THÉORIE GÉNÉRALE LE LA FORMATION DU CAL

Avant de faire la description générale de la formation du cal, nous passerons en revue les divers éléments des

membres fracturés, qui sont plus où moins endommagés, pour examiner d’un côté les changements qu’ils éprouvent, d’un autre côté, là part qu'ils prennent à la régénération de l'os. Les points sur lesquels il faudra essentiellement fixer notre attention, sont : 1° L’épanchement du sang qui survient immédiatement après la fracture; 9° l’état des muscles pendant la formation du cal; 3 les changements qui surviennent dans Le périoste; 4° les diverses phases de la substance du cal; 5° les fragments ; 6° les modifications qu'éprouvent la membrane médullaire et la moelle des os ; 7° la vascularité du cal et les vaisseaux qui paraissent concourir à sa formation. Nous terminerons enfin ce Mémoire par le résumé général de la formation du cal, en réunissant tous ces divers éléments, et nous ferons mention en même temps de quelques formes pathologiques du cal, dont nos observations nous ont présenté plusieurs exemples.

4: Épanchement du sang résultant de la fracture, assez étendu en longueur, occupant presque tout le membre blessé et répandu dans toutes les couches cellulaires, depuis los Jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané. Le microscope n'y démontre que les éléments du sang modifié par la coagulation, pris cependant encore en une gelée, puis séparé en sérum elen caillot; ce qui montre que la coagulation du sang se fait différemment dans l’économie vivante , qu'après sa séparation de l'organisme. Quarante-cinq heures après la fracture , cette séparation a eu lieu; nous rencontrons une sérosité rougeatre partout dans les parties superficielles ; mais, dans les parties plus profondes entre les muscles , le sang est pris en caillots brunâtres. Vers le quatrième jour, nous voyons déjà une diminution de l’épanchement, et sa résorption commence dans les parties superficielles; en devenant moins abondant, il commence aussi à le décolorer. Les éléments sont toujours ceux du sang non transformé; point d'éléments exsudatifs. Au sixième jour, nous Lrouvons le sang des parties superficielles presque résorbé ;

SUR LA FORMATION DU CAL. 459 mais chose curieuse, il persiste quelquefois plus haut que la fracture, mais point à son niveau; et nous rencontrons entre les couches de tissu cellulaire , surtout entre les profondes, une infiltration jaunâtre granuleuses, qui n'est pas une transformation de l’ecchymose, mais le produit d’une exsudation consécutive à l’hyperémie qui a succédé à la lésion du membre. Ce qui démontre l'origine inflammaloire de cette substance, c’est qu'au septième jour nous trouvons, au moyen de cette substance granuleuse jaunàtre, une adhésion opérée entre l’aponévrose superficielle et les muscles , entre les museles plus profonds, et entre ces derniers et la capsule du cal.

L’épanchement est à peu près résorbé; il en existe seulement un peu vis-à-vis de la fracture. Au huitième et au dixième jour, l’épanchement se résorbe de plus en plus, mais l’hyperémie tend encore à augmenter pour présider avec énergie lant au lravail réparateur lui-même, que pour le cerner des sécrétions nutritives des parties molles. Dans les observations suivantes, nous ne rencontrons plus du tout d’épanchement, et nous pouvons dire que la résorption se fait jusqu'au huitième jour chez ces animaux, savoir : vers le quart du temps employé à la première formation du cal, et elle s’est à peu près opérée vers l’époque où dans la capsule du cal l’exsudation s’est transformée en cartilage solide et ossifiant.

2 État des muscles pendant la formation du cal. L'étude des changements qui surviennent dans les muscles, par la violence exercée sur eux par la fracture, offre un double intérêt physiologique ; d’abord celui de voir quel rôle ils jouent dans la guérison de la fracture, et puis l’étude de leur propre travail réparateur, la voie que suit la nature pour réunir leurs faisceaux déchirés, et pour leur rendre l'aptitude des mouvements.

