TECHNIQUE GÉNÉRALE

membre était diiïérenle, mais en tout cas tout mouvement, quelqu'il soit, a sa formule anatomique, et cette formule doit être établie exactement pour h; mouvementpathob)gique eLcomparée àlaformule normale correspondante.

Ainsi dans la locomotion normale, au premier temps du pas, le mouvement essentiel qui soulève le pied et le porte en avant est représenté par la flexion de la hanche coïncidant avec une flexion légère du genou et de Tarticulation tibio-tarsienne. Ordinairement, la clinique nous montre que l'ataxique, à ce môme temps de la marche, projette brusquemement la jambe et le pied en haut et en avant; mais cette constatation objective ne nous guiderait nullement pour la correction de ce mouvement partiel anormal si nous n'étions pas capables de traduire en langage anatomique la faute que commet le malade et de dire qu'il substitue à la flexion de la hanche elle-même plus ou moins insuffisante une extension du genou intempestive, prématurée et d'autant plus brusque que l'action duquadriceps fémoraln'est plus tempérée par le tonus de ses antagonistes, biceps, demi-tendineux et demi-membraneux. Tant que nous n'avions pas ainsi établi la formule anatomique du mouvement anormal, nous n'aurions guère ])u aider le malade à le corriger, et,sinousavions prétendule soumettre alors àdes exercices de marche, ceux-ci auraient été fatalement aussi aveugles qu'infructueux. Lorsqu'au contraire nous avons décomposé son mouvement incorrect, que nous savons quelles contractions élémentaires y font défaut, de quelles contractions insuffisantes, excessives ou intempestives il est fait, alors aussi nous pouvons, plaçant ce malade sur son lit, lui indiquer comment il doit spécialiser son effort de correction, l'habituer à donner à volonté telle contraction utile ou à modérer telle autre, à associer ces deux efforts, à les rendre aisés par la répétition et, lorsque nous le remettrons debout, nous pourrons maintenant lui demander de soulever le pied d'un mouvement posé au lieu de le projeter comme une masse inerte.

Au POINT DE VUE PHYSIOLOGIQUE. — 11 u'cst pas qucstiou de revenir ici sur la pathogénie des grands syndromes d'incoordination, de l'ataxie ou des tics par exemple. Il va sans dire qu'il estindispensable de la connaître complètement et que nous la supposons en effet connue ; mais à ces connaissances générales il faut ajouter la détermination des conditions physiologiques propres à chaque mouvement anormal chez le malade auquel on a affaire. S'agit-il d'un tabétique? On aura soin de préciser quel rt)Ie jouent dans la genèse de ses divers mouvements irréguliers l'hypotonie, les anesthésies, l'appréhension. D'un hystérique? quelles sont les anesthésies ou les

G. CONSTENSOUX. — RÉÉDUCATION MOTRICE.

liyperesthésies. D'un hémiplégique? présente-t-il des troubles fonctionnels surajoutés.

On comprend aisément Fimportance pratique de la connaissance exacte de chacun de ces facteurs pour la correction des troubles qui en dépendent. La détermination de la formule du mouvement anormal avait indiqué quelles étaient les corrections partielles à obtenir, la détermination des facteurs pathologiques locaux indiquera comment et dans quelle mesure cette correction peut être obtenue.

ludications de la rééducation motrice. — 11 n'y a en somme qu'une indication positive de la rééducation, l'existence de troubles moteurs justiciables de cette méthode; mais encore faut-il faire une restriction, à savoir que l'on puisse espérer une amélioration appréciable au point de vue pratique. Il est rare qu'on ne puisse, chez quelque malade que ce soit, obtenir quelques corrections isolées de mouvements partiels, mais il serait sans intérêt de poursuivre un pareil résultat si ces améliorations de détails additionnées et combinées ne devaient comporter en pratique un changement dans les fonctions d'ensemble : la rééducation serait alors inutile.

Contre-indications de la rééducation motrice. — Age. — On ne peut guère demander à déjeunes enfants une attention et une application soutenues, aussi faudra-t-il le plus souvent simplifier beaucoup pour eux la technique.

Une difficulté analogue se rencontre avec les vieillards.

État psychique. — Sans même parler des mentaux, il est des sujets chez qui la déchéance cérébrale (pseudo-bulbaires), le défaut d'intelligence ou le caractère léger et indocile (certains liqueurs) constituent des obstacles insurmontables.

Affections ou symptômes concomitants. — Le travail de rééducation exige du malade un effort très appréciable et qui serait nuisible à des cachectiques, des asthéniques ou à certains cardiaques. On ne ])ourrait pas non plus l'entreprendre chez un tabétique amaurotique.

Intensité de certains symptômes. — Comme tout moyen thérapeutique, la rééducation a ses limites d'action. Si les causes d'incoordination sont trop accentuées, il est inutile d'aller à un insuccès : c'est ce qui arriverait chez un tabétique avec anesthésies complètes et trop étendues.

Certaines périodes de la maladie. — Chez les malades organiques même chroniques, on assiste à des poussées de leur affection. On se gardera de leur imposer alors le travail de la rééducation ; c'est dans les périodes d'accalmie, par exemple dans les cas de tabès fixé, qu'on j)eut essayer de reconstituer les mouvements perdus.

