules comme isolés par de grands intervalles, ne paraissant être que de vastes cellules remplies de ce même tissu gélatiniforme qui constitue la masse de la tumeur.

Dans l'épaisseur de la substance qui forme la coque, dans un point qui semblait ramolli, sè trouve une petite quantité remplie d’une substance semi-fluide, filante, d’un blanc verdätre, paraissant à l'œil nu être du pus. Au microscope on y reconnait des globules du pus, soit pris en masse sous forme de fausses membranes, soit isolés ; les globules sont ronds, ayant de 0"®,01 à 0"",0125, quelques-uns n'ayant que 0*%,008 ; ils sont très-granuleux, montrant en majorité plutôt un seul noyau excentrique de 0"”,005, que plusieurs noyaux plus petits.

La matière crétacée, dure , résistante à la compression, d'un blanc jaunâtre, montre sous le microscope une structure finement granuleuse, n’offrant ni cristaux ni forme ostéoïde, |

Les parties duresquiexistent au fond de la tumeur et correspondent aux membranes de l'intestin, ne montrent point dis- Unctement l'élément cancéreux. Mais la matière molle, d’un blancgrisâtre, lactescente, priseentreleséléments desintestins confondus ensembie , et le commencement de la substance

gélatiniforme , forment un suc épais, abondant , ayant tous les caractères physiques du suc encéphaloïde , et montrent au microscope principalement des noyaux cellulaires qui ont en moyenne de 0,04 à 0®*#,0195, lorsqu'ils sont ronds et jusqu'à 0°*,0175 de longueur sur 0"",01 de largeur lorsqu'ils sont elliptiques; on voit une ombre légère près de leur contour fortement accusé, et dans leur intérieur une substance granuleuse pâle , et de plus , dans quelques-uns, un à deux nucléoles pleins et ayant en moyenne 0"”,0028. Ces noyaux sont en partie groupés ensemble et comme contenus dans de larges feuillets parfois arrondis de substance inter -globulaire, pâles et finement ponctués. Cependant un certain nombre d’entre eux est entouré d’une membrane d’enveloppe phyloïde et irrégulière ou régulière, soit sphérique, légèrement aplatie, soit ovoide. Les feuillets ont jusqu’à 0"*,0275 de longueur sur 0®,015 de largeur; les globules ronds , ayant en moyenne 0%®%,025 , forme et dimension qui font reconnaître ces éléments globuleux comme ceux de l’encéphaloïde (PI. xxr, fig. 5). Du reste, ce suc encéphaloïde infiltre généralement toutes Les parties jaunes , grises et rougeûtres qui n’ont pas encore passé à l’état nettement gélatiniforme. De nombreux vibrions s’agitent dans tous les sens au milieu de ces liquides.

Après avoir examiné la composition moléculaire de l’infiltration cancéreuse, nous passons à la matière gélatiniforme.

Vue avec un grossissement de 50 diamètres, nous y reconnaissons une trame irrégulière , fibreuse , à mailles tantôt arrondies , tantôt anguleuses, sans type distinct, leurs fibres étant plus ou moins parallèles, sans ramifications , minces, mais à contours distincts, et formant tantôt des faisceaux , tantôt des anses (PI. xxx, fig. 6). Avec ce même faible grossissement, on reconnaît soit dans les mailles, soit entre les fibres elles-mêmes, une substance comme tachetée et finement grenue, montrant ensuite lorsqu'on examine

avec un grossissement de 500 diamètres, beaucoup de globules à bord päle, à contours irréguliers et faiblement accusés , recouverts et contenant dans leur substance de petits granules moléculaires très-variables de diamètre, et variant entre 0"*,05 et0%",12, contenant parfois un noyau de 0"%,0025 à 0"",0051 (PI. xxr, fig. 7). IL est à remarquer qu’en outre on y trouve quelques globules et noyaux encéphaloïdes rares qui n’y sont qu'accidentellement et déformés. Du reste, les éléments de la substance colloïde sont si différents de ceux de l’encéphaloide, qu'ils ne permettraient pas à eux seuls un Jugement positif sur la nature cancéreuse de la tumeur, si nous n’avions constaté avant les éléments de l’encéphaloïde, dont le colloïde paraît, dans ce cas, plutôt une complication qu’une transformation.

