DES TUMEURS HOMOEOMORPIIES

espèce de hylus de quatre millimètres de longueur, à bords un peu renversés, La tumeur est remplie dans son intérieur d’une masse grumeleuse jaunâtre, ayant la consistance de la cire et des matières sébacées qui remplissent les follicules hypertrophiés de la peau.

Examinée avec de forts grossissements microscopiques, elle offre, outre les éléments gras et amorphes, une trame irrégulièrement fibreuse, finement grenue , ayant plusieurs des caractères des productions fibrineuses, et l’on voit des stries s'entre-croisant dans tous les sens, sans qu’on puisse les rapporter à une forme distincte. Lorsqu'on traite cette matière avec de l’éther pur, on voit une bonne partie des matières grasses se dissoudre, et alors la masse fibrineuse prédomine. L'enveloppe de cette tumeur est composée d’un tissu fibreux et sranuleux, et offre un certain nombre de couches fibreuses superposées les unes aux autres. Ces éléments ont surtout une texture plus dense dans la partie ouverte, qui ressemble à un hylus.

En résumé, la tumeur est formée par un follicule de structure fibreuse , renfermant un mélange de substances sébacées et de quelques éléments fibrineux , et rappelle involontairement l'aspect des follicules sébacés hypertrophiés. Les masses fibrineuses peuvent tenir ou à des cloisons rudimentaires où à des épanchements fibrineux. Le hylus rappelle la forme très-amplifiée de l'ouverture d’un follicule.

Si nous jetons maintenant un coup d'œil sur les observations microscopiques sur ces tumeurs crypteuses, que nous trouvons chez divers auteurs, nous en rencontrons d’abord plusieurs dans l'ouvrage de Gluge*.

1° Dans une tumeur enkystée mélicérique , la masse interne, molle, de la consistance et de la couleur du miel était composée de très-petites vésicules graisseuses, entou-

L Gluge, A natomisch-physiologische Untersuchungen zur Pathologte, t. 1, Minden, 1838; t. II, Jena, 1841 (Voy. t. I, p. 134, ett. IT, p. 197 et 190).

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rées d’une masse granuleuse, jaune, qui ne fut altérée ni par l’acide acétique ni par l’acide nitrique, tandis que l’éther sulfurique la dissolvait (t. [, p, 134).

2° Les follicules pilifères hypertrophiés qui constituent des tumeurs enkystées, surtout fréquentes aux paupières, se trouvent composés, d’après le même auteur, de cellules rondes ou hexagonales (épiderme), de masses granuleuses ét de cristaux. |

3° Deux kystes situés sur les parois de la poitrine étaient composés d’une membrane d’enveloppe épithéliale formée par des feuillets placés à côté les uns des autres, de facon à former une membrane continue. La substance interne renfermait beaucoup dé feuillets semblables, et de plus des kystes et des granules graisseux, ainsi que des feuillets rectangulaires (t. [T, p. 137).

4° M. Gluge à extirpé une petite tumeur enkystée du volume d’une noisette, siégeant derrière l'oreille. La membrané d'enveloppe était composée de cellules juxtaposées. Le contenu, qui ressemblait à du gruau cuit, était formé de feuillets cristalloïdes et de feuillets ronds ou anguleux, homogènes ou finement ponctués; il y existait de plus une grande quantité d'éléments graisseux. Ces matières étaient entourées d’une enveloppe de tissu cellulaire.

L'ouvrage de Vogel * renferme également sur ce sujet des observations bien intéressantes. Nous allons en donner un extrait,

1° Une tumeur enkystée siégeant derrière l'oreille gauche, fat extirpée par M. Breschet, en été de 1839. Le contenu d’un blanc jaunâtre offrait une réaction acide. Au microscope, il montrait des cellules päles, assez volumineuses, dont là plupart renfermaient un noyau. L’acide acétique et l’éther ne les altéraient point. La potasse caustique les rendait d’abord plus pâles, et les dissolvait ensuite.

* Vogel, fcones histologiæ pathologicæ, tab. 14, fig. r-8, et tab. xx1v, fig. 12-15, p. 43-45, et p. 116-17.

60 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

Ces feuillets formaient à peu prèsles deux tiers de la tumeur. On y trouvait, de plus, des cristaux de cholestérine dissolvables par l'éther, formant le quart de la masse entière. Par-ci par-là, on y reconnaissait de très-jeunes cellules épidermidales ressemblant un peu aux globules du pus. La membrane d’enveloppe était composée de cellules et de feuillets cristalloïdes, montrant à la surface interne une couche d’épithélium pavimenteux. Extérieurement elle était recouverte d’une couche de tissu cellulaire. :

2e Une tumeur enkystée du volume d’une noisette siégeant au front, extirpée par M. Breschet, était remplie d’une substance onctueuse formée d’une matière amorphe ou finement granuleuse, et de cristaux de cholestérine, L'enveloppe du kyste montrait une couche cellulaire, recouverte en dedans d’une membrane épithéliale.

3° Une tumeur enkystée du volume d’un œuf de poule siégeant au-devant de l’œil droit, extirpée par M. le professeur Wilhelm de Munich, était composée d’une enveloppe fibro-cellulaire recouverte intérieurement d’épithélium et d'une masse #ranuleuse blanchâtre, dans laquelle Le microscope montrait des cellules ovales, incolores, des cristaux de cholestérine, et une masse amorphe et granuleuse. L’analyse chimique montra les éléments suivants :

sur 1,000 parties.

Eau (avec traces d’acide butyrique).................... 751

Graisse (cholestérine et graisse butyrique à parties à peu près épalés}h os LENS RER ERSRESS 7 PARA E 38 Extrait alcoolique avec acide lactique... ............... À 92 Extrait aqueuxett ROSE ET EURE AE : 27 Substance cellulaire sèche (peut-être avec trace d’albumine). 92 SRISIILES 0 0 2. veut 26 UE DIRE Eh SEM issued ITACES Some, Pie Ré S'ar SEUM 10 00

4° Une autre tumeur enkystée du volume d’une noisette, extirpée par M. le professeur Wilhelm, à une jeune fille qui la portait au bord orbital externe était formée d’un kyste cellulaire et épithélial et était recouverte de poils; il s’en

DES TUMEURS ENKYSTÉES D'ORIGINE CRYPTEUSE. 61

trouvait même aussi dans l’intérieur, il y avait beaucoup de vésicules graisseuses , et de plus des cristaux de cholestérine et une masse graisseuse finement granuleuse,

5° Cette observation diffère des précédentes, et montre quelque analogie de structure avec les tumeurs fibro-plastiques.

