EVOLUTION DU TRAÏTEMENT CHIRURGICAL
Nous venons de voir quelles sont les obligations anatomo-pathologiques qui règlent le traitement chirurgical des cancers du rectum. Elles sont commandées dans le cadre des possibilités anatomiques par une préoccupation : assurer la guérison définitive en mettant à l'abri des récidives par une très large exérèse, C'est là le but principal du chirurgien en face d’un cancer du rectum, mais deux autres considérations doivent également le guider : assurer ce résultat au prix d’une mortalité opératoire minime et même nulle s’il se pouvait, et permettre une fonction aussi parfaite que possible.
Ainsi l'opération idéale se proposerait ces trois buts : bénignité opératoire ; exérèse large, facteur indispensable de guérison ; rétablissement de la fonction.
Ce sont ces trois idées directrices qui ont commandé l'évolution du traitement chirurgical du cancer du rectum.
D'une part deux types d'exérèses vont, sinon s’affronter, du moins se développer parallèlement, l’une, la première en date, assurant avant tout la sécurité et emportant le rectum tout entier : c'est l'ampulation ; l’autre res-
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pectant la fonction au maximum, par l'intégrité de l’appa-
reil sphinctérien : c'est {a résection.
D'aulre part, trois voies vont se partager la faveur des chirurgiens : la voie périnéale, la voie sacrée, la voie abdomino-périnéale auxquelles il faut ajouter pour les cancers, recto-sigmoiïdiens la voie uniquement abdominale.
Ces deux aspects de la technique opératoire vont évoluer synchroniquement.
Voie périnéale
Elle est la première employée par LisFRANC en 1826, pour pratiquer une amputation, bien incomplète d’ailleurs. Il faut arriver à 1897 pour voir établir une technique rigoureuse par QUÉNU et HARTMANN, QUÉNU et BAUDET : amputation respectant la continuité intestinale par abaissement au périnée, ou se terminant par un anus iliaque gauche. VERNEUIL, KOCHER pour obtenir un meilleur jour agrandissent la voie d’abord par résection du Coccyx.
Entre temps, Maurice PoLLossox fait réaliser un grand progrès par la dérivation préalable des matières, qui est devenue actuellement un principe général de toute la chirurgié du gros intestin. Il la réalise pour la première fois à Lyon le 2 mai 1884, pour un cancer du rectum, par un anus iliaque gauche. Nous la verrons d’ailleurs plus en
détails.
Pr et
Voie sacrée
Dès 1885, KRaske s'élève contre le sacrifice du sphincter et propose des résections en employant [a voie dorsale où sacrée qui porte son n6m. HOoCHENEGG l’adopte aussitôt et ils sont suivis par toute l'Ecole Allemande. Elle ne perdra jamais sa faveur en Allemagne et actuellement c'est la méthode employée presque exclusivement dans les pays germaniques. La statistique allemande que l’on trou-
vera plus loin en fait foi.
En France cette méthode connaît d’abord le succès (Thèse AUBERT) mais ne tarde pas à être abandonnée devant sa gravité et les mauvais résultats fonctionnels (thèse MORESTIN).
A l'Etranger, en dehors de l'Allemagne, la voie sacrée n’est adoptée, comme en France, que temporairement et se voit préférer les autres types d'intervention.
Les pays de langue allemande mis à part, jusqu'à nos jours, l'opération de KRASKE est très peu pratiquée. Il sem ble qu'à l'heure actuelle on revienne partiellement sur cet ostracisme et que les auteurs français et anglo-saxons s'essayent à nouveau à la voie sacrée. Comme travaux récents de quelque importance nous n'avons malgré tout, trouvé que les thèses de STEFANI (Paris 1957) et de Gawr- NET (Paris 1938).
Autres voies basses
La résection et la conservation sphinetérienne n'en
n’ont pas moins été tentées par d’autres voies :
Voie coccy-périnéale, préconisée surtout par VERNEUIL, KOocHER, puis CUNÉO, DESMARET.
Voie trans-anale, déjà indiquée par LisFRANC, réalisée pour la première fois par Lebru en 1891, HTARTMANN en 1893, en fixe la technique.
A Lyon, M. VizLaRD pratique une véritable amputation trans-anale puisqu’il enlève Le rectum tout entier, se Contentant de respecter le seul sphincter, partie extrinsèque du rectum. Il inspire la thèse de CHARDON.
La voie vaginale est due à NELATON en 1851 et étudiée pour la première fois de façon complète dans la thèse de VAUTRIN.
En 1912 MM. CHarier et PERRIN en mettent au point une technique rigoureuse.
La périnéo-sacrée enfin, combinaison de la périnéale et
de la sacrée, est volontiers pratiquée par quelques auteurs.
Mais l’idée d'une exérèse très large s'impose de plus en plus, et, devant l'insuffisance des méthodes précédentes, naît :
L’abdomino-périnéale
Ce sont MM. Gaubier et CHALOT en France qui en publient les premières observations.
QUENU en précise la technique et s’en fait l’ardent défenseur.
HaRTMANN y apporte des modifications, la réalisant en trois temps et terminant par un abaissement du bout supé.
rieur au périnée.
La méthode connaît aussitôt une grande faveur et est adoptée par nombre d'opérateurs. Il serait trop long de rappeler ici tous les travaux qu'elle à suscité et nous ne reviendrons pas sur les travaux anatomiques concernant les lymphatiques et la gaîne rectale. Qu'il nous suffise de
noter les principales modifications techniques.
KraskE et les Allemands associent temps abdominal et temps sacré.
Chez la femme :
GouILLOUD et SCHWARTZ, la main forcée par l’extension. pratiquent l’ablation en bloc de l'appareil génital et du rectum.
Notre Maitre, M. Tix1ER, préconise en 1905 l’hystérectomie préalable, il en expose les avantages au Congrès de Bruxelles et inspire les thèses de Deux (1908) et de Ricuarp (1921). Nous y reviendrons dans l'exposé de la
technique de l'abdomino périnéale.
ALBERTIN pratique systématiquement l’exérèse en bloc du rectum et de l'utérus et À. Scawarrz, allant plus loin, y adjoint la colpectomie postéricure.
Cuxeo et J.-C. BLocH proposent même en 1926 une col-
pectomie subtotale.
M. Vizzarp y adapte son procédé d’amputation transanale et impire la thèse de notre Maître M. Ricarp.
Enfin dans la thèse de Rennozp, CuNÉO propose l’extirpation complète de la gaîne rectale. Nous avons vu ce qu'il fallait penser des possibilités anatomiques de cette:
intervention.