11° Cancer gélatiniforme du rectum.

Au mois de mars 1843, j'ai vu dans la collection anatomique de Bäle un fort beau cas de cancer colloïde du rectum. Comme cette préparation était conservée dans de l’alcool, je n’ai pas pu porter un jugement bien sûr au sujet desa composition microscopique ; mais, autantqu'on pouvait en juger à l’œil nu, la matière gélatineuse renfermée dans des aréoles avait pour base un tissu cancéreux d’un blanc jaunâtre et passablement dur.

La gélatine elle-même , conservée dans de l’alcool, avait gardé sa transparence ; le microscope y montrait des fibres, des globules granuleux et la matière hyaline. Nous avons pu nous procurer les renseignements suivants, que M. Miescher a bien voulu nous communiquer avec beaucoup d’obligeance.

Le malade était âgé de cinquante-huit ans; il avait été bien portant jusqu’en été 1842. A cette époque, il avait commencé à éprouver de temps en temps des douleurs de ventre assez vives, qui cédaient ordinairement aux remèdes calmants. Peu à peu ces douleurs devinrent plus fréquentes el presque permanentes. Le malade perdit l'appétit et les

DU CANCER DU TUBE DIGESTIF ET DU FOIE. 361 forces, el il ne put plus quitter le lit, et, dans cet état, il entra à l'hôpital de Bale.

On y constata une tumeur sur le côté gauche de l’abdomen , irrégulièrement délimitée , et siégeant dans la région iliaque gauche. Le ventre était, du reste, généralement sensible ; il éprouvait souvent des douleurs lancinantes. Après avoir été constipé au début de la maladie, il fut pris d’abord de diarrhées nocturnes qui ensuite revinrent pendant le jour, et puis bientôt un caractère colliquatif qui amena promplement la mort du malade.

L’autopsie , faite le 29 novembre, montra une hypertrophie avec induration du tissu cellulaire sous-muqueux du cardia , mais sans dégénération. Les intestins étaient extérleurement collés ensemble par des adhérences récentes. Le siége principal da mal était dans la fin du colon et dans le rectum. Toutes les parois de l'intestin y étaient épaisses , tuméfiées , renfermant par places de la mélanose, et mon- Lrant à la surface interne de l'intestin des masses considérables d’une matière gélatineuse et tremblotante.

Les autres organes étaient à peu près dans leur état normal.

Après ces observations, qui ont principalement pour but de faire ressortir les diverses formes de cancer du tube digestif et leurs diverses complications, nous allons rapporter encore trois faits sur le cancer du foie. Le premier nous montrera les détails anatomiques du squirrhe du foie, et d’une manière plus prononcée que dans toutes nos observations précédentes. Le second a surtout rapport à un cancer hématode du foie, et le troisième offre de l'intérêt par la complication d’un cancer du foie avec les signes d’une infection purulente, sans que nous ayons pu découvrir à l’autopsie une phlébite qui en aurait expliqué la cause.

12° Squirrhe du foie.

Ce squirrhe , très-volaumineux, formait une seule tumeur dans le centre du foie.

A l’œil ou, on y distingue un ussu jaune, lardacé, et des arborisations blanchâtres plus ou moins étendues, qui sont probablement des capillaires atrophiés par la compression. Le tissu est dur, mais plus vasculaire que ne l’est ordinairement le squirrhe. Disons en passant que cette femme avait aussi présenté à l’autopsie un squirrhe dans l’ovaire. Les fibres squirrheuses de la tumeur du foie sont minces, serrées, réunies en faisceaux, qui divergent et forment ainsi des réseaux qui laissent entre elles des mailles. Leur trame et leur ensemble n'offrent point l'aspect pâle et effacé des fibres de l’encéphaloïde, et malgré leur densité, ces fibres squirrheuses font reconnaître des contours très-marqués ; ils offrent de plus un aspect granuleux. Les globules qui se trouvent en irès-grande quantité dans ce tissu ont tous les caractères des globules squirrheux, ayant en moyenne 0®®,02 el exceptionnellement 0"*,03, des parois très-pales et finement g#renues, des noyaux irès-marqués de 0%®,01, contenant aussi des granules; on y voit en outre beaucoup de noyaux libres sans enveloppe et beaucoup de formes intermédiaires ; les éléments graisseux n’y existent qu’en petite quantité. Le tissu qui correspond aux arborisations blanches d'aspect vasculaire, est composé de fibres tortueuses du tissu fibrilleux , transformation que subissent ordinairement les vaisseaux oblitérés.