Ii yest question d’une tumeur située dans le tissu cellulaire sous-eutané près du sternum , et qui fut extirpée à une dame, Le volume de la grosseur était celui d’une cerise. Son enveloppe était fibreuse, montrant par places une couche épithéliale. Le contenu était mou et athéromateux, de consistance pulpeuse , de couleur blanche jaunätre. Au microscope on n’y découvrait d’autres éléments que des cellules fusiformes pointues aux deux bouts, renfermant un noyau et des nucléoles , et se dissolvant en partie dans l’acide acétique. Nulle part on n’y trouvait des feuillets ni d’épiderme, ni de cholestérine.

Nous trouvons dans le répertoire de Valentin * la description d’une tumeur mélicérique volumineuse située près de l'épaule et extirpée à une femme de cinquante-huit ans. Le contenu ressemblait à du gruau cuit et était essentiellement composé de feuillets épidermiques desséchés, de quelques cellules épidermiques plus récentes et de gouttelettes d’élaine. L'analyse chimique y montrait la composition sui-

vante :

100 parties du résidu sec. de la masse mélicérique fraîche

chose BTE DTA EN 1e FSI 0,352 Élaine avec de l’oléate de set 28,50 8,216 OS 1,36 0,222 Albumine liquide et potasse.... 9,17 1,035 Chlorure de sodium. ........ 1,96 0,221

? 1,527 cel an denis x 1,88 À 13,95 0,212( |” Masnésies. s'adio she Sos 0,92 0,104 Albumine concrète. ...... RO SEE « 52,49 5,923 | EXT PÉNAPEENS AE PR PR Re 9,0 86,115

* Valentin, Æepertorium, 1. HT, 1858, p. 307-309.

62 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

M. Pappenheim * a décrit une tumeur enkystée de l'oreille moyenne composée d’épiderme, de corium, recouverte de poils et de matières sébacées. Le contenu blanchâtre, farineux, lésèrement nacré, était composé de cristaux de cholestérine, de globules graisseux, de vésicules épithéliales, de cristaux de phosphate calcaire, de fibres, et d’une masse finement granuleuse. Le même auteur décrit, dans son ouvrage sur l'œil ? des tumeurs enkystées de la tête dans lesquelles il a trouvé des éléments analogues à ceux que nous venons de mentionner.

Nous trouvons enfin dans le Mémoire déjà cité de M. Mayor * le passage suivant, qui prouve que ses résultats aussi sont tout à fait conformes aux nôtres. « Deux kystes « sébacés ou tannes que j'ai examinés, n'étaient pas com- « posés autrement que ces tumeurs ; car des cellules épider- « miques, réunies par. un peu de matière grasse formaient « la masse caséeuse qui fut extraite de ces poches. Cette déli- «mitation par un kyste était, au fond, la seule différence «entre les tumeurs et les tannes. Or, rien de plus innocent « que l’extirpation d’un kyste sébacé. »

( III. Des tumeurs enkystées cellulaires.

Nous venons de passer en revue les tumeurs enkystées qui avaient pour origine un développement anormal d’une crypte de la peau-ou d’une membrane muqueuse. Ii existe un autre genre de tumeurs enkystées très-variables dans leur forme, qui ont pour principale eause le développement de üussu cellulaire qui, se condensant sous forme de kyste d’enveloppe, renferme un liquide plus ou moins séreux , quelquefois gluant et d’une consistance assez épaisse. Ces kystes sont surtout fréquents près des membranes séreuses, et près des

‘ Pappenheim, Caspers Wochenscrift, p. 216-17. * Geweblehre des Auges, p. 55.

* Bulletins de la Societe anatomique, 1844, p. 224.

parties glandulaires. C’est ainsi qu'on les rencontre dans les ventricules cérébraux, dans les reins, dans les ovaires, dans la glande mammaire , etc. On a, du reste, compris dans cette classe les tumeurs les plus diverses. Cependant, en jetant un coup d’œil sur les tumeurs décrites comme enkystées, simples ou composées, il est facile de donner à chacune la place qu’elle doit occuper dans le cadre nosologique. En analysant avec soin les faits que nous avons eu occasion d’observer, nous avons pu suivre tous les passages entre une vésicule séreuse presque miliaire, et des kystes énormes multiloculaires, à parois épaisses, charnues, ou d’apparente osseuse; passages importants à signaler, parce qu'en montrant les liens physiologiques qui les unissent entre eux, on se rend aisément compte de leur mode de formation.

Ces kystes peuvent être simples et n’exister qu'isolément, ou se rencontrer en assez grand nombre chez le même individu. Îls sont quelquefois multiples, montrant des kystes secondaires sur les parois d’un kyste principal, ou multiloculaires offrant un certain nombre d’intersections dans les parois du kyste principal.

La forme la plus simple de ces tumeurs est done constituée par une condensation de fibres cellulaires sous forme d’un kyste qui renferme un liquide transparent. Ces fibres très-fines peuvent exister en plus grande quantité, et former une membrane d’enveloppe dense, peu transparente, et constituer même un certain nombre de couches fibro-cellulaires dont la séparation cependant n’est qu'artificielle. Lorsque ces kystes séreux acquièrent un certain degré de développement, il n’est pas rare de voir des arborisations vasculaires à leur surface; quelquefois on rencontre à leur face interne une espèce de couche épithéliale.

