REMARQUES SUR LE TISSU COLLOIDE

La partie malade de la mâchoire, boursouflée, et ayant pris une forme vésiculeuse , avait deux pouces trois quarts de longueur, et un pouce trois quarts d'épaisseur. La coque extérieure était formée par une lamelle d'os trèsmince , envoyant des prolongements sous forme de feuillets dans le tissu accidentel. Partout les aréoles osseuses étaient extrémement dilatées et remplies d’une matière gélatiniforme assez solide. M. Valentin compare cette pièce à l’exostose fongueuse décrite par À. Cooper, et il place son point de départ, avec raison, dans la membrane qui revêt les canalicules osseux, Dans cette membrane se développe, dans ces cas, une matière transparente, incolore, pas très-molle, qui , en s'agrandissant et en s'étendant, a pour effet l’absorption de tous les éléments osseux qui s’opposent à son accroissement. Dans la substance gélatineuse, M. Valentin a surtout trouvé des fibres fines, parallèles , s’entre-croisant par faisceaux, s'irradiant depuis la paroi des canalicules osseux dans tous les sens. Il y a vu, de plus, beaucoup de vaisseaux sanguins montrant des parois très-distinctes. Entre les fibres, se trouvait une substance gélatineuse transparente.

Dans un autre cas d’un mal tout à fait semblable de la mâchoire inférieure , dont la résection avait aussi été faite, M. Valentin trouva dans la matière colloïde, outre les fibres et la substance hyaline, des éléments du véritable cartilage. Cette tumeur se reproduisit, acquit un développement énorme et fit succomber le malade au bout d’un an.

Voilà donc un de ces cas dans lesquels , au premier aspect, la récidive et la mort consécutive d’un malade paraïtraient des indices certains de la nature maligne de la tumeur. Cependant un micrographe distingué n’y a trouvé que des fibres et des éléments du cartilage, et nullement les éléments du cancer. D'un autre côté, il est bien possible que, dans ce cas, le mal n'ait pas été complétement extirpé et qu'il existät déjà en germe dans la partie de los qui n'a pas été enlevée et qu'on ne pouvait pas raisonnablement supposer malade au moment de l'opération. Plus tard,

206 DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

le mal a augmenté et s’est reproduit avec grande intensité, comme c'est toujours le cas avec les tumeurs même trèsbénignes qu’on ne peut pas enlever complétement.

On ne peut pas, en général, se méfier assez des récidives sur place. Les plus habiles chirurgiens peuvent, dans certaines circonstances, laisser quelques parcelles d’une tumeur, quand même ils croient avoir enlevé tout le mal. Il esi certain que des parcelles qui ne renfermaient le tissu accidentel qu’à l’état tout à fait naissant, en germe pour ainsi dire, ne pouvaient pas attirer l'attention de l’opérateur; et cependant leur développement ultérieur peut s’effectuer avec une grande rapidité lorsque la tumeur principaie a élé enlevée , et peut amener ainsi une récidive.

Nous ne pouvons pas assez insister sur la nécessité qu'on soumette de nouveau tous les faits de ce genre à un examen anatomique et microscopique exact, à une appréciation pathologique impartiale de leur marche et de leur terminaison et à un Jugement bien plus sévère que cela n’a été fait jusqu’à présent. Du reste, nous reviendrons de nouveau sur ce sujet à l’occasion du cancer colloïde. Ajoulons cependant que nous supposons que M. Muller, que nous regardons comme une des premières autorités dans l’étude anatomique des tumeurs, a pour le tissu colloïde une opinion analogue à la nôtre. Nous trouvons le passage suivant dans le Répertoire de Valentin‘, dans un article dans lequel l’auteur de ce recueil rend compte de la classification des tumeurs communiquée dans le temps par M. Muller : Tumeur gélatineuse collonesme, tissu très-mou , gélaliniforme, dont la base est constituée par des fibres et des vaisseaux, tandis que la substance transparente renferme des globules plus volumineux que ceux du sang. On rencontre dans ces tumeurs des aisuilles eristallines qu'on détruit par l’eau chaude , Mais qui sont insolubles « dans l'alcool et dans l’éther bouillant, ainsi que dans les

! Valentin, Kepertorium, t. TE, P. 116.

« acides et les alcalis. » M. Muller classe ce genre de tumeurs parmi celles de bonne nature.