13° Cancer hematode du foie.

Une femme, âgée de soixante-cinq ans, entra le 3 février 1845 à l'hôpital de la Charité, service de M. Rayer, dont un des élèves, M. Clereau , m'a communiqué des détails sur ce fait qui m'avait frappé par son altération pathologique particulière,

Cette femme dit avoir joui d’une bonne santé. Elle a eu dix enfants; elle n’a fait d'autre maladie qu’un ictère à l’âge de trente ans, qui à duré pendant plusieurs semaines.

La malade dit qu’elle a maigri depuis trois ans et qu’elle était alteinte d’ictère depuis quatre mois, Elle a perdu les

DU CANCER DU TUBE DIGESTIF ET DU FOI£. 283 forces el elle se sentait très-fatiguée dès qu'elle avait un peu travaillé.

À son entrée à l'hôpital, elle présente un ictère général : elle est très-maigre et faible, Elle n’a point de fièvre. Elle a peu d’appétit; la langue est chargée d’un enduit blanc jaunâtre. Elle ne vomit pas; elle va régulièrement à la selle, mais les matières sont décolorées. Les urines sont troubles el épaisses. Le foie est volumineux, s'étendant jusqu'à la crête iliaque ; sa partie supérieure est inégale et bosselée.

Après avoir présenté ces symptômes pendant plusieurs Jours, elle eut, pendant le dernier temps de sa vie, une disposition hémorrhagique générale. Elle eut d’abord des vo- “missements abondants d’un sang noiratre, ensuite des hémorrhagies par le nez et par les gencives; la peau se couvrait d'ecchymoses ; le sang des hémorrhagies, noirâtre d’abord, devint bientôt rouge et très-fluide, mêlé cependant de quelques caillots plus foncés.

Après avoir montré une prostration extrême des forces et des selles involontaires décolorées, mais non teintes de sang, elle succomba le 13 février.

À l’autopsie, faite le 15, on trouva le foie et l'estomac très-volumineux.

Le foie est d’une consistance inégale dans différents points, d’une couleur gris noirâtre, très-friable. À la coupe, le foie est grisâtre; ses granulations sont très-prononcées. Les ouvertures des vaisseaux laissent écouler un liquide puriforme , probablement le contenu des canaux bilifères composé de bile altérée , mélangée peut-être avec du pus. Les parois de ces vaisseaux sont notablement épaissies.

Dans l’intérieur du foie, on trouve de nombreuses tumeurs circonscrites, d’un volume très-variable, montrant une coloration qui varie entre le rouge jaunätre et la couleur lie de vin claire comme briquetée. Ce tissu est mou, cependant dans une de ces tumeurs, du volume d’un œuf de poule, qui se trouve près de la vésicule du fiel, sa consistance est dure. |

La vésicule du fiel est atrophiée et perdue dans un amas de tissu adipeux. Elle contient une bile incolore et quatre à cinq cellules à facettes , de couleur blanche , du volume d’une petite noiselte.

L'examen attentif des tumeurs contenues dansle foie montre qu'elles sont de nature cancéreuse, mais offrant des par ticularités assez remarquables. Elles sont disséminées dans tout le foie par masses bien diverses, dont les plus volumineuses sont de la grosseur d'une pomme, tandis que les plus petites ont à peine le volume d’une tête d’épingle, Quelques-unes offrenL d’une manière bien évidente la surface rétractée en forme de champignon, que nous avons signalée comme caractère presque constant du cancer du foie. Toutes offrent cela de particulier qu’il y a une telle vascularité même dans les masses les plus petites, qu’à l’état naissant ce cancer ne paraît absolument composé que de vaisseaux sanguins. En le soumettant à l'inspection microscopique on reconnait que partout , même dans les masses les plus petites, il existe de la substance cancéreuse dont les éléments globuleux peuvent être facilement reconnus.