Les parois de ces kystes peuvent subir diverses transformations : 1° leur tissu peut se condenser et acquérir une consistance telle qu'il ressemble tout à fait au tissu fibreux accidentel. |

2° Lorsque cette hypertrophi: fibreuse des parois conti-

64 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

nue à augmenter, l’aspect du tissu devient blanc, lactescent et très-dur , et peut acquérir l’apparence d’une transformation cartilagineuse. Cependant, comme nous avons déjà eu occasion de le faire remarquer plusieurs fois, le microscope n’y montre pas les vrais éléments du cartilage. 3° Des sels minéraux se déposent entre les éléments fibreux et forment quelquefois des plaques assez larges et ossiformes ; ces plaques ne sont cependant pas constituées par du véritable tissu osseux, quoiqu'elles puissent cependant en offrir l'apparence par leur disposition aréolaire, et par une certaine régularité dans le groupement de leurs éléments. Nous en citerons plus bas un exemple. Ce genre de transformation se montre assez souvent dans les kystes ovariens, ainsi que dans ceux de la glande thyroïde.

4° Les parois de ces kystes peuvent subir une transformation charnue, qui, lorsqu'elle se rencontre sur des kystes volumineux et multiloculaires, est propre à induire en erreur sur la véritable nature de la tumeur. Nous avons vu un cas de ce genre étre pris pour une tumeur cancéreuse, La substance d’un Jaune rougeatre, molle et vasculaire que l’on rencontre en cas pareil, ne renferme pas d’autres éléments que ceux que nous désignons sous le nom de fibro-plastiques, C’est pour ce genre de tumeurs que le nom de cystosarcôme n'est pas mal choisi.

Quant au contenu des tumeurs enkystées d’origine fibrocellulaire , on y rencontre tantôt un liquide transparent et presque homogène, ressemblant à de l’eau ordinaire, tantôt un liquide plus gluant, tirant sur le jaune, renfermant des granules et des globules granuleux qui ont jusqu’à 0”",02, et dans l’intérieur desquels nous avons rencontré une fois des granules pigmentaires noirs. Le liquide peut être épais au point de ressembler à de la gélatine ; dans ces cas, il faut être sur ses gardes, et ne pas prendre pour des kystes les aréoles des tumeurs fibreuses remplies de gélatine. Quelquefois, enfin, on y rencontre des grumeaux irréguliers qui feraient presque supposer que ces kystes doivent leur origine

à des épanchements fibrineux. Nous reviendrons, du reste, sur ce fait a l'occasion des tumeurs fibrineuses.

Quant à l’origine de ces kystes, nous avons vu que, dans un certain nombre de cas, on peut l'attribuer à du tissu cellulaire condensé; mais, dans quelques organes, ils paraissent provenir de l’hypertrophie et de la condensation membraneuse de diverses parties physiologiques. C’est ainsi, par exemple, que nous supposons que les kystes de la glande thyroïde se forment par la condensation des aréoles polyédriques ; celles-ci, en se fermant de tous côtés, finissent par constituer un corps sphérique dont l’intérieur peut devenir un organe de nouvelle sécrétion, ou le siége d’épanchements sanguins et fibrineux, et dont les parois peuvent devenir fibreuses, fibro-chondroïdes, et fibro-ossoides. Quant aux kystes de l'ovaire, nous ne pouvons pas nous empêcher de supposer qu'ils se forment par l’hypertrophie et l’altération des vésicules de Graaf, qui existent en plus grande quantité dans l'ovaire de la femme et des mammifères qu’on ne le supposerait lorsqu'on ne les a pas examinés au microscope. La disposition anatomique de ces vésicules rendrait en même temps assez bien compte de leur multiplicité et de leur forme multiloculaire, dans le cas où le développement simultané de plusieurs kystes finit par établir une certaine confluence analogue à celle que des vésicules pulmonaires dilatées éprouvent dans l’emphysème pulmonaire , dans lequel, comme on sait, elles finissent souvent par former des cavernes aériennes à éperons multiples.

Les kystes que nous venons de décrire peuvent quelquefois persister pendant assez longtemps sans devenir trèsvolumineux et sans entraîner d'accidents graves. Il n’est pas rare , par exemple, de rencontrer dans les reins et dans les ovaires de femmes très-igées un ou plusieurs kystes, quelquefois méme volumineux, dont aucun signe morbide n'aurait fait soupconner l'existence pendant la vie. D’un autre côté, les kystes ovariens constituent souvent des maladies fort graves qui entraînent la mort. Cependant ces

ff: 5

66 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

kystes volumineux peuvent diminuer après la ponction plusieurs fois répétée. Nous avons vu, dans un cas, un kyste très-volumineux se rompre et occasionner une péritonite grave; la maladie cependant fut suivie d’une guérison complète.

Après ces remarques générales nous rapporterons quelques-unes de nos observations, et nous donnerons ensuite l'extrait de l'excellent travail de Muller sur les cystoides et sur les cystosarcomes.

1° Granulations sereuses dans les ventricules du cerveau.

Une femme, âgée de quarante ans, était entrée à l’hôpital de la Pitié pour une affection cérébrale avec contracture du muscle sterno-mastoidien et perte de la parole. Elle ne pouvait rendre compte de son état, et elle succomba au bout de trois Jours.

À l'autopsie , faite à peu près vingt-trois heures après la mort, le cerveau offre une consistance plus forte qu'à l’état normal , el nous trouvons un épaississement considérable de l’arachnoïde fortement adhérente à la pie-mère dans plusieurs endroits. Les ventricules latéraux sont élargis et renferment beaucoup de sérosité. À la surface interne des ventricules latéraux et du quatrième ventricule, se voient des granulations particulières, qui ont leur siége dans la membrane séreuse. Elles ont un à deux millimètres de largeur, sont d’une transparence parfaite, et par places groupées ensemble , comme les vésicules de la miliaire et de l’herpès. En détachant des surfaces cérébrales une portion de la piemère, on enlève un certain nombre de ces vésicules intactes. Leur centre est un peu moins transparent et un peu plus opalescent que la circonférence. La substance de ces petits kystes séreux est composée de fibres irréguhères, s'entre-croisant dans tous les sens, renfermant des granules dans leurs interstices, mais aucun élément plobulaire. Le contenu nest que du sérum pur sans globules, Dans quelques places, la surface montre l'apparence de réseaux très-

fins, sur la nature desquels je ne puis arriver à avoir d’opinion arrêtée.