Vers la quinzième heure, nous ne rencontrons dans les muscles superficiels qu'un épanchement interstitiel, tandis que les muscles profonds nous montrent de véritables dé-

chirures, et les faisceaux qui présentent cette solution de continuité offrent des extrémités libres et irrégulièrement frangées. À quarante-cinq heures, ces extrémités se sont arrondies, et ont pris un aspect plus uniforme; elles sont légèrement renflées , tendant à se rapprocher, mais aucune réunion n’a encore eu lieu. Le quatrième jour, nous trouvons que les muscles, et surtout les profonds, adhèrent entre eux au moyen de la substance jaune granuleuse, exsudalion que nous avons déjà mentionnée; nous voyons de plus que les extrémités arrondies des cylindres déchirés sont également adhérentes à la surface externe du périoste, ce qui leur donne une position fixe, et rapproche leurs parties divisées , tout en rendant au périoste l'appui pour sa réunion, el en concourant à la formation de la capsule, en dedans de laquelle se forme le cal. Nous avons souvent vu, dans nos expériences de physiologie pathologique, que le premier moyen que la nature emploie pour la régénération des Lissus est de fixer les parties séparées, en les faisant adhérer à celles qui les entourent , pour en rapprocher les extrémités. Nous possédons entre autres une pièce curieuse , dans laquelle, après l'excision d’un morceau de quatre millimètres du nerf sciatique ( chez un cochon d'Inde ), les deux extrémités séparées s'étaient considérablement reurées; elles avaient d'abord contracté des adhérences intimes avec les muscles ambiants, et fixées, pour ainsi dire, par des aitelles naturelles, s'étaient ensuite parfaitement réunies par une substance fibreuse intermédiaire , dans laquelle il n’y avait cependant pas encore de production d’un nouveau tissu nerveux à l’époque où nous examinions la pièce.

Au sixième jour a succédé à la fixation des fragments musculaires, un vrai travail réparateur. Les extrémités des faisceaux déchirés sont unies ensemble par une masse gélatineuse, jaunâtre, infiltrée de granules moléculaires; c’est apparemment une coagulation fibrineuse molle, une exsudation plastique destinée à coller ensemble les parties séparées, pour ensuite se condenser en tissu inodulaire. Disons,

en passant, que dans ces cas nous n'avons pas constaté Îles observations de plusieurs auteurs allemands de premier mérite (MM. Valentin, Henle, Gerber et autres), d’après lesquels le tissu cellulaire, surtout celui des cicatrices, se forme par transformation de globules particuliers en corps allongés, ensuite fusiformes, devenant enfin de véritables fibres; cette formation que nous décrirons ailleurs, et que nous avons souvent observée, n’est nullement générale, et dans la cicatrisauon , les transformations fibrineuses se font dans un certain nombre de lésions, sans passer par l’intermédiaire des métamorphoses, que nous appelons fibro-plas. liques.

Les muscles profonds, réunis ainsi, adhèrent de plus en plus à la capsule du cal. Vers le septième jour, nous voyons que les vaisseaux tendent déjà à traverser cette masse réunissante , et nous rencontrons aussi une plus grande vascularité dans le tissu plastique adhésif, qui réunit les couches de divers muscles entre elles. Les parties déchirées rétablissent de plus en plus leur continuité. Vers le huitième jour, l’adhérence qui réunissait aussi les muscles superficiels à cessé, les muscles profonds continuent à êlre intimement adhérents,

Au dixième Jour, nous trouvons les muscles profonds compactes et denses, du reste, pas très-rouges, ayant gardé leurs rapports d’adhérence; mais la substance qui réunit les muscles profonds entre eux et la capsule, et qui forme la substance intermédiaire entre les cylindres déchirés, est blanche, fibreuse et de plus en plus dense. À cette époque, la cicatrisation des muscles est à peu près complète; seulement les masses intermédiaires diminuent toujours davantage et finissent par constituer une ligne presque imperceptible, en sorte qu'il y a réunion.intime, cellulaire, sans qu'il y ait reproduction musculaire, Notons, à l'appui de cette asserlion, que de nombreuses expériences que nous avons faites sur l’excision de faisceaux musculaires sans fracture, nous ont amené à peu près au même résultat, et