M. Gluge a signalé aussi, dans un ovairetrès-volumineux, l'existence de tumeurs gélatineuses dont il ne donne du reste point d'analyse microscopique, vu que la pièce ayait été conservée dans de l'alcool.

Plus nous réfléchissons sur la nature de eette espèee de tissu colloïde, plus il nous paraît dériver d’une altération particulière du tissu fibro-cellulaire.

$ XIT. Des tumeurs cartilagineuses.

Les tumeurs cartilagineuses n’ont été décrites d’une manière détaillée et complète que dans ces derniers temps, et c'est encore au zèle infatigable et à la pénétration de M. Muller que nous devons, non-seulement la première description détaillée des tumeurs cartilagineuses, mais même des observations si exactes qu'aujourd'hui ce genre de tumeurs nous parait des mieux établi dans la science.

M. Muller en a donné la première description dans un discours prononcé le 2 août 1836, à l'occasion du quarantedeuxième anniversaire de l’Académie de chirurgie militaire de Berlin, et ila donné ensuite la description complète de cette altération dans son ouvrage sur la structure des tumeurs !.

Quoique nous ayons observé plusieurs cas de ces tumeurs, nous en emprunterons pourtant la description générale à l'ouvrage cité. Nous en donnerons ensuite la description détaillée d’après nos propres observations , auxquelles nous ajouterons celles que nous avons rencontrées dans plusièurs auteurs. |

Description générale d'après Muller.

La tumeur cartilagineuse, l’enchondrome, est une tumeur fongueuse des os ou des parties molles, des glandes, par

1 Muller, Ueber den feineren Ban der Geschwülste. Berlin,

208 DES TUMEURS HOMOEOMORPIIES.

exemple, susceptible d’être guérie par l'opération. Elle à une forme sphéroïdale non lobulée, et peut atteindre jusqu’au volume du poing et au delà. Lorsqu'on rencontre ces tumeurs dans les parties molles, on les trouve recouvertes d’une enveloppe de tissu cellulaire ; dans les os, par contre, elles sont entourées du périoste, et, lorsqu'elles se sont développées dans l'intérieur de l'os, on les trouve entourées d’une coque osseuse mince; mais, si elles ont pris origine à la surface de l'os, cette Meuiupse peut manquer. Les surfaces articulaires n’en sont guère altérées, et lors même qu’une phalange de doigt, par exemple, a acquis le volume d’un citron, sa surface articulaire reste presque intacte. Il arrive quelquefois que deux phalanges du même doigt deviennent le siége de cette transformation ; eh bien, même dans ce cas, elles ne se confondent pas pour cela en une seule tumeur, mais restent séparées par l'articulation. Ce n’est que dans des cas rares que survient l’ankylose. Les parties qui recouvrent la tumeur restent ordinairement intactes, quelle que soit son étendue. Son développement est lent et indolent, pouvant mettre jusqu’à dix et vingt ans avant de nécessiter une opération. Le contenu de la tumeur est mou; souvent cependant il est parsemé de fragments de la substance spongieuse de l'os.

Sur une coupe fraîche, ce tissu montre deux substances différentes, l’une fibreuse, l’autre cartilagineuse, et ressemblant quelquefois à de la gélatine solide. La: substance fibreuse forme des loges qui ont jusqu'au volume d’un pois. Dans ces loges se trouve la substance grisâtre, gélatiniforme, légèrement transparente, ressemblant plutôt au carülage hyalin des poissons cartilagineux; on peut énucléer ces masses. L'alcool conserve leur légère transparence.

Au microscope, la substance fibreuse ne se montre composée que de fibres. La substance hyaline, par contre, contient d’une manière indubitable les corpuscules caractéristiques du cartilage. Les vaisseaux de la tumeur se répandent surtout dans la partie fibreuse.