Nous avons rencontré quelquefois des granulations semblables dans le cerveau des enfants; mais nous regrettons bien vivement de ne pas avoir noté chaque fois les détails anatomiques et les circonstances dans lesquelles nous les avons trouvées. Quoiqu'elles aient toujours fixé notre attention, nous préférons cependant ne rien en dire de plus ici, puisque nous ne pourrions le faire que d’après de simples souvenirs.

99 K ystes séreux dans la pie-mère.

Un enfant de deux ans et demi, qui, du reste, pendant la vie, n'avait point présenté de symptômes cérébraux, succomba à une tuberculisation sénérale. A l’autopsie nous trouvons la pie-mère infiltrée de beaucoup de sérosité, une injection des méninges plus vive qu'à l’état normal, le cerveau d’une bonne consistance, absence de phlesmasie , de granulations et de tubercules dans les méninges, ainsi que dans la substance cérébrale. Dans chacun des ventricules latéraux se trouve un kyste séreux très-vasculaire à la surface, ayant deux centimètres de diamètre. La membrane d’enveloppe est finement fibreuse. Son contenu est composé de granules isolés ou groupés, et de globules granuleux de 0®°,02, dont plusieurs contiennent des g#ranules de pigment noir. Quelques globules ne contiennent que peu de granules, et d’autres en sont complétement remplis.

Remarquons à cette occasion que ces kystes séreux, qui » ont rien de commun avec les hydatides d’entozoaires, sont assez fréquents dans le plexus choroïde des enfants, et qu'en général ils ne donnent pas lieu à des symptômes cérébraux.

3 K ysles séreux dans l'ovaire.

Le kyste en question avait son siége sur une partie malade >! L LU e ® ’ L L4 ?

d'un ovaire, qui avait subi une dégénérescence encépha-

loïide. Le kyste lui-même avait 35 millimètres de diamètre, était sphérique, fortement enchâssé par sa base dans la substance de l'ovaire, dont il ne pouvait être séparé qu'incomplétement ; il était formé par une membrane cellulaire que l'on pouvait séparer par la dissection en plusieurs lamelles. C’est une trame de fibres cellulaires assez serrées , ayant de 0"",0025 à 0®®,0033 de largeur. La surface de la tumeur est couverte d’arborisations vasculaires. Sa surface interne présente comme une espèce d’épithélium, composé de cellules de 0*",01, dont un bon nombre renferme des noyaux. Le liquide contenu dans la tumeur est jaune, un peu gluant, très-pauvre en cellules, et ne fait voir que quelques corpuscules granuleux rares.

4° Kystes nombreux de l'ovaire d'une vieille femme.

L'ovaire droit d’une femme fort âgée, dont je vis l’autopsie à la Salpétrière, sans avoir pu me procurer sur sa santé des renseignements, qui, du reste, n'auraient pas une bien grande valeur pour le mal en question, montrait de très-nombreux kystes séreux. L'un était assez volumineux, et avait près de deux centimètres, tandis que les autres n'avaient que cinq à huit millimètres. La substance dans laquelle ces vésicules se trouvaient était comme une membrane cellulaire et vasculaire ; on aurait dit un ovaire atrophié et déplissé avec développement kysteux des follicules de Graaf.

Ces kystes étaient formés par une enveloppe fibro-cellulaire et par un liquide montrant des granules et des globules granuleux et des grameaux ressemblant aux corps fibrineux que l’on rencontre quelquefois dans les jointures.

9° Transformation charnue de la paroi d'un kyste abdominal.

Une femme de quarante ans qui portait depuis longtemps

une lumeur volumineuse dans l’abdomen , succomba avec tous les signes d’une péritonite intense. A l'autopsie, on

trouva un énorme kyste de l’ovaire gauche rempli d’un liquide séro-purulent; il s'était enflammé, puis ulcéré, et avait versé son contenu dans la cavité abdominale, ce qui avait nécessairement entraîné la mort.

Les parois de ce kyste, dont le volume dépassait celui d’une tête de fœtus à terme, étaient irrégulières, montrant par places des saillies larges et épaisses. Dans quelques endroits elles avaient jusqu’à deux centimètres d'épaisseur, et offraient un aspect lobulé à lobes multiples et étendus, et composés d’un tissu mou d’un jaune rougeätre. Observons en passant qu'on avait pris cet état des parois du kyste pour une dégénérescence encéphaloïde, diagnostic qui est le Deus ex machina des chirurgiens lorsqu'ils ne savent pas reconnaître la véritable nature d’un tissu accidentel.

Au microscope , ce tissu montre la composition suivante :

1° Des globules fibro-plastiques, ronds ou allongés, de 0®*,90125 à 0,015, contenant un noyau de 0"*,005 à 0®*,006 qui renferme un à deux nucléoles.

2° Des corps fusiformes qui forment l'élément le plus abondant, et dont un certain nombre montrent encore des noyaux elliptiques, tandis que d’autres offrent plutôt Paspect de feuillets allongés et finement granuleux.

On n'y trouve point de véritables fibres; de nombreux vaisseaux traversent la paroi du kyste dans tous les sens,

Nous avons donc bien évidemment affaire ici à une inflammation chronique des parois du kyste avec organisation charnue et fibro-plastique des éléments de l’exsudation. Nous reviendrons, du reste, encore bien souvent, dans le courant de cet ouvrage, sur la nature de ce tissu méconnu dans sa nature, et bien souvent confondu avec le tissu médullaire cancéreux. |

6 Kyste de l'ovaire montrant une transformation osseuse et cartilagineuse.

Jai vu la pièce qui fait le sujet de cette observation dans ls Cours d'anatémie pathologique de M, Barth ; elle pro<