que la plus ou moins grande perte de substance consllue seule la diversité de l'aspect extérieur de la réparation. Les adhérences contractées entre les muscles disparaissent de plus en plus, les muscles profonds se détachent aussi de la capsule du cal, et vers le trente-troisième Jour, époque à laquelle nous avons rencontré un cal parfaitement solide, nous ne rencontrons plus que des vestiges d’adhérence. Il va sans dire que la formation pathologique du cal, ou, pour nous exprimer plus nettement, la réunion par seconde intention , au lieu de celle par première intention, peut puissamment modifier ce travail , et que même une grande difformité, un déplacement notable des fragments, peut bouleverser toutes ces dispositions. C’est ainsi que nous rencontrons dans notre onzième observation, au vingt-neuvième jour de la fracture, une adhérence intime entre les muscles profonds et le cal, et nous y voyons méme plusieurs tendons tellement pris au milieu de la masse du cal, qu'ils passent comme à travers des canaux dans sa substance, et nous rencontrons de plus, à la surface de la capsule, un certain nombre de fragments musculaires primitifs, et montrant encore à leur surface des raies transversales. La substance, du reste, qui réunit les museles, est blanche, grenue est fibreuse.

Abstraction faite de ces modifications anormales , nous rencontrons donc dans nos observations la cicatrisation musculaire accomplie au dixième jour; mais la cessation des adhérences des divers muscles entre eux n’a lieu que beaucoup plus tard.

x 3° Périoste. Nous avons vu qu'à quinze heures, lé périoste, au niveau de la fracture, était déchiré, infiltré de sang, ses lambeaux libres et flottants dans le liquide de l’épanchement. À quarante-cinq heures, les lambeaux ne sont pas encore réunis, mais intimement adhérents-aux muscles profonds par l'inflammation adhésive survenue | après la fracture ; il est rouge, épaissi, plus vasculaire qu'à l’état normal, et entre ses éléments fibreux se trouve une

exsudation granuleuse. À quatre jours, le périoste, toujours uni aux muscles profonds, entoure la fracture comme une capsule fermée de tous les cotés; sa solution de continuité, il est vrai, n'est pas encore histologiquement réparée, mais solidement comblée par le plan musculaire qui lui adhère et en favorise le rapprochement; il est détaché de l’os du fragment, de chaque côté, dans l'étendue de quatre lignes; il est très-rouge, vasculaire, granuleux, et montre à sa surface interne des globules d’exsudation, dont quelques-uns ont jusqu’à 0*®,01. À six jours, nous trouvons sa solution de continuité bien rétablie et cicatrisée ; ses bords qui étaient déchirés sont réunis par une substance fibreuse, inodulaire, de nouvelle formation ; la capsule est uniforme et solide. Le périoste est non-seulenient hyperémié au niveau de la fracture, mais presque sur toute la lonsueur du membre, partout vasculaire et un peu épaissi; il se détache plus facilement de l'os qu'à Pétat normal. Au septième et au huitième jour, nous ne notons pas d’autres changements, qu'une diminution de sa vascularité. Au dixième jour, cette même diminution nous fait bien connaître que sa plus forte injection capillaire existe sur les deux fragments à l'endroit où le périoste commence à être détaché de la surface de l'os; il continue, du reste, à être épaissi et infiltré d'une substance granuleuse, jaunâtre. Dans la suite du trav:il réparateur, nous n'avons d’autres particularités à noter que les vaisseaux qne nous avons vus, au moyen de l'injection artificielle, passer du périoste dans le cal, et que, quelles que soient la difformité et l'étendue du déplacement et du cal, le périoste forme toujours son enveloppe. À mesure enfin que la guérison de la solution de continuité de l'os avance, il retourne à son état normal, et à la fin de cette réparation, il ne reste plus qu'une vascularité un peu plus prononcée au niveau de la fracture,

4 Substance du cal. À quinze heures, nous ne trouvons encore que les éléments de l’épanchement sanguin. A quarante-cinq heures, l’espace entre le périoste et l'os est déjà

rempli par un liquide rougeätre, dans lequel on reconnaît quelques globulins d’exsudation de 0"*,0033. À quatre jours, la capsule ou plutôt l'espace entre le périoste et la superficie externe de los, là où le périoste est détaché, se trouve remplie d’une gelée rougeätre, très-molle, mais montrant déjà au microscope des fibres fines et des globules en petite quantité de 0°”,01 granuleux dans leur intérieur, première apparition des globules du cartilage encore incomplétement formé.