Les masses les moins volumineuses sont parfaitement arrondies. À l'œil nu, elles offrent une teinte très-rouge qui prédomine au point que, dans bien des endroits, il faut les examiner à la loupe pour bien connaître la substance jaune cancéreuse. C’est là le véritable fongus hématode cancéreux. J'ai voulu savoir si cette rougeur était due à une infiltration, à des épanchements de sang ou à des vaisseaux très-nombreux et dilatés. Quoique j'y aie mis la plus grande attention, et que cette observation me laisse encore quelques doutes, je crois pourtant avoir vu distinctement dans bien des endroits les vaisseaux capillaires considérablement dilatés, par conséquent cette vascularité se rapprocherait assez de celle des tumeurs érectiles.

Ce cas nous rappelle tout à fait le cancer cirsode décrit par Muller.

S'il est assez diflicile de voir le tissu cancéreux à l'œil nu

DU CANCER DU TUBE DIGESTIF ET DU FOIE. 389 dans les plus petites masses, on le reconnait par contre facilement en quantité notable dans celles qui sont plus volumineuses. Dans celles-ci ce tissu, regardé à lPœil nu, offre une couleur-jaune lardacée et un aspect grenu , qui provient probablement de son mélange avec des éléments fibrineux, et dans quelques tumeurs on rencontre en effet de très-petits caillots. Tous ces éléments sont assez fortement teints de bile. Les globules cancéreux n'y offrent du reste rien d’anormal. On les voit en général fort bien avec leurs parois cellulaires, noyaux et nucléoles; mais ils sont en partie infiltrés de matières grasses.

L’estomac est très-volumineux ; il s'étend d'un côté à l’autre de l’abdomen ; en bas il s'étend jusqu’au niveau d’une ligne horizontale qui irait d’une épine iliaque antérieure supérieure à l’autre. Dans sa cavité il contient à peu près un demi-litre de sang noir fluide. Lorsqu'il a été lavé, la membrane muqueuse a présenté vers l'extrémité pylorique des points noirs assez prononcés et assez nombreux, les uns du volume d’une petite tête d’épingle, d’autres moins étendus, paraissant offrir un orifice. Vers la grande courbure , il restait des mucosités noirâtres, filantes, qui empéchaient de distinguer ce mince pointillé. La muqueuse était épaissie et inégale, mais ne paraissait pas ramolle.

Les intestins, tant grêles que gros, étaient remplis de sang noir, dont une partie était prise en caillots peu fermes, et une autre partie fluide. La muqueuse de l'intestin n'offre aucune ulcération ; elle n’est pas ramollie, maiselle est imprégnée de sang, Ce qui lui donne dans certains points une coloration noirâtre ; c’est surtout la muqueuse du cœcum qui parait le plus imbibée de sang, et qui offre celte coloration noire rouseatre au plus haut degré.

La graisse qui recouvre l'épiploon et le mésentère est d’une coloration jaune.

La rate est petite, ayant à peu près 8 centimètres de longueur sur à de largeur ; elle est assez dure et résis-

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tante; il n y a que peu de boue splénique. Les reins présentent un volume normal ; ils sont colorés en jaune.

Les poumons sont sains, crépitants ; ils ont une teinte gris noirâtre, Le droit est un peu gorgé de sang à la partie postérieure. Le cœur est d’un volume assez considérable ; 1l n’est pas ramolli, pas d’ulcérations des valvules ni des orifices. Pas d'’ossification des artères.

Les sillons de sa surface sont remplis d’une graisse jaunatre.

Cerveau. Les méninges ont une coloration jaune verdâtre très-prononcée. La sérosité qui se trouve en assez grande quantité dans les ventricules a une coloration jaune. À la coupe, la substance blanche et la substance grise ont leur coloration normale, seulement par l’ouverture des vaisseaux il s'échappe un liquide coloré en jaune. D'ailleurs, il a une consistance normale. Il n’y a pas de ramollissement circonscrit. La cavité de l'utérus est remplie de sang.

14° Tumeur du foie et du pylore ; infection purulente.

Un homme, âgé de trente-cinq ans, était entré à l’hôpital Beaujon le 5 février 1844, pour une maladie de l’estomac; il avait des vomissements et des douleurs à l’épigastre.