70 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES,

venait d’une femme de quarante-six ans qui était entrée en l'automne de 1841 dans le service de M. Chomel, à l'Hôtel- Dieu , et offrait à cette époque un développement considérable du ventre, provenant d’un kyste abdominal. Cette tumeur continuant toujours à faire des progrès, nécessita la ponction, qui fit sortir à peu près deux seaux d’un liquide rougeätre. Quatre mois après, une seconde ponction devint nécessaire. Après chaque ponction on pouvait naturellement examiner avec attention le volume et la position de la tumeur. Au mois de juin 1843, une troisième ponction devint nécessaire, et on put se convaincre que la tumeur avait diminué de moitié; cette diminution continua pendant quelques mois. Pendant la vie on put constater, au moyen de la palpation, que la tumeur était composée en partie d’un tissu ferme et résistant, et en partie de plaques ossiformes. À l’autopsie, on trouva un kyste multiloculaire renfermant un liquide albumineux, et montrant par places une surface interne lisse. Une partie de l’intérieur s'était enflammée et avait suppuré; il s'était formé une ulcération et une perforation qui avait causé la mort. L’utérus et la vessie étaient déplacés. Le péritoine montrait les signes d’une inflammation chronique. Les parois du kyste offraient, par places , un aspect charnu fibro-plastique ; dans d’autres endroits, un aspect cartilagineux , et enfin, dans un endroit, une plaque osseuse assez étendue. Cette plaque a plus de sept centimètres de longueur sur cinq de largeur. Elle est lisse à sa surface, recouverte d’un feuillet finement fibreux, ea son siége entre les feuillets des parois du kyste. Sciée transversalement par le milieu de sa surface, elle montre un intérieur aréolaire ressemblant un peu au tissu sponpieux des os. Mais, en soumettant des tranches minces de cette substance à l’examen microscopique, on voit qu'elle est composée d’une quantité notable de corps minéraux, sphériques de 0"",03 à 0%%,12, ronds, opalescents, dépageant de l'acide carbonique lorsqu'on les traite avec l’acide chlorhydrique, et étant alors réduits à l’état de sphères

bien isolées, à couches concentriques, dont plusieurs ont l'air de renfermer un noyau. Ces sphères ellipsoïdes forment des agglomérations qui se touchent par quelques points de leur circonférence, et laissent par places des intervalles aréolaires (PI. xr, fig. 10).

La partie de la paroi de la tumeur qui offre une apparence cartilagineuse , n’est composée que d’un tissu fibreux très-dense, dans lequel le microscope ne fait découvrir aucun élément du véritable cartilage.

Je terminerai ces observations par celle d’une femme dont la guérison d’un kyste ovarien constitue un des faits les plus curieux que j'aie rencontrés jusqu’à présent dans ma carrière médicale.

7° Kyste ovarien guéri.

Madame S...., agée de quarante-six ans, d’une bonne constitution , avait joui d’une bonne santé jusqu’en 1836. Elle avait toujours été assez bien réglée. À cette époque, elle remarqua qu'elle avait une tumeur dans le côté gauche du ventre, à peu près au milieu de l’espace qui se trouve entre le pubis et la crête illiaque; cette tumeur avait le volume d’une petite pomme , ne donnait pas lieu à des douleurs spontanées, mais était sensible au toucher. La malade crut plusieurs fois que cette tumeur avait disparu par suite de purgation, ce qui tenait probablement à ce qu'étant sujette à la constipation, elle pouvait mieux sentir la tumeur lorsque les intestins étaient pleins, que lorsqu'ils étaient vides. Plus tard, elle sentit la tumeur d’une manière permanente , et lorsque je vis la malade pour la première fois dans l'été de 1837, la tumeur avait déjà près d’un décimètre de diamètre. Elle offrait au palper une consistance élastique, et s'était rapprochée depuis le côté gauche vers le milieu du ventre, dont les parois étaient un peu distendues. J'avais vu madame S.... en consultation avec M. le docteur Recordon, et nous décidämes de lui faire prendre des douches sur l'abdomen et des pilules fondantes de calomel et

ft

72 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

d'extrait de ciguë. Ces remèdes cependant ne produisirent aucun changement, et la malade n’éprouvant presque point de douleurs, ne fit plus aucun traitement, ce qui était le meilleur parti à prendre. Du reste, je la rencontrai souvent et je pus me convaincre que l’état général de sa santé ne s’altérait point.

Quelquefois, seulement, à la suite de fatigues ou de refroidissements, la malade éprouvait de violents maux de ventre, des douleurs dans les reins et dans la région de l’utérus; elle comparait ces douleurs à celles de l’accouchement. Son teint devenait alors jaune pendant quelques jours. Des frictions d'huile chaude, des cataplasmes, des boissons émollientes et chaudes suffirent ordinairement pour faire passer ces accès. De temps en temps, au milieu d’un état passable de santé, elle éprouvait des frissons et des accès irréguliers et très-passagers de fièvre. Elle n’a jamais perdu l'appétit.

Le volume du ventre alla toujours en augmentant. La dureté devint générale, et surtout plus sensible au toucher dans le côté gauche. Les urines renfermaient souvent un dépôt abondant qu’elle comparait à du blanc d'œuf. Je cessai alors de voir cette dame en qualité de médecin, mais, chaque fois que Je la rencontrai depuis, je fus frappé de voir son ventre plus gros et développé comme celui d’une femme enceinte, car je savais qu'elle avait perdu ses règles depuis plusieurs années,

Au commencement d’avrilde l’année dernière, je fusappelé à la hâte pour voir cette malade. Je trouvai ses traits fort altérés ; le ventre très-ballonné et très-sensible;le pouls petit et accéléré; les douleurs étaient continuelles et très-violentes. Après avoir bien examiné tous les symptômes, Je diagnostiquai une rupture du kyste ovarien avec péritonite consécutive ; et Je mis en usage un traitement antiphlogistique des plus énergiques. On avait eu la rare imprudence de ne pas me dire, par l'effet d’une fausse honte, la véritable causs de la maladie, at ce ne fut que le lendemain que