Au sixième jour, la substance du cal montre plus de solidité; elle est intimement adhérente par sa face superficielle au périoste et par sa partie la plus profonde à la surface dénudée de l'os. Cette substance est hyaline, d'un blanc bleuâtre, à fibres pales et nombreuses, montrant de nombreux corpuseules du cartilage; la consistance n’est pas encore uniforme ; on voit une gelée jaunâtre alterner irrégulièrement avee une matière blanche de la consistance du fibro-cartilage ; on dirait que l’aspect louche et lactescent du cartilage est dü à sa solidification , à la condensation de ses éléments. Au septième jour, le cal est uniformément carlilagineux; ses globules ont atteint leur développement complet; ils ont de 0,02 à 0,03, ils sont ronds ou ovales, contenant un noyau qui renferme des granules dans son intérieur, Dans ce cartilage on voit déjà la formaon de quelques canaux, et cà et là quelques vestiges de sels calcaires. Cet état était le même au huitième jour. Au dixième, nous trouvons un travail prononcé d’ossification. Une partie du cartilage à encore conservé sa strueture primitive, mais elle est irrégulièrement parsemée de taches jaunes et ternes, dans lesquelles le microscope montre une structure porcuse et aréolaire, et des réseaux de canaux contenant du phosphate et du carbonate de chaux; dans les aréoles se trouvent des corpuscules du cartilage trèsgranuleux dans leur intérieur, contenant aussi des sels calcaires. L’acide chlorhydrique, introduit par capillarité entre les deux lames de verre placées sous le microscope, dissout

SUR LA FORMATION DU CAL, 46 en bonne partie les granules de l’intérieur des globules, et fond aussi Les sels contenus dans les canaux; cet acte de dissolution est accompagné d’une forte effervescence, dégagement d’acide carbonique, qui trouble d’abord l'observation, mais montre ensuite le cal ossifiant ramené à l’état de cartilage. L’ossification est moins avancée dans la partie du cal qui-regarde le périoste, que dans celle qui recouvre l'os. Au treizième Jour nous avons nolé un cal pathologique, mince, rougeätre , vasculaire , fibreux , contenant peu d'éléments du cartilage. L’inflammation avait entravé la régénération. Au dix-huitième jour nous voyons dans un cal, du reste très-difforme, une ossification plus avancée, qui est surtout complète à l'endroit où le périeste se détache de l'os fracturé. Les fragments qui se croisent sont maintenus par un cartilage ossifiant qui les entoure de toutes parts; entre l'os et le cal, on voit des vaisseaux, et autour de l'os Ini- même F'ossification est plus avancée que vers le périoste. La substance ossifiante est répartie dans le cal par taches irrégulières sans vascularité correspondante. Dans leur structure aréolaire et spongieuse, on reconnaît des réseaux de canaux longitudinaux et transversaux qui tendent à se joindre, mais qui, dans bien des endroits, sont encore vagues et isolés ; les globules cartilagineux contiennent beaucoup de sels calcaires. La substance cartilagineuse persiste dans les aréoles sous forme de vacuoles , renfermant des globules. A vingt-deux Jours, nous trouvons l’ossification presque complète, surtout dans les parties profondes. Le cal qui toujours a marché de la périphérie au centre, a atteint les fragments et la cavité médullaire ; celle-ci, au niveau dela fracture se trouve comblée par le cartilage presque ossifié. Au vingtneuvième jour, nous rencontrons de nouveau un cal pathologique. Nous trouvons dans son milieu deux cavernes tuberculeuses enkystées. L'ossification a également eu une marche assez régulière, et nous voyons apparaître les corpuscules propres à la substance osseuse, mais encore un peu arrondis, sans prolongements canaliculaires. À trente-

trois jours enfin, nous trouvons un OS complétement formé ui réunit intimement les fragments , et comble solidement le canal médullaire. Le principal changement qui survient par la suite, consiste en une diminution de volume, mais avec augmentation de solidité du cal, et la partie osseuse qui bouchait le canal et avec laquelle la membrane médullaire de l'os avait contracté des adhérences intimes, devient de plus en plus poreuse, et finit par disparaître en grande partie, et à permettre au cordon médullaire de rétablir sa continullé.

