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Ainsi l'anatomie pathologique nous amène à une conclusion rigoureuse : l’exérèse du rectum et des formations péri-rectales la plus large possible. C'est là d’ailleurs un «dogme » admis par tous les opérateurs depuis fort longiemps, et qui n’est qu’un aspect limité au rectum de toute la chirurgie du cancer.
Que comporte donc cette exérèse ? Théoriquement, cela se résume assez complètement dans le. schéma de MrLes. Il y a autour du cancer rectal 3 zones infectables :
L'une inférieure : graisse ischio-rectale, peau périnéale, sphincter.
Une autre moyenne : releveurs, ganglions retro-rectaux et iliaques internes, prostate, base de la vessie, col de l'utérus, base des ligaments larges, plexus lymphatique pelvi-rectal supérieur.
Une lroisième supérieure : péritoine et lames celluleuses sous-péritonéales latéralement jusqu'aux uretères, hile du rectum, mésocolon pelvien, ganglions para-coliques et iliaques.
CR ere
En pratique l'extension n'est jamais aussi large et l'exérèse idéale reviendrait à eeci : ablation de la peau périnéale, évidement complet des fosses ischio-rectales, exérèse totale des releveurs, des aïlerons du reetum et de l'aponévrose de Denonviliers, ablation de la gaine rectale en pelant les parois du pelvis et en emportant le hile
rectal le plus haut possible.
Quelles en sont les possibilités anatomiques ? M. Cuxéo. dans la thèse de REINHOLD, a préconisé l’exérèse totale de la gaîne rectale. Cette intervention nous paraît ne se faire qu'au prix de grands délabrements anatomiques, de troubles fonctionnels gravés, d’une technique très complexe et partant très meurtrière, pour des avantages peut-être un peu théoriques.
Notre Maitre M. Ricarp a bien montré qu’une ablation aussi large de la gaine rectale était impossible. En réalité, seule la partie antérieure vasculaire est enlevée, en arrière on est obligé de passer entre Le rectum et l’aponévrose sacro-rectale qui, là, subsiste, au moins en partie.
Ceci est d’ailleurs confirmé par ce qui se passe dans l'opération sacrée. Le sacrum partiellement réséqué on tombe sur la face externe de la gaine rectale. Si, de propros délibéré, on n'entre pas dans cette gaîne, entre elle et le rectum, on va se perdre le long des parois pelviennes Jusqu'à la vessie pour peu que l’on pousse le décollement.
En pratique donc :
4) Dans tout cancer rectal haut ou bas. la zone dan-
gcreuse est en haut, au niveau du «hile du rectum ». Son
A Es
ablation large sera systématique. C'est là que se fait le « curage » du cancer du rectum.
2) La gaine rectale :
Laïîéralement ne sera enlevable, en totalité du moins, qu’à sa partie antérieure avec les ailerons du rectum ;
En avant, l’aponévrose de Denonvilliers sera emportée avec le rectum ;
En arrière, la main râclera la concavité sacrée, emportant tout le tissu cellulaire et les ganglions rétro-rectaux.
3) Les releveurs, la graisse ischio-rectale seront enle-
vés le plus largement possible.
4) La peau du périnée, le sphineter, la muqueuse anale, seront d'une exérèse obligatoire dans les cancers bas. On pourra à la rigueur les respecter dans les cancers hauts. où l’envahissement rétregrade est exceptionnel.
Toutes ces considérations nous amènent logiquement à cette conception opératoire : En théorie, la seule intervention qui permette une exérèse assez large, un curage complet du hile du rectum, est l'intervention qui répond à la dualité anatomique du rectum, organe pelvi-périnéal, c’est l’abdomino-périnéale. Et ScawarrTz-a pu écrire au Congrès de Chirurgie de 1925 : « Ce qui découle de ces notions d’anatomie-pathologique, théoriquement du moins, c'est que : quelque soit le siège du cancer du rectum, la voie périnéale n'a que des indications exceptionnelles. »
Mais c’est là un principe théorique qui souffre des atté-
nualions à son absolutisme.
En conciusion
L'étude de l'anatomie chirurgicale du rectum, de ses lymphatiques, de la localisation cancéreuse à son niveau, nous autorise à conclure :
Il y a des cancers hauts, sus-génitaux. Le danger lymphatique est avant tout au niveau du «hile » hémorroidal supérieur. Le danger est minime vers le bas. La résection pourra se discuter. Cependant la prudence commande plutôt une amputation totale. Il faudra remonter très haut et la voie à employer sera l’abdomino-périnéalke.
Il y a des cancers bas, sous-génitaux. Le danger lymphatique existe également vers le haut et vers le bas. L'amputation s'impose. L'opération idéale reste l’abdomino-périnéale, mais en pratique avec les techniques actuelles la voie périnéale ou sacrée permettra de remonter assez haut.