Jusqu'en 1836, M. Muller avait observé cette tumeur une fois dans la parotide, et quatre fois dans les os métacarpiens de la main. Dans la tumeur de la parotide, il n°y avait point de substance osseuse. Dans le premier cas d’enchondrome de la main, la tumeur avait commencé dans les phalanges du doigt indicateur dont l'intérieur était devenu mou et cartilagineux, tandis que l'écorce s'était distendue sous forme d’une coque vésiculeuse. Dans le second cas, les os métacarpiens et les phalanges des deux doigts extérieurs formaient des tumeurs sphéroïdales, et l'écorce molle, mince et distendue renfermait de la substance cartilagineuse avec des fragments de tissu osseux sponsieux. Le troisième cas était semblable aux précédents , et il montrait les surfaces articulaires intactes. Il n’y avait point de substance osseuse dans l’intérieur, et la coque osseuse n y existait que par fragments. Les tendons, les muscles et la peau qui entourent ces tumeurs restent ordinairement intacts, ce qui est caractéristique pour l’enchondrome. Cependant, au bout d’un certain nombre d’années, il peut s’ulcérer, ce qui du reste est le cas pour la plupart des tumeurs bénignes, lorsqu'elles prennent un certain accroissement. C’est de ce genre qu'était le quatrième cas d’enchondrome observé par Muller ; c'était une pièce qui provenait de la collection de Walter, Des tumeurs multiples avaient eu leur siége dans les phalanges des doigts et dans les os métacarpiens. Plusieurs de ces tumeurs avaient presque entièrement disparu par la suppuration, tandis que les autres étaient encore recouvertes d’une coque osseuse et de téguments intacis.

Ce genre de tumeurs est toujours susceptible de guérison complète après l’amputation, et ne revient point après, Lorsqu'on en trouve un certain nombre, à a main par exemple, l’amputation du bras en amène également la guérison.

M. Muller a rencontré un certain nombre de ces tumeurs dans les collections d'Allemagne et d'Angleterre, I donne

l'analyse de trente-six observations, dontila vu la plupart lui-même ; trente-deux fois les tumeurs cartilagineuses avaient leur siége dans les parties osseuses, et quatre fois seulement dans les parties molles, dont une fois dans la parotide, une dans la glande mammaire , et deux fois dans le testicule. Les os des doigts et du métacarpe étaient le plus fréquemment atleints vingt-trois fois sur trente-six; trois fois il y en avait à la jambe, une fois à la cuisse, une fois à l’os des iles , une fois à la base du crane et une fois aux côtes.

L'auteur passe ensuite à la description du développement de ces tumeurs, et il commence par celle de l’enchondrome à coque osseuse, qui se rencontre surtout à la main et au pied. Le tissu spongieux de l’intérieur de l'os se ramollit et se remplit du tissu mou de l’enchondrome; en même temps l'écorce de l'os se dilate et forme une coque vésiculeuse, qui plus tard devient trouée et interrompue, et finit par être réduite à quelques fragments. C’est à ce genre de tumeurs que se rapporte l’exostose cartilagineuse de la membrane médullaire décrite par sir À. Cooper.

La seconde forme de l’enchondrome de l’os se caractérise par l’absence d’une coque osseuse. C’est sous cette forme qu'il se montre sur le bassin, le crâne et les côtes. Sa forme estalors moins régulièrement sphérique, et la surface montre une agglomération de petits corps remplis de matière cartilagineuse molle et grisâtre. M. Muller a vu des exemples de cette forme en Angleterre. Il l’a rencontrée aussi dans le tibia et sur le fémur ainsi que deux fois sur les phalanges des doigts.

La structure microscopique de l’enchondrome y montre absolument les mêmes éléments que dans le cartilage, et on reconnait facilement les globules particuliers avec leurs noyaux. Nous en omettons ici les détails, parce que nous Les donnerons d’un côté dans nos observations, et d’un autre

côté dans notre description du cartilage du col.

M. Muller insiste sur le fait que le cartilage de ce genre

de tumeurs ressemble surtout à celui que l’on rencontre chez l'embryon, et qu’on n’y voit en général que des cellules simples à noyaux , mais rarement des cellules secondaires, et que la substance inter-cellulaire n’est ordinairement que peu développée. Nous verrons dans nos observations que cela n’est pas toujours le cas.

L'analyse chimique de l’enchondrome y démontre une quantité notable de gélatine qui offre les caractères de la variélé de colle propre au cartilage, que M. Muller désigne sous le nom de chondrine. Quant à la durée de cette maladie, il cite un cas appartenant à Schapper, dans lequel des tumeurs de ce genre, ayant leur siége à la main, avaient duré pendant quinze anssans s ulcérer, et plus tard. pééstités ausencore, à l'état d’ulcération. Dans un cas rapporté par M. Scarpa, la maladie avait duré aussi pendant bien des années et s'était terminée par l'ulcération; ce chirurgien pratiqua alors l’amputation, qui fut suivie d’une guérison complète. En général, dans tous les cas analysés, la maladie avait eu une marche très-lente, et avait mis souvent quinze ou dixhuit ans à se développer. M. Muiler observe bien judicieusement que lorsqu'on ampute la partie atteinte de la maladie, le mal ne revient pas; mais lorsque la tumeur, à un depré très-avancé, resle en communication avec le corps, surtout après son ulcération, celle-ci peut également amener une terminaison fatale comme toute espèce de maladie qui, quoique tout à fait locale, a acquis un certain degré de développement. Il regarde les contusions comme cause principale parmi les causes externes ; mais il admet des cas dans lesquels la maladie se développe sans cause locale et par une espèce de disposition constitutionnelle. Il cite, à l’appui de cette opinion, un cas fort curieux dans lequel une main montrait beaucoup de ces tumeurs cartilagineuses; l’autre main en montrait un commencement, de même que les deux pieds. La main la plus affectée fut amputée, et le mal dans les autres endroits n’a point fait de progrès depuis. L'auteur observe que, dans la plupart des cas, cette maladie