5° Fragments de l'os cassé. Jusqu'au quatrième jour, nous n’y remarquons point de changement appréciable, à l'exception de l’épanchement de sang qui baigne les os, et qu'on voit surtout bien dans la membrane médullaire. À quatre jours, nous avons noté une vascularité plus prononcée de l’os dénudé du périoste, et partant de l'endroit où ce dernier commence à être détaché. A six jours, la surface externe du cal paraît légèrement ramollie ; les extrémités libres des fragments n’ont point changé. À sept Jours, ils sont un peu ramollis, et contiennent entre elles une substance molle, rouge, vasculaire, finement fibreuse et granuleuse, mais ne montrant au microscope aucun élément du cartilage. Au dixième jour, nous trouvons que le cal a fait de grands progrès et a envahi en marchant loujours de dehors en dedans la surface libre des os, et que la substance fibro-vasculaire provenant de la membrane médullaire tend à contracter avec lui des adhérences intimes, et à envoyer des vaisseaux dans sa substance. Cette marche de la formation du cal fait ensuite des progrès, et à vingt-deux Jours, nous trouvons les éléments du cal intimement adhérents à la surface des fragments, et la cavité médullaire envahie par un cal presque ossifié. Dans les deux observations du dix-huitième et du vingt-neuvième jour, nous avons noté un fort déplacement. Dans ces cas, les extrémités libres des fragments n'étaient nullement en rapport, mais un cal ossifiant les entourait et les recouvrait de toutes parts;

nous parlerons plus loin de la manière par laquelle la nature opère la guérison dans ces cas. Au trente-troisième jour, nous rencontrons enfin une réunion complète des fragments dont la substance unissante n’a besoin par la suite que de devenir plus solide et plus compacte.

6° Membrane médullaire et moelle osseuse. Après quinze heures, nous trouvons l’infiltration et l’épanchement sanguin aussi bien dans la moelle de l'os que dans les autres parties. Après quarante-cinq heures, nous rencontrons des signes d'hyperémie inflammatoire: la moelle est rouge, épaissie, gonflée, dépassant l'extrémité des fragments. Au quatrième jour, l’inflammation a diminué,et on reconnaît dans son intérieur des caillots en voie de résorption. Au sixième jour, nous trouvons encore la moelle épaissie et injectée, mais ne montrant aucun des éléments du cal. Cet état persiste jusque vers le dixième jour, époque à laquelle la membrane médullaire envoie la substance fibro-vasculaire entre les fragments pour se réunir au cal. À mesure que la forma tion du cal avance, la membrane médullaire qui rentre dans son état normal ne joue plus qu’un rôle secondaire dans le travail réparateur ; au trente-troisième Jour, épaque à laquelle nous voyons la consolidation opérée, nous n'y découvrons rien autre de particulier, que les adhérences qu'elle a contractées avec la substance osseuse, qui oblitère le canal médullaire , adhérences qui par la suite deviennent importantes parce qu'elles servent à rétablir la continuité du canal.

7° Vascularité de la formation du cal. Si nous jetons un coup d'œil sur les vaisseaux qui sont les plus importants à noter dans la régénération osseuse, nous rencontrons jusqu’au quatrième jour, à dater surtout depuis la fin du second , un développement général de l’afflux sanguin, une véritable hyperémie de tout le membre. Au quatrième jour, nous rencontrons non-seulement un plus fort développement capillaire dans les vaisseaux superficiels, mais, au moyen de l'injection arüficielle, nous voyons aussi des anastomoses entre le périoste détaché et les vaisseaux de la

AGS MÉMOIRE

surface dénudée des fragments, et l'angle de la séparation du décollement du périoste est le plus vasculaire ; la surface de l'os l'est un peu moins; les capillaires du périoste, enfin, s’anastomosent avec ceux des muscles. Au septième jour, nous avons de nouveau noté une plus forte vascularité non-seulement dans le périoste, mais aussi à la surface dénudée des fragments; de l’un et de lautre partent des vaisseaux qui se répandent dans le cal, et les parties les plus voisines de l'os paraissent même ossifiées plus tôt que celles situées du côté du périoste. Il est enfin important à noter qu'à cette époque la membrane médullaire commence déjà à envoyer dans le cal des vaisseaux, destinés plutôt à l'adhésion intime qu’à la sécrétion osséo-cartilagineuse. Ces trois ordres de vaisseaux, ceux du périoste , ceux de la surface dénudée de l'os, et ceux de la membrane médullaire, se montrent pendant tout le travail de la formation du cal, plus ou moins développés, et nous n’aurons qu'un seul fait important à y ajouter, savoir, que le dépôt du phosphate et du carbonate calcaire et l’ossification elle-même ne sont nul-

lement liés à une vaseularité correspondante dans la substance du cal.