Conditionna remplir. — En supposant môme qu'aucune contre-

RÉaLEMENTATION DES-EXERCIGES. î r /-r^ç^77

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I indication ne se rencontre, il faut encore, pour entreprendre un traitement tel que la rééducation qu'un certain nombre de conditions I soient remplies de part et d'autre, par le médecin comme par le I malade.

De la part du médecin. — Ne voir dans la rééducation qu'un simple travail d'entraînement d'un malade qui s'obstine à des efïorts I aveugles serait préparer une œuvre inutile sinon nuisible. Elle ne ! deviendra profitable qu'autant que le médecin, connaissant, d'une part, l'afTection à laquelle il a affaire et, d'autre part, le mécanisme et la physiologie des mouvements fonctionnels, sera capable, sans imj [)oser aucun surmenage à son malade, de diriger et de spécialiser ses efïorts : il faut donc supposer au médecin une instruction spéciale. Il devra en outre intéresser le malade à sa cure et le soutenir au cours d'un traitement qui demande autant de patience et de précision (|ue d'application.

De la part du malade. — 11 est à souhaiter que celui-ci, de son côté, dispose de quelques loisirs pour commencer avec calme une cure de longue haleine et qu'il ait assez de docilité et d'intelligence pour aider son médecin, avec qui il entreprend une véritable colla- ])oration.

Instruineiîtatioii. — Quelle que soit la variété de rééducation 1 f|ue l'on considère, le matériel et l'instrumentation y sont en tout cas fort simples. C'est que le malade n'arrive à spécialiser ses efforts et à se rendre maître de ses mouvements que par des exercices de mobilisation active. Tandis que les appareils de l'arsenal mécanothérapique servent à la mobilisation passive ou, à propos de la mobilisation active, à accroître les efïorts musculaires en localisant et en dirigeant les mouvements, dans la rééducation motrice au contraire le malade s'exerce précisément à diriger lui-même ses mouvements, sans aucune aîde étrangère, et les appareils qui servent à ses exercices ne sont plus alors que des prétextes à lui demander des mouvements déterminés et à s'assurer qu'il les exécute à volonté avec correction. C'est pourquoi le matériel des exercices de rééducation, toujours fort simple en lui-même , n'ayant de valeur que pai' ! l'usage qui en est fait, est susceptible de bien des variations et peut le plus souvent être improvisé.

Réglementation du travail et des exercices de rééducation. — Toujours au début du traitement et pendant un temps quelquefois long, la présence personnelle du médecin est indispensable pendant toute la durée des exercices, car c'est alors qu'il faut surtout redouter les exercices irrationnels et les initiatives malheureuses, puisqu'on cherche à créer de nouvelles habitudes et de

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HÉÉDUCATION MOTRICE.

nouvelles fonctions. Mais, en même temps que le médecin choisit et indique minutieusement les exercices, en même temps qu'il s'assure qu'il est bien compris et bien obéi, il lui faut aussi en régler la durée en n'oubliant pas qu'un pareil travail représente pour le malade une réelle dépense de fatigue physique et de fatigue cérébrale : d'où la règle habituelle des séances courtes et fréquentes.

En dehors même des exercices proprement dits, on n'oubliera pas que lout mouvement usuel peut, s'il est pour le malade l'occasion d'un effort de correction, représenter une manière d'exercice très profitable ; aussi lui donnera-t-on à ce sujet, de façon simple et précise, les indications utiles.

11 n'est pas rare non plus qu'on soit amené au cours du traitement à modifier le but que l'on se propose d'atteindre. Ce but évidemment, c'est toujours, s'il est possible, la reconstitution de la fonction normale ; mais, si on voit au bout d'un certain temps qu'un pareil résultat ne saurait raisonnablement être espéré, il faudra savoir se montrer moins ambitieux et se contenter de faire le possible en l'établissant des mouvements ou des fonctions approchées. Ainsi, quand l'équilibre du corps reste malgré tout mal assuré dans le type normal de la marche, on habituera faute de mieux le malade à marcher avec une canne; si les mouvements de la main demeurent malhabiles, on y suppléera par les mouvements du bras. Il faut reconnaître que cette manière de faire, qui représente alors un aveu de relative impuissance, n'estpas sans inconvénients, puisqu'elle renonce à utiliser certains groupes musculaires dont les fonctions ne s'amélioreront plus désormais, et pourtant force est bien de se contenter de ce pis-aller si le malade y trouve encore son profit.

11 est des cas enfin oii l'on provoque la création de mouvements coordonnés entièrement nouveaux : ainsi en est-il lorsque, les mouvements de la main droite étant trop gravement compromis, on les remplace par l'écriture de la main gauche.

Association de la rééducation motrice avec d'autres procédés thérapeutiques et en particulier avec l'orthopédie. — Il peut arriver que des troubles moteurs dus à l'incoordination coexistent avec des troubles moteurs d'autre nature, avec de véritables paralysies ou des amyotrophies par exemple : d'où la nécessité de combiner alors la rééducation avec d'autres procédés, chacun d'eux conservant ses indications et son utilité propre. Mais il est un de ces procédés sur l'emploi duquel il convient d'insister un peu plus, parce qu'on est parfois amené à y avoir recours, même dans les cas théoriquement justiciables delà seule rééducation : nous voulons parler de l'orthopédie.