s'était développée chez des enfants ou chez des jeunes gens.

On a souvent décrit cette affection sous le nom de spina ventosa, Où comme exosiose.

M. Muller termine ce chapitre intéressant par l’énumération des pièces de ce genre qui se trouvent dans diverses collections d'anatomie pathologique, et nous renvoyons, pour de plus amples détails, à ce passage de son travail.

Nous citerons quelques-unes de nos observations sur la maladie en question.

1° T'umeur cartilagineuse d’une phalange.

Je dois l'examen de cette pièce à l’obligeance de M. Desmarquey, qui avait assisté à l'opération faite en ville par M. Blandin, à un jeune homme de vingt-cinq ans, fort et bien constitué. Il portait depuis plusieurs années, à la partie externe de la première phalange de l’indicateur, une tumeur dure, d’abord petite, mais qui ensuite augmenta de volume au point de gêner les mouvements du doigt et de nécessiter son ablation.

Son étendue en longueur est de 3 centimètres, en larseur de 2 centimètres, et en hauteur d’un centimètre et demi. Cette tumeur fut facilement enlevée à l’aide d’une incision qui la mit à nu. Une pince de Liston la sépara de l'os sur lequel elle reposait. Ce jeune homme porte deux autres tumeurs d’un volume moindre que celle qui a été enlevée, l’une sur le bord externe, l’autre sur le bord interne de la première phalange du pouce de la même main.

La tumeur, dépouillée du périoste qui la recouvre, est lisse, sans élévation ; l'enveloppe est mince, formée par une coque de tissu osseux. L'intérieur est formé d’une substance rouge, dépressible et forlement injectée, offrant un aspect lobulé et papilliforme.

Le principal élément qui compose la tumeur est une substance irrégulièrement striée et très-granuleuse, renlermant une infinité de globules qui ont en moyenne

de 0®®,02 à 0,03, montrent une paroi cellulaire pâle, ovale ou piriforme, et renferment un noyau de 0®",01 à 0"®,0125, ne montrant point de nucléoles, mais un intérieur grenu et irrégulier. Ce tissu cartilagineux offre cela de particulier, que les globules du cartilage n’y sont pas renfermés au nombre de deux, de trois ou de quatre dans une enveloppe ou dans une vacuole commune, mais qu'ils sont plutôt isolés, entourés d’une substance inter-cellulaire uniforme (PI. xvir, fig. 41). L’écorce de la tumeur est tout à fait de nature osseuse et montre une structure aréolaire et des corpuscules osseux très-bien développés. La rougeur du tissu provient de son injection vasculaire, et nous avons affaire 1c1 à une transformation cartilagineuse à son premier degré de développement , présentant encore une substance molle, n'ayant pas pris la teinte lactescente qui caractérise en général le cartilage. On n'aurait certainement pas pu la prendre à l'œil nu pour une production cartilagineuse. [Il est à remarquer qu'aucun de ces globules ne se rencontre bibre et détaché autour des morceaux soumis à l'inspection microscopique, et si on avait besoin d’un caractère différentiel pour distinguer cette tumeur d’une tumeur cancéreuse avec laquelle, du reste, elle n’a pas le moindre rapport, on le trouverait dans cette absence complète de suc cancéreux.

C'était une des formes les plus rares de la transformation enchondromateuse , surtout remarquable par sa vascularité et par sa teinte rouge couleur de chair.

2° Tumeur cartilagineuse développée entre deux lobes pulmonaires.