Pendant son séjour à l'hôpital, son état s’améliora sensiblement sous l'influence de la diète et de l’eau de Vichy, et il était sur le point de quitter l'hôpital, lorsque, le 18 février, il fut pris de frissons vagues et répétés, ensuite de symptômes typhoiïdes ; grande prostration des forces, l’intelligence restant intacte, fièvre, etc. Quarante-huit heures après les premiers frissons, il fut pris de douleurs articulaires dans les deux genoux et dans le poignet gauche; il survint une œdématie des membres, surtout du membre supérieur droit. Les symptômes généraux marchèrent en s’'aggravant, et le malade succomba dans la nuit du 22 au 23 février.

À l’autopsie, nous nous attendions à trouver une phlé-

bite plus ou moins étendue. Nous trouvämes en effet une des lésions qui accompagnent souvent la phlébite , une suppuration abondante dans le genou droit et beaucoup moins abondante dans le poignet gauche. Du reste, les veines des sinus cérébraux, des quatre membres, de la cavité thoracique et de la cavité abdominale, celles de la veine porte, en particulier, examinées avec soin, n'offrent rien d’anormal ; mais il est pourtant probable, d’après les symptômes et la présence du pus dans les jointures, qu'il y a existé une phlébite dont nous n’avons pu découvrir le siége.

Les poumons n'’offraient rien de particulier ; il n’y avait d’abcès métastatiques ni dans les poumons ni dans le foie. L'estomac montrait au pourtour du pylore une hypertrophie de tous les éléments de la muqueuse ; la membrane musculaire et la péritonéale, maissurtout la musculaire, avaient considérablement augmenté de volume.

La muqueuse épaissie offre sur une coupe verticale un aspect blanc, jaunâtre, homogène, paraissant infiltrée du suc encéphaloide, Il n’y a point d'intersection flabelliforme dans la membrane musculaire.

Le foie est le siége de petites tumeurs encéphaloïdes existant au nombre de dix à douze, et variant depuis le volume d’un petit pois jusqu’à celui d'une noisette. Elles offrent la dépression en forme de godet que nous avons déjà signalée dans le cancer du foie. Lorsqu'on les coupe par le milieu, on les trouve très-molles, d’un jaune clair, homogène, infiltrées du suc lactescent cancéreux en très-grande quantité, offrant tous les caractères de l’encéphaloïde dont le microscope démontre les globules caractéristiques.

En général le tissu hépatique est congestionné et trèsvasculaire dans le cancer du foie; mais nous l'avons rencontré deux fois tout à fait anémique; dans ces cas il y avait coïncidence entre la dégénération cancéreuse et le foie gras, complication qui se rencontre assez rarement.

4 VII. Du cancer du péritoine et du mésentère.

Nousavonseu occasion d'observer un certain nombredefois lecancer du péritoine etdumésentère, sans compter la dégénérescence cancéreuse des ganglions mésentériques qui accompagne si fréquemment le cancer du pylore et des intestins.

Dans la cavité abdominale , les tumeurs cancéreuses peuvent même devenir plus volumineuses que dans les autres cavités splanchniques. Non-seulement on y rencontre des tumeurs étendues, mais souvent aussi elles y existent en nombre considérable , ce qui permet d’en étudier toutes les phases de développement, parce qu’on trouve à la fois des tumeurs récentes ayant à peine le volume d’une tête d’épinle à coté de masses cancéreuses de volume bien différent.

Nous avons rencontré, dans un cas de cancer du péritoine, des petites tumeurs cancéreuses dans une des veines mésentériques ; la même malade avait des tubercules dans le péritoine et dans les poumons.

Nous allons en rapporter quelques détails.

Tumeurs encéphaloïdes et tuberculeuses dans le péritoine, dans le foie, dans une veine mésentérique; cavernes tuberculeuses dans les poumons; hydropisie.

Une femme , âgée de soixante-deux ans, avait succombé aprés avoir présenté pendant la vie les symptômes d’une tuberculisation pulmonaire avancée , et, pendant les derniers temps, les signes d’une hydropisie. Avant que cette dernière survint, on put constater à travers les parois abdominales l'existence de tumeurs bosselées sur plusieurs points de la cavité abdominale.

À l’autopsie, nous trouvâmes des tubercules pulmonaires à l'état cru et ramollis, et des cavernes dans le sommet des deux poumons.

Dans la cavité thoracique ainsi que dans l'abdomen il y avait un épanchement aqueux assez considérable.