DES TUMEURS ENKYSTÉES CELLULAIRES. 73 je l’appris par une des parentes. Après une promenade, la malade s'était assise sur une petite pentede gazon, lorsque l’idée lui vint de se rouler en bas, ce qu’elle fit en effet. Mais, au moment où elle arriva au bas de cette pente, qui n’était ni rapide , ni élevée, elle ressentit une douleur excessivement violente, des envies de vomir, la respiration génée, et ne put plus se relever. On fut obligé de la porter dans sa maison. Pour ne pas m’étendre sur des détails inutiles, je dirai, en résumé, que, pendant deux jours, les douleurs de ventre furent continuelles et violentes. Le volume de l’abdomen augmenta rapidement. Elle eut de fréquents vomissements ; la face grippée ; pendant vingt-quatre heures je pouvais à peine sentir et compter le pouls. Je la vis souvent pendant le jour et dans la nuit, et d’une visite à l’autre, je craignais de ne plus la retrouver vivante. Cependant, le seul traitement râtionnellement indiqué, était l'emploi des antiphlogistiques. Je fis plusieurs saignées ; je fis appliquer successivementun grand nombre de sangsues en ayantsoin d'entretenir l'écoulement du sang par des bains tièdes et prolongés. Des frictions mercurielles furent faites quatre à cinq fois par jour sur tout l'abdomen. Je lui donnai alternativement du calomel et de l'huile de ricin , après avoir diminué les vomissements par une potion effervescente uh peu laudanisée.

Le troisième jour la malade commença à être un peu mieux. Le pouls se releva et devint moins fréquent. Le ventre diminua de volume, et conjointement avec mon collègue , M. le docteur Thomas, de Bex, que j'avais appelé en consultation, nous constatâmes une fluctuation bien évidente qui occupait toute la partie inférieure de l’abdomen à partir du nombril. Peu à peu la fluctuation diminua, et au bout de quelques semaines, pendant lesquelles la convalescence continua à marcher sans entraves, les signes de l’épanchement avaient presque disparu.

J'eus plusieurs fois occasion de revoir cette malade et je pus me convaincre du fait irèscurieux, qui ne frappa pas moins la malade elle-même , que la tumeur avait compléte- ;

74 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

ment disparu et que le ventre avait repris son volume normal. La malade a joui, du reste, après cette maladie aiguë, d'une meilleure santé que depuis bien longtemps, et les accès de fièvre et de coliques n’ont pas reparu.

Après ces observations sur les diverses espèces de tumeurs enkystées, nous terminerons ce paragraphe en communiquant un extrait de la partie de l’ouvrage de M. Muller‘ sur la structure des tumeurs, dans lequel il parle d’une manière très-complète et très-détaillée des cystoides composés et du cystosarcome.

Les cystoides composés ont été très-bien décrits par Hodgkin *, et il désigne surtout sous ce nom les tumeurs enkystées dans lesquelles de petits kystes se forment dans les parois mêmes de kystes plus volumineux. Il distingue deux formes. Dans la première, les kystes nouveaux se forment dans les parois mêmes sans faire saillie dans la cavité. Dans la seconde , au contraire, ils y font des saillies piriformes et pédiculées. La membrane du kyste primitif est continue avec celle des kystes secondaires dans lesquels on trouve un liquide séreux et gluant et de nouvelles excroissances, qui formeront plus tard des kystes tertiaires. Lorsque les kystes secondaires se développent en grande quantité, ils font éclater le kyste primitif. Ces kystes sont susceptibles d’inflammation et peuvent ainsi contenir du pus; en même temps, les grappes secondaires peuvent contracter des adhérences intimes avec le kyste primitif. Observons, à cette OCCasion, que nous avons rencontré ce mode de formation exactement comme Hodgkin le décrit dans plusieurs cas d'hydatides d’ecchynocoques, et même lorsqu'on n’a pas l'habitude de trouver ces entozoaires ou isolés ou renfermés dans de petites vésicules microscopiques, on peut bien facilement se tromper et prendre les kystes primitifs , se-

1 | / Su. : 1 . = rs É Muller , Ueber den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwulste. Berlin, 1838, p. 54-60.

QbEr 1.1: T° : : ; Hodgkin, Me dico-chirurgical transactions , t. XYsiprel

condaires et tertiaires, provenant d’hydatides animées, pour des cystoides de nature non animale. Nous insistons d’autant plus sur ce point, que les ecchynocoques et leurs hydatides peuvent se rencontrer dans presque tous les organes dans lesquels les cystoides composés ont été signalés, et que ces petits animaux échappent facilement à l'observation. M. Muller s'élève avec raison contre la trop grande généralisation du chirurgien anglais, qui attribue également la formation du cancer à un développement cystoïde analogue.

La substance des parois des kystes composés est blanche et fibreuse ; leur contenu est séreux ou plus consistant et moins transparent. Ces caractères sont surtout propres à la première des deux espèces.

Quant à la seconde, celle dans laquelle on observe une formation endogène , les petites saillies des parois internes sont souvent entièrement solides. Nous avons vu un kyste ovarien dont la surface interne était toute couverte de pelites grappes, de petits corps fibreux arrondis, de 2 à 4 millimètres de diamètre, constituant le germe de ces kystes secondaires. M. Muller y a trouvé des fibres et des olobules analogues à ceux des sarcomes, ce qui prouverait que le mode de formation indiqué par Hodgkin n'est pas général. M. Muller à surtout vu un certain nombre de préparations intéressantes de ce genre à Guy’s hospital, à Londres. Ces tumeurs provenaient, en général, des ovaires ou des autres parties génitales internes.

L'auteur passe ensuite à la description des excroissances fongueuses des parois internes des kystes. Dans une de ces tumeurs de la glande thyroïde , il y avait beaucoup de cellules de une à deux lignes de diamètre , remplies d’une matière solide et transparente. Quant aux excroissances fonsueuses des kystes, nous supposons qu’elles doivent souvent offrir de l’analopie avec celles que nous avons décrites dans notre cinquième observation, et que nous envisageons comme résultant d’une inflammation chronique, avec disposition à l’organisation fibro-plastique.

76 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

Si M. Muller déerit les cystoides composés en partie d’après Hodgkin, il donne, par contre, la description des cystosarcomes en bonne partie d’après ses propres observations. Il désigne sous ce nom des tumeurs composées d’une masse solide et fibreuse plus ou moins vasculaire renfermant au milieu de leur tissu des kystes isolés. Il les croit surtout composés d’une substance albumineuse. On les rencontre principalement dans les ovaires ou dans leur voisinage, dans le testicule ou dans le sein. Il en distingue trois formes: le cystosarcome simple, le cystosarcome prolifère et le cystosarcome phyloïde. Dans la première les kystes sont formés par une membrane d’enveloppe simple. Quelques pièces décrites par À. Cooper sous le nom de tumeur hydatique du sein, sont de ce genre.

Dans la seconde forme, la masse sarcomateuse est bien la même, mais les kystes renferment dans leur intérieur des petits kystes secondaires, pédiculés et creux dans leur intérieur, renfermant quelquefois de la cholestérine.

La troisième forme, le cystosarcome phyloïde, offre une surface étendue, inégale, une substance fibro-cartilagineuse très-dure. Au milieu de cette masse se trouvent des cavités et des fissures sans membranes propres, renfermant peu de liquide. Au fond de ces cavités se trouvent des excroissances larges, verruqueuses et foliacées, ne renfermant ni kystes ni loges. Leur disposition est très-irrégulière. Une fois, l’auteur les a observées régulièrement crénelées comme une crête de coq. Tantôt ces excroissances sont plus développées et offrent la forme de choux-fleurs ; tantôt les plaques foliacées prédominent; quelquefois les deux se rencontrent ensemble. Une tumeur de ce genre extirpée par M. Graefe et provenant du sein, se trouve dans le musée de Berlin ({ n° 8906). De ce genre était aussi une tumeur que ñous décrirons à l’occasion des tumeurs fibreuses sous le nom de fibro-colloïde du sein.

Une tumeur de ce genre, qui se trouve dans la collection de Meckel, contenait dans un kyste une masse de cholesiés

rine. M. Muller n’a rencontré de tumeurs pareilles que dans le sein, et là en général avec un caractère bénin, ou bien quelquefois chez de jeunes femmes, et alors elles avaient contracté des adhérences avec la peau et les muscles, tout en laissant le mamelon intact. Elles n’ont point de tendance au ramollissement; elles croissent lentement, atteignent un volume considérable et finissent par s’ulcérer. C'est alors surtout qu’elles peuvent prendre un aspect cancéreux et que l’opération peut amener une guérison parfaite. Au commencement, M. Muller lui-même croyait qu’elles étaient cancéreuses; mais à mesure qu'il a eu davantage l’occasion de les étudier, il s’est de plus en plus convaincu qu'elles étaient de bonne nature.

La plupart des tumeurs décrites comme cancer mammæ, hydatides , sont de ce genre, et il cite comme tel un cas décrit par Charles Bell”. Cependant il conserve encore des doutes, et il exprime l’opinion qu'il s'agissait peut-être dans ce cas d’un cancer alvéolaire du sein. Il classe parmi les cystosarcomes une autre observation communiquée par Travers * que celui-ci a décrite aussi comme cancer médullaire du sein.

Il rapporte enfin à ce genre d’altération celle que Chélius * décrit comme dégénérescence stéatomateuse et sarcomateuse du sein et regarde aussi comme une tumeur de bonne nature. Les tumeurs de cette espèce se caractérisent par leur volume considérable, par leur forme saillante non globuleuse, plutôt quadrangulaire, à surface inégale sans altération du mamelon. Le plus grand diamètre ne correspond pas à la base, mais se trouve dans une partie plus éloignée. Elles offrent au toucher une consistance dure par places, élastique et même fluctuante dans d’autres; elles sont mobiles dans toutes les directions, et, quoique volumi-

1 Medico-chirurgical transactions, vol. XIT, p. 1. London, 1822. % Medico-chirurgical transactions, vol. XVI et X VIT, p. 516. 5 Chélius, Heidelberger klinische Annalen AV, 499-517.

78 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

neuses, elles réagissent peu sur la santé générale, el on n'y rencontre point d’engorgement des glandes axillaires. Nous renvoyons pour la description de ce cas au passage cité de Chélius, et à l'ouvrage de Muller (page 68). Quant à la curabilité de ces tumeurs par l'opération, l’auteur cite plusieurs cas de guérison, d’abord celui opéré par Chélius, ensuite ceux décrits par À. Cooper, ainsi que deux cas conservés dans le musée de Halle, et enfin celui observé par M. Muller. Une de ces tumeurs de Halle, envoyée par M. de Brum, de Kœthen, et qui avait été opérée par M. Schmædig, de la même ville, provenait du sein d’un homme. Îl cite enfin un dernier cas opéré par M. Baschwitz de Driesen qui avait extirpé du sein d’une femme une tumeur très-volumineuse et ulcérée, qui fut également guérie par l’opération. M. Muller termine ce chapitre intéressant par la remarque que quelquefois le cancer réticulaire du sein peut contenir de la gélatine, et donner lieu ainsi à des erreurs de diagnostic, pouvant alors être confondu avec les tumeurs sus-décrites. Comme un des signes du diagnostic, il indique le volume beaucoup plus considérable des tumeurs de ce genre que celui du cancer du sein. On rencontre cependant des exceptions à cette règle, et nous communiquerons dans un des chapitres suivants l’observation d’un cancer encéphaloïde du sein qui avait le volume d’une tête d’enfant; cependant c’est une exception qui n'infirme en rien le fait signalé par Muller. Dans le cas opéré par Chélius, la tumeurs était développée depuis dix ans; dans un autre, opéré par Cooper, elle s'était formée depuis treize ans. Ces tumeurs se développent en général à une autre époque de la vie que le cancer du sein. Elles sont peu douloureuses , et ne montrent de la fluctuation que là où il se forme des kystes. Tous ces caractères sont bien propres à établir le diagnostic dans des cas douteux.