C'est à l’obligeance de M. Barth que je dois cette pièce intéressante. Elle avait été trouvée dans une autopsie à l'Hôtel-Dieu. Elle était située entre deux lobes pulmonaires ; on avait d’abord cru que c'était un ganglion bronchique malade ; mais M. Barth, qui assistait à l'ouverture du cadavre, a démontré l’erroné de cette manière de voir. Ce

21% DES TUMEURS HOMOEOMORPHES.

qui atteste que cette tumeur s'est développée en effet entre

déux lobes pulmonaires, c’est qu'on reconnait sur plusieurs points de sa surface le tissu cellulaire élastique et aréolaire des poumons infiltré de matière colorante noire. La tumeur (PI. xvn, fig. 112) a à peu près 3 centimètres de longueur sur 2 de largeur et autant d'épaisseur; elle est entourée d’une membrane cellulaire lisse, rouge, contenant des vaisseaux , et laissant voir par places, par ilots d’un blanc jaunätre, la substance qui compose l’intérieur ; la surface est arrondie et irrégulièrement bosselée, Une coupe fraîche de cette tumeur, examinée à l'œil nu et avec de faibles grossissements de loupe, montre deux substances , l’une d’un blanc lactescent, grenue, ayant tout à fait l'aspect du cartilage, par places légèrement rougeâtres, mais n’offrant pas des vaisseaux. Cette substance occupe de beaucoup le plus grand volume de la tumeur. L'autre substance forme des aréoles qui se trouvent soit dans les intervalles de la substance blanche, soit dans toute la circonférence. On y reconnaît un aspect grenu, beaucoup de vaisseaux, et une coloration jaune rougeûtre; du reste, ces deux substances sont composées des mêmes éléments, mais avec cette différence que l’une contient les vaisseaux nourriciers (PI. xvrr, fig. 3), tandis que l’autre contient plutôt les éléments du cartilage fibreux et cellulaire. Cette tumeur offre déjà à l'œil nu tous les caractères des tumeurs cartilagineuses , telles que nous les avons constatées à l’état libre dans les articulations, et telles que M. Muller les a décrites sous le nom d’erchondrome. En l’examinant au microscope avec un grossissement de 300 diamètres, on y trouve les éléments du véritable cartilage , mais on est frappé, de prime abord, de l'abondance des globules graisseux dans l’intérieur de ces globules ; en général, il existe'dans cette production accidentelle une quantité de graisse bien plus considérable qu’on n’en rencontre ordinairement dans ce genre de tumeurs. La substance intercellulaire forme un réseau composé d’une manière assez

distincte de fibres pâles et fines, et même ces fibres sont bien plus prononeées que ne le sont habituellement les fibres du vrai cartilage. Entre ces réseaux, dont la largeur est extrémement variable, se trouvent des aréoles ou vacuoles remplies de globules; les parois de ces vacuoles sont entourées d’une membrane cellulaire. Leur diamètre varie entre 0,04 et 0"*,08 ; elles renferment un, deux ou trois grands globules dont le diamètre varie entre 0"*,024 et 0,032, Dans l’intérieur d’un certain nombre d’entre eux, on reconnaît un noyau qui a jusqu’à 0"",012 et quelquefois au delà, et qui est rempli de granules. Beaucoup de ces grands globules ne montrent pas bien distinctementle noyau, mais seulement quelques granules, et d’autres renferment

un certain nombre de vésicules graisseuses dont le diamètre

va jusqu’à 0,01.

La forme des globules est ronde ou ovalaire, et devient parfois assez irrégulière (PI. xvir, fig. 4). Du reste, dans cet enchondrome , la quantité de graisse est si considérable dans les cellules mêmes que beaucoup de globules en sont remplis, etque leurscaractères particuliers en sonttotalement masqués. L'intervalle entre la substance cartuilagineuse est occupé par les vaisseaux que nous venons de mentionner, mais surtout aussi par une véritable moelle reconnaissable par de grandes vésicules graisseuses et les fibres cellulaires qui les entourent. Cette moelle passe du reste insensiblement au cartilage, et on comprend facilement que la trame fibreuse, la structure poreuse et les parois fines, soit des lacunes, soit des cellules, s’imbibent de la graisse de la moelie, et que c’est plutôt ainsi qu’on peut se rendre compte de la présence de graisse dans ces cellules qu’en admettant que la graisse soit un produit nouvellement sécrété dans leur intérieur. La rougeur de la tumeur ne provient pas exclusivement de sa vascularité, mais en partie aussi de son imbibition par la matière colorante du sang.

hé où