Nous soupconnons fort que la plupart de ces tumeurs, qu'on rencontre dans la mamelle, doivent tout simplement leur origine à une hypertrophie de la glande mam-

DES TUMEURS ENKYSTÉES CELLULATRES. 79

maire et au tissu cellulaire qui l'entoure, ainsi qu'aux divers liquides déposés dans les interstices de ce dernier. Comme la glande mammaire et les parties qui l’entourent sont peut-être les parties du corps humain le plus fréquemment atteintes de tumeurs, soit de bonne, soit de mauvaise nature, nous avons suivi, malgré nous, dans nos recherches, l'exemple donné par la plupart des chirurgiens, d'étudier d’une manière toute spéciale les tumeurs du sein. Aussi , ne voulons-nous pas terminer nos observations sur les kystes, sans donner un résumé du très-bon travail que renferme, sur ce sujet, l ouvrage de M. Bérard ‘ sur le diagnostic des tumeurs du sein. Îl distingue d’abord les kystes multiloculaires qui siégent ordinairement dans le tissu cellulaire qui entoure la mamelle, et rarement dans l’épaisseur de la glande. Leur contenu est séreux ou gluant, transparent ou trouble. Leurs parois peuvent devenir épaisses et offrir même une apparence cartilagineuse ou osseuse, ce dont M. Velpeau a décrit un exemple. Leur volume peut devenir considérable. La seconde forme constitue les kystes multiloculaires, comprenant deux variétés, dont l’une a été indiquée par À. Cooper, Cumin, Warren, et l’autre par M. le professeur Velpeau. La première, décrite sous le nom d'hydatides celluleuses, est constituée par une tumeur solide dans les mailles de laquelle se développent un certain nombre de poches indépendantes les unes des autres, et dont l’intérieur contient, outre le liquide, de petits corps fibrineux, quelquefois même des grappes formées par l'agglomération de ces grains, qui augmentent de volume et forment des kystes secondaires. Ces tumeurs peuvent devenir très-volumineuses. À. Cooper en a enlevé une qui pesait neuf livres, et une autre qui avait trente-cinq pouces de circonférence ; et M. Warren a pratiqué la même opération pour une tumeur qui ne pesait pas moins de treize livres.

1 Bérard, Diagnostic differentiel des tumeurs du sein. Paris, 1841 ;) 8 ? 2

Cependant, ce sont des cas fort rares. Ces tumeurs peuvent s'ulcérer et ressembler beaucoup au cancer, quoique les ganglions de l’aisselle demeurentexemptsde toute altération.

La seconde variété des kystes multiples diffère de la précédente, en ce que les kystes se trouvent épars dans le tissu même de la mamelle sans qu'aucune matière de nouvelle formation soit interposée entre eux. Elle a été décrite par M. Velpeau sous le nom de kystes séro-sanguins, à cause de la nature du liquide que ce professeur a rencontré dans ceux de ces kystes qu’il a eu occasion d’examiner. Ils se développent ordinairement à la suite d’une violence extérieure ou d’un trouble dans la menstruation.

M. Bérard , après avoir indiqué les principaux caractères qui, avant l'opération, peuvent faire distinguer ces tumeurs enkystées de toutes les autres productions accidentelles du sein , passe ensuite à l’exposé des tumeurs hydatides de la mamelle. Nous savons aujourd'hui qu’elles renferment toujours des ecchynocoques ; ces hydatides se développent rarement dans le sein. Le kyste qui les renferme peut être situé derrière la glande mammaire ou dans son épaisseur. Elles sont formées par une poche à parois épaisses et fibreuses, entièrement adhérente aux tissus environnants, Cette poche renferme un liquide assez limpide, et un ou plusieurs acéphalocystes, ayant, du reste, en général, les caractères qu'on leur connait , et sur lesquels nous ne nous étendrons pas davantage ici. Elles sont tantôt indolentes, tantôt douloureuses ; et, contre toute prévision, elles offrent, au toucher, une dureté considérable qui, cependant, diminue à mesure que le kyste se développe; elles excitent quelquefois l’inflammation et la suppuration tout autour. M. Bérard rapporte ensuite un exemple remarquable d’une tumeur de ce genre, qui, étant un des plus curieux que nous connaissions dans la science, mérite bien que nous le citions en entier.

€ Madame ***, demeurant rue Croix- Nivert, à Grenelle , « fit une chute dans laquelle le sein droit frappa sur le bord

rx AN

d’un baquet. Ce ne fut que plusieurs mois après qu’elle commença à éprouver dans cet organe un sentiment de pesanteur, bientôt accompagné de douleurs. Forcée à des travaux pénibles, elle continua à souffrir sans se plaindre, bien que le volume du sein augmentät assez rapidement. Elle se contenta de le soutenir. Ce ne fut que lorsqu’au poids, devenu énorme, se Joignirent des douleurs de plus en plus intenses, qu'elle se décida à montrer son sein. Îl y avait alors plus de huit mois que l’accident avait eu lieu. Cet organe avait un volume double de celui de l’autre sein , naturellement très-développé ; il était dur dans toute son étendue, inégal et douloureux à trois où quatre pouces en arrière et au-dessus du mamelon. Cette partie était rouge , luisante, comme érysipélateuse. On appliqua successivement des cataplasmes émollients, puis des sangsues à plusieurs reprises. Elles parurent diminuer le volume du sein , qui devint moins douloureux. Ou pratiqua des frictions avec la pommade mercurielle, simple d’abord, puis additionnée d'extrait de belladone. Le soulagement fut si marqué que la femme, qui se croyait en voie de guérison, continua les frictions sans plus faire voir son sein. Mais, trois semaines après, il avait repris son volume primitif. La douleur était redevenue insupportable; des élancements se faisaient sentir ; la proé-

‘ minence remarquée au-dessus et en arrière du sein avait

augmenté, elle était devenue rouge, fort douloureuse; on remarquait à la partie supérieure une élévation à travers laquelle on percevait une légère fluctüation. Aucune dureté , aucune douleur dans le trajet des vaisseaux Iymphatiques de l’aisselle. État général bon. La femme conserve sa fraïcheur et son embonpoint. L’extrémité amincie de celle petite tumeur laisse enfin suinter un liquide clair, séreux, qu'une légère pression fait sortir en plus #rande abondance.

« Ce fut à cette époque que je fus appelé pour examiner la malade, Je constatai la dureté extrême du